危重患者救治應(yīng)急預(yù)案和預(yù)防并發(fā)癥處置預(yù)案樣本

目錄一：外科危重病人救治應(yīng)急預(yù)案1、外科應(yīng)急風(fēng)險預(yù)案（流程圖）… 32、急性左心衰竭肺水腫急救程序… 43、休克急救程序 54、急性腎功能衰竭急救程序… 65、急性中毒急救程序… 76、嚴(yán)重心律失常急救程序… 87、急性心肌梗塞急救程序… 98心肺復(fù)蘇程序… 109、急性呼吸衰竭急救程序… 1110、脾破裂治療程序… 1211、急性胰腺炎治療程序… 1512、胃十二指腸穿孔治療程序… 1913、腸梗阻治療程序… 22二：外科防止并發(fā)癥預(yù)案1膽囊切除術(shù)并發(fā)癥處置預(yù)案… 262、闌尾切除術(shù)并發(fā)癥處置預(yù)案… 293、疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥處置預(yù)案… 31三：外科開展和完畢技術(shù)項目1、直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)在膽道手術(shù)中應(yīng)用… 332、三升袋引進(jìn)在完全胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用… 343、粘連性腸梗阻防止及治療研究… 424三黃膏外敷治療體表及腹腔炎性腫塊… 47迅速手術(shù)（依照患者探查成果、臟器損傷狀況，行相應(yīng)手術(shù)。迅速手術(shù)（依照患者探查成果、臟器損傷狀況，行相應(yīng)手術(shù)。電話中初步判斷患者屬于哪種外傷閉合性：通過腹腔穿刺（血液、膽汁、閉合性：通過腹腔穿刺（血液、膽汁、B超及CT、MRI等輔助檢查理解傷情，為手BCT、術(shù)做好充分準(zhǔn)備（迅速建立靜脈通路，查外科保守治療，嚴(yán)密觀測生命。外科保守治療，嚴(yán)密觀測生命。急性左心衰竭肺水腫急救程序基本急救辦法體位：坐位或半坐位雙腿下垂床旁。

罩加壓.從～6000ml/min20%~30%酒精濕化瓶，以消泡糖皮質(zhì)激素：氫化可松100～200mg+10%GS100ml10mgiv。↓正性肌力減輕先后負(fù)荷

50～100mg皮下注射或肌注注意適應(yīng)證?？熳饔脧?qiáng)心藥：西地蘭0.4mg靜注，冠心病患者可毒K0.25mg靜注?；蜻x用多巴胺或多巴酚丁胺，積極脈內(nèi)球囊泵。

20mg25mg15～20min24小時出入量)，注意補(bǔ)鉀。

用作用迅速血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油，硝普鈉等?！コT因、監(jiān)護(hù)控制高血壓 進(jìn)入ICU監(jiān)測 支持療法，防治水控制感染心臟損傷糾正心律失常。

