心內(nèi)核心解讀ACS篇

2010日照POA白如銀

拜訪思路LDL-C斑塊事件臨床可用他汀最大降脂幅度他汀穩(wěn)定斑塊證據(jù)CHDACS阿托伐他汀55%ESTABLISH(+)REVERSAL(+)ASAP(+)ARBITER(+)GAIN(+)GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）-RECAPTURE（+）NAPLESII（+）辛伐他汀42%4S（+）瑞舒伐他汀48%ASTEROID(+)METEOR(-)普伐他汀33%LIPID（+）CARE（+）PACT（-）氟伐他汀33%LIPS（+）FLORIDA（-）深刻理解“事件鏈”ACS:

更早他汀治療能否獲益？

更強(qiáng)治療比常規(guī)治療能否進(jìn)一步獲益？MIRACLPROVEITARMYDA-ACSACS:

更早他汀治療能否獲益？

更強(qiáng)治療比常規(guī)治療能否進(jìn)一步獲益？MIRACLPROVEITARMYDA-ACS在急性冠脈綜合征中

立普妥對早期再發(fā)缺血性事件的作用

—MIRACL研究EffectsofAtorvastatinonEarlyRecurrentIschemicEventsinAcuteCoronarySyndromesTheMIRACLStudyMIRACL研究目的評估使用立普妥?80mg/天對不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波急性心梗的患者，進(jìn)行早期、快速、強(qiáng)化的降膽固醇治療能否減少早期缺血事件的復(fù)發(fā)MIRACL試驗(yàn)設(shè)計立普妥?80mg/天患者有不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心肌梗死入院后24-96小時內(nèi)隨機(jī)分組3086例患者常規(guī)治療及安慰劑隨訪16周主要終點(diǎn):第一次出現(xiàn)心臟事件的時間（復(fù)合終點(diǎn)：致死/非致死MI，心絞痛加重住院）SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.MIRACL研究結(jié)果*基線6周治療終點(diǎn)*P<0.0001

在第6和16周與安慰劑相比060120180240LDL-C（mg/dl）*立普妥?80mg安慰劑LDL-C自基線值變化:135vs.72時間(周)SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.MIRACL研究結(jié)果P=0.048立普妥?80mg安慰劑0510150481216時間(周)累積事件發(fā)生率（％）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低16%SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.MIRACL研究要點(diǎn)第一個顯示ACS早期、強(qiáng)化他汀治療顯著獲益的證據(jù)更早降低事件：立普妥?80mg早期、強(qiáng)化治療僅4個月即可顯著降低ACS患者心血管事件SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.PRavastatinOratorVastatin

EvaluationandInfection

Therapy(TIMI22)

普伐他汀或立普妥?

療效評估及抗炎治療(TIMI22)CannonCPetal.NEnglJMed2004;350PROVEIT研究背景使用他汀類藥物降脂治療可以降低心血管事件的危險性，但LDL-C降低的最佳水平仍未有定論第一項(xiàng)在臨床終點(diǎn)上兩個他汀直接對比（head-to-head）的研究

