EB病毒與相關(guān)疾病六安

皰疹病毒類皰疹病毒（Herpesviruses）為雙連DNA病毒，＞100個成員，根據(jù)理化性質(zhì)分α、β、γ三個亞科a亞科：HSV-1/2，VZVβ亞科：HCMV、HHV6/7r亞科：EBV、HHV8現(xiàn)在是1頁\一共有80頁\編輯于星期日

EB病毒EpsteinBarrvirus（EBV）64年首先發(fā)現(xiàn)；科屬：皰疹病毒科，r亞科特性：雙連DNA病毒嗜淋巴細胞特性，>90%人群血清抗體陽性。感染后病毒潛伏在B淋巴細胞內(nèi)而不被免疫系統(tǒng)清除，當免疫功能下降或某些因素觸發(fā)下病毒被激活而引起疾病或腫瘤。現(xiàn)在是2頁\一共有80頁\編輯于星期日

EBV結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是3頁\一共有80頁\編輯于星期日

VBE抗原特點抗原：膜抗原（MA）衣殼抗原（VCA）核抗原（EBNA）早期抗原（EA）（彌散成分D和局限成分R）淋巴細胞檢出的膜抗原（LYDMA）上述抗原均產(chǎn)生相應抗體，VCA-IgM為新近感染的標志。現(xiàn)在是4頁\一共有80頁\編輯于星期日

流行病學傳染源：患者，隱性感染者傳播途徑：唾液(經(jīng)口、鼻密切接觸為主要傳播途)飛沫傳播(雖有可能，但并不重要）輸血（偶爾）性接觸可能為傳播途徑之一宮內(nèi)傳播意見尚不一致。易感人群：不分民族、性別均可感染，男：女為3:2,<6歲多為隱性感染?，F(xiàn)在是5頁\一共有80頁\編輯于星期日

EBV所致疾病腫瘤性疾病非腫瘤性疾病其他疾病現(xiàn)在是6頁\一共有80頁\編輯于星期日

EBV相關(guān)腫瘤1·EBV致瘤譜廣，可引起多種淋巴瘤2·Burkitt’s淋巴瘤,霍奇金病，非霍奇金淋巴瘤。3·上皮性腫瘤：鼻咽癌，胃腺癌，乳癌，肺癌，大腸癌等.4·新近研究發(fā)現(xiàn)胸腺瘤、膽管癌、肝肉瘤中可檢測出EBV。現(xiàn)在是7頁\一共有80頁\編輯于星期日現(xiàn)在是8頁\一共有80頁\編輯于星期日

兒童非腫瘤EBV疾病1·傳染性單核細胞增多（InfectiousmononucleosisIM）2·口腔白斑（發(fā)生在有免疫缺陷病人，病變上皮細胞可檢測的EBV抗原或病毒DNA）3·X性連鎖淋巴細胞增生綜合征，僅見于男孩與X染色體相關(guān)的免疫缺陷病。4·慢性活動性EB病毒感染（chronicactiveEpstein-BarrvirusinfectionCAEBV）5·嗜血淋巴細胞增生癥（Epstein-Barrvirusrelatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH)后兩者預后不良。現(xiàn)在是9頁\一共有80頁\編輯于星期日EBV引起其他疾病呼吸系統(tǒng)疾病惡性組織細胞增生癥類風關(guān)川崎病腎炎、腎病心肌炎、心包炎BPT減少、再障多發(fā)性硬化、病毒性腦炎、格林-巴利綜合癥等?，F(xiàn)在是10頁\一共有80頁\編輯于星期日

免疫力EBV人群感染率>90%。病后可獲得持久免疫力，再次發(fā)病機會不多。原發(fā)感染機體終身處于潛伏感染狀態(tài)。免疫缺陷者可發(fā)生致死性IM，幸存者易患惡性腫瘤.現(xiàn)在是11頁\一共有80頁\編輯于星期日傳染性單核細胞增多癥

（Infectiousmononucleosis,IM）現(xiàn)在是12頁\一共有80頁\編輯于星期日定義IM由EBV引起的急性或亞急性單核-巨噬細胞良性增生性疾病。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、單核細胞增多并出現(xiàn)異形淋巴細胞及EBV抗體陽性。是由EBV直接引起的疾病?，F(xiàn)在是13頁\一共有80頁\編輯于星期日