心電及血流動力學(xué)及血?dú)夥治觥?/p>

電解質(zhì)及酸堿失衡。休克急救程序維護(hù)重要臟器供血供氧體位：頭與雙下20。左暢通氣道鼻管輸O雙。開放靜脈通道或雙條靜2右。脈通道。物理降溫?！杆俨∫蛑委熯^敏性心源性 創(chuàng)傷性 感染性失血、低血容量性↓↓ ↓ ↓↓腎上腺素糾正心律失常，止痛、包扎、固擴(kuò)容抗感（先平衡液后皮質(zhì)素鈣控制心衰，急性定，內(nèi)臟破裂及染清除病糖液劑。心包填塞穿刺早探查。 灶。子右旋糖酐、血引流減壓。漿、白蛋白。↓嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防MSOF采血：血?dú)夥治?、電解床旁拍胸片、血流動力學(xué)質(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝ECG、心電監(jiān)↓血象檢查：血常規(guī)、血護(hù)、尿常規(guī)、血壓、脈壓差，小板、凝血酶原時間、有條件：PAWPCO、纖維蛋白原定量、3P試檢。記每小時尿量V、P。CI?！m正酸中毒，改進(jìn)臟器灌注5%微循環(huán)擴(kuò)張阿拉明或酸氫鈉。去甲腎上腺素與酚妥妥拉明、654~2。拉明聯(lián)合應(yīng)用。急性腎功能衰竭急救程序早期↓治療原發(fā)?。褐委熢l(fā)病：盡早使用利尿劑維持尿量：甘露醇12.5～25g靜滴，觀測2(2)速尿240mg靜脈注射，觀測2小時。無效加倍使用一次。10～20mg酚妥拉明5～10mg，10％GS靜滴，15滴／分。上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期解決。↓限制入水量；限制入水量；高熱量高必須氨基酸低蛋白飲食；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；保守療法不抱負(fù)時盡早透析；透析指征：血K+＞6.5mmol／L；血尿素氮＞28.6mmol／L，或血肌酐＞530.4umol／L；二氧化碳結(jié)合力＜15mmol／L；少尿期＞72小時；明顯水鈉潴留體現(xiàn)；明顯尿毒癥體現(xiàn)?！嗄蚱谝勒昭蛩氐{(diào)節(jié)飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。依照血尿素氮調(diào)節(jié)飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。調(diào)節(jié)補(bǔ)充水電解質(zhì)。急性中毒急救程序迅速阻斷毒物吸取、充分供OO2神志、瞳孔、皮膚粘清洗污染皮膚或催高頻輸O呼吸抑制時用可2膜色、味等。吐、洗胃、留標(biāo)本鑒定。維護(hù)呼吸與循環(huán)功能維持呼吸暢通吸痰（切開人工通氣

↓補(bǔ)充血容量糾正休克糾正心律失常糾正心衰酌情使用血管活性藥物進(jìn)一步清除已吸取毒物↓強(qiáng)制利尿堿性利尿酸性利尿

（解毒劑者重度中毒有條件及早使用保護(hù)劑，蛋清、凍牛奶?！龂?yán)密監(jiān)護(hù)防治并發(fā)癥記24小時出入量記監(jiān)測血流動力學(xué)、電及時補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水每小時尿量。解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)怆娊赓|(zhì)平衡，補(bǔ)足熱量，分析、尿常規(guī)。防治感染。嚴(yán)重心律失常急救程序基本急救辦法吸氧建立靜吸氧建立靜EKGEKG接心電監(jiān)護(hù)儀除脈通道。查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、心肌酶。顫器?！o急解決心律失常Ⅱ-ⅢAVB 房顫、房撲 室上速：異博定 室速普通型利多卡阿托品或異丙腎上腺素靜

轉(zhuǎn)律：奎尼丁、洋地黃(非預(yù)激因或心律平iv洋地胺碘酮異搏定者)升壓藥電復(fù)黃中毒時用苯妥英或電復(fù)律減慢律人工心臟超速鈉iv尖端扭轉(zhuǎn)型硫心臟暫時起搏器。

