新生兒心律失常課件

新生兒心律失常新生兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

解剖生理學(xué)特點(diǎn)1、竇房結(jié)：新生兒竇房結(jié)過度細(xì)胞少，對激動(dòng)的調(diào)節(jié)作用差；2、房室結(jié)及房室束：新生兒出生后房室結(jié)及房室束發(fā)生局灶性變性及重吸收，使其體積逐漸縮小，變性組織釋放的物質(zhì)可使房室結(jié)區(qū)自律性增加，左右兩側(cè)房室束重吸收使兩側(cè)結(jié)構(gòu)不對稱，引起激動(dòng)的折返。3、特殊纖維：特殊纖維存在導(dǎo)致新生兒多見預(yù)激綜合征及其引起的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。國外Jones報(bào)道，新生兒心律失常發(fā)生率為4.28%，國內(nèi)張鳳薇等報(bào)道新生兒心律失常發(fā)生率為0.46%，有報(bào)道新生兒猝死綜合征中10%為心律失常引起。6、心電圖波形P波：振幅較高，甚至可高達(dá)0.3mV，但一般為0.21-0.25mV。時(shí)限較短，最長為0.07秒。QRS波：左胸導(dǎo)聯(lián)常無Q波（右心室占優(yōu)勢）， V1以R波為主，呈Rs型，V5以S波為主，呈rS或RS型，V5R/S≤1。T波：T波較低，呈平坦或低平，在Ⅱ、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)T波電壓多小于0.1mV。7、心電軸：QRS額面電軸大約+35°-+180°，水平面：生后1天+130°，1周-1個(gè)月+110°。

早產(chǎn)兒心電圖特點(diǎn)：右心室優(yōu)勢輕且向左心室優(yōu)勢轉(zhuǎn)變快，心率較快，P波時(shí)限＜0.07秒，振幅較低，如果＞3mm，必有右心房擴(kuò)大。P-R間期均＜0.12秒，QRS波寬度多＜0.04秒，Q-T間期比足月兒長。新生兒心律失常的病因1、各種器質(zhì)性心臟?。合刃牟　⒉《拘孕募⊙?、心肌病等。2、各種感染性疾?。盒律鷥悍窝?、敗血癥、腸道感染等。3、新生兒窒息缺氧、宮內(nèi)窘迫。4、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：低鉀、高鉀、低鈣、酸中毒等。5、新生兒導(dǎo)管檢查及心外科手術(shù)。6、健康新生兒也可以發(fā)生心律失常，可能與傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)。發(fā)病特點(diǎn)1、功能性及暫時(shí)性多見。2、預(yù)后較好。3、預(yù)后取決于引起心律失常的原發(fā)病。竇性心律失常一、竇性心動(dòng)過速二、竇性心動(dòng)過緩三、竇性心律不齊四、竇房停搏和竇房阻滯五、新生兒竇房結(jié)功能不良竇性心動(dòng)過速診斷：①心率超過正常值上限：足月兒179-190次/分，早產(chǎn)兒195次/分②心電圖：具備竇性心律的特點(diǎn)。治療：一般不需要治療，如為某些疾病引起應(yīng)治療原發(fā)病。竇性心動(dòng)過緩診斷：①心率低于新生兒正常值下限，足月兒下限為90次/分，入睡時(shí)可慢至70次/分。早產(chǎn)兒略低于足月兒。②心電圖具備竇性心律特點(diǎn)。臨床意義：新生兒心動(dòng)過緩多為副交感神經(jīng)興奮性增高所致，也可由竇房結(jié)異常引起。①正常新生兒某些生理活動(dòng)如打嗝、呵欠、排便等，小早產(chǎn)兒鼻飼時(shí)，刺激副交感神經(jīng)如壓迫前胸、眼球、刺激鼻咽部、頸動(dòng)脈竇及夾住臍帶等；②呼吸暫停發(fā)生時(shí)及發(fā)生后，宮內(nèi)窘迫，窒息，低體溫，嚴(yán)重高膽紅素血癥，顱內(nèi)壓升高及某些藥物如洋地黃、利多卡因、奎尼丁等；③某些器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天病、心內(nèi)直視手術(shù)損傷竇房結(jié)，是竇房結(jié)功能不良的表現(xiàn)之一。竇性心律不齊新生兒竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)不勻齊稱為竇性心律不齊。診斷：1、心電圖同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期不等，P-R間期差大于0.12秒。2、心電圖應(yīng)具備竇性心律的特點(diǎn)。臨床意義：多發(fā)生于心率緩慢時(shí)，隨心率增快而減少，竇性心律不齊的發(fā)生多與呼吸有關(guān)，吸氣末，心率加速，呼吸末減慢，但也有與呼吸無關(guān)者。竇性心律不齊主要由于副交感神經(jīng)張力增高所致。治療：不需治療。2、竇房阻滯：竇房結(jié)產(chǎn)生的激動(dòng)在向心房傳導(dǎo)的過程中發(fā)生阻滯，竇性激動(dòng)本身在體表心電圖上無波形可見，只有當(dāng)竇性沖動(dòng)傳至心房，產(chǎn)生P波，才能在心電圖上表現(xiàn)出來，因此在體表心電圖上竇房阻滯是通過推理的方法認(rèn)識的。分三度：一度為傳導(dǎo)延遲，心電圖上表現(xiàn)不出來；二度為部分不能下傳，類似房室傳導(dǎo)阻滯，分Ⅰ、Ⅱ型，與竇性停搏鑒別，其二者均在心電圖上表現(xiàn)一個(gè)長間歇，但竇房阻滯長P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系。三度為竇房結(jié)的激動(dòng)完全不能下傳，心搏停止。臨床意義：竇房停搏與竇房阻滯皆為嚴(yán)重心律失常，常為竇房結(jié)功能不良的表現(xiàn)，也可見于藥物如洋地黃、奎尼丁等中毒及電解質(zhì)紊亂如高血鉀等。健康早產(chǎn)兒也可發(fā)生，如無交界區(qū)逸搏代償可致心源性腦缺血綜合征，甚至死亡，應(yīng)予重視。新生兒竇房結(jié)功能不良SND系指竇房結(jié)因某些病理原因或由于自主神經(jīng)功能紊亂不能正常發(fā)出沖動(dòng)或沖動(dòng)傳出受阻而發(fā)生的一系列臨床表現(xiàn)如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、心動(dòng)過緩-過速綜合征、昏厥、呼吸暫停、心搏驟停等。臨床表現(xiàn)：主要癥狀為發(fā)紺、呼吸急促、心律改變、以心率緩慢為主，可有漏搏，也可有慢-快心率交替，嚴(yán)重者有驚厥、昏迷、心搏驟停等。診斷：1、心電圖：表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、P波形態(tài)異常、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征等。2、竇房功能檢測：阿托品試驗(yàn)食管心房調(diào)搏測竇房結(jié)功能病因主要原因是心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，多在1個(gè)月內(nèi)消失。也可發(fā)生以下情況：①窒息、感染性疾病、電解質(zhì)紊亂、藥物如洋地黃等；②器質(zhì)性心臟?。虎坌膶?dǎo)管檢查和心外科手術(shù)。部分新生兒可發(fā)生于宮內(nèi)，原因?yàn)閷m內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染等。心電圖診斷