發(fā)病機制病毒進入口腔在咽部、唌腺的上皮細胞內(nèi)復制，而后進入血循環(huán)導致病毒血癥，最終累及淋巴系統(tǒng)。B細胞表面有EBV受體，故易受累。急性期約1%淋巴細胞受累，恢復期降至1/100萬。記憶細胞長期攜帶病毒，與病毒潛伏有關(guān)。B細胞受染后發(fā)生抗原改變，引起T細胞的強烈反應，后者可直接對抗受染的B細胞及其他組織引起臨床癥狀。外周血中的異形淋巴細胞主要是T細胞。現(xiàn)在是14頁\一共有80頁\編輯于星期日

發(fā)病機制現(xiàn)在是15頁\一共有80頁\編輯于星期日發(fā)病機制EB病毒上皮C咽部咽峽部頸部淋巴結(jié)腫大（唾液腺）持續(xù)帶病毒（扁桃體B淋巴細胞）血液其他部位B淋巴細胞

多克隆B淋巴細胞活化多克隆抗體B淋巴細胞表面抗原改變刺激其他B淋巴細胞產(chǎn)生抗體TC

產(chǎn)生變異淋巴細胞作用于攜帶EBV的B淋巴細胞產(chǎn)生臨床癥狀（發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大、心肌炎等）特異性抗體嗜異性抗體自身抗體現(xiàn)在是16頁\一共有80頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)潛伏期5~15天，平均10天，起病緩急不一。發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大肝脾腫大皮疹其他系統(tǒng)受累癥狀。現(xiàn)在是17頁\一共有80頁\編輯于星期日

發(fā)熱熱型：不規(guī)則（弛張熱、稽留熱、或不規(guī)則）、熱程：不定（數(shù)日~數(shù)周，也可長達2~4個月），可伴有畏寒、寒顫。中毒癥狀不重?，F(xiàn)在是18頁\一共有80頁\編輯于星期日

咽峽炎咽痛扁桃體充血、水腫、腫大（80%），假膜50%；上腭部可有出血點；牙齦可腫脹、潰瘍?，F(xiàn)在是19頁\一共有80頁\編輯于星期日咽峽炎現(xiàn)在是20頁\一共有80頁\編輯于星期日

淋巴結(jié)腫大90%患者有淋巴結(jié)腫大。部位：頸部最常見，腋下、腹股溝次之。縱膈、腸系膜淋巴結(jié)偶爾受累。大?。褐睆?~4CM不等，不粘連、不化膿、不對稱（三不）。消退時間：一般3周?，F(xiàn)在是21頁\一共有80頁\編輯于星期日現(xiàn)在是22頁\一共有80頁\編輯于星期日

肝脾腫大10%伴肝大，2/3有肝功能異常，5~15%出現(xiàn)黃疸。脾腫大：50%有脾腫大，多為肋下2~3CM，偶有脾破裂發(fā)生?，F(xiàn)在是23頁\一共有80頁\編輯于星期日

皮疹10%出現(xiàn)皮疹：多形性、斑丘疹、蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、猩紅熱樣皮疹。發(fā)疹時間：病后1~2周，持續(xù)3~7天，不留痕跡，無脫屑。部位：軀干多見，四肢較少。粘膜疹：軟、硬腭，為多發(fā)性針尖大小瘀點?，F(xiàn)在是24頁\一共有80頁\編輯于星期日皮疹現(xiàn)在是25頁\一共有80頁\編輯于星期日

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)（1%）：無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、急性小腦綜合癥、橫貫性脊髓炎、周圍神經(jīng)炎等。CSF改變：蛋白、淋巴細胞輕~中度增高。預后良好，即使重癥治愈后也多無后遺癥?，F(xiàn)在是26頁\一共有80頁\編輯于星期日

并發(fā)癥1·呼吸系統(tǒng)（5%）：表現(xiàn)干咳，抗生素治療無效，肺門淋巴結(jié)腫大及類似病毒性肺炎改變，1~4周消失。2·心血管系統(tǒng):可有T波倒置、低平，P-R間期延長，嚴重者猝死。3·腎損害：13%類似腎炎出現(xiàn)水腫、蛋白尿，一過性氮質(zhì)血癥，腎衰罕見，腎病變可逆，預后良好。4·腮腺：病后一周左右，壓痛，不化膿維持一周消退。5·其他：溶貧、BPC減少、脾破裂?，F(xiàn)在是27頁\一共有80頁\編輯于星期日