心室律：洋地劑。

起搏抑制。 酸鎂異丙腎上腺素或阿托品?！M(jìn)一步治療糾治低鉀低鎂支持療法并糾正水酸糾治低鉀低鎂支持療法并糾正水酸血癥。 堿失衡。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)營養(yǎng)心肌藥物。疼痛：肌注嗎啡也可同低血壓：用升休克：5%葡萄糖500ml+步肌注阿托品，室性心壓藥建立靜升壓藥轉(zhuǎn)送有監(jiān)護(hù)設(shè)備疼痛：肌注嗎啡也可同低血壓：用升休克：5%葡萄糖500ml+步肌注阿托品，室性心壓藥建立靜升壓藥轉(zhuǎn)送有監(jiān)護(hù)設(shè)備冠心病監(jiān)護(hù)病房?！朐汉蠼鉀Q吸氧：并監(jiān)測血?dú)夥志徍吞弁矗憾壤涠　⑽?。嗎啡，含服硝酸酯類食物熱量?500/心電監(jiān)護(hù)：有心衰及維持靜脈通道危重天服緩泄藥極化液休克宜作漂浮導(dǎo)管病建立二條以上靜(GIK)應(yīng)用。行血流動力學(xué)監(jiān)測。脈通道?！拗坪涂s小梗塞范疇靜脈溶栓：冠脈內(nèi)溶栓抗凝藥肝素或低靜脈溶栓：冠脈內(nèi)溶栓抗凝藥肝素或低β-受體阻滯劑掌握適應(yīng)證及嚴(yán)密觀測。-PA，硝酸林抵克力特。酯類藥物?！o急解決嚴(yán)重并發(fā)癥抗心律失常室性早搏：利多卡因靜脈補(bǔ)鉀、鎂，室速室顫：利多卡因30s內(nèi)電除顫非陣發(fā)性室性心動過速和室上性心動過速：心率＜110次/分無需解決高度以上AVB：阿托品，安頓心臟暫時或永久型起搏器

抗休克補(bǔ)充血容量多巴胺和或多巴酚丁胺積極脈內(nèi)氣囊反搏加血管擴(kuò)張劑PTCA旁路手術(shù)

抗心衰速尿，限鈉性肌力：多巴酚丁胺血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油AMI72黃類藥物。心肺腦復(fù)蘇程序發(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失（或伴驚厥）↓迅速判斷與否心臟驟停，(目睹者)↓置病人于硬板床呈仰臥位，觸頸動脈搏動消失，↓及時右手拳擊病人胸骨中點(diǎn)一次↓觸頸動脈仍無搏動↓BLS及ALS并舉↓氣道開放、吸氣道開放、吸持續(xù)心臟按壓術(shù)（每分開放靜脈通道（兩條）（使痰、聲門前高頻鐘80～100次）接上心用腎上腺素、阿托品等復(fù)蘇輸電除顫監(jiān)護(hù)儀示室藥及腎上腺皮質(zhì)激素、堿性顫，即重復(fù)除顫，(電藥物、抗顫劑等；導(dǎo)尿、查管、氣囊或呼吸能：200～360焦耳)示尿常規(guī)、比重、記尿量；采機(jī)通氣（給高濃停搏：即緊急起搏。血，查血?dú)?、電解質(zhì)BUN、度氧或純氧。Cr等?！龔?fù)蘇成功或終結(jié)急救詳細(xì)記錄急救通過，召開急救人員討論會（擬定穩(wěn)定自主循環(huán)詳細(xì)記錄急救通過，召開急救人員討論會（擬定穩(wěn)定自主循環(huán)，教訓(xùn)急性呼吸衰竭急救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加↓ ↓建立暢通氣道A：迅速氣管內(nèi)插管清除氣道分泌物氣道濕化。A&B：支氣管擴(kuò)張劑

