潔凈工程師論文

淺談手術(shù)室設(shè)計(jì)體會【摘要】：筆者認(rèn)為手術(shù)部達(dá)到無菌要求須要在手術(shù)室環(huán)境管理、手術(shù)室人員管理、手術(shù)間運(yùn)行管理等方面嚴(yán)格限制，而不必過分的追求高干凈度。【關(guān)鍵詞】：干凈手術(shù)室、干凈度、管理1手術(shù)部的發(fā)展是否過分追求干凈度手術(shù)部是綜合性醫(yī)院的重點(diǎn)科室,其干脆服務(wù)于占半數(shù)以上的外科與專科,是醫(yī)院整體醫(yī)療水平的重要標(biāo)記。隨著干凈技術(shù)的發(fā)展，大江南北來勢洶涌的醫(yī)院手術(shù)室的新建和改造工程正在進(jìn)行著。隨之而來也帶來了一系列的問題。國內(nèi)醫(yī)院原來數(shù)量與住院床位比例就高于國外約1.5~2倍，而國外醫(yī)院中一般平均5~10見手術(shù)室才有一間生物干凈室，也就是說多數(shù)醫(yī)院僅有一間生物干凈手術(shù)室。當(dāng)然，其余手術(shù)室，即國外標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所指的“一般手術(shù)室”，也有相當(dāng)不錯(cuò)的空調(diào)凈化系統(tǒng)，但未見過哪一家國外醫(yī)院有一個(gè)干凈手術(shù)部，而只見有手術(shù)部名稱。這應(yīng)當(dāng)不是用詞方面的差異，而可能是把手術(shù)室的分級拘泥于一般干凈室的分級導(dǎo)致創(chuàng)建了一個(gè)“干凈手術(shù)部”。既然要建一個(gè)干凈手術(shù)部，各個(gè)級別都要有，所以新建、改建醫(yī)院中，高級別手術(shù)室的比例相當(dāng)可觀。如廣東某綜合性三級甲等醫(yī)院“干凈手術(shù)部”共建17間手術(shù)室，總面積3100㎡，其中Ⅰ級手術(shù)室3間、Ⅱ級手術(shù)室7間、Ⅲ級手術(shù)室7間。Ⅰ級、Ⅱ級手術(shù)室占總量的58.8%。南方某縣級市第一醫(yī)院，屬于三級乙等醫(yī)院新建干凈手術(shù)部，共九間手術(shù)室，約1500㎡，其中Ⅰ級手術(shù)室2間、Ⅱ級手術(shù)室3間、Ⅲ級手術(shù)室4間。一種攀比、追求高標(biāo)準(zhǔn)的心態(tài)仍在醫(yī)院手術(shù)室新建、改建項(xiàng)目中擴(kuò)散。盡管已有業(yè)內(nèi)人士關(guān)注這種與國際既不接軌，好像是不甚正常的現(xiàn)象，提出了關(guān)于醫(yī)院不同要求手術(shù)室的合理配置的相關(guān)建議。但究其根源，我認(rèn)為可能與“規(guī)范”關(guān)于干凈手術(shù)室的分級偏多不無關(guān)聯(lián)。國外生物干凈手術(shù)室的運(yùn)用范圍大體涵蓋了“規(guī)范”Ⅰ、Ⅱ兩級手術(shù)室的“適用手術(shù)”。那么針對Ⅰ類切口分成兩級有無必要？是否受有“百級”無“千級”分級欠完整的影響？既然存在Ⅰ、Ⅱ兩個(gè)級別，對于三級甲等醫(yī)院各建一、二間，病床數(shù)多的醫(yī)院則更多些，好像順理成章。其結(jié)果是對于多數(shù)醫(yī)院，不僅高級別手術(shù)室可能利用率不高，或者降檔運(yùn)用。但高級別手術(shù)室的建立、維護(hù)費(fèi)用，日常空調(diào)的凈化能耗等都成倍地高于一般手術(shù)室。目前，政府財(cái)政投入有限，多數(shù)醫(yī)院只有部門政府財(cái)政支持，大部分要自籌，甚至全部建設(shè)或改造費(fèi)用要自籌，當(dāng)然這一切最終又都要轉(zhuǎn)嫁給患者。