實驗室檢查血常規(guī)骨髓病原學:1·嗜異性凝集試驗

2·EBV抗體測定（VCA-IgM）

3·EBV-DNA檢測現(xiàn)在是28頁\一共有80頁\編輯于星期日

血常規(guī)

1·病初一周WBC總數(shù)多正常，隨之逐漸增高，WBC10~30X109/L，最高可達60X109/L;淋巴細胞比例升高（LB>50%），第3周恢復正常。2·異形淋巴細胞比例>10%?，F(xiàn)在是29頁\一共有80頁\編輯于星期日異形淋巴細胞分型以細胞形態(tài)分為三型：泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型等，前兩型多見。這些異常細胞起源于T細胞?，F(xiàn)在是30頁\一共有80頁\編輯于星期日

IM血象-泡沫型現(xiàn)在是31頁\一共有80頁\編輯于星期日

IM血象-不規(guī)則型現(xiàn)在是32頁\一共有80頁\編輯于星期日IM血象-幼稚型現(xiàn)在是33頁\一共有80頁\編輯于星期日

IM骨髓象增生明顯活躍淋巴細胞增多，有不典型淋巴細胞，但不如血象明顯。粒系、紅系、巨核系變化不明顯?，F(xiàn)在是34頁\一共有80頁\編輯于星期日

IM骨髓象現(xiàn)在是35頁\一共有80頁\編輯于星期日

病原學檢查EBV分離培養(yǎng)困難血清學檢查：嗜異性凝集試驗EBV抗體測定（特異性VCA-IgM）EBV-DNA檢測現(xiàn)在是36頁\一共有80頁\編輯于星期日

病毒分離口咽部沖洗液及淋巴細胞可培養(yǎng)出EBV，但正常人及其他疾病患者也可培養(yǎng)出，故對診斷價值不大?，F(xiàn)在是37頁\一共有80頁\編輯于星期日

EBV載量檢測可幫助鑒別EBV低水平復制攜帶者與高水平復制的患者。IM不推薦EBV載量檢測，因為IM患者在2周內(nèi)EBV載量達高峰，隨后快速下降，3周后檢測不到EBV的核酸。現(xiàn)在是38頁\一共有80頁\編輯于星期日

EBV抗原檢測應用原位雜交可確定口咽上皮細胞中EBV的存在。聚合酶鏈反應能快速、敏感特異地檢出標本中的EBVDNA?，F(xiàn)在是39頁\一共有80頁\編輯于星期日

EBV抗體檢測人感染EBV后，可產(chǎn)生：1·衣殼抗體2·抗膜抗體3·早期抗體4·中和抗體5·補體結(jié)合抗體6·病毒相關(guān)核抗體等。現(xiàn)在是40頁\一共有80頁\編輯于星期日

EBV抗體檢測1.VCA-IgM潛伏期即可出現(xiàn),病后2~3月消失，陽性是新近EBV感染和復制活躍的標志。具有診斷價值。2.VCA-IgG抗體持續(xù)終身，且滴度很高，測定VCA-IgG無法區(qū)分原發(fā)和既往感染。3.檢測方法：免疫熒光法和酶免疫吸附法。

現(xiàn)在是41頁\一共有80頁\編輯于星期日

EBV抗體特異性

殼抗原CA-IGM,殼抗原CA-IGG,早期抗原EA-IGG,核抗原NA-IGG現(xiàn)在是42頁\一共有80頁\編輯于星期日各種EBV抗體出現(xiàn)時間及意義現(xiàn)在是43頁\一共有80頁\編輯于星期日

嗜異性凝集實驗陽性率：80~90%，輕型病例可陰性。原理：患者血中含有屬于IgM的嗜異性抗體，可與綿羊紅細胞或馬紅細胞凝集。效價：1:50~1:224均有價值，1:80以上具有診斷價值。如動態(tài)監(jiān)測，其效價4倍以上增高，意義更大?？贵w持續(xù)時間：2~5個月，較晚出現(xiàn)者恢復慢。血清病、結(jié)核病、單核細胞白血病也可陽性，但抗體效價低?，F(xiàn)在是44頁\一共有80頁\編輯于星期日

凋亡淋巴細胞近來研究發(fā)現(xiàn)IM患者外周血出現(xiàn)凋亡的淋巴細胞遠高于其他疾病。認為外周血出現(xiàn)凋亡的淋巴細胞可能是IM的有力證據(jù)。現(xiàn)在是45頁\一共有80頁\編輯于星期日

