現(xiàn)代心臟除顫術(shù)專家講座

心臟除顫術(shù)

現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第1頁(yè)

《美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管搶救指南》將心肺復(fù)蘇（CPR）中基本生命支持（BLS）規(guī)范為：判斷、開(kāi)啟搶救服務(wù)（EMS）系統(tǒng)、CPR中ABC和D，“D”即是除顫術(shù)。《指南》制訂目標(biāo)是為人們提供一個(gè)最科學(xué)救生方法。由各國(guó)教授組成國(guó)際小組，遵照循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)科學(xué)、客觀評(píng)定。認(rèn)真討論而制訂?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第2頁(yè)心臟電除顫術(shù)始于1956年，首次記載電除顫重新轉(zhuǎn)復(fù)心臟正常節(jié)律。近數(shù)十年來(lái)除顫有了很大進(jìn)展。60年代由醫(yī)師做院前除顫,在冠心病治療單元由護(hù)士除顫;70年代由醫(yī)師作院外手控除顫并證實(shí)能增加存活率；80年代開(kāi)始采取埋藏式自動(dòng)體內(nèi)除顫（ICD）；現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第3頁(yè)80年代中期由搶救技術(shù)員、非專業(yè)救護(hù)人員等培訓(xùn)后，應(yīng)用自動(dòng)體外除顫器（AED）實(shí)施院前現(xiàn)場(chǎng)除顫；90年代開(kāi)始由警察、消防隊(duì)員作除顫。進(jìn)入二十一世紀(jì)，《指南》推出普及公眾除顫(PAD)將作為復(fù)蘇主要一環(huán)，在今后內(nèi)不停發(fā)展。除顫技術(shù)地位有了顯著改變，過(guò)去用于加強(qiáng)生命支持(ACLS)技術(shù)，當(dāng)前已成為BLS基本技術(shù)要求?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第4頁(yè)一、早期除顫意義

1、生存鏈：早期識(shí)別、求救：早期開(kāi)啟EMS，由醫(yī)護(hù)人員或受過(guò)培訓(xùn)搶救人員及早抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。早期CPR：CPR仍為最基本復(fù)蘇方法，即使第一目擊者行一分鐘非標(biāo)準(zhǔn)CPR也可提升患者存活率。早期電除顫：心跳驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%。早期ACLS：很快進(jìn)入高級(jí)生命支持系統(tǒng)多系統(tǒng)臟器功效支持，環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)減弱或缺失都會(huì)帶來(lái)生存機(jī)會(huì)喪失?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第5頁(yè)“生存鏈”是提升CPR成功率唯一有效路徑CPR`指南組成完整“生存鏈”早起動(dòng)EMSS早CPR早除顫早ACLS現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第6頁(yè)

2、早期除顫與心搏驟停

早期電除顫對(duì)救治心搏驟?；颊咧陵P(guān)主要。

大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(dòng)(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無(wú)脈電活動(dòng)。兒童發(fā)生率小于10%。

除顫是對(duì)VF最有效治療方法。CPR中心臟按壓只針對(duì)心臟機(jī)械活動(dòng)有效，及時(shí)有效CPR能夠維持腦和心臟功效，可延長(zhǎng)室顫連續(xù)時(shí)間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。藥品除顫效果不確切。

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成功除顫?rùn)C(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，伴隨時(shí)間推移，除顫成功機(jī)會(huì)快速下降，每過(guò)1分鐘約下降7--8%。如心搏停頓后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達(dá)90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。

VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停頓，心電呈一直線，則復(fù)蘇成功希望很小.必須強(qiáng)調(diào),不論院外或院內(nèi)心搏驟停,早期除顫必須是生存鏈中一部分,才能取得成功,如現(xiàn)場(chǎng)有AED也應(yīng)將其作為CPR組成部分，基礎(chǔ)還是規(guī)范心肺復(fù)蘇術(shù)?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第8頁(yè)二、心臟電除顫術(shù)1、除顫成功原因：除顫結(jié)果常受患者和操作原因所影響，患者方面原因包含除顫前室顫和復(fù)蘇時(shí)間、心臟功效情況、內(nèi)環(huán)境紊亂是否和應(yīng)用一些抗心律失常藥品等。操作原因包含時(shí)間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型影響。現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第9頁(yè)1、1時(shí)間：影響除顫成功最主要原因是時(shí)間。除顫時(shí)機(jī)是治療室顫關(guān)鍵，從室顫開(kāi)始到除顫時(shí)間愈長(zhǎng)，成功可能愈小。除顫若延后超出8分鐘，則有相當(dāng)危險(xiǎn)，會(huì)存留神經(jīng)損害;若超出10分鐘，則極少存活可能。時(shí)間原因?qū)σ恍┎±绊戄^小，比如冷水淹溺者、平時(shí)慢性缺氧者?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第10頁(yè)《指南》要求院外早期除顫時(shí)間是：求救搶救醫(yī)療服務(wù)(EMS)系統(tǒng)后5分鐘內(nèi)完成電除顫。要求院內(nèi)除顫時(shí)間：在醫(yī)院任何地方或救護(hù)車內(nèi)發(fā)生心臟停搏，從發(fā)病至電除顫時(shí)間限在3分鐘內(nèi)。要做到早期除顫，首先要確立時(shí)間觀念，時(shí)間就是心臟、時(shí)間就是大腦、時(shí)間就是生命。盡最大可能及早除顫。其次要有熟練操作技術(shù)，操作者必須事前經(jīng)過(guò)除顫培訓(xùn)，事前熟練操作過(guò)你要用除顫儀。第三要確保除顫儀性能完好、功效齊全，隨手可得?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第11頁(yè)1、2電極位置：影響除顫成功第二個(gè)主要原因是電極位置，兩個(gè)電極安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流路徑中，確保電流最大程度經(jīng)過(guò)心肌。普通均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極中心位于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開(kāi)，涂于電極板上導(dǎo)電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導(dǎo)電糊或鹽水相連?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第12頁(yè)1、3電擊能量：《指南》要求：能量選擇，單相波除顫用360J；直線雙向波用120J；雙向指數(shù)截?cái)啵˙ET）波用150~200J。

若操作者對(duì)除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第13頁(yè)1、4除顫波型：近年降臨床研究使用低能量雙相波除顫法，已證實(shí)其優(yōu)越性。1996年美國(guó)同意了首個(gè)雙向波型AED，臨床用雙相波低能量與單相波高能量除顫對(duì)比，其除顫成功率無(wú)差異。且雙相波低能量除顫對(duì)心肌損傷、心功效損害較單相波高能量除顫者要小。有研究室示雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而一直保持提供高除顫率?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第14頁(yè)2、除顫治療流程

普通除顫器操作步驟：搶救人員抵達(dá)前緊急辦法呼救、CPR-ABC

做好“D”準(zhǔn)備心電顯示室顫↓除顫，必要時(shí)可連續(xù)3次（200J、200～300J、360J）↓

檢驗(yàn)心電監(jiān)護(hù)、檢驗(yàn)脈搏↓↓有脈搏、有室上性心律無(wú)脈搏↓↓.恢復(fù)自主循環(huán)CPR1min.↓↓

檢驗(yàn)生命體征檢驗(yàn)脈搏，若無(wú)脈搏維持氣道通暢↓支持呼吸除顫，可360J重復(fù)3次高級(jí)生命支持↓

CPR1min.復(fù)蘇藥品↓檢驗(yàn)脈搏，若無(wú)脈搏↓除顫3次，連續(xù)360J.現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第15頁(yè)AED操作流程：

搶救人員抵達(dá)前緊急辦法呼救，若無(wú)脈搏行CPR-ABCCPR、連接好AED

按壓“分析”鍵↓語(yǔ)音提醒“除顫”按壓“除顫”鍵，若語(yǔ)音提醒可連續(xù)3次↓檢驗(yàn)脈搏↓↓

有脈搏無(wú)脈搏↓恢復(fù)自主循環(huán)CPR1min.↓↓

檢驗(yàn)生命體征檢驗(yàn)脈搏，若無(wú)脈搏維持氣道通暢↓支持呼吸按壓“分析”鍵，高級(jí)生命支持重復(fù)以上除顫3次↓

CPR1min.↓

檢驗(yàn)脈搏，若無(wú)脈搏↓按壓“分析”鍵，重復(fù)除顫3次現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第16頁(yè)

3、普及公眾除顫（PAD）：這是國(guó)外實(shí)踐。開(kāi)展使用AED培訓(xùn)，在指定地點(diǎn)安裝AED，由受過(guò)訓(xùn)練非專業(yè)人員使用，這是提升院前心跳驟停復(fù)蘇成功率關(guān)鍵。國(guó)外實(shí)踐證實(shí)，由受過(guò)培訓(xùn)非專業(yè)人員操作AED是安全有效，但操作AED人員還必須學(xué)習(xí)病情評(píng)定（包含心跳驟停）和CPR?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第17頁(yè)4、ICD埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動(dòng)過(guò)緩起搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動(dòng)過(guò)速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測(cè)功效，當(dāng)前主要應(yīng)用于快速性室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙而又無(wú)適當(dāng)藥品防治者，也適合用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停器質(zhì)性心臟病患者。現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第18頁(yè)