在當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用，特殊是手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用逐年大幅飆升，一般百姓深感壓力，同時(shí)不少醫(yī)院因經(jīng)費(fèi)驚慌連正常運(yùn)轉(zhuǎn)也舉步維艱。在這種沖突重重的狀況下，我們是否也應(yīng)當(dāng)探討一下關(guān)于“干凈手術(shù)部”的要求方面有無偏高或“急于求成”之處？2干凈手術(shù)部凈化級別劃分之疑問干凈手術(shù)室分為四級，其中Ⅳ級為準(zhǔn)干凈手術(shù)室，手術(shù)切口類別Ⅲ級，空氣干凈度級別為30萬級，運(yùn)用手術(shù)類型為肛腸外科及污染類等手術(shù)。而在主要干凈協(xié)助用房分級中，干凈走廊被歸為Ⅲ級，空氣干凈度級別為10萬級.在我做的一個(gè)案例當(dāng)中就遇到一個(gè)這樣的狀況。廣東省某三甲醫(yī)院新建住院大樓，手術(shù)部一共建20間手術(shù)室，從節(jié)約造價(jià)和運(yùn)營成本上考慮要求其中10間設(shè)計(jì)為Ⅳ級手術(shù)室，但是干凈走廊還是依據(jù)規(guī)范要求設(shè)計(jì)為Ⅲ級。10間手術(shù)室都為Ⅳ級，但不行能都用作肛腸外科及污染類等手術(shù)，這樣就帶來一個(gè)問題。干凈走廊的級別比Ⅳ級手術(shù)室高，運(yùn)行的時(shí)候相對手術(shù)室保持正壓，干凈走廊的風(fēng)往手術(shù)室吹。假如手術(shù)室不是在做污染型的手術(shù)，走廊的空氣就會進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)而污染手術(shù)切口，這樣是否不符合手術(shù)干凈度的要求。3潔污雙通道的流程是否合理現(xiàn)在新建或改建的手術(shù)部在流程設(shè)計(jì)上大多采納潔污雙通道的形式，即醫(yī)生和病人共用一個(gè)干凈通道，污物運(yùn)用另一個(gè)清潔通道。這樣子的流程在我看來至少存在三個(gè)不合理的地方。3.1不能保證高級別手術(shù)室的干凈度。全部手術(shù)室共用一個(gè)污物通道。在對手術(shù)室進(jìn)行污物打包回收時(shí)，低級別的手術(shù)室的被污染過的氣流會通過污物走廊流向高級別手術(shù)室，對高級別手術(shù)室造成很大程度的污染，手術(shù)部完全達(dá)不到級別分區(qū)的目的。3.2極度奢侈手術(shù)部建筑面積手術(shù)部外圍設(shè)置一圈污物手術(shù)部，大約會占掉手術(shù)部七分之一到六分之一的面積。而污物走廊本身的利用率是很低的，這樣便造成了嚴(yán)峻的奢侈。我國醫(yī)院的建設(shè)成本本身就很高，而在以后手術(shù)部的運(yùn)營過程中還須要不斷的投入費(fèi)用。3.3消防設(shè)計(jì)很難滿意規(guī)范要求污物走廊為了達(dá)到潔污分流的目的必需設(shè)計(jì)成一個(gè)環(huán)繞封閉的空間，而現(xiàn)在的醫(yī)院新建大樓往往是高層建筑，這樣的設(shè)計(jì)就很難滿意高層建筑疏散距離的要求。消防是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，是要排在首位的必需執(zhí)行的準(zhǔn)則。因此許多狀況下就開設(shè)了特地為了疏散用的通道來連接污物走廊和外部環(huán)境。4手術(shù)部無菌的保證是管理我認(rèn)為手術(shù)部達(dá)到無菌要求須要在手術(shù)室環(huán)境管理、手術(shù)室人員管理、手術(shù)間運(yùn)行管理等方面嚴(yán)格限制，而不必過分的追求高干凈度。

