中國新生兒復(fù)蘇指南2016版

中國新生兒復(fù)蘇指南

2016版解讀

中國新生兒復(fù)蘇指南2016版

第一部分指南目標和原則新生兒復(fù)蘇指南中國新生兒復(fù)蘇指南2016版

一、確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場。

二、加強產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)師參加高危產(chǎn)婦分娩前討論，在產(chǎn)床前等待分娩及實施復(fù)蘇，負責復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。指南目標和原則中國新生兒復(fù)蘇指南2016版

三、在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)及參與下將新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)制度化，以進行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)新生兒復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。

指南目標和原則中國新生兒復(fù)蘇指南2016版四、在ABCD復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟：①快速評估（或有無活力評估）和初步復(fù)蘇。

②正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測。

③氣管插管正壓通氣和胸外按壓。

④藥物和/或擴容。

指南目標和原則中國新生兒復(fù)蘇指南2016版

五、參考2015年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會推出的復(fù)蘇指南，結(jié)合中國國情和新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)進展及現(xiàn)狀，中國新生兒復(fù)蘇項目專家組制定本指南。

指南目標和原則中國新生兒復(fù)蘇指南2016版

第二部分新生兒復(fù)蘇指南

新生兒復(fù)蘇指南中國新生兒復(fù)蘇指南2016版

復(fù)蘇流程圖新生兒復(fù)蘇指南中國新生兒復(fù)蘇指南2016版

1.人員：每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場，其職責是照料新生兒。高危孕婦分娩時需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團隊。多胎妊娠孕婦分娩時，每名新生兒都應(yīng)有專人負責。

新生兒復(fù)蘇指南一、復(fù)蘇準備

中國新生兒復(fù)蘇指南2016版2.物品：

新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。新生兒復(fù)蘇指南一、復(fù)蘇準備

中國新生兒復(fù)蘇指南2016版新生兒復(fù)蘇指南二、復(fù)蘇基本程序

此評估-決策-措施的程序在整個復(fù)蘇中不斷重復(fù)（圖1）。評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中，心率對于決定進入下一步驟是最重要的。中國新生兒復(fù)蘇指南2016版新生兒復(fù)蘇指南三、復(fù)蘇步驟

（一）快速評估

生后立即快速評估4項指標：①足月嗎？

②羊水清嗎？③有哭聲或呼吸嗎？④肌張力好嗎？

如4項均為“是”，應(yīng)快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進行常規(guī)護理。

如4項中有1項為“否”，則需復(fù)蘇，進行初步復(fù)蘇。

如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。中國新生兒復(fù)蘇指南2016版第一個30秒1、評估5s

快速評估或有無活力評估2、初步復(fù)蘇20s3、評估心率、呼吸5s第二個30秒4、正壓通氣30s5、正壓通氣一開始在右腕置經(jīng)皮氧飽和度儀6、1分鐘前完成Apgar評分及臍血PH值或血氣BE值測定黃金1分鐘中國新生兒復(fù)蘇指南2016版黃金一分鐘以評估指導(dǎo)復(fù)蘇

出生時羊水清出生時羊水胎糞污染時初步復(fù)蘇后5s評估時間約5s約5s約5s評估名稱快速評估有活力評估評估評估內(nèi)容足月或早產(chǎn)？有無呼吸或哭聲？呼吸、心率有呼吸或哭聲？肌張力好嗎？不評膚色肌張力好嗎？心率>100次/分三項有一項不好三項有一項不好評估目的決定是否需要復(fù)蘇決定是否需要氣管決定是否需要吸引胎糞正壓人工通氣同時右手腕SPO2中國新生兒復(fù)蘇指南2016版新生兒復(fù)蘇指南三、復(fù)蘇步驟

（二）初步復(fù)蘇

1.保暖：產(chǎn)房溫度設(shè)置為25—28℃。提前預(yù)熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設(shè)置為32—34℃，或腹部體表溫度36.5℃；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保暖。有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡＜32周的早產(chǎn)兒時，可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制。

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（二）初步復(fù)蘇

2.體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）使咽后壁，喉和氣管成直線

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（二）初步復(fù)蘇

3.吸引：必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)，引起心動過緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（＜10s），吸引器負壓不超過100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