IM的診斷一·發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大三聯(lián)征二·外周血淋巴細胞>50%，異淋>10%三·血清學檢查1·嗜異性凝集實驗陽性2·EB病毒VCA-IgM陽性3·PCR檢測EBV-DNA陽性現(xiàn)在是46頁\一共有80頁\編輯于星期日

鑒別診斷

應與下列疾病鑒別：急淋傳淋化膿性扁桃體炎川崎病惡性組織細胞增多癥病毒性肝炎現(xiàn)在是47頁\一共有80頁\編輯于星期日IM與急淋、傳淋的鑒別現(xiàn)在是48頁\一共有80頁\編輯于星期日

IM的治療支持治療抗病毒治療抗生素治療丙球治療激素治療預防脾破裂并發(fā)癥治療現(xiàn)在是49頁\一共有80頁\編輯于星期日

抗病毒治療阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋。能抑制病毒多聚酶而終止DNA鏈的延伸。干擾素，與細胞表面特殊受體結(jié)合，誘導細胞產(chǎn)生抗病毒蛋白（AVP），使病毒不能復制?，F(xiàn)在是50頁\一共有80頁\編輯于星期日

抗生素合并細菌感染時，可使用抗生素。現(xiàn)在是51頁\一共有80頁\編輯于星期日激素治療嚴重患者，有喉水腫、神經(jīng)系統(tǒng)、心肌炎、溶貧、BPC減少等并發(fā)癥，短療程激素可改善癥狀。現(xiàn)在是52頁\一共有80頁\編輯于星期日預防脾破裂

應避免任何擠壓和撞擊脾臟的動作：限制或避免劇烈運動，3~6個月。體檢時動作應輕柔不用阿司匹林，因可引起B(yǎng)PC減少或功能障礙?，F(xiàn)在是53頁\一共有80頁\編輯于星期日

療效判定癥狀和體征消失血象及肝功能等指標恢復并發(fā)癥治愈隨訪觀察一個月無復發(fā)。為治愈?，F(xiàn)在是54頁\一共有80頁\編輯于星期日

IM預后

自限性疾病，

病程數(shù)日~6個月，多為1～3周，少數(shù)遷延數(shù)月或數(shù)年，稱為慢性活動性EB病毒感染。偶可復發(fā)、復發(fā)病例病程短、病情輕病死率<1%，死于喉梗阻、腦干腦炎、心肌炎、脾破裂、嗜血細胞綜合征等.現(xiàn)在是55頁\一共有80頁\編輯于星期日

慢性活動性EB病毒感染

(CHRONICACTIVEEpsteinBarrvirusinfection,CAEBV)1.原發(fā)EBV感染后病毒持續(xù)復制，不進入潛伏狀態(tài)2.原處于潛伏狀態(tài)的病毒再次激活，并大量復制3.機體始終處于病態(tài)。表現(xiàn)IM癥狀持續(xù)存在或退而復現(xiàn)并伴有多臟器損害如間質(zhì)性肺炎、肝損害、視網(wǎng)膜炎、血小板減少等嚴重并發(fā)癥，稱之為CAEBV?，F(xiàn)在是56頁\一共有80頁\編輯于星期日

CAEBV的病因與發(fā)病機制1.病毒本身；2.機體免疫功能異常；3.受感染淋巴細胞的克隆性；4.EBV感染的細胞型,CAEBV發(fā)病關(guān)鍵是EBV感染T/NK；病毒異常復制和受染細胞偏離正常軌跡的異常增殖可能是該病的主要原因?，F(xiàn)在是57頁\一共有80頁\編輯于星期日

CAEBV臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱(>90%),低熱~中度發(fā)熱,合并HLH時可高熱；2.肝、脾腫大；3.肝功能異常；4.貧血,BPC減少；5,淋巴結(jié)腫大(>40%)；6.皮疹,水痘樣皰疹；7.視網(wǎng)膜炎；8.間質(zhì)性肺炎；9.IM或類似IM癥狀?，F(xiàn)在是58頁\一共有80頁\編輯于星期日