4.1手術(shù)室環(huán)境管理嚴(yán)格人流、物流管理：①嚴(yán)格限制人員進(jìn)出：除參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)人員外(參觀人員限2人)，其他人員一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室，包括患者親友。②嚴(yán)格著裝管理要求：全部進(jìn)入手術(shù)室人員必需更換手術(shù)室專用的洗手衣、褲、口罩、帽子、鞋，并脫襪等。貼身內(nèi)衣袖、頭發(fā)不得外露，口罩應(yīng)遮住口鼻。③保持手術(shù)室“相對密閉狀態(tài)”，病人、工作人員入口出門應(yīng)隨時(shí)關(guān)閉，保持室內(nèi)空氣干凈度。手術(shù)期間手術(shù)室的門應(yīng)關(guān)閉，削減外出，保持室內(nèi)正壓。手術(shù)結(jié)束后污物由污物通道送出。④嚴(yán)格區(qū)分結(jié)污流程：三區(qū)(限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū))劃分明確，以保證干凈手術(shù)室空氣的干凈度及流程的須要，嚴(yán)格區(qū)分無菌、急診和感染手術(shù)間。

限制手術(shù)間的溫度、濕度：相宜的溫濕度不僅使病人舒適，更有利于傷口的愈合，室內(nèi)溫度應(yīng)限制在22～25℃；濕度限制在50%～60%。

清潔衛(wèi)生管理：必需采納濕式打掃、擦拭，在凈化空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行中進(jìn)行。手術(shù)間無影燈、手術(shù)床、器械車、儀器車、壁櫥、操作臺、地面在手術(shù)前后用清水、消毒液各擦拭1次，每周固定衛(wèi)生日，每月末再進(jìn)行衛(wèi)生大掃除，運(yùn)用的清潔工具不能交叉運(yùn)用，垃圾應(yīng)分類包裝由污物通道送出，運(yùn)用的清潔工具要清洗、消毒后備用。

削減各種污染機(jī)會：各項(xiàng)術(shù)前打算工作均在打開無菌包前進(jìn)行，嚴(yán)禁在手術(shù)間內(nèi)折疊各種布類敷料，防止塵埃飛揚(yáng)。

入室物品管理：較大物品搬入手術(shù)室時(shí)，先要在一般環(huán)境中濕式擦拭，消毒處理干凈后方可搬入；小物品應(yīng)拆除外包裝后方可搬入手術(shù)室；在干凈系統(tǒng)停止運(yùn)行期間，不允許半大件物品入手術(shù)室，每月由控感科對手術(shù)室各區(qū)空氣進(jìn)行沉降菌監(jiān)測，并將結(jié)果備案保存。

手術(shù)室人員管理

嚴(yán)格的工作流程：建立嚴(yán)格工作流程，明確區(qū)分干凈流程是干凈手術(shù)室平面組合的重要原則之一。依據(jù)各班職責(zé)制定出嚴(yán)格的工作流程，嚴(yán)禁人員竄室，污物逆流。

手術(shù)環(huán)境的調(diào)整與維持：由夜班護(hù)士于每日手術(shù)病人入室前30分鐘開啟空調(diào)機(jī)組，設(shè)定室溫22～25℃，濕度50%～60%，術(shù)中由巡回護(hù)士依據(jù)手術(shù)醫(yī)師和患者的須要隨時(shí)調(diào)整室溫。

手術(shù)間專人管理保持室內(nèi)清潔整齊：各手術(shù)間均制定物品放置標(biāo)準(zhǔn)示意圖，各種物品定位、定數(shù)固定放置，用后剛好補(bǔ)充歸位。

手術(shù)室護(hù)工的管理：以人為本，提高護(hù)工的工作主動性，實(shí)行切實(shí)可行的管理措施，發(fā)揮護(hù)工的主動性。加強(qiáng)愛崗敬業(yè)教化，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)遵守手術(shù)室規(guī)章制度，制定護(hù)工工作職責(zé)和工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查。

4.2現(xiàn)代干凈手術(shù)間運(yùn)行管理

正確運(yùn)用垂直層流手術(shù)間：手術(shù)床應(yīng)放置在垂直層流天花網(wǎng)對應(yīng)處，一切操作盡量在層流天花網(wǎng)對應(yīng)處進(jìn)行，避開在回風(fēng)口處開啟無菌包。