由施貴寶和三共公司贊助按照原設(shè)計，是非劣效（noninferiority）試驗(yàn)，目的在于證明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既往他汀類研究推斷，PROVEIT研究4000例的病人數(shù)，2年的觀察時間，很可能得出非劣效成立的結(jié)論P(yáng)ROVEIT研究目的急性冠脈綜合征后早期即進(jìn)行他汀治療，是否降低心臟事件危險性？強(qiáng)效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比標(biāo)準(zhǔn)治療（LDL-C降至95mg/dL）帶來更顯著臨床獲益？PROVEIT試驗(yàn)設(shè)計ACS穩(wěn)定后10天內(nèi)患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子隨機(jī)化N=4000普伐他汀每日40mg立普妥?汀每日80mg15±5天后隨訪調(diào)查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰劑安慰劑ASA+標(biāo)準(zhǔn)治療第30天隨訪調(diào)查，其后每四個月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少18個月主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)ChristopherP.Cannon,etal.AmJCardiol2002;89:860-1.49％22％12麻010對0PR突OV尚E制IT研究源結(jié)果Ch艷ri永st魔op孟he蝦r壺P.蠻C惠an徹no愿n,瞧et櫻a(bǔ)傭l.賺N崇En獅gl篇J喜M親ed延2杏00健4;抵35渡0:推1-乖10LD條L-洗C（mg盈/d黑l）隨訪摸時間基線30天4個月8個月16個月研究魄結(jié)束立普身妥?80害mg平均浸降至62梳mg標(biāo)/d搜L普伐歪他汀40克mg平均課降至95夾mg繞/d梨LP<拐0.程00糠180604020PR敲OV嗽E孟IT研究山結(jié)果0死亡滿或主燃要心臟血管竟事件蜜（％渡）20253015105036912151821242730隨訪惠月數(shù)P=土0.垃00糖5立普脖妥?80孫mg普伐秋他汀40具mgCh凝ri曲st擁op屯he甲r浸P.盈C章an蕉no勇n,仍e氏t尤al侍.推N換EN堵GL他J黎M尿ED交3腐50胸;1冊5.主要芽終點(diǎn)廈事件送發(fā)生誓率降低16哨%PR糊OV督E塘IT研究灑結(jié)果30天90天18償0天隨訪螺結(jié)束風(fēng)險唯降低胸（RR）17％18％14％16％0.米50.露751.蠻01.觀251.滿5立普櫻妥?80閥mg更好普伐禾他汀40喘mg更好Ch支ri劍st滑op資he窯r裙P.幻玉C破an眨no貪n,具e葵t虛al殿.蜘N冶EN仍GL診J歉M娘ED禮3隔50腦;1搬5.立普凝妥?強(qiáng)效仆降脂飄在30天時蹈即可旬出現(xiàn)驢臨床疊獲益強(qiáng)效防降脂疑安全昆性同捕樣出通色Ch錫ri揭st諸op擾he飯r牙P.唉C戚an超no帳n,代et摸a血l.當(dāng)N障En潮gl亂J濾M肯ed紋2啊00楊4;托35拍0:蜂1-雄10PR訪OV購E飛IT研究奧安全程性立普妥?

80mg普伐他汀40mgP值A(chǔ)LT≥3倍正常上限*3.3%1.1%<0.001因肝酶升高和其他不良反應(yīng)藥物減量1.9%1.4%0.20CK≥3倍正常上限1.5%1.1%0.24因肌痛/CK升高停止治療3.3%2.7%0.23*他汀犁類藥字物肝周酶增桌高為遮劑量蛾依賴很型，窮劑量中增加掠，肝扎酶增其高的耕比例鈔增加Pa塊st路er岸na杠k腦RC孩,e博t脆al黃.屆JA新CC供2求00詢2;設(shè)40洋:5播67騰-7浙2PR泡OV刺E械IT結(jié)論與標(biāo)毀準(zhǔn)降脹脂治借療（欄普伐任他汀40稀mg饑/日）椅相比曾，對厚近期合有急鬼性冠赤脈綜腐合征帥的患繡者進(jìn)大行他雜汀強(qiáng)無化降盤脂治麗療（委立普振妥?80映mg性/日）鋤，能列更好撫地預(yù)載防死部亡和啟主要煮心血倍管事梳件的罵發(fā)生宜。早期盞、持傅續(xù)地青降低LD戴L-躺C至顯陳著低疊于目存前治迫療目鴿標(biāo)值鑄的水濾平（企立普贊妥?組：LD液L-盞C中位戶數(shù)水礙平降崖至62擺mg鋸/d揉l(xiāng)）能湊使這食些患這者獲求益。立普門妥?強(qiáng)效擴(kuò)降脂致在治廊療早蕉期（30天）屠即顯敘示獲墊益80肝mg立普沖妥?治療雜將LD刻L-雙C降至專明顯情低于AV啄ER因T、MI算RA事CL和RE念VE斧RS挪AL試驗(yàn)它的水認(rèn)平，拖效果晶快而筆明顯耽，且雨未見曠安全協(xié)性問脾題“在動染脈粥遮樣硬菠化血宵管疾拼病防敏治中厘，將扭很快鞏出現(xiàn)至潮流凍性的冬巨變販。……通過仔監(jiān)測LD肯L-滔C或生答物學(xué)富炎癥茄指標(biāo)鈴證明物，他眉汀通役過強(qiáng)熔化降奪脂治尋療可訂更大鼻程度耕地顯誘現(xiàn)他蝕汀類候藥物告全部妹的非然凡臨褲床益飄處。錘”——郊To商po則l縱EJ《新英添格蘭組醫(yī)學(xué)簡雜志》

研究治療藥物治療開始時間N隨訪主要終點(diǎn)危險降低

(%)P

值FLORIDA普伐他汀80mg

vs.安慰劑8天5401年8NSPACT

普伐他汀20/40mg

vs.安慰劑24小時340830天6.4NSAtoZ辛伐他汀40/80mg

vs.安慰劑辛伐他汀20mg5天to

4months44972年11NSMIRACL立普妥?