CAEBV診斷標準1.發(fā)熱、持續(xù)肝功能損害、肝脾腫大、多發(fā)淋巴結(jié)病、間質(zhì)性肺炎、全血減少、視網(wǎng)膜炎、水痘樣皰疹等持續(xù)>3個月,可診斷CAEBV.2.下述條件≥1條即可診斷:①血清EBV抗體水平異常增高,包括VCA-IGG≥1:640或抗EA-IGG≥1:160,VCA/EA-IGA陽性②在感染組織或血液中檢出含EBV編碼小RNA的細胞（EBER）即EBER-1陽性細胞。③外周血漿中EBV游離DNA拷貝水平>102.5拷貝數(shù)/u?DNA④受累組織中EBV-EBNA或EBV-LMP1免疫組化染色陽性⑤組織或外周血中檢出EBV-DNA.現(xiàn)在是59頁\一共有80頁\編輯于星期日

實驗室檢查外周血:一系或多系減少。肝功能:轉(zhuǎn)氨酶>90%的病例增高,白蛋白降低,高甘油三酯血癥。凝血功能:PT、APTT延長、纖維蛋白原降低、D二聚體升高。骨髓:多正常,如并發(fā)HLH,則有明顯組織細胞增生并伴有嗜血現(xiàn)象.骨髓或外周血檢出EBV-DNA即可診斷CAEBV?，F(xiàn)在是60頁\一共有80頁\編輯于星期日

影像學檢查X光:間質(zhì)性肺炎。B超:胸、腹腔積液。CT、MRI:腦白質(zhì)或灰質(zhì)局灶性損害、出血、萎縮、水腫等。現(xiàn)在是61頁\一共有80頁\編輯于星期日

組織病理肝脾、淋巴結(jié)病理，可除外惡性腫瘤，亦可經(jīng)病理找到病原體.現(xiàn)在是62頁\一共有80頁\編輯于星期日

CAEBV治療1.阻斷DNA多聚酶合成藥物：更昔洛韋、阿昔洛韋、阿糖腺苷等能抑制病毒復制.2.丙球或皮質(zhì)激素3.細胞因子:a、?干擾素,白介素2。4.增強殺傷細胞、NK細胞活性,有助于免疫功能恢復及病毒和受染細胞的清除.5.抗腫瘤治療6.早期治療并發(fā)癥，脾亢時脾切除可緩解癥狀7.免疫重建:骨髓移植為徹底治療本病的方法現(xiàn)在是63頁\一共有80頁\編輯于星期日

CAEBV預后無論兒童還是成人預后均不好。特別出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如血小板減少的患者更差。>50%從首發(fā)癥狀出現(xiàn)5年內(nèi)死于并發(fā)癥?，F(xiàn)在是64頁\一共有80頁\編輯于星期日嗜血細胞綜合癥（hemophagocyticsyndrome,HPS)現(xiàn)在是65頁\一共有80頁\編輯于星期日

HPS分類原發(fā)性：又稱家族性，常染色體隱性遺傳，多見于新生兒。繼發(fā)性：可由感染、自身免疫性、腫瘤等疾病引起。又分感染相關(guān)性、病毒相關(guān)性、腫瘤相關(guān)性和藥物相關(guān)性HPS?，F(xiàn)在是66頁\一共有80頁\編輯于星期日

EBV相關(guān)嗜血淋巴細胞增生癥EBV相關(guān)嗜血淋巴細胞增生癥（EBV－HLH）。由原發(fā)或既往EBV感染再激活所導致的一類HLH，多見于亞洲兒童和青少年人群。預后差?，F(xiàn)在是67頁\一共有80頁\編輯于星期日

HPS臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱2.肝脾淋巴結(jié)腫大3.全血減少4.肝功能異常5.凝血障礙6.晚期出現(xiàn)腦膜腦炎抽搐、偏癱、全癱、失明、意識障礙和顱高壓等7.間質(zhì)性肺炎8.嗜血現(xiàn)象現(xiàn)在是68頁\一共有80頁\編輯于星期日HLH診斷標準（04年）1.發(fā)熱2.脾腫大3.外周血至少二系減少。血紅蛋白<90g/L,BPC<100×109/L4.高甘油三脂血癥和低蛋白原血癥5.骨髓、脾臟、淋巴結(jié)中有嗜血現(xiàn)象6.NK細胞缺乏或活力降低7.血清鐵蛋白≥500mg/L8.可容性CD25(SIL-2R)≥2400u/mg/ml現(xiàn)在是69頁\一共有80頁\編輯于星期日