B：勉勵咳嗽、體位引流、吸痰、祛痰劑霧化吸入、糖皮質(zhì)激素?！醑烝：短期內(nèi)較高濃度A：短期內(nèi)較高濃度B：持續(xù)低流量FiO2=0.50FiO2=0.30～0.40↓增長通氣量改進(jìn)CO2潴留B：呼吸興奮劑B：呼吸興奮劑（無效時）↓A&B：機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A：潮氣量不適當(dāng)大B：潮氣量稍大頻率稍快頻率宜慢、I：E=1：2↓糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂↓控制感染A：有感染征象時A：有感染征象時B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用↓A&B：營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動脈壓A&B：營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動脈壓脾破裂治療程序50％3類型。一：診斷要點(diǎn)12下可觸及痛性包塊，脾濁音區(qū)擴(kuò)大，且右上腹有固定性濁音。31215×109／L大量出血者可浮現(xiàn)心率增快、血壓下降、少尿或無尿等休克體現(xiàn)。BXCT象。二：治療原則1．脾破裂診斷一經(jīng)確立，原則上應(yīng)在抗體克同步剖腹探查，切除脾液、應(yīng)用止血藥物和抗菌素。2．依照下列各種不同狀況采用不同術(shù)式。(l)脾包膜下小面積扯破，采用3—0細(xì)線縫合包膜壓迫止血。l褥式縫合修補(bǔ)。橫斷性脾裂傷，行節(jié)段性或某些脾切除。采用保存脾上段或下段次全切除術(shù)。無法保存者行脾切除術(shù)。三：脾外傷分級及解決（一、脾臟分葉、分段和分區(qū)即脾上葉和脾下葉，分別由脾上、下動靜脈供應(yīng)和引流。若有脾中葉動、靜脈，則此范疇稱為中葉。脾臟常有三段到五段，甚至尚有六到十段，其中脾上葉涉及最上段、上段、中上段；下葉涉及中下、下段。中葉則由中段構(gòu)成。此外尚有上、下極段等名稱。3.6cm1~1.4cm。（二、脾損傷臨床分級Barrett和Buntain分型原則及解決原則：①Ⅰ型：局限性脾包膜破裂或包膜下血腫，無明顯脾實質(zhì)損傷；傷處行縫合修補(bǔ)或應(yīng)用局部止血劑。3-0縫合創(chuàng)口并填充帶蒂大網(wǎng)膜。③Ⅲ型：創(chuàng)口累及脾門大血管，行脾某些切除術(shù)。④Ⅳ型：脾臟粉碎性破裂或已與脾蒂分離，行脾切除術(shù)。（三、9月天津第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會分級原則：≤5.0cm，深度≤1.0cm。>5.0cm，>1.0cm，管受損。Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾臟某些離斷；或脾葉血管受損。Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。急性胰腺炎治療程序Vater外溢等因素關(guān)于，如感染、酗酒、暴飲暴食、創(chuàng)傷、精神因素等?！驹\斷】一、癥狀：射至右肩背部。惡心、嘔吐：頻繁惡心、嘔吐，嘔吐后腹脹不緩和為特點(diǎn)。二、體征著發(fā)生ARDSMSOF腹部壓痛，反跳痛與肌緊張。腹脹與腹腔積液。腹部包塊。（Cullon征。三、輔助檢查（一）實驗室檢查胰酶測定：血清淀粉酶，發(fā)病3-1212-24h1-2500u/d（正常值為40-180u/dlSomogyi法尿淀粉酶＞300u/dl（80-300u/dlSomogy）可診斷為急性胰腺炎。血清鈣：血清鈣＜2.0mmol/L，預(yù)后不良。血糖：血糖＞11.0mmol。（二）影像學(xué)檢查1.X平面。2.B3.增強(qiáng)CT：邊界模糊，密度不均，胰周滲出等。（三）腹腔穿刺：有移動性濁音者，作腹腔穿刺，抽取液體測定其淀粉酶，對診斷很有協(xié)助?！局委煛恳弧⒎鞘中g(shù)治療胰酶抑制劑，生長抑素類藥物如善寧，思她寧。中藥治療：初期：采用通里攻下，活血化瘀中藥，清胰陷胸湯?；謴?fù)期：重用補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾和胃中藥。TPN腸道營養(yǎng)。泰能類藥物。oddi（ES。H2二、膽原性胰腺炎：伴有膽道梗阻者應(yīng)急診或初期手術(shù)，行膽T術(shù)治療，病情緩和后再行膽囊切除術(shù)。三、非膽源性胰腺炎：對無感染胰腺壞死應(yīng)堅持非手術(shù)治療，死腔，引流時注意腹膜后間隙，普通不主張作胃造瘺。四、嚴(yán)重并發(fā)癥解決重要是對重要臟器保護(hù)及對MODS腎等損害，防止菌群紊亂及深部真菌感染。流術(shù)。胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療程序上浮現(xiàn)中毒性休克。【診斷】一：臨床體現(xiàn)癥狀：既往有潰瘍病史。部。體征：患者痛苦表情，強(qiáng)制體位。音界縮小或消失，腸鳴音削弱或消失。二．輔助檢查三．診斷根據(jù)典型癥狀與體征。腹部立位平片。四．鑒別診斷：急性胰腺炎急性膽囊炎急性闌尾炎【治療】非手術(shù)治療⑴合用于普通狀況較好、癥狀及體征較輕，穿孔時間較短或空腹穿孔患者。⑵輸液及抗生素治療。6-8小時后病情加重，則應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)治療。⑷對年齡大患者需要行胃鏡檢查。手術(shù)治療⑴單純穿孔縫合術(shù)。⑵胃大部切除術(shù)。如果患者普通狀況較好，有幽門梗阻或出血病史，穿孔時間在12除術(shù)。3術(shù)前準(zhǔn)備⑴急診手術(shù)。⑵術(shù)前胃腸減壓。⑶急查心電圖、腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)。⑷抗生素皮試。⑸備皮、抗感染。腸梗阻治療程序【病因】腸腔堵塞：如蛔蟲團(tuán)、糞塊、異物。腸壁病變：炎癥、腫瘤、先天畸形。腸外病變：粘連束帶壓迫，腹外疝嵌頓、腫瘤壓迫。腸管變形：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊。神經(jīng)肌肉功能紊亂。血管閉塞：腸系膜血栓形成。因素不明假性腸梗阻?！驹\斷】一：痛、吐、脹、閉是各類腸梗阻共同癥狀。腹痛間歇期縮短，或激烈持續(xù)性腹痛。34不排便：梗阻發(fā)生后多數(shù)患者不再排氣排便。絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣糞便。二：體征視診：機(jī)械性腸梗阻可見腸型及蠕動波。觸診：壓痛，絞窄性腸梗阻可有反跳痛及肌緊張。叩診：絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，叩診移動性濁音陽性。5仔細(xì)檢查雙側(cè)腹股溝有無腫物，注意與否腹外疝引起。6直腸指診應(yīng)當(dāng)列為常規(guī)檢查。三：輔助檢查：應(yīng)當(dāng)查動脈血?dú)夥治?。X4-6小時后，X線檢查即可見腸腔內(nèi)有積氣影。液平面，結(jié)腸脹氣位于腹部周邊。四：診斷根據(jù)：與否為腸梗阻，依照痛、吐、脹、閉四大癥狀可作出診斷？是機(jī)械性還是動力性？是單純性還是較窄性？是高位還是低位？是完全性還是不完全性？是急性還是慢性？【治療】一：基本治療禁飲食、胃腸減壓。補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，必要時輸血。二：非手術(shù)治療。適應(yīng)癥粘連性腸梗阻糞石性腸梗阻蛔蟲性腸梗動力性腸梗阻腹腔結(jié)核引起腸梗阻初期腸扭轉(zhuǎn)辦法：中藥主攻：復(fù)方大承氣湯通過胃管注入，夾管2-3觀測。重復(fù)。20ml10ml,有調(diào)節(jié)胃腸功能，起保護(hù)性作用。30次，左右側(cè)臥位各顛簸30次，由上而下重復(fù)顛簸震蕩。對于普通狀況較差，脫水嚴(yán)重，明顯血運(yùn)循環(huán)障礙者則忌用。連，蛔蟲性腸梗阻等。三：手術(shù)治療：手術(shù)目：解除梗阻，消除病因，恢復(fù)腸道生理功能。法無效腸梗阻。手術(shù)辦法：解除梗阻病因，如粘連松解。腸切除、腸吻合，如炎性狹窄，腫瘤等。短路手術(shù)。腸造口或腸外置術(shù)。外科防止并發(fā)癥處置預(yù)案1、膽管損傷：

