新生兒機(jī)械通氣

新生兒機(jī)械通氣機(jī)械通氣的目的：①提高氧合作用；②改善通氣；③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正?；?。概述呼吸機(jī)使用方法原則：先準(zhǔn)備及試機(jī)，然后用于病人上機(jī)前準(zhǔn)備： 氣管插管，各種管道聯(lián)接 濕化器及過(guò)濾器準(zhǔn)備 呼吸機(jī)各單元安裝無(wú)誤 試機(jī)：打開(kāi)電源氣源，設(shè)定參數(shù)，定標(biāo)將呼吸機(jī)送氣接口與病人聯(lián)接血?dú)夥治黾巴鈪?shù)的調(diào)整呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時(shí)間(Ti)或吸呼比(I:E)觸發(fā)敏感度供氧濃度呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報(bào)警設(shè)置呼吸機(jī)通氣模式定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)呼吸機(jī)切換模式定壓型（Pressure-limited）

呼吸機(jī)送氣過(guò)程中當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時(shí)即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相．包括壓力控制（PC或A/C），壓力支持(PS)，雙水平氣道正壓(BiPAP)，分鐘指令通氣（MMV）。

定容型（Volume-limited）呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達(dá)預(yù)置值時(shí)，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。包括容量控制通氣（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV)，分鐘指令通氣（MMV）。

此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用人工呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)主機(jī)電源減壓器高壓氧高壓氣濾濕器空/氧混合器濕化器霧化器監(jiān)測(cè)病人呼氣機(jī)械通氣常用的模式一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二輔助通氣(AV)

患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。

三壓力支持通氣

（Pressuresupportventilation）

PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發(fā)啟動(dòng)，因此通氣驅(qū)動(dòng)受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。

四呼氣末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。

PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。

五同步間歇指令通氣(SIMV)

在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動(dòng)，因而是同步的，主要用于撤機(jī)。但目前國(guó)外觀(guān)點(diǎn)指出應(yīng)首選此模式，盡量避免人機(jī)對(duì)抗。

BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國(guó)偉康公司推出。其優(yōu)點(diǎn)為：①無(wú)創(chuàng)性，不需氣管插管或切開(kāi)，用鼻(面)罩即可；②提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持

(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用；③儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；六經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)七高頻通氣（HFV）、超高頻通氣(UHFV)

HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。①高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60~120次/分

1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，氣源壓力103.4~344.7

kPa。③高頻震蕩（HFO)震蕩頻率600~900次/分（10~15HZ）．八手壓簡(jiǎn)易呼吸囊

有學(xué)者指出機(jī)械通氣是技術(shù)加藝術(shù)，稱(chēng)此囊為最佳呼吸器，是由人操作和控制。強(qiáng)調(diào)只有掌握使用呼吸囊，才能掌握機(jī)械通氣。潮氣量、頻率、吸／呼比及同步性均隨操作者一擠一松之際產(chǎn)生。是反映操作者技術(shù)與藝術(shù)之水平。

機(jī)械通氣的應(yīng)用和注意事項(xiàng)一適應(yīng)證

多臟器衰竭：MODS，心肺復(fù)蘇其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手術(shù)或外傷 顱內(nèi)高壓癥血?dú)夥治觯篜aO2<8kPa,PaCO2>6.7kPa呼吸衰竭：呼吸、神經(jīng)肌肉及心血管疾病新生兒呼吸參數(shù)頻率：40~60次/分潮氣量：6~8mL/kg吸氣時(shí)間：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余氣量：25~30ml/kg殘余氣量：10~15ml/kg氧濃度：保持SpO288%~95%新生兒呼吸參數(shù)PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困難)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困難)-25~30cmH2O(重度呼吸困難)PEEP:-0~2cmH2O(無(wú)-輕度肺擴(kuò)張困難)-3~6cmH2O(中度肺擴(kuò)張困難)-5~10cmH2O(重度肺擴(kuò)張困難，持續(xù)低氧血癥)

使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)：

(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜

(2)患者呼吸與機(jī)械通氣同步。

(3)雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，胸廓運(yùn)動(dòng)均勻。

(4)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。

(5)血壓基本正常。通氣效果的判斷氧合指數(shù)（OI）

OI=FiO2×MAP×100/PaO2

正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度（SpO2)呼出氣二氧化碳分壓（EtCO2）動(dòng)脈-肺泡氧張力比值（a/A)

正常a/A：0.8~1.0肺泡-動(dòng)脈氧張力差（Ａ-aDO2)

正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2)

正常P/F：>300三加強(qiáng)集中治療環(huán)境（ICU）

機(jī)械通氣是一門(mén)集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員，一個(gè)加強(qiáng)集中治療環(huán)境（ICU）。醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機(jī)械通氣開(kāi)始，大部分工作是護(hù)理工作。護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理工作的質(zhì)量關(guān)系到機(jī)械通氣治療的成敗。四氣道管理與呼吸康復(fù)