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（二）初步復(fù)蘇

4.羊水胎糞污染時的處理：2015年美國新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無論有無活力）。根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，本指南做如下推薦：當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞（圖3）。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。

有活力的定義是：

1.規(guī)則呼吸或哭聲響亮

2.肌張力好

3.心率>100次/min以上3項中有一項不好者為無活力。中國新生兒復(fù)蘇指南2016版新生兒復(fù)蘇指南三、復(fù)蘇步驟

（二）初步復(fù)蘇

5.擦干和刺激：快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。

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（三）正壓通氣

新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的通氣。

1.指征：①呼吸暫?；虼雍粑?。②心率＜100次/min。

對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實施有效的正壓通氣。

如果新生兒有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產(chǎn)兒。

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（三）正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣：

（1）壓力：通氣壓力需要20—25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2—3次30—40cmH2O壓力通氣。國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。

（2）頻率：40—60次/min。

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（三）正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣：

（3）用氧：推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進行。足月兒開始用空氣進行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給21%—40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值（圖2）。

生后導(dǎo)管氧飽和度標準1min60%~65%2min65~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~90%中國新生兒復(fù)蘇指南2016版新生兒復(fù)蘇指南三、復(fù)蘇步驟

（三）正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣：

（3）用氧：胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。

無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的醫(yī)療單位，可利用自動充氣式氣囊復(fù)蘇，有4種氧濃度可用：自動充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）；連接氧源，不加儲氧器，可得到約40%濃度的氧；連接氧源，加儲氧器得100%（袋狀）、90%（管狀）濃度的氧。

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（三）正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣：

（3）用氧：脈搏血氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在新生兒動脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。

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（三）正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣：

（4）評估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計數(shù)6s，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更準確地評估心率，2015年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測量心率，考慮到我國國情，本指南建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。

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（三）正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣：

（5）判斷有效通氣：開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。

（6）矯正通氣步驟：如達不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率＜100次/min，可進行氣管插管或使用喉罩氣道。

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（三）正壓通氣

2.氣囊面罩正壓通氣：

（7）評估及處理：經(jīng)30s有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率＜60次/min，應(yīng)氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。

（8）其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)。

胃管插入的長度應(yīng)等于鼻梁到耳垂然后到劍突與臍之間連線的中點。中國新生兒復(fù)蘇指南2016版胃管插入深度中國新生兒復(fù)蘇指南2016版新生兒復(fù)蘇指南三、復(fù)蘇步驟

（三）正壓通氣

3.T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器）：T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制、有壓力限制的機械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓。本指南推薦縣及縣以上醫(yī)療單位尤其是三級醫(yī)院使用，對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。

（1）指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。

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（三）正壓通氣

3.T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器）：

（2）用法：需接上壓縮氣源，氣體由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個管道輸送到新生兒端，與面罩或氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓20—25cmH2O、呼氣末正壓5cmH2O、最大氣道壓（安全壓）40cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間，使氣體直接進入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時正壓通氣的需要。本裝置操作容易，使用靈活，壓力輸出穩(wěn)定，操作者不易疲勞。

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（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管

1.指征：①需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時。②氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時。③胸外按壓時。④經(jīng)氣管注入藥物時。⑤需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)。⑥特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。

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（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管

2.準備：進行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)放置在一起，在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管，不透射線和有刻度標示。如使用金屬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲前端不可超過管端。表1和表2所示為氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇方法。

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（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管

3.方法：關(guān)鍵在于暴露聲門，并要強調(diào)小指的3個用處。

（1）插入喉鏡：左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號）的喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部（小手指的第1個用處）提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌推至口腔左側(cè)，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。

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（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管

3.方法：關(guān)鍵在于暴露聲門，并要強調(diào)小指的3個用處。

（2）暴露聲門：采用一抬一壓手法。輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行于鏡柄方向移動，使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2個用處）或由助手用食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。

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（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管

3.方法：關(guān)鍵在于暴露聲門，并要強調(diào)小指的3個用處。

（3）插管：插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。

（4）操作時限及技巧：整個操作要求在20—30s內(nèi)完成。如插入導(dǎo)管時聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。