1、房性：①P’波提前，形態(tài)與竇性P波不同；②P-R間期＞0.1秒；③期前出現(xiàn)的P’波后可繼以正常的QRS波或不繼以QRS波或繼以輕度畸形的QRS波；④不完全性代償間歇。2、交界性：①Q(mào)RS波提前出現(xiàn)，形態(tài)與正常相同；②QRS前后無P波或有逆?zhèn)鱌波（P’-R間期小于0.1秒，R-P’間期小于0.2秒）；③完全性代償間歇。3、室性：①提前出現(xiàn)的QRS波，其前無P波；②QRS波寬大畸形，時(shí)限大于0.1秒，T波與主波方向相反；③完全性代償間歇。治療

一般不需治療，有原發(fā)病者治療原發(fā)病，發(fā)作頻發(fā)、有進(jìn)展為心動(dòng)過速傾向者，給予抗心律失常藥物，常用普羅帕酮：每次5mg/kg，每日3-4次口服。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速病因：心傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，無器質(zhì)性病變器質(zhì)性心臟?。翰《拘孕募⊙住⒑喜⑿姆糠蚀蟮南刃牟∪绶块g隔缺損、三尖瓣閉鎖等感染性疾?。悍窝?、腹瀉等藥物中毒、心導(dǎo)管檢查或心外科手術(shù)臨床表現(xiàn)及診斷：表現(xiàn)為呼吸急促、口周發(fā)紺、面色蒼白、拒奶、肝大、心率快，一般230-320次/分，發(fā)作時(shí)間超過24小時(shí)易發(fā)生心力衰竭，突發(fā)突止為其特點(diǎn)。心電圖：3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)而快速的室上性早搏，P-R間期絕對勻齊。治療：刺激迷走神經(jīng)：用冰袋或冰水浸濕的毛巾敷于患兒面部10-15秒，1次無效，間隔3-5分鐘再重復(fù)一次。洋地黃：有心衰表現(xiàn)者首選，常用地高辛，一般用快速飽和法，飽和量后8小時(shí)開始維持量，分2次口服。其他：心律平、心得安等。