一：膽囊切除術(shù)并發(fā)癥處置預(yù)案：防止：一方面要提高對于膽管解剖變異性警惕性；另一方面，如果微創(chuàng)手術(shù)中局部粘連嚴(yán)重、視野不清，應(yīng)當(dāng)及時延長切口：解決：損傷如果能在手術(shù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行修補(bǔ)合并在修補(bǔ)處放置T多行Roux-en-Y肝管、空腸吻合。2、膽道血管損傷：（1（腔內(nèi)血管出血較多視野不清時，應(yīng)當(dāng)及時延長切口。3、內(nèi)臟損傷：（1做好術(shù)前準(zhǔn)備如放尿管、胃腸減壓、排空膀胱和消化道清潔等。（膽囊動脈。4、術(shù)后出血：（1：出血部位及因素：①膽囊動脈解決不當(dāng)。②膽囊床剝離面過大、過深。傷及肝臟實質(zhì)或膽囊床未縫合、止血不當(dāng)。③腹壁肌肉切緣小動脈斷端止血后凝血塊脫落再出血。④術(shù)后應(yīng)激性潰瘍。（2）解決：如果血壓下降不嚴(yán)重、出血量不多或通過輸液、應(yīng)生協(xié)助血管移植修復(fù)手術(shù)。5：術(shù)后膽漏。：因素：①膽囊管殘端結(jié)扎不牢固或結(jié)扎線松脫。②膽囊床處有小膽管或手術(shù)剝離過深傷及肝臟實質(zhì)。③手術(shù)中損傷膽管未發(fā)現(xiàn)，引起術(shù)后膽汁滲漏，如果術(shù)中放置腹腔引流，?？杉皶r發(fā)1：切口感染：

