中國抗菌藥物臨床合理應用指南

國家《指導原則》頒布意義

我國首次頒布的關(guān)于合理應用抗菌藥物的指導性文件對指導我國臨床抗菌藥物的合理應用將產(chǎn)生深遠的影響：－規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的用藥行為－提高抗菌藥物的治療效果－降低不良反應－減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生－提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全2021/5/91第一部分：抗菌藥物臨床應用的基本原則

－抗菌藥物治療性應用的基本原則 －抗菌藥物預防性應用的基本原則 －抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

第二部分：抗菌藥物臨床應用中的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分：各類細菌性感染的治療原則及病原治療《指導原則》內(nèi)容2021/5/92抗菌藥物使用現(xiàn)狀細菌耐藥現(xiàn)狀常用抗菌藥物的抗菌譜及作用特點抗菌藥物的不良反應抗菌藥物使用原則

經(jīng)驗治療及目標治療抗菌藥物預防性應用特殊生理及病理狀態(tài)抗菌藥物應用抗菌藥物PK/PD運用抗菌藥物使用方案2021/5/93我國抗菌藥物應用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應用指征太松2.過度應用為主要傾向重復使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3．對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購買6.人用抗生素的廣泛使用2021/5/94

住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%

廣譜抗生素和聯(lián)合用藥＞58%

住院藥費占總額比例＞50%

我國ADR死亡率20萬人/年其中40%～抗菌藥物我國3萬兒童/年藥物性耳聾其中＞95%～氨基糖苷類《指導原則》出臺前臨床抗菌藥物狀況調(diào)查2021/5/95

國內(nèi)臨床各類抗感染藥物應用比例抗菌藥物比例(%)-內(nèi)酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內(nèi)脂類4.0其他17.1

2021/5/96

調(diào)查范圍患者使用頻率占藥品總經(jīng)費比例

（%）（%）

WHO20~3015~30國內(nèi)50~80

25~45

醫(yī)院內(nèi)抗感染藥物使用頻率及經(jīng)費比

銷售額前10位藥物

WHO：降脂類等藥物。沒有抗感染藥物。國內(nèi)：有4種抗生素（多為頭孢類）排名第1、2、4、5位

2021/5/972021/5/98

醫(yī)生們獲得了抗菌藥物這個奇妙的禮物，但是由于他們不加節(jié)制地使用而導致這份禮物即將毀滅.

NomanSimmos

《抗菌藥物臨床應用指導原則》

在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應用導致的不良后果，如不良反應的增多，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響!!2021/5/99臨床常見耐藥菌變遷

近年來臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥細菌變遷：

A．耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高；

凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；

B．耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍傳播；

C．耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染出現(xiàn)；

D．超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細菌顯著增多肺炎克雷白菌和大腸埃希菌等

E．頭孢菌素酶（AmpC酶）耐藥細菌感染出現(xiàn)。陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸椽酸桿菌等。

F．MDR銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動桿菌。2021/5/9102021/5/911

耐藥機制

有關(guān)抗菌藥物

產(chǎn)生的主要細菌產(chǎn)生各種滅活酶

β-內(nèi)酰胺酶

β-內(nèi)酰胺類

GNR、葡萄球菌、淋球菌

氨基糖苷鈍化酶

氨基糖苷類

GNR、葡萄球菌、腸球菌

氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

氯霉素

GNR、葡萄球菌靶位改變

PBPs改變

β-內(nèi)酰胺類

MRSA、PRSP

DNA旋轉(zhuǎn)酶改變

喹諾酮類

GNR

RNA多聚酶改變

利福平

GNR、葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟菌合成D丙氨酸

D-乳酸，阻結(jié)合

萬古霉素

VRE泵出增多

β-內(nèi)酰胺類

GNR、葡萄球菌、鏈球菌、喹諾酮類支原體膜通透性減少

喹諾酮類

GNR

氨基糖苷類生物膜形成多數(shù)抗菌藥銅綠假單胞菌等2021/5/912抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮2021/5/913

常用抗菌藥物的特點及應用一、β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類

1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V等。

多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌、白喉桿菌、百日咳桿菌、梭狀芽胞桿菌、放線菌屬和螺旋體等感染，