5、外置式心臟自動(dòng)除顫器依據(jù)ICD原理設(shè)計(jì)外置式心臟自動(dòng)除顫器于1999年正式應(yīng)用于臨床。該儀器能自動(dòng)識(shí)別心電圖，判斷是否出現(xiàn)惡性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，然后依據(jù)預(yù)先設(shè)置程序釋放電能進(jìn)行自動(dòng)除顫。外置式自動(dòng)除顫器適應(yīng)征：（1）心肌梗塞患者；（2）嚴(yán)重心律失常、重復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)患者；（3）心臟驟停復(fù)蘇治療患者；（4）準(zhǔn)備置入ICD患者；（5）心臟手術(shù)或介入治療后患者；（6）心電生理檢驗(yàn)治療過(guò)程中監(jiān)護(hù)；（7）患有心室顫動(dòng)危險(xiǎn)患者；（8）準(zhǔn)備心臟移植患者。

現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第19頁(yè)除顫儀使用

除顫儀限于醫(yī)師使用并應(yīng)具備以下訓(xùn)練：標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇術(shù)訓(xùn)練熟悉AED或受過(guò)同等AED操作訓(xùn)練具備有ACLS知識(shí)或訓(xùn)練接收過(guò)要使用除顫儀操作訓(xùn)練現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第20頁(yè)除顫儀使用警示除顫是用來(lái)治療致命性心律失?！翌澐椒?。除顫只是一個(gè)醫(yī)療上以可電擊心電圖節(jié)律來(lái)恢復(fù)病人心跳方式，應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況配合使專心肺復(fù)蘇術(shù)、氧氣治療、藥品治療等方法。除顫禁止用來(lái)治療無(wú)脈電活動(dòng)、室性自主節(jié)律、室性逸搏性心律和心電靜止?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第21頁(yè)心電除顫器是一個(gè)對(duì)危重病人提供電擊，把過(guò)快無(wú)效心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)檩^慢節(jié)律，使得心臟泵出更多血液搶救設(shè)備。心電除顫器能夠發(fā)展到今天，已使許多瀕死病人起死回生，而其中最能立竿見(jiàn)影設(shè)備無(wú)疑是心電除顫儀?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第22頁(yè)當(dāng)前，醫(yī)院所使用心電除顫器主要分為體外除顫器和體內(nèi)除顫器兩種方式，按類型主要分為同時(shí)型心電除顫器和非同時(shí)型心電除顫器。體外除顫器：這種除顫器是將電板放在胸外,對(duì)患者心臟進(jìn)行間接接觸性除顫。同時(shí)型除顫器：在進(jìn)行心電除顫時(shí)與患者本身R波同時(shí)，普通利用R波來(lái)控制電流脈沖發(fā)放，電脈沖剛好落在R波下降支，使電擊脈沖不會(huì)落在易激期，從而防止心室纖顫?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第23頁(yè)胸外心臟電除顫前準(zhǔn)備工作電極板準(zhǔn)備工作普通成人使用電極板直徑為9~13cm，兒童為6~9cm，嬰兒為4.5cm。當(dāng)前多數(shù)除顫器只備用7~9cm×10~13cm和4cm×5cm這兩種規(guī)格。電極板面均勻涂上一層導(dǎo)電膏，或用浸有生理鹽水紗布襯墊。