二：闌尾切除術(shù)并發(fā)癥處置預(yù)案：切口感染應(yīng)當(dāng)及時拆除縫線，敞開傷口，必要時將切口擴(kuò)：如果有縫線等異物，必要去除。：如果長期傷口不愈合，并形成竇道，或切口重復(fù)感染破潰：殘存膿腫多由于壞死性穿孔性闌尾炎引起，故需要初期明：避免術(shù)中污染，普通以為不適當(dāng)擴(kuò)大范疇沖洗，以免感染擴(kuò)散。B超引導(dǎo)下穿刺置管引流。：如果闌尾切除時有誤診，有回盲部結(jié)核、腫瘤、克隆恩病等：再次手術(shù)切除瘺管時，要注意先將瘺口用油紗填塞，以免分4、腸梗阻：：術(shù)后初期腸梗阻：多為麻痹性腸梗阻，普通采用積極非手術(shù)5、出后出血：：仔細(xì)操作，術(shù)后仔細(xì)檢查有無滲血。無困難，找到出血點(diǎn)，重新結(jié)扎，縫扎，并放置引流。6、門靜脈炎、肝膿腫。多數(shù)為大腸桿菌引起，是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，比較罕見。如果浮現(xiàn)應(yīng)積極抗炎、對癥治療。1、術(shù)中并發(fā)癥：