80mg

vs.安慰劑24–96小時308616周16.048PROVEIT

立普妥?

80mg

vs.普伐他汀40mg10天41624月2年1916.03.005在5個主茫要的AC感S研究海中，榨只有MI椅RA增CL和PR濃OV斑E右IT顯示扔了立主普妥?能顯著拌降低AC吼S患者匪的心鳥血管池事件Li金em巧A劑H糾et族a蘿l.Eu外r壞He躬ar鬼t狗J.勝2局00鑄2;演23碧:1漸93灘1-屈19互37單;不Th痛om誼ps搜on魚P紐奉L忽et燙a遇l.Am包H購ea焦rt辣J運(yùn).20閣04寺;1氧48碰:e訓(xùn)2;絕d圍e笛Le夾mo神s怕JA澆e船t洪al燈.JA旺MA弦.20最04朝;2畫92積:1物30線7-竹13賣16卻;鎖Sc農(nóng)hw賺ar佛tz掉G嚇G鼓et辰a疲l.JA們MA末.20悲01攻;2倉85狠:1系71剝1-頭17肥18詢;渾Ca丘nn縫on展C泊P耍et赤a個l.N咸En愧gl送J評M雪ed緊.20等04而;3竹50崗:1缺49啞5-已15準(zhǔn)04晴;鐘Ra謠y然KK乳e枕t溝al峰.Am漫J編C知ar狹di涌ol.倚2皆00片5;加46傲:1襲40拳5-級14陜10個.立普幅妥?：能更早健降低驕心血覽管事揀件MI啟RA侍CL：立河普妥?強(qiáng)化謠治療AC撿S患者16周即田可顯掙著降遠(yuǎn)低心歐血管株事件MI藏RA括CLA-葡to趣-Z10051502314緊(月)主要置終點(diǎn)腦發(fā)生康率(％)安慰烘劑(n早=1伴54翻8)立普翅妥?80緩m慈g(n門=1朽53縱8)P=.賢04宰8100502314泳(月)安慰樂劑(n待=2裁23緩2)辛伐墨他汀40睬m律g/緩80被mg(n絞=2叫26蘿5)8.策2%8.度1%P=N鍬S主要仔終點(diǎn)亂發(fā)生自率(％)主要挺終點(diǎn)護(hù)：死控亡、代急性海心梗自、卒中覆、不制穩(wěn)定偶心絞全痛主要潤終點(diǎn)盯：死勢亡、遠(yuǎn)急性功心梗麻、心臟副停搏毯、不質(zhì)穩(wěn)定主心絞算痛Sc府hw另ar芒tz爹a題nd床O何ls舞so吹n.奸Am笨J喉C司ar潮di暫ol踏.練2撕00議5;畢96趁(s巴up怪pl響):幅45稿F.16破%AT美P沙II削I補(bǔ)充何報告愚首次繩提出哪“極旋高危呼”極高弄危(V鴿er掌y邁hi梢gh凳r錫is集k)存在六確立江的心箏血管拴病，屈加以(1緞)多種初重要爭危險翻因子壯，尤堪其糖命尿病(2附)嚴(yán)重份和控砌制不鍛良的壘危險畜因子,尤其佳是繼死續(xù)吸疏煙(3慶)代謝毯綜合筍征的罪多種聽危險雖因子（尤頑其是TG20真0m深g/寨dL什+非HD魯L-德C13山0m近g/茅dL且HD廉L-蟲C<訂40透mg粒/d危L)(4天)急性贊冠脈燈綜合擔(dān)征理想南目標(biāo)填值:踢LD滲L-伶C睡<7蜂0m榜g/令dLNC讀EP餐R剩ep判or變t.針C強(qiáng)ir鞭cu英la海ti束on晌.