機(jī)械通氣與正常呼吸循環(huán)生理不同，且完全相反。盡管科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使呼吸機(jī)與人之間聯(lián)系更合乎生理要求，但畢竟帶來(lái)不利之一面。因而機(jī)械通氣一經(jīng)開(kāi)始，就要想到盡快撤機(jī)，縮短使用時(shí)間，積極創(chuàng)造撤機(jī)條件。使用呼吸機(jī)猶如訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)員，休息與鍛練相結(jié)合。控制通氣模式使疲勞的呼吸肌得到充分休息，但長(zhǎng)久的控制通氣模式易產(chǎn)生依賴(lài)性，呼吸肌廢用性萎縮以及氣壓傷等副作用，難以脫機(jī)。氣道管理與呼吸康復(fù)包括：①清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給與。②翻身、拍背排痰，幫助肢體活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPD短期不能撤機(jī)患者。③撒機(jī)后或使用BiPAP通氣的患者，需加強(qiáng)胸部物理治療以促進(jìn)肺部機(jī)能恢復(fù)。④處理呼吸機(jī)報(bào)警。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)⑤日常呼吸機(jī)接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。⑥氣道管理護(hù)士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見(jiàn)⑦進(jìn)行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類(lèi)的搭配，避免二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多，盡可能提高體能，改善心肺功能。五自主呼吸與呼吸機(jī)同步當(dāng)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)，應(yīng)首先檢查以下原因：①管道漏氣或阻塞，氣管插管位置過(guò)深或過(guò)淺或前端頂著管壁等。②有無(wú)痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽，疼痛或體位不適等。④出現(xiàn)代謝性酸中毒。⑤糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法：

1.應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸囊過(guò)渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。2.藥物抑止呼吸(1)安定0.5～1mg，靜脈緩?fù)啤?2)嗎啡：5～10mg，靜注。(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注六并發(fā)癥及處理

1．與氣管插管、氣管切開(kāi)有關(guān)的并發(fā)癥

2．低血壓

3．氣壓傷

4．呼吸道感染

5．氧中毒、急性或慢性肺損傷

6．上消化道出血

7．營(yíng)養(yǎng)及代謝異常

8．深部靜脈血栓形成

七呼吸機(jī)的撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機(jī)械通氣時(shí)間不長(zhǎng)者撤機(jī)不難。應(yīng)掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的運(yùn)用時(shí)機(jī)，使患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其盡快由機(jī)械通氣過(guò)渡到自主呼吸。

撤機(jī)時(shí)呼吸生理參數(shù)：1

呼吸機(jī)制方面（1）自主呼吸時(shí)VT4～6ml/kg。（2）RR<15/min（3）自主呼吸時(shí)VE5～10L/min

２．氣體交換方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.4（5）PEEP<3停機(jī)過(guò)程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣

（1）Ｒ>30次/min或較原基數(shù)增加10次/min

（2）

PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

（3）pH<7.35

（4）

PaO2<60mmHg(8kPa)

（5）

SaO2<85%

（6）

HR>110次/min或較原基數(shù)增加20次/min

（7）

心律：室性早搏>6次/min或連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上

早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；ST段變化。

（8）BP：舒張壓>13.3kPa(100mmHg)或原基數(shù)升高

或下降>2.67kPa(20mmHg)，收縮壓下降。呼吸治療技術(shù)發(fā)展肺表面活性物質(zhì)：早產(chǎn)兒RDS吸入NO:足月兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(胎糞吸入，感染)機(jī)械通氣：CPAP+常頻+高頻抗感染：洗手，手油膏，藥物營(yíng)養(yǎng)：腸道內(nèi)，腸道外無(wú)創(chuàng)檢查：心，腦，肺，消化90年代的北美和歐洲普及Surfactant,steroids(pre-,post-natal)試驗(yàn)NOinhalation增加CPAP,HFOV減少ECMO-2000-2006-普及NOinhalation,CPAP減少postnatalsteroids探索NO預(yù)防BPD/CLD,CPAP+PSV新概念：腦保護(hù)策略沒(méi)有只能用定壓通氣的說(shuō)法盡量利用自主呼吸，使用觸發(fā)同步通氣適當(dāng)給于鎮(zhèn)靜劑，避免腦血流劇烈波動(dòng)一般不用肌松劑監(jiān)測(cè)每分鐘通氣量，保持PaCO2穩(wěn)定迅速降低PaCO2，腦血流迅速下降，會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血損傷控制肺部炎癥少用/不用糖皮質(zhì)激素肺通氣量潮氣量(VT)-兒童:5-7ml/kg-足月兒:6~8ml/kg-早產(chǎn)兒:4-6or8-10ml/kg呼吸頻率(f)和比值(I:E)每分通氣量(MV):VTxf=ml/min每分肺泡通氣量:(VT-VD)xf=ml/min新概念：同步化通氣設(shè)置通氣頻率低于實(shí)際測(cè)定(預(yù)期)頻率當(dāng)PaCO2過(guò)高，刺激呼吸中樞，呼吸加強(qiáng)加快，通氣頻率增加，每分鐘通氣量增加，PaCO2降低腦血流穩(wěn)定，避免腦損傷肺泡擴(kuò)張適當(dāng)，