醫(yī)療質(zhì)量控制及持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量控制及持續(xù)改進方案一、目的：通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到全面提高。三、健全質(zhì)量管理及考核 1、成立院科兩級質(zhì)量管理，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。3員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度1療護理技術(shù)操作常規(guī)。2、重點對醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3例討論制度。逐步建立影像、檢驗、放射與臨床聯(lián)合會診討論制度。4度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、考核標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真執(zhí)行（見病歷評價、護理文書評價及考試管理標(biāo)準(zhǔn)）獎懲兌現(xiàn)。六、增強法律意識和質(zhì)量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。4、醫(yī)院或科室 相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有規(guī)定。5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。七、醫(yī)療安全管理1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。2、相關(guān)科室要開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密應(yīng)急處理預(yù)案。3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入、報批、審核制度，減少醫(yī)療安全隱患。失行為和醫(yī)療事故， 制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。5系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證 時都能提供維修服務(wù)。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、 試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。1、分級管理及考核⑴、各級醫(yī)療質(zhì)量管理 定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，⑵、職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”風(fēng)。⑶、分管院長應(yīng) 職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。⑴、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。⑵、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。⑶、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。⑷、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，（范本）評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對象（一）管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量 管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。（二）1、臨床科室：大內(nèi)科、外護科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病理科。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組4、科室質(zhì)控小組（二）加強全員質(zhì)量意識1、所有新進院人員（新調(diào)入和新分配人員）包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2量管理力量。3理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程1度和員工手冊的要求進行自我管理。2的質(zhì)量管理。3、中層質(zhì)量管理。由相應(yīng)的職能科室分工合作進行。其中護理部負(fù)責(zé)護理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。4的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施（一）臨床科室：1據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。（范本）嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在 %，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)。根據(jù)各科前三年實際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住日，院總出院病人平均住院日為≤ 天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為 天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥ %，院總藥占比控制在 %以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床用率≥ %（重點專科≥ %）；手術(shù)前后診斷符合率≥ %，臨床診斷符合率≥%；甲級病案率≥%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥%；院內(nèi)感染率≤%，出入院診斷符合率≥%，無菌手術(shù)切口感染率≤%；住院產(chǎn)婦死亡率≤%。3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進行管理，嚴(yán)格按照 部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥ %，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷 份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定） 元，丙級病歷 份扣 元，丟失病歷 份扣 元，并在月考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。4關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。5查，門診部每月對所查門診病歷進行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進行獎懲。6新技術(shù)、新科研項目進行評比，評出一、按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進行。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進行檢查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核格率要求 %，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢陽性率達標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。（范本）1、檢驗科：細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間評全 定正確率≥ %。臨床化學(xué)室間質(zhì)評回報全年平均及格（vis＜120），通報及質(zhì)控圖。血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格（di≤2）。免疫室間質(zhì)評全年平均及格。臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）法正確，血型交叉配血符合率病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。登記本。3、功能科：資料分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。心電圖診斷與臨床診斷符合率≥ %。（3）b超診斷與臨床診斷符合率≥ %。診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。4、放射科：大型 光機檢查陽性率≥ %。ct檢查陽性率≥ %，并有記錄。借出 片按期回收，回收率 %。診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。4、病理科：病理切片分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度?？焖俨±砬衅匆?guī)范要求及時限進行。常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。四、綜合考評及獎懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟、行政獎勵和處罰。醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高理及持續(xù)改進方案。一、指導(dǎo)思想（一）。建立從患者就醫(yī)到離院，包括并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)（范本）實及持續(xù)改進。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員：院長副主任委員：副院長委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責(zé)：風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。和獎懲制度。提高醫(yī)療護理質(zhì)量。題，提出整改要求。建議，提交院長辦公會審議。（二）質(zhì)量管理小組1長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、物使用規(guī)范并 實施，責(zé)任落實到個人。、定期 各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。一、成立 機構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長副組長：副院長成員。各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護士長。二、需要改進的內(nèi)容均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人。首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。（二）病歷書寫責(zé)任人：各科科主任《 市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會， 部《病歷書寫基本規(guī)范》的講解和學(xué)習(xí)；病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；體檢的全面性和準(zhǔn)確性；上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；日常病程記錄的及時性和完整性（人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 小時內(nèi)知情同意談話錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉（范本）知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。治療的合理性（反應(yīng)有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉（范本）處方〉的合格率等）。醫(yī)保病 療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)定程序執(zhí)行。歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。三、改進措施對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。醫(yī)務(wù)科、護理部定期 有關(guān)人員進行“三基”考試，不定期 技能操考核?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定至名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。事人參加。四、檢查和獎罰組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改進情況進行分析、總結(jié)，提出改進計劃及進一步實施檢查質(zhì)控。每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進行交叉檢查評分。醫(yī)科對各科歸檔病歷進行定期抽查復(fù)核，住院 天以上病歷必查。管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。建立院科溝通機制。對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護理部要接溝通交流。丹東市公安醫(yī)院 1.20醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核 （一）成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：鄒洪才（業(yè)務(wù)副院長）副組長：彭顯權(quán)（業(yè)務(wù)顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗各科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人（二）管理制度和實施措施1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（ 1）管理度：見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度實施措施。主要有建立、修改年度質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與改進；考評內(nèi)容、方式及獎懲見《醫(yī)療質(zhì)量考評實施細(xì)則》。2、二級質(zhì)控 。每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進行導(dǎo)檢查 次，并對檢查結(jié)果進行分析、評價且提出改進措施。3、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督在問題以及改進措施，做好會議記錄。實施措施。定期 科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范（范本），堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地 學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地 學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行口頭或書面匯報。四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：（一）控制方式1、現(xiàn)場控制。通過住院病人的動態(tài)（范本）診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2、前饋控制。通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3療水平。（二）檢查手段1、病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，（范本）評價病歷質(zhì)量。2、疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)（范本）監(jiān)控。2護室等；重點（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進一步提高急診質(zhì)量，②進一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進一步提高病歷質(zhì)量。加強四個層次管理：①抓督導(dǎo)作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理。4六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。2實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。七、健全質(zhì)量管理及考核 1、成立院科兩級質(zhì)量管理 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。八、健全規(guī)章制度：1人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程及常規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度⑸醫(yī)囑制度⑹會診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑽傳染病登記及報告制度⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⑿查對制度等3例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4毒隔離制度和無菌操作規(guī)程加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。別強化教育。、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期 本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章度、操作規(guī)程及醫(yī)院