陣發(fā)性室性心動(dòng)過速新生兒少見，多見于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，如病毒性心肌炎或嚴(yán)重全身疾病的終末期，病情多較嚴(yán)重，心電圖由連續(xù)的室性早搏構(gòu)成，心室率50-200次/分，治療首先為病因治療，抗心律失常藥可用利多卡因，由洋地黃中毒引起，首選苯妥英鈉，藥物無效，可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)。房室傳導(dǎo)阻滯常見，先天性多為三度傳導(dǎo)阻滯，后天性多由病毒性心肌炎、感染、電解質(zhì)紊亂等引起，心率在50-80次/分可無癥狀，慢至30-45次/分則出現(xiàn)癥狀如呼吸困難、氣急、周圍性青紫及充血性心力衰竭。胎心監(jiān)測胎心率持續(xù)低于100次/分，新生兒心律持續(xù)低于80次/分，應(yīng)考慮此癥。心電圖特點(diǎn)：心室率多為40-80次/分，心房率多為70-200次/分，偶可見心房撲動(dòng)，可有室性期前收縮，Q-T時(shí)限可延長，QRS波增寬提示合并束支傳導(dǎo)阻滯。治療：有癥狀者可試用阿托品和異丙腎上腺素增快心律，為安放起搏導(dǎo)管做準(zhǔn)備。應(yīng)用起搏器的指征：①充血性心力衰竭伴QRS時(shí)限延長；②伴有先天性心臟病需手術(shù)者，至少在手術(shù)過程中安放臨時(shí)起搏器；③新生兒心室率＜50次/分，尤其是出現(xiàn)心源性腦缺氧綜合征者。常用抗心律失常藥物常用的抗快速心律失常藥物按其對動(dòng)作電位的主要效應(yīng)分為四類：膜穩(wěn)定劑：作用于細(xì)胞膜，抑制快鈉內(nèi)流，減慢動(dòng)作電位0位相上升速率。如：普魯卡因酰胺，苯妥英鈉、利多卡因、普羅帕酮。β受體阻滯劑：普萘洛爾（心得安）。延長動(dòng)作電位時(shí)間，使有效不應(yīng)期延長，如胺碘酮。鈣通道阻滯劑：維拉帕米（異搏定）。利多卡因：作用快，用藥后1分鐘見效，5分鐘達(dá)高峰，維持15-30分鐘，適用于室性早搏，室性心動(dòng)過速及室顫。用法：靜注每次1mg/kg，加入5-10%葡萄糖10-20ml中緩慢推注，必要時(shí)5-10分鐘后重復(fù)1次，總量不大于5mg/kg，轉(zhuǎn)律后靜點(diǎn)維持，0.02-0.05mg/kg.min。苯妥英鈉：適應(yīng)癥：洋地黃中毒引起的頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯。用法：靜注每次2-4mg/kg，溶于生理鹽水5-10ml中緩慢推注，如無效5-10分鐘后重復(fù)1次，復(fù)律后用小劑量口服維持，劑量為5-10mg/kg.d。普羅帕酮：適應(yīng)癥：房早及室早，室上性及室性心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征合并快速心律失常。用法：靜注每次1mg/kg，加入5-10%葡萄糖10-20ml中緩慢注射，如無效，10-20分鐘重復(fù)1次，連續(xù)用藥不大于3次，總量不大于6mg/kg，轉(zhuǎn)律后改口服鞏固療效。普萘洛爾：適應(yīng)癥：屬廣譜抗心律失常藥，適用于室上性及室性快速心律失常，預(yù)激綜合征并室上速等。用法：靜注每次0.1mg/kg，加入10%葡萄糖20ml中緩慢注入。洋地黃：速效—毒毛K、西地蘭中效—地高辛地高辛劑量：足月兒飽和量為0.03mg/kg，早產(chǎn)兒飽和量為0.02mg/kg。給藥方法：多用快速飽和量法，一般先用飽和量的1/2靜注，余量分2次，8小時(shí)內(nèi)進(jìn)入。常用抗緩慢型心律失常藥異丙腎上腺素：適應(yīng)癥：完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏，心源性腦缺氧綜合征。用法：0.1mg加入5-10%葡萄糖50-100ml中靜點(diǎn)，根據(jù)心率調(diào)整滴數(shù)，也