腦膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。

支原體、衣原體、立克次體、分枝桿菌、奴卡菌和真菌等耐藥。

2.耐青霉素酶青霉素類

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。

對葡萄球菌(金葡和凝固酶陰性葡球)不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶株有作用

限用于產(chǎn)青霉素酶并對甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。

2021/5/914

3.廣譜青霉素類

氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。

對腸桿菌科細菌也有抗菌作用。阿莫西林作用較強。

4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：

1)羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。

2)脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林

對腸桿菌科作用更廣更強，銅綠假單胞菌有良好作用。

用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細菌和厭氧菌混合感染。

5.主要作用于G-桿菌的青霉素類：美西林、匹美西林。

對腸桿菌科細菌有良好抗菌作用，

對G+菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無抗菌活性2021/5/915(二)頭孢菌素類（Cephalosporins）

抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應較少等第1代頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。對青霉素酶穩(wěn)定，

G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染?？杀籊-桿菌β內(nèi)酰胺酶所破壞，第2代頭孢菌素頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等抗G-桿菌對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差。2021/5/916第3代頭孢菌素對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡蘭、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢唑蘭①G-桿菌、腸桿菌科細菌引起的嚴重全身感染，②病原菌尚未查明的嚴重感染作為經(jīng)驗用藥③頭孢哌酮、頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染⑤頭孢地嗪增強免疫力，頭孢米諾對厭氧菌作用強，頭孢三嗪、地嗪長半衰期對球菌、對厭氧菌的作用仍不理想，難辨梭狀芽胞桿菌無效。2021/5/917第4代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等抗菌譜和活性適應證與第3代基本相似，對G+球菌作用增強，對MRSA和厭氧菌作用仍不理想；

對β-內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定，對TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等ESBLs仍不穩(wěn)定腸桿菌屬等產(chǎn)生1型β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性好！AmpC基因(1型β內(nèi)酰胺酶)：G-菌的編碼β-內(nèi)酰胺酶的結(jié)構(gòu)基因。腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌的AmpC基因表達可被β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物誘導，引起酶水平千百倍升高，對多種β-內(nèi)酰胺酶類藥物（包括第3代頭孢菌素）的交叉耐藥。

2021/5/918頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較

*部分對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性2021/5/919

其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類（類二代）頭孢西丁、頭孢美唑抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類（類三代）拉氧頭孢抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效

不宜用于銅綠假單胞菌感染單環(huán)類氨曲南（君刻單）抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜

多重耐藥菌引起的嚴重感染

（泰能）對酶穩(wěn)定

（但對MRSA、屎腸球菌、美羅培南（美平）洋蔥假單胞菌及嗜麥芽帕尼培南(克倍寧)窄食單胞菌效差）

厄他培南(怡萬之)

比阿培南(安信)2021/5/920碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧

ImipenemMeropenemPanipene

G+菌+++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++

對去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)定穩(wěn)定性中樞毒性+++

+2021/5/921β內(nèi)酰胺酶抑制劑和β內(nèi)酰胺類復方制劑

克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦對質(zhì)粒介導的β內(nèi)酰胺酶有強大抑制作用克拉維酸、舒巴坦對染色體介導的

I型β內(nèi)酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦對部分染色體介導的β內(nèi)酰胺酶有抑制作用替卡西林/阿莫西林/氨芐西林+克拉維酸頭孢派酮/氨芐西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦2021/5/922二、氨基糖苷類臨床應用鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龍霉素、慶大霉素、核糖霉素、小諾米星、妥布霉素、大觀霉素等。主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌阿米卡星對耐慶大、妥布霉素的細菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性較低阿貝卡星對MRSA有較強抗菌作用（arbikacin）需與其他藥聯(lián)合應用；細菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥2021/5/923三、喹諾酮類藥物臨床應用1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應多；2、第二代：砒哌酸等。對G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；3、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星等抗菌譜廣，對多數(shù)腸桿菌科具強大抗菌活性多數(shù)對球菌僅具中等活性；對厭氧菌作用差。

“呼吸喹諾酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星對G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團菌抗菌作用顯著增強。對一部分?-內(nèi)酰胺類耐藥的細菌也有效。2021/5/924（1）明確應用指征，輕微感染者和無望獲得治療效果者不用（2）分離病原菌并作藥敏試驗，減少無根據(jù)預防用藥（3）正規(guī)治療72h后，無好轉(zhuǎn)或者有加重者，換藥；（4）不將本類藥物作為局部外用藥；（5）掌握合適的劑量與療程，防止誘發(fā)耐藥性；（6）限制本類藥物在農(nóng)業(yè)、畜牧、養(yǎng)殖業(yè)等方面的應用；目前不少醫(yī)院把氧氟沙星作為抗結(jié)核一線藥物常規(guī)應用并非確當。對結(jié)核分支桿菌的抗菌活性并不比經(jīng)典抗結(jié)核藥物強，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在結(jié)核患者中廣泛應用，不僅療效不盡如人意，且易誘發(fā)其它細菌耐藥。

