顱腦疾病病人的護(hù)理

顱腦疾病病人的護(hù)理第1頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)壓的生成及調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓增高的概念、健康史顱內(nèi)壓增高的身體狀況、護(hù)理診斷顱內(nèi)壓增高的治療原則顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理第2頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)壓增高(intracranialhypertension)概念

是許多顱腦疾病所共有的綜合癥（如顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血和腦積水等）使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高1.96kPa(200mmHg),并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫三大綜合癥,稱為顱內(nèi)壓增高。第3頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓持續(xù)地超過(guò)200mmH2O腦疝第4頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.顱內(nèi)壓（ICP）的形成顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔的壓力第5頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）顱腔顱骨圍成顱縫閉合后，容積是固定的容積：成人1400～1500ml第6頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）顱腔內(nèi)容物腦組織：80～90%腦脊液：10%血液：2～11%第7頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)壓（ICP）第8頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦組織：幾乎無(wú)調(diào)節(jié)作用腦脊液：重要因素（調(diào)節(jié)能力10%）血液：通過(guò)血管舒、縮，調(diào)節(jié)迅速臨界點(diǎn)約5％：容積增加超過(guò)5％，ICP↑第9頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【健康史】：顱腔內(nèi)容物的體積增大

腦組織(腦水腫)腦脊液(腦積水)血液（回流受阻或過(guò)度灌注）顱內(nèi)占位性病變:

血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形，如狹顱癥等

或凹陷性骨折第10頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第11頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第12頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第13頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第14頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第15頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第16頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第17頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第18頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓升高腦血流量減少腦組織缺血缺氧腦血流量調(diào)節(jié)呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭腦水腫腦組織移位腦脊液置換容積代償腦疝腦干受壓血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)全身血管加壓反應(yīng)病理生理第19頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病因不同彌漫性顱內(nèi)壓增高：多由于顱腔狹小或全面性腦實(shí)質(zhì)的體積增加所引起局灶性顱內(nèi)壓增高：多因顱內(nèi)有局限的擴(kuò)張性病變引起如：彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水如：顱內(nèi)腫瘤病變發(fā)展快慢急性顱內(nèi)壓增高：如顱內(nèi)出血、高血壓腦內(nèi)出血亞急性顱內(nèi)壓增高：如顱內(nèi)惡性腫瘤慢性顱內(nèi)壓增高：如顱內(nèi)良性腫瘤第20頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四身心狀況頭痛最早最主要的癥狀原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部嘔吐噴射狀視神經(jīng)乳頭水腫因視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻引起第21頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四意識(shí)障礙急性病人進(jìn)行性意識(shí)障礙慢性病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍第22頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生命體征變化Cushing（庫(kù)欣）綜合征顱內(nèi)壓增高后先出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢，繼之出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，呼吸淺快不規(guī)則，終于呼吸停止，最后心臟停搏而死亡多見于急性顱內(nèi)壓增高第23頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦疝

顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)某分腔）分腔兩側(cè)有壓力差腦組織移位，重要結(jié)構(gòu)受壓

（高壓側(cè)向低壓側(cè)）可引起嚴(yán)重后果或死亡第24頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.常見類型：小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c、b枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）e第25頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第26頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第27頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，伴煩躁不安，頻繁嘔吐進(jìn)行性意識(shí)障礙：嗜睡、淺昏迷、深昏迷瞳孔改變患側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)遲鈍患側(cè)瞳孔散大，直接和間接對(duì)光反應(yīng)消失，伴上瞼下垂及眼球外斜雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失第28頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，繼之波及雙側(cè)，可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直生命體征變化：紊亂，晚期出現(xiàn)血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止而死亡第29頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四枕骨大孔疝病情變化快臨床表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，早期可突發(fā)呼吸驟停第30頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【輔助檢查】：CT掃描：目前門診的首選檢查措施MRI腦血管造影頭顱X線攝片（主要用于診斷顱骨骨折）腰椎穿刺（顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，避免出現(xiàn)腦疝）第31頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第32頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【治療原則】：病因治療——清除血腫、腫瘤減少顱腔內(nèi)容物體積減少血流量減少腦組織體積（含水量）減少腦脊液量第33頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)壓增高的處理處理原發(fā)病因