三：疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥處置預(yù)案更無影響，但是不能掉以輕心。術(shù)中如果切斷應(yīng)當(dāng)及時予以吻合。貫穿腸管，如果有損傷，應(yīng)及時修補(bǔ)。損傷膀胱：應(yīng)及時修補(bǔ)。2、術(shù)后初期并發(fā)癥：皮下和陰囊血腫：較小血腫可試行穿刺，吸干凈血液，如果：陰囊或睪丸腫脹：重要在于防止，術(shù)中注意內(nèi)環(huán)及外環(huán)大?。喝毖圆G丸炎：如果浮現(xiàn)應(yīng)當(dāng)時期防止感染，在少數(shù)狀況下3：晚期并發(fā)癥：復(fù)發(fā)疝，需要重新手術(shù)。外科開展和完畢技術(shù)項目直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)在膽道手術(shù)中應(yīng)用（0年）在直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)基本上開展直視微創(chuàng)膽道探查管引流術(shù)等膽道手術(shù)，探討直視微創(chuàng)技術(shù)在膽道手術(shù)中應(yīng)用。1、應(yīng)用直視微創(chuàng)膽道顯露器械及冷光源，顯露良好手術(shù)視CO2管。2、直視下操作，手眼相隨，硬膜外麻醉，創(chuàng)傷更小，適應(yīng)癥更廣，能用于合并有心肺疾病老年患者，術(shù)后8-10小時可下床活動并恢復(fù)飲食。3、應(yīng)用基本、操作原理與技巧簡樸，以便掌握。4、技術(shù)培訓(xùn)周期短，設(shè)備投資、醫(yī)療費(fèi)用低，社會經(jīng)濟(jì)效益好。2、三升袋引進(jìn)在完全胃腸外營養(yǎng)應(yīng)用（）一、歷史與進(jìn)展：2060(gntravenoushyperalimentation)。營specificNutrent）(MetabolicIntervention)(AminoAcidPharmacoloy)等方向進(jìn)一步研究、發(fā)展。1990年成立中華外科學(xué)營養(yǎng)支持學(xué)組，組長黎介壽。歷史經(jīng)驗值得了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂腸外營養(yǎng)。二、應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)準(zhǔn)則：1、TPN作為常規(guī)治療一某些：、頑固性嘔吐（化療等）瀉等。②大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。③中重度急性胰腺炎。④胃腸功能障礙引起營養(yǎng)不良。5~7傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、TPN對治療有益：①大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。②中檔度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進(jìn)食。③腸外瘺。④腸道炎性疾病。⑤妊?劇吐，超過5~7天。7~10TPN。⑦在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)其她病人。2~4術(shù)。⑨大劑量化療病人。3、應(yīng)用TPN價值不大：①輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。②手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。③已證明不能治療病人。4、TPN不適當(dāng)應(yīng)用：①胃腸功能正常②預(yù)計TPN少于5天。③需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時間。TPN1、葡萄糖：體內(nèi)重要供能物質(zhì)，1克相稱于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常100150~400克（但在肌肉內(nèi)，活動時運(yùn)用245mg/kgmin。2、脂肪：供能，提供必須脂肪酸。1克相稱于產(chǎn)生9Kcal熱量。314Kcal30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）?；拘枰浚簾峥?5~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g；NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/1g)。四、營養(yǎng)狀態(tài)評估：1、靜態(tài)營養(yǎng)評估：①脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡抱負(fù)值相比較：＞35~40%(Depletion)女：16.5mm。②骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。③臟器蛋白質(zhì)：a在血管，2/315克，半20才明顯下降。