不宜作為治療結(jié)核病的一線用藥！2021/5/925四、大環(huán)內(nèi)酯類臨床應用紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麥迪霉素、交沙霉素、地紅霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、羅他霉素、乙酰麥迪霉素等。

紅霉素抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似非典型致病菌！羅紅霉素抗菌活性強，（為紅霉素的4-6倍）組織分布廣泛，胃腸道反應少克拉霉素抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期>41h

（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）2021/5/926

五、林可霉素與克林霉素臨床應用克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強4～8倍用于葡萄球菌等G+球菌感染和厭氧菌感染。在骨組織中濃度較高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。適用于對青霉素類和頭孢菌素類過敏者的各組鏈球菌所致的咽峽炎、中耳炎、肺炎等感染。細菌對林可霉素與克林霉素呈完全性交叉耐藥，林可霉素類不宜與大環(huán)內(nèi)酯類合用。2021/5/927六、肽類臨床應用

萬古霉素、去甲萬古霉素：對各種G+球菌及桿菌強大抗菌作用，

MRSA、MRSE及腸球菌、艱難梭菌亦有良好作用。治療嚴重G+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等，艱難梭菌引起的假膜性腸炎耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎腎功能不全者、老年人應慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。替考拉寧(壁霉素)

（teicoplanin）

對大多數(shù)金葡菌(包括MRSA)、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬古霉素，對表皮葡萄球菌的作用與萬古霉素相似。1次/日，耳、腎毒性少見。斯沃

(利奈唑胺)600mg靜脈滴注,g12hX10-14d2021/5/928七、磺胺類及甲氧芐啶(TMP)抗菌譜廣，對G+球菌和腸桿菌科細菌作用好。MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌和肺孢子菌感染。

2021/5/929

抗菌藥物的不良反應1．毒性反應：（1）神經(jīng)系統(tǒng)：①腦?。呵郍、氨基糖苷類、INH、甲硝唑、氯霉素等；②聽神經(jīng)損害：氨基糖苷類；③周圍神經(jīng)病變：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺類；④N-M接頭阻滯：氨基糖苷、多黏菌素類；⑤精神癥狀：喹諾酮、INH、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝臟紅霉素類、INH、RFP、兩性霉素B、四環(huán)素類等（3）腎臟氨基糖苷類、1代頭孢、萬古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃腸道2021/5/930(5)血液系統(tǒng)毒性反應

溶血性貧血或粒細胞缺乏：氯霉素、青霉素類、兩性霉素B、喹諾酮類及磺胺藥。凝血功能障礙：頭孢菌素/頭孢孟多、頭孢哌酮抑制腸道細菌產(chǎn)生VitK的作用而影響凝血功能，具有甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素還可干擾VitK在體內(nèi)循環(huán)，在7位碳原子上有COOH基團的頭孢菌素可阻抑血小板的凝聚。頭孢孟多、頭孢哌酮等(6)“醉酒樣”反應：含有甲基四氮唑基團的頭孢菌素有抑制乙醇脫氫酶的功能。飲用或使用含有乙醇的食（藥）物時，乙醇在體內(nèi)積聚，出現(xiàn)“醉酒樣”反應。(7)其他：血栓性靜脈炎、灰嬰綜合征等2021/5/9312.過敏反應

(1)過敏性休克：青霉素最易發(fā)生，氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素、利福平等也可能發(fā)生。(2)皮疹：均可能發(fā)生，青霉素類、磺胺類和氯霉素較為多見。(3)藥物熱：用藥后7～12天，弛張熱或稽留熱。

β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類較易發(fā)生。①應用抗生素后感染控制、體溫下降后又升高；②雖有發(fā)熱，但一般情況好，難以用感染來解釋；③伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等變態(tài)反應；④停用抗生素后1～2天內(nèi)體溫迅速恢復正常。2021/5/932