使20智04對:1送10奏;2也27市-3警9At身or蓬va演st件at階in鋼P(yáng)取re差tr母ea酬tm盤en土t任Im稀pr糕ov申es潑O溫ut姜co攻me折s柏in遺P攏at仇ie活nt抬s袖Wi逃th傘A框cu株te頁C盼or暮on看ar皺y朗Sy捕nd鳴ro希me貨s蔬Un趁de邀rg尺oi局ng飯E職ar榆ly邊P于er駱cu滔ta霸ne鋪ou允s徒Co絲式ro案na延ry窄I飛nt撐er灶ve至nt碌io據(jù)n立普券妥?減少逐急性奪冠脈辨綜合會征血偵管成紹形術(shù)鉗中的娘心肌噴損傷咽研究AR忽MY款DA葵-A曠CSAR讀MY襪DA尸-A闊CS疊:術(shù)前閉應(yīng)用各他汀泄改善梨接受PC掉I的AC嬌S患者螺的預(yù)途后入選退患者(n皇=1蜻91跨)非ST段抬濟(jì)高的AC身S患者給予紗早期她介入被治療演（<4舊8小時焰）立普爬妥?80鋼mg惰/天→40項(xiàng)mg社/天(n孝=9漫6)安慰扭劑(n壇=9糟5)PC煌I術(shù)（n=苦17版1）立普液妥?40載mg繪/天立普撈妥?40喜mg離/天隨機(jī)腰分組主要弊終點(diǎn)急：30天內(nèi)紅發(fā)生噸主要杯心臟繼不良使事件（死急亡、擇心肌分梗死教或血晨運(yùn)重蒸建）術(shù)前12小時Pa俘tt拘i蘋G,幫e惹t爬al目.騰J金Am足C益ol嚼l炎Ca爺rd稍io臨l危20擾07裝;4尖9:酬12替72借–8錯.隨機(jī)薦、安連慰劑燥對照極研究立普悄妥?安慰天劑P=疑0.向01Pa嘉tt適i斬G,真e溫t武al氣.傻J汁Am乏C幻玉ol選l潮Ca丘rd閃io餐l尾20譯07尊;4憶9:俱12吃72熱–8睜.AR部MY稿DA鐘-A乘CS：PC節(jié)I術(shù)前腸給予場立普桌妥?，顯博著降旗低主投要心削臟不巾良事數(shù)件1237142130PC嘉I術(shù)后脂時間偉（天巴）02040608010接0無主糠要心找臟不斗良事稱件的土存活深率（下％）PC稍I:經(jīng)皮翠冠脈攜介入勻術(shù)95轟%83視%AR構(gòu)MY憤DA議-A沿CS的結(jié)永果也設(shè)與薈瞎萃分嘉析一閉致：霸術(shù)嶼前他壯汀治深療改仰善手尼術(shù)預(yù)條后12個回恨顧性菌研究慎和3個前榜瞻性傭研究綿（n=往22末3,悠01溝0）入選溜手術(shù)鳴：心述臟、直血管太或非救心血抬管手粥術(shù)0.窄11.聰010比值降比（95符%巧CI）有利扯于他呈汀治黎療心臟航手術(shù)血管傷手術(shù)心血今管手呢術(shù)術(shù)前念他汀事治療儲，術(shù)棚后總縱死亡拔率降偽低有利齡于對闖照組所有郵類型卵手術(shù)0.食20.哥5250.墳62反[靈0.諒48鴿-0絡(luò).7剛9]0.奶41披[勿0.老27既-0難.6牽1]0.歡54煙[序0.戲44容-0西.6堤6]0.稠56歡[豈0.悉43喜-0采.7裕1]Ka用tj昨a晌Hi齒nd泛le歇r璃et糞a朗l.喜A雙ne廟st魔he急si淺ol魔og薦y虧20態(tài)06優(yōu);1限05色:1闊26遵0–直12雙72AC唯S研究柏要點(diǎn)唯一柱性：橋只有母立普圓妥?的研竊究得撈到了薦顯著街益處更早資降低賢事件討：曲朋線分緊離數(shù)澤月強(qiáng)化偶：<7謀0m立g/催dL，幅