b、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。④免疫功能測定淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）=白細(xì)胞計數(shù)×淋巴細(xì)胞比例2、動態(tài)營養(yǎng)平定：氮平衡=—排出量（3參數(shù)：輕度中度重度體重血白蛋白g/lTCL(×106/l)下降10%~20%30~35＞1200下降20%~40%21~30800~1200下降＞40%＜21＜800五、能量消耗推算：1、Harris–Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A*BBE：基本能量消耗W：體重KgH：身高cmA：年齡。校正系數(shù)因素增加量體溫升高1℃（37℃起）嚴(yán)重感染大手術(shù)骨折燒傷ARDS+12%+10~30%+10~30%+10~30%+50~150%+20%2、體重法：BBE=25~30Kcal/kgd×W3、每日營養(yǎng)底物配比葡萄糖量=NPC×50%÷4脂肪供量=NPC×50%÷9氮供=0.16~0.26g/kgd熱/氮=100~150Kcal/1g胰島素量2~4支1支微量元素：安達(dá)美1支電解質(zhì)：10%氯化鉀40~70ml氯化鈉8~12支液體總量=50~60ml/kgd×W六、營養(yǎng)液配制技術(shù)（三升袋）1、干凈臺啟動20分鐘后使用；2、配制人員穿干凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、配制好營養(yǎng)液置4℃冰箱保存；4、營養(yǎng)液配伍禁忌：①葡萄糖pH3~4時穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。②葡萄糖加入氨基酸后會發(fā)生聚合反映，在室溫時就可發(fā)生，最后聚合成褐色素。ClNaPH值BK1K1遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜24小時勻速輸入營養(yǎng)成分計算：20-30Kcal/kg.d60KgKcal1800Kcal=6:4-6：5（此處指熱量比）1需要脂肪量（g）：1800×50%÷91g脂肪生成9Kcal熱量2葡萄糖（g）：1800×50%÷41g葡萄糖生成4Kcal熱量3氨基酸，臨床上給重要是復(fù)方氨基酸肝病應(yīng)當(dāng)給支鏈AA，腎病有腎病AA熱蛋比：100-150:16.25g氨基酸折合1g蛋白質(zhì)K3-5g/d，視血鉀狀況增減Na生理需要量：6-8g/d，視血鈉狀況增減14-6g1U2412-18h12-15%，氨基酸濃度8%。注意事項：營養(yǎng)液中不要加入其她藥物。營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配備好營養(yǎng)液應(yīng)在室溫度）使用。次檢查袋內(nèi)有無沉淀，如確認(rèn)無沉淀，再加入脂肪乳液體。配好營養(yǎng)液袋上寫明床號，姓名，配備時間。配備室規(guī)定：11/2/3022營養(yǎng)液配備辦法：護(hù)士配液前將所有用物準(zhǔn)備齊全，避免人員走動而增長感染機(jī)會。用優(yōu)氯凈濕布檫拭桌面。嚴(yán)格檢查三升袋外包袋，輸液袋，輸30%脂肪乳中。先將凡命、葡萄糖、鹽水加入三升袋后將3、粘連性腸梗阻防止及治療研究（）應(yīng)用并觀測療效。術(shù)爾泰（羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液）[六大功能]1.保護(hù)組織活性潤滑表面防止粘連阻礙微生物侵襲提高植皮成活率減少滲出與疼痛增進(jìn)切口創(chuàng)面愈合[合用科室]骨科、燒傷科、胸外科、普外科、婦產(chǎn)科等術(shù)爾泰(羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液)長處：1、獨(dú)家專利產(chǎn)品，“九五”國家科技攻關(guān)項目輝煌成果。全國獨(dú)家專利手術(shù)防粘連產(chǎn)品。初期外科曾用過金屬薄片、礦物油、絲綢、橡膠、聚四氟乙烯等不降解物植入人體或使用腹腔內(nèi)置硅油、中分子右旋糖酐及鏈激酶等辦法以防止粘連，但存在不能被人體吸取、高滲、對組織有刺激、不易操作、易引起感染等缺陷，療效也不明顯。2膠原蛋白海綿、纖維蛋白膠等，也有一定局限性。、透明質(zhì)酸HA1—2天即可分解，分解速度過快，并且有免疫原性，在臨床上容易引起發(fā)熱癥狀、聚乳酸防粘連凝膠：不易被人體吸取，長期存于體內(nèi)，（。、膠原蛋白海綿、纖維蛋白膠：止血效果明顯，但防粘連3、外用防滲出效果特別好，通過血常規(guī)檢測白細(xì)胞數(shù)量，尚有骨科等科室中使用效果特佳。4、常溫保存，而別產(chǎn)品必要低溫保存。5、同類產(chǎn)品中幾丁糖在小面積燒傷手術(shù)中用比較好，但是它具備凝血功能，在兔法實驗中，注入稍微過量幾丁糖，兔子就會因血液凝固而死去；在婦產(chǎn)科，婦科，普外科、骨科這塊，創(chuàng)傷面積較大手術(shù)中術(shù)爾泰使用效果最佳。是外科系統(tǒng)較好手術(shù)伴侶。[使用范疇]醫(yī)用生物膠體。無菌、無熱源、無細(xì)胞毒、無致敏、無刺激性。用于人體皮膚、粘膜、結(jié)膜、組織創(chuàng)面、術(shù)野、燒傷、凍傷、外傷