電極板位置病人仰臥位（慣用體位）時(shí)，負(fù)極（STERNUM）應(yīng)放于右鎖骨下、胸骨右緣外，正極（APEX）置于左乳頭下方，電極板中心位于左腋前線上，兩電極板之間相距10cm以上。病人側(cè)臥位（多取右側(cè)臥位）時(shí)，負(fù)極電極板置于左肩胛下區(qū)與心臟同高處，正極置于心前區(qū)?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第24頁(yè)可能發(fā)生火災(zāi)、灼傷及無(wú)效能量傳送具電擊危險(xiǎn)性可能發(fā)生病人皮膚灼傷可能發(fā)生除顫手柄損毀及病人皮膚灼傷可能發(fā)生灼傷及無(wú)效能量傳送可能損壞除顫儀并使除顫儀關(guān)閉病人應(yīng)安置在平穩(wěn)表面，遠(yuǎn)離水和導(dǎo)電材料清潔皮膚擦干，皮膚上不能使用酒精、含有苯基酊劑或止汗劑現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第25頁(yè)安全問(wèn)題：除顫器因其含有高電壓輸出特征，是一個(gè)含有潛在危險(xiǎn)設(shè)備，不正確操作能造成操作者和放電通路連接附近其它人員發(fā)生意外電擊。這種情況發(fā)生可能是在施加電擊時(shí)操作者不小心握住了放電電極板，或是周圍人與病人有了一定接觸，所以，在使用除顫器時(shí)一定要尤其小心?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第26頁(yè)放電除顫：在進(jìn)行心電除顫時(shí)一定要囑咐其它人員不要接觸病床，術(shù)者身體也不要直接接觸病人和病床，且在兩個(gè)電極板上分別施壓10~15kg壓力，使電極板緊貼皮膚不留空隙，當(dāng)CONTACT燈指示“GOOD”時(shí)，雙手拇指同時(shí)按下放電按鈕放電，此時(shí)病人會(huì)全身抽動(dòng)1次假如沒(méi)有放置心電監(jiān)測(cè)電極時(shí)，電極板一定不要離開(kāi)病人皮膚，此時(shí)可經(jīng)過(guò)除顫電極板來(lái)代替監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線，從顯示屏上觀察病人心電情況，以此來(lái)判斷除顫效果。現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第27頁(yè)胸外心臟非同時(shí)直流電除顫術(shù)操作規(guī)范(成人)快速熟悉、檢驗(yàn)除顫儀，各部位按鍵、旋鈕、電極板完好，電能充分?；颊呷⊙雠P位，操作者位于患者右側(cè)?？焖匍_(kāi)啟除顫儀，調(diào)試除顫儀至監(jiān)護(hù)位置，顯示患者心律?？焖俨粮苫颊咝夭科つw，手持電極板時(shí)不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電膠，并均勻分布于兩塊電擊板上?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第28頁(yè)確定手控除顫電極板正確安放位置，前電極板放在胸骨外緣上部、右側(cè)鎖骨下方；外側(cè)電極板上緣放在左下胸、乳頭左側(cè)，電極板中心在腋中線上，并觀察心電波型，確定為室顫。選擇除顫能量，單相波除顫用360J，直線雙相向波用120J，雙相指數(shù)截?cái)啵˙TE）波用150～200J。若操作者對(duì)除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J。按壓除顫充電按鈕，使除顫器充電?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第29頁(yè)除顫電極板緊貼胸壁，適當(dāng)加以壓力，確定周圍無(wú)人員直接或間接與患者接觸。除顫儀顯示能夠除顫信號(hào)時(shí)，雙手拇指同時(shí)按壓手控電極板上兩個(gè)放電按鈕進(jìn)行電擊。放電結(jié)束移開(kāi)電極板，馬上進(jìn)行CPR。除顫結(jié)束或除顫成功，調(diào)整除顫旋鈕至監(jiān)護(hù)，擦干患者胸壁皮膚，清潔除顫電極板，正確歸位，關(guān)機(jī)。收留并標(biāo)識(shí)除顫時(shí)心電自動(dòng)描記圖紙?，F(xiàn)代心臟除顫術(shù)第30頁(yè)胸外心臟非同時(shí)直流電除顫術(shù)（成人）操作比賽評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)物品（導(dǎo)電膠、棉墊）擺放有序。

2.5快速熟悉、檢驗(yàn)除顫儀后報(bào)“設(shè)備完好”（開(kāi)機(jī)1分，電量充分1.5分，連線正常1分，電極板完好1.5分）。

5正確開(kāi)啟除顫儀，調(diào)至監(jiān)護(hù)位置（2.5分），匯報(bào)心律情況“室顫，須緊急電除顫”（2.5分）。5快速擦干患者胸部皮膚。5現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第31頁(yè)準(zhǔn)備時(shí)間不超出30秒鐘（31-35秒扣5分，36-40秒扣8分，＞40秒不得分）。10打開(kāi)導(dǎo)電膠蓋（0.5分），在電極板上涂以適量導(dǎo)電膠混勻（4.5分）。

5電極板位置安放正確（左、右電極板各2.5分）。5電極板與皮膚緊密接觸，不得歪斜（左、右電極板各2.5分）。

5能量選擇正確，為200J。2.5充電（2.5分）、請(qǐng)“旁人離開(kāi)”（2.5分）。5現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第32頁(yè)電極板壓力適當(dāng)（左、右電極板各2.5分），觀察心電示波（5分）。10除顫前確定周圍人員無(wú)直接或間接與患者接觸（2.5分），操作者身體不能與患者接觸（2.5分）。

5除顫儀充電并顯示能夠除顫時(shí)，雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。5從啟用手控除顫電極板至第一次除顫完成，全過(guò)程不超出20秒鐘（21-25秒扣5分，26-30秒扣10分，31-35秒扣15分，＞35秒0分）。

20現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第33頁(yè)除顫結(jié)束，匯報(bào)“除顫成功（有效）?！保?.5分），移開(kāi)電極板（1分），旋鈕回位至監(jiān)護(hù)（1分），清潔除顫電極板（1分），電極板正確回位（1分），關(guān)機(jī)（0.5分）。

5全過(guò)程操作熟練，動(dòng)作規(guī)范。5現(xiàn)代心臟除顫術(shù)第3