限制清潔質(zhì)量：干凈層流空調(diào)系統(tǒng)投入運(yùn)行前，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)國家“標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢測。初次必需連續(xù)運(yùn)行24小時(shí)，空氣培育2次合格方可運(yùn)用。每次手術(shù)之前30分開啟層流空調(diào)系統(tǒng)，接臺手術(shù)需達(dá)到各級別自凈時(shí)間(百級15分鐘、萬級30分鐘)，空調(diào)連續(xù)運(yùn)行，盡量排盡上臺手術(shù)污染的塵粒，保證手術(shù)間空氣質(zhì)量。定期專人檢測空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行狀況，做好維護(hù)保養(yǎng)工作。每日手術(shù)前后用清水或05%健之素濕式擦拭手術(shù)床、無影燈、臺面、地面等保持室內(nèi)清潔；每周固定衛(wèi)生日，用75%酒精擦拭天花板、墻壁、地面，尤其是回風(fēng)口塵粒，并定期檢查、清洗、更換，初、中、高效過濾網(wǎng)，以確保過濾效果。

設(shè)備維護(hù)：為了確保手術(shù)間的恒溫，依據(jù)本院實(shí)際狀況在手術(shù)前60分鐘打開空調(diào)系統(tǒng)。由手術(shù)室平安小組定期通知工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)檢查限制板上空調(diào)顯示狀況，負(fù)責(zé)凈化空調(diào)系統(tǒng)的保養(yǎng)維護(hù)。