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（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管

4.胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3—5s將氣管導(dǎo)管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔內(nèi)分泌物。

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（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管

5.判斷氣管導(dǎo)管位置的方法：正壓通氣時導(dǎo)管管端應(yīng)在氣管中點，判斷方法如下：①聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。②胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個用處），當導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進時小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點。③體重法：參照表2。

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（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管

6.確定插管成功的方法：①胸廓起伏對稱。②聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。③無胃部擴張。④呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。⑤心率、血氧飽和度和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。⑥有條件可使用呼出氣CO2檢測器，可快速確定氣管導(dǎo)管位置是否正確。

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（五）喉罩氣道

喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。

1.適應(yīng)證：①新生兒復(fù)蘇時如氣囊–面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時。②小下頜或相對大的舌，如Pierre-Robin綜合征和唐氏綜合征。③多用于出生體重≥2000g的新生兒。

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（五）喉罩氣道

2.方法：喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌產(chǎn)生比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩罩體開口向前插入新生兒口腔，并沿硬腭滑入至不能推進為止，使喉罩氣囊環(huán)安放在聲門上方。向喉罩邊圈注入約2—3ml空氣，使擴張的喉罩覆蓋喉口（聲門）。喉罩氣道導(dǎo)管有一個15mm接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進行正壓通氣。

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（六）胸外按壓

1.指征：有效正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時須進行胸外按壓。

2.要求：此時應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至100%。

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（六）胸外按壓

3.方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。按壓的方法有拇指法和雙指法：①拇指法：雙手拇指的指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。②雙指法：右手食指和中指2個指尖放在胸骨上進行按壓，左手支撐背部。

因為拇指法能產(chǎn)生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進行，不影響臍靜脈插管，是胸外按壓的首選方法。中國新生兒復(fù)蘇指南2016版新生兒復(fù)蘇指南三、復(fù)蘇步驟

（六）胸外按壓

3.方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方），避開劍突。

按壓深度約為胸廓前后徑的1/3。

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（六）胸外按壓

4.胸外按壓和正壓通氣的配合：

胸外按壓時應(yīng)氣管插管進行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3︰1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。每個動作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。45—60s重新評估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。

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（七）藥物

新生兒復(fù)蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ怯捎诜尾客獠蛔慊驀乐厝毖?，糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。

1.腎上腺素：①指征：45—60s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。②劑量：新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1︰10000的腎上腺素。靜脈用量0.1—0.3ml/kg；氣管內(nèi)用量0.5—1ml/kg。必要時3—5min重復(fù)1次。③給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時，可氣管內(nèi)快速注入，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。

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（七）藥物

2.擴容劑：①指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時。②擴容劑：推薦生理鹽水。③方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)臍靜脈或外周靜脈5—10min緩慢推入。必要時可重復(fù)擴容1次。3.其他藥物：分娩現(xiàn)場新生兒復(fù)蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉。

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（七）藥物

4.臍靜脈插管：

臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴容劑。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管。當新生兒復(fù)蘇進行胸外按壓時即可考慮開始臍靜脈插管，為給藥做準備。

中國新生兒復(fù)蘇指南2016版新生兒復(fù)蘇指南三、復(fù)蘇步驟

（七）藥物

4.臍靜脈插管：插管方法如下：沿臍根部用線打一個松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結(jié)拉緊。在夾鉗下離皮膚線約2cm處用手術(shù)刀切斷臍帶，可在11、12點位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導(dǎo)管連接三通和5ml注射器，充以生理鹽水，導(dǎo)管插入臍靜脈2—4cm，抽吸有回血即可。早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管稍淺。插入過深，則高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。

中國新生兒復(fù)蘇指南2016版

第三部分正壓通氣不能使肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況

新生兒復(fù)蘇指南中國新生兒復(fù)蘇指南2016版新生兒復(fù)蘇指南如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、氧飽和度和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運動，未聽及呼吸音，持續(xù)紫紺，可能有表3所列的特殊情況。新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病，此類患兒很少在生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問