(4)光敏反應由于所有喹諾酮類藥物的光過敏產(chǎn)物的細胞毒性比原藥增高10倍以上，因此用藥后應避免陽光直接照射。（5）血清病樣反應及血管神經(jīng)性水腫，多見于應用長效青霉素后，可表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大及嗜酸粒細胞增多等，一般并不嚴重，但如發(fā)生在腦部或呼吸道則可危及生命。3、腸道菌群失調(diào)：二重感染抗菌藥物應用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。嚴重時可引起偽膜性腸炎

2021/5/933抗菌藥物的合理應用一、抗菌藥物應用的指征及科學選用二、盡早查明感染病原，針對性用藥三、制定合理、科學的給藥方案四、抗菌藥物的個性化給藥原則五、醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物臨床應用的管理2021/5/934一、抗菌藥物應用的指征及科學選用

1

治療性用藥指征

(1)根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果初步診斷為細菌性感染者(2)經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者(3)由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等其它病原微生物所致的感染

2021/5/9352預防性用藥指征-1

內(nèi)科、兒科領(lǐng)域：1預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染 *預防新生兒眼炎,1%AgNO3滴眼液 *進入非洲疫區(qū),注射防瘧疫苗2預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染

*預防腦膜炎球菌所致的流腦,SD,RFP *防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風濕熱復發(fā),PG

不宜常規(guī)預防應用抗菌藥物的情況，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等2021/5/936預防性用藥指征-2外科領(lǐng)域：

手術(shù)類型～抗菌藥物是否使用抗菌藥物的選擇給藥方法

2021/5/937

手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用2021/5/938

抗菌藥物的選擇：依預防目的而定

1預防術(shù)后切口感染

頭、頸、四肢手術(shù)，金黃色葡萄球菌

“頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢” “苯唑西林”等廣譜青霉素

腸、腹、盆腔手術(shù)，腸道桿菌、厭氧類桿菌

“頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢”2021/5/9392預防手術(shù)部位感染或全身性感染依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種：

結(jié)腸或直腸手術(shù)，大腸埃希菌和脆弱擬桿菌

“二代三代頭孢+甲硝唑” “哌拉西林”

▲“新霉素+紅霉素（甲硝唑）”腸道準備

肝、膽手術(shù)

“頭孢哌酮或頭孢曲松”（對β-內(nèi)酰胺類過敏病人用“克林霉素”）2021/5/940用藥要求：1廣譜有效

（殺菌-非抑菌）2安全

（氨基糖苷類、超廣譜類慎用）3價格相對較低

（萬古霉素-MRSA）2021/5/941

給藥方法：

1起始：術(shù)前0.5～2小時內(nèi)或麻醉開始時

（下消化道手術(shù)特例）2劑量：

手術(shù)時間較短(<2小時)，術(shù)前一次。 手術(shù)時間＞3小時或失血量>1500ml，術(shù)中給予第2劑（t1/2短）。宜選擇長t1/2藥品。3途徑：

ivd，20-30min，起效-開始手術(shù)2021/5/9424有效覆蓋時間：

至手術(shù)結(jié)束后4hr

總的預防用藥時間不超過24hr，個別情況可延長至48hr以上：心胸外科72hr–ASHP

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長5轉(zhuǎn)換：手術(shù)前已形成感染者-治療性應用2021/5/943感染發(fā)生率感染發(fā)生時間未用抗生素抗生素預防圖抗生素預防感染發(fā)生率和感染時間的影響

一種抗生素預防策略應該能降低感染的發(fā)生率,推遲感染并發(fā)癥的出現(xiàn),但很少能完全防止感染的發(fā)生

LindseyR.Baden,M.DNEnglJMed2005,353:1052-10542021/5/944二、盡早查明感染病原，針對性用藥合理用藥關(guān)鍵所在：

“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物”

要求“有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作”。2021/5/945經(jīng)驗用藥問題：

“可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。

實際情況：目前醫(yī)療實踐中80%以上，依靠經(jīng)驗用藥。2021/5/946支氣管擴張合并感染【治療原則】支氣管擴張癥患者合并急性細菌感染時可予抗菌治療，并 保持呼吸道引流通暢。【病原治療】2021/5/947社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】

盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗治療。住院治療患者入院后應立即采取痰標本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴重者應同時送血培養(yǎng)。輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時改用口服藥。