顱內(nèi)占位——手術(shù)切除腦積水——腦室外引流術(shù)

ICP增高造成急性腦疝——緊急手術(shù)原因不明或一時(shí)不能解除病因者脫水治療激素治療抗感染治療過(guò)度換氣冬眠低溫治療

第34頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⒈潛在的并發(fā)癥腦疝⒉清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙有關(guān)⒊有誤吸的危險(xiǎn)與吞咽困難、意識(shí)障礙有關(guān)⒋疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)⒌有體液不足的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期不能進(jìn)食、嘔吐、用脫水劑有關(guān)⒍營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與頻繁嘔吐、長(zhǎng)期不能進(jìn)食等有關(guān)⒎有外傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)⒏便秘與大量、長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑及限制水?dāng)z入量有關(guān)⒐排尿異常與意識(shí)障礙較深致排尿反射障礙有關(guān)⒑排便失禁與意識(shí)障礙較深致排便不能自主有關(guān)⒒思維過(guò)程改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理診斷第35頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【護(hù)理措施】第36頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）一般護(hù)理體位：平臥位，抬高床頭15°～30°飲食與補(bǔ)液：頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，以防吸入性肺炎控制液體攝入量，﹤2000ml/日給氧4.生活護(hù)理第37頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）病情觀察意識(shí)：意識(shí)障礙的程度可以反映腦損傷的輕重意識(shí)障礙程度的分級(jí)：——Glasgow昏迷評(píng)分法

第38頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.瞳孔：正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑3～4mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏肢體功能：——肌力、自主活動(dòng)、陽(yáng)性病理征等第39頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生命體征：先測(cè)R、再測(cè)P、最后測(cè)BP注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱——組織創(chuàng)傷反應(yīng)傷后即發(fā)生高熱——中樞性高熱傷后數(shù)日T升高——合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強(qiáng)弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內(nèi)壓升高第40頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(三)預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理安靜臥床休息保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管防止頸部過(guò)曲、過(guò)伸或扭曲對(duì)意識(shí)不清及咳痰困難者應(yīng)及早氣管切開重視基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身拍背第41頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理避免劇烈咳嗽和便秘：避免并及時(shí)治療感冒、咳嗽鼓勵(lì)多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)戴手套掏出糞塊禁忌高位灌腸及時(shí)控制癲癇發(fā)作

——遵醫(yī)囑及時(shí)或定期給予抗癲癇藥物第42頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）脫水、激素治療的護(hù)理準(zhǔn)確記錄24h出入液量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)按醫(yī)囑給藥的同時(shí)加強(qiáng)觀察及護(hù)理（應(yīng)激性潰瘍、增加感染機(jī)會(huì)等不良反應(yīng)）第43頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（五）腦疝的急救與護(hù)理保持呼吸道通暢并給氧；