現(xiàn)代干凈手術(shù)室是一個(gè)多專業(yè)、多功能的綜合整體，現(xiàn)代干凈手術(shù)室采納空氣凈化措施是將空氣中的塵埃粒子過濾(塵埃粒子直徑大于或等于05μm)、消毒,使細(xì)菌無載體傳播?？諝鈨艋m是主要問題，單更重要的取決于手術(shù)全過程，全方位的護(hù)理質(zhì)量限制。運(yùn)用層流手術(shù)室，強(qiáng)化無菌觀念和正規(guī)化管理是現(xiàn)代化干凈手術(shù)室健康發(fā)展的三大要素，是保障手術(shù)平安的重要環(huán)節(jié)。5新建和改建手術(shù)室需規(guī)范化我們國家有人口多，底子薄的國情。多年來醫(yī)院等公共衛(wèi)生設(shè)施的欠賬，也不行能一朝一夕就能夠得到變更，而如今人們對醫(yī)院硬件的現(xiàn)代化要求也越來越高，醫(yī)院也要在市場化的浪潮中提升自己的形象和市場競爭力，就要想方設(shè)法地改善醫(yī)療環(huán)境，增加硬件設(shè)施。手術(shù)室又是醫(yī)院綜合實(shí)力體現(xiàn)的一個(gè)展示窗口，大多數(shù)大中型醫(yī)院面臨著新建或改建手術(shù)室的選擇。而改造干凈手術(shù)室的費(fèi)用又比較高，完全靠財(cái)政撥款不現(xiàn)實(shí)，靠醫(yī)院自籌難度又大，最好做到少花錢、多辦事、辦大事。5.1要因地制宜。老手術(shù)室往往已運(yùn)用了多年，面積是限定死的，層高有的也不是很高，有的還沒有機(jī)房位置。有些醫(yī)院手術(shù)量很大，不能因改造手術(shù)室而停止醫(yī)院的手術(shù)業(yè)務(wù)等等。所以在老手術(shù)部改造時(shí)，要依據(jù)各醫(yī)院現(xiàn)有實(shí)際條件提出合理的要求，請專業(yè)設(shè)計(jì)部門酌情設(shè)計(jì)，可預(yù)設(shè)計(jì)若干個(gè)方案篩選。設(shè)計(jì)時(shí)不應(yīng)貪大求洋?？煽紤]不設(shè)特地的污物通道。如各種手術(shù)量大，要求手術(shù)室多一些時(shí)，可適當(dāng)在鄰層考慮占用一部分為手術(shù)部的協(xié)助區(qū)。如無機(jī)房時(shí)可考慮在同層或上一層設(shè)機(jī)房位置。如手術(shù)部在頂層，則可考慮新建輕體結(jié)構(gòu)機(jī)房。5.2要限制投資。誰的錢都是錢，來之不易，花之要慎。國內(nèi)一間百級干凈手術(shù)室造價(jià)在七十萬元人民幣左右，有人測算過用一百元的人民幣，三百八十張往上貼，大約要貼十九層。一間萬級干凈手術(shù)室貼一百元人民幣三百張，大約也要貼十五層。也就是說，干凈手術(shù)室的造價(jià)非常昂貴，可以說是寸土寸金。在建立時(shí)要盡量減小不必要的奢侈，要通過設(shè)計(jì)開發(fā)，合理配置來擴(kuò)大必要的干凈區(qū)。有的醫(yī)院求大，求全，而不考慮自己的實(shí)際是不對的。像有的醫(yī)院每間干凈手術(shù)室的造價(jià)高達(dá)九十萬至一百多萬是不行取的。5.3要求標(biāo)準(zhǔn)適度，所用設(shè)備和材料要牢靠耐用。不是要手術(shù)室的級別越高，裝飾越豪華就越好，而是要依據(jù)本醫(yī)院手術(shù)類別的要求和平安、好用、便利、節(jié)能來定位干凈手術(shù)室。眾所周知，空調(diào)是耗能大戶，高級別手術(shù)室越多，房間越大，屋層越高，所須要的能耗也越大。一般干凈手術(shù)室層高3m左右，干凈輔房在2.7m左右，干凈走廊在2.5m左右為宜。建筑、裝飾材料不必盡選高檔，豪華品，只要能達(dá)到運(yùn)用的基本要求即可。須要留意的是，設(shè)備材料確定要選擇符合標(biāo)準(zhǔn)要求，平安牢靠經(jīng)濟(jì)耐用的。5.4干凈手術(shù)部改造后要能便利運(yùn)行和管理。工程竣工驗(yàn)收之后，應(yīng)立刻可以投入運(yùn)用。在業(yè)主進(jìn)入運(yùn)用時(shí)，工程公司要同步教業(yè)主的管理維護(hù)人員，并細(xì)化運(yùn)行調(diào)試。在業(yè)主運(yùn)用前必需提前將編制好的干凈手術(shù)部操作規(guī)程移交業(yè)主，并對操作運(yùn)用、管理檢查，保養(yǎng)維護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。也就是說施工方對運(yùn)用方應(yīng)當(dāng)有個(gè)保駕護(hù)航期。干凈手術(shù)部的正確運(yùn)用和維護(hù)管理也是非常重要的，現(xiàn)在還有許多醫(yī)院手術(shù)部改造后，運(yùn)用管理跟不上設(shè)施更新的須要。干凈手術(shù)室在剛運(yùn)用時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均很好，但在運(yùn)用一段時(shí)間后許多問題都出來了。塵埃粒子數(shù)和菌落培育嚴(yán)峻超標(biāo)、壓差減小等。這些與運(yùn)用和維護(hù)關(guān)系很大。廣州有的醫(yī)院干凈手術(shù)部改造后，機(jī)房一年多沒人維護(hù)管理。引起手術(shù)室的多數(shù)問題都是因?yàn)樘K的緣由。有的醫(yī)院管理的比較好，但方法不對。高效過濾器還未到期就提前更換，而且更換時(shí)高效過濾器不選擇優(yōu)質(zhì)品牌，只選擇低價(jià)。更換時(shí)還是只讓過濾器廠家來更換安裝，為讓工程公司安裝，以至于造成粒子數(shù)嚴(yán)峻超標(biāo)。距韓國有關(guān)的資料數(shù)據(jù)來看，人是一個(gè)重要的產(chǎn)塵源，人在結(jié)晶室內(nèi)15秒鐘之內(nèi)緩慢移動一次可產(chǎn)生0.3μm的粒子2337個(gè)。人在不做任何動作的狀況下平均也會產(chǎn)塵0.3μm的粒子10個(gè)。人在吸煙后1分鐘以后呼出的氣體內(nèi)也含有0.3μm的粒子2億個(gè)以上，還有女士化妝后，0.3μm的粒子眼睛化妝品可產(chǎn)生8700萬個(gè)，指甲油可產(chǎn)生50萬個(gè)，睫毛油可產(chǎn)生30億個(gè)，口紅可產(chǎn)生11億個(gè)，化