【病原治療】

1經(jīng)驗治療。2明確病原體后，對經(jīng)驗治療效果不滿意者，可按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。2021/5/948流感嗜血桿菌11%卡他莫拉氏菌3%肺炎鏈球菌40%其他15%病毒支原體18%社區(qū)獲得性肺炎病原菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌肺炎鏈球菌支原體病毒衣原體金葡腸道菌假單胞菌其他2021/5/949社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療

2021/5/950社區(qū)獲得性肺炎的病原治療

2021/5/951

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：抗菌藥物的選用品種給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥三、制定合理、科學的給藥方案2021/5/952抗菌藥物的選用品種 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 要求在感染部位達到有效的抗菌濃度：前列腺炎：氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類、SMZ/TMP等骨髓炎：林霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素等；腦膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛、異煙肼和利福平等；肝膽道感染：頭孢哌酮和頭孢曲松、氟喹諾酮類、利福平、大環(huán)類酯類、林霉素類等；泌尿系統(tǒng)感染：SMZ/TMP、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。2021/5/953給藥劑量1治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限)

如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限)

由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度給藥次數(shù)根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)?！杜R床藥理學》PK/PD理論2021/5/954抗菌藥物的PK/PD分類2021/5/955給藥途徑1輕癥感染～po2重癥感染、全身性感染～iv+po(序貫療法)3避免局部應用抗菌藥物易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生。

用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時2嚴重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。

2021/5/956聯(lián)合用藥

僅在下列情況：1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合

2021/5/957特殊生理狀況： 老年人 新生兒、兒童 孕婦和授乳婦特殊病理狀況： 肝功能減退 腎功能減退四、抗菌藥物的個性化給藥原則2021/5/958老年人抗菌藥物使用1.老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)積蓄

可用正常治療量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物

常用：β內(nèi)酰胺類 避免：氨基糖苷類 糖肽類

2021/5/959新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應

2021/5/960

抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類(♀)

2021/5/961肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用2021/5/962腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用

2021/5/963五、醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物臨床應用的管理國家《指導原則》要求：

各醫(yī)療機構(gòu)制定《抗菌藥物臨床應用實施細則》

建立健全本機構(gòu)促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系我省《管理規(guī)范》進一步明確：

組織設(shè)置 職責與任務 管理辦法 管理要求2021/5/964非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低 ～輕度與局部感染

限制使用：這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性 ～嚴重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。分級管理原則2021/5/965

抗感染療程？

感染的病原體、嚴重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應等。流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌屬、不動桿菌14～21天，肺孢子菌14～21天，軍團菌、支原體及衣原體14～21天銅綠假單胞菌21～28天，金葡菌21～28天，其中MRSA可適當延長療程。

療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。

ATS：初始經(jīng)驗性治療應努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d？2021/5/966

治療新方法1、序貫療法：β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類2、單次給藥：新氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素3、替代療法：（馬斯平、特治星）

ATS：限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行。處方的多樣化（包括循環(huán)用藥）可以減少整體耐藥率4、降階梯法：碳青霉烯類2021/5/967

降階梯治療

（De-EscalationTherapy）

對危重病人，產(chǎn)ESBLs菌感染，應當及時用廣譜抗生素，劑量要足。

即“重錘猛擊”。以挽救病人的生命開始使用廣譜抗生素以覆蓋大多數(shù)可能致病菌；如碳青霉烯類作首選藥

隨后針對性微生物學檢查結(jié)果

根據(jù)臨床治療效果調(diào)整抗生素。

危及生命的重癥感染；

有ESBL感染；

免疫功能不足者；

已用過多種抗生素無效時。2021/5/968降階梯治療(De-escalationTherapy)

應用最廣譜抗生素改善預后

(降低死亡率，預防器官功能障礙，縮短住院時間)隨后(48~72小時)根據(jù)微生物學檢查注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比2.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.2021/5/969起始充分治療(InitialAdequateTherapy)目標：提高患者的生存率，降低細菌產(chǎn)生耐藥性3.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.恰當治療(Appropriate)2021/5/970起始充分治療(InitialAdequateTherapy)起始恰當治療延誤(DIAT)≠充分治療

(AT)不充分治療(Inadequatetherapy)不僅包括不恰當治療（Inappropriatetherapy，IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌），還包括起始恰當治療延誤（DIAT）。6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158–164DIAT:DelayedInitiationofAppropriateTherapy2021/5/971粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P=0.003P=0.02起始充分治療能夠明顯降低死亡率一項在12所西班牙醫(yī)院進行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前