快速靜脈輸入甘露醇、速尿等；

密切觀察病人的呼吸、心跳及瞳孔的變化；

緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備；

呼吸驟停者立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸第44頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（六）腦室引流的護(hù)理無(wú)菌操作，妥善固定，保持通暢，觀察并記錄量、顏色、性狀引流袋高度高于側(cè)腦室平面10-15cm，引流量<500ml/d每日更換引流袋、更換時(shí)夾管防CSF逆流引流時(shí)間一般1～2周，開顱手術(shù)<3-4天拔管前試行抬高或夾閉引流管第45頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（七）冬眠低溫療法的護(hù)理全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴(yán)重心血管功能不良者禁用單人房間，室溫18℃～20℃遵醫(yī)囑首先給予冬眠藥物（防寒戰(zhàn)）每小時(shí)降溫1℃，下降至肛溫31℃～34℃監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化（P<100次/分，收縮壓Bp>100mmHg）第46頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（七）冬眠低溫療法的護(hù)理冬眠低溫治療時(shí)間為3～5天，治療期間應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，以防各種并發(fā)癥，如肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷、壓瘡等停用冬眠低溫治療時(shí)，應(yīng)先停物理降溫讓體溫自然回升，復(fù)溫不可過(guò)快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過(guò)高或酸中毒等第47頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（八）對(duì)癥護(hù)理高熱病人，給予有效降溫，必要時(shí)采用冬眠低溫療法；

頭痛病人，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑；

（禁用嗎啡和哌替啶）

躁動(dòng)病人，尋找原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，切忌強(qiáng)制約束第48頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱腦損傷頭皮損傷顱骨骨折腦損傷第49頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭皮損傷頭皮解剖頭皮皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下層骨膜層連接緊密，不易分離連接疏松，較易分離第50頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第51頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四健康史第52頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分類第53頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四身心狀況頭皮血腫皮下血腫常見于產(chǎn)傷或碰傷帽狀腱膜下血腫頭部受到斜向暴力骨膜下血腫顱骨骨折頭皮裂傷頭皮撕脫傷第54頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施具體治療方法頭皮血腫較小血腫，不需特殊處理，可加壓包扎，早期可冷敷，24—48小時(shí)后可熱敷較大血腫，加壓包扎，必要時(shí)穿刺抽吸血腫液第55頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭皮裂傷局部加壓包扎止血，爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合頭皮撕脫傷加壓包扎止血、防止休克，應(yīng)保留撕脫的頭皮，避免污染，用無(wú)菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)，爭(zhēng)取6—8小時(shí)內(nèi)手術(shù)第56頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱骨骨折第57頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱骨解剖概要第58頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四健康史直接暴力間接暴力骨折第59頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第60頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四身心狀況顱蓋骨折線性骨折發(fā)生率最高局部壓痛腫脹凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)第61頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱底骨折骨折部位瘀斑部位腦脊液漏可能累及的腦神經(jīng)顱前窩眶周、球結(jié)膜下(“熊貓眼”征、“兔眼”征鼻漏嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩乳突區(qū)、顳部鼻漏或耳漏面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩乳突部、咽后壁、枕部無(wú)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)第62頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷檢查頭顱X線攝片顱蓋骨折可確診顱底骨折一般需通過(guò)臨床表現(xiàn)加以診斷第63頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施腦脊液漏的護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)一抗二要三避免四禁第64頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一抗：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染二要：要頭高斜坡臥位；要保持鼻、耳道外面清潔三避免：避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽四禁：禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁腰穿第65頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦損傷第66頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦損傷分類腦組織是否與外界相通開放性腦損傷閉合性腦損傷腦損傷病理改變的先后原發(fā)性腦損傷：暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷繼發(fā)性腦損傷：頭部受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變第67頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四健康史開放性腦損傷銳器傷或火器傷直接造成閉合性腦損傷鈍性暴力或間接暴力第68頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四身心狀況腦震蕩腦震蕩是指顱腦外傷后出現(xiàn)一過(guò)性腦功能障礙,無(wú)肉眼可見的神經(jīng)病理改變,但顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂第69頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙,一般不超過(guò)30分鐘逆行性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征,腦脊液中無(wú)紅細(xì)胞,CT檢查亦無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)第70頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦挫裂傷意識(shí)障礙:受傷后立即出現(xiàn),一般超過(guò)30分鐘頭痛與惡心嘔吐局灶癥狀與體征顱內(nèi)壓增高與腦疝第71頁(yè)，共80頁(yè)，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)血腫分類依血腫的來(lái)源和部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫依時(shí)間急性顱內(nèi)血腫：3天以內(nèi)發(fā)生