科多用于骨科急性疼痛消炎鎮(zhèn)痛

內(nèi)容骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛需求阿片類藥物不良反應科多強力消炎鎮(zhèn)痛科多適應癥與臨床應用處方資料與安全性2023/4/81現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期四患者術(shù)前最關心什么？手術(shù)效果康復程度手術(shù)疼痛治療專業(yè)度WarfieldCA,etal.Anesthesiology1995;83:1090-1094現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期四目前術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象普遍不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)82%患者在手術(shù)后2周存在術(shù)后疼痛其中86%為中到極重度疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期四骨科術(shù)后疼痛特點和鎮(zhèn)痛需求疼痛強度大，8-10分局部炎癥反應強烈，可加重疼痛術(shù)需進行早期功能鍛煉，希望能控制運動性疼痛強效鎮(zhèn)痛能有效對抗炎癥反應促進早期功能鍛煉，控制運動性疼痛現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期四2阿片類藥物能否完全滿足骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛目標呢？現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期四術(shù)后應用阿片類藥物藥引發(fā)不良反應WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴重)瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期四阿片類不良反應延長患者住院時間

Adaptedfrom

WheelerMetal.TheJournalofPain.2002;3:160.尿潴留惡心嘔吐芬太尼二氫嗎啡酮哌替定嗎啡舒芬太尼丁丙諾啡11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%患者不良反應發(fā)生率(%)阿片類導致尿潴留和惡心嘔吐發(fā)生率現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期四阿片類相關不良反應所增加花費(美元)骨科阿片類相關不良反應延長住院時間(h)骨科OderdaGM,etal.AnnPharmacother.2007Mar;41(3):400-406阿片類不良反應延長患者住院時間增加醫(yī)療費用N=40,368P<0.001不良反應組vs無不良反應組現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期四阿片類止痛藥帶來的臨床問題長期應用可使機體產(chǎn)生耐受性和依賴性對運動性疼痛療效有限

（只對靜止時疼痛有效）突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征

多數(shù)阿片類藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗特殊問題便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常瘙癢、皮疹呼吸抑制，嚴重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡

副作用麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓楊世杰.藥理學.人民衛(wèi)生出版社.2001.

MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.

PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期四3科多TM能否應對術(shù)后鎮(zhèn)痛需求？現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期四科多——滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求快速起效：1分鐘起效強力鎮(zhèn)痛：30mgIM與10mg嗎啡相當平穩(wěn)過夜：療效持續(xù)6~8h抑制炎癥，消除運動性疼痛，促進早期功能恢復多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類用量及不良反應現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期四酮咯酸用于術(shù)后疼痛

單支劑量肌注與10mg嗎啡鎮(zhèn)痛效果相當VAS量表得分（P>0.05）H.Powellet.al.Comparisonofintramuscularketorolacandmorphineinpaincontrol.afterlaparotomy.Anaesthesia.1990,4:538-542.一項RCT研究，入選80患者例，比較肌注30mg酮咯酸與10mg嗎啡鎮(zhèn)痛療效2023/4/813現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期四快速起效，作用持久起效時間(min)作用維持時間(h)強阿片類嗎啡數(shù)分鐘2~3芬太尼10.5~1杜冷丁102~3弱阿片類強痛定103~6曲馬多9~112~3NSAIDs酮咯酸16與阿片類藥物比較現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期四酮咯酸是NSAIDs鎮(zhèn)痛效果最強的藥物相對效力（與阿司匹林比較）2023/4/815現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期四酮咯酸在骨科應用中小手術(shù)后單獨止痛大手術(shù)后聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛，節(jié)儉阿片PCA停用后，殘留痛之短期/臨時鎮(zhèn)痛抗炎建議：臨床連續(xù)使用不超過5天?，F(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期四科多?：創(chuàng)傷疼痛治療優(yōu)選藥物骨科用藥中，酮咯酸等NSAID在止痛治療方面非常重要……在外周受傷部位，酮咯酸等NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶合成酶而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，亦可通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)揮作用布朗

主編，王學謙主譯，創(chuàng)傷骨科學，2007，p147現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期四術(shù)后鎮(zhèn)痛新模式、新理念《骨科常見疼痛的處理專家建議》指出術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為多模式鎮(zhèn)痛、及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛邱貴興等,《中華骨科雜志》.2008(1):78-81現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期四酮咯酸用于治療輕中度疼痛單獨治療中重度疼痛協(xié)同治療中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-813麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓診斷VAS治療重度疼痛疼痛劇烈，不能忍受需用鎮(zhèn)痛藥物嚴重干擾睡眠，伴自住神經(jīng)紊亂或被動體位7-10強阿片類：嗎啡、芬太尼+酮咯酸多模式鎮(zhèn)痛酮咯酸與阿片類協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果減少阿片類劑量及不良反應（惡心、嘔吐、便秘等）減少術(shù)后炎癥反應中度疼痛疼痛明顯需用鎮(zhèn)痛藥物干擾睡眠4-6弱阿片類：可待因、曲馬多+酮咯酸輕度疼痛疼痛可忍受睡眠無干擾1-3酮咯酸單獨用藥酮咯酸有解熱鎮(zhèn)痛與抗炎作用對膽絞痛、腎絞痛、頭痛、牙痛、肌肉痛和關節(jié)痛均有效對炎癥性疼痛療效最佳19現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期四酮咯酸等NSAIDs是風濕性疾病治療中最有用武器之一……

NSAIDsthatwouldbemostusefulforthoseinterestedintreatingrheumaticdisease

……NSAIDs是風濕性疾病治療中最有用武器之一11.Arthritis&Rheumatism2008;pp1058-1073治療中、重度骨關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎疼痛，應使用NSAIDs。2美國疼痛學會2.SimonLS,etal.(2002)ClinicalGuidelineNo.2.AmericanPainSociety.美國風濕病協(xié)會現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期四酮咯酸用于小兒骨折手術(shù)安全性高回顧性研究，n=52未用酮咯酸n=221，酮咯酸(n=169)，0.5-1mg/kg(負荷量，最大30mg),維持量0.5mg/kg/6h肱骨髁骨前臂股骨脛骨踝兩組之間不良反應無差異；且酮咯酸對延遲愈合無影響。JPediatrOrthop2010;30:655–658)現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期四酮咯酸、嗎啡、羅哌卡因關節(jié)內(nèi)給藥用于關節(jié)鏡下前交叉韌帶再造術(shù)成年人（18-50歲），n=39，RCTRM組：n=13；0.25%羅哌卡因+0.2mg/ml嗎啡RMK組：n=12；0.25%羅哌卡因+0.2mg/ml嗎啡+1mg/ml酮咯酸P組：生理鹽水+嗎啡（2mg）4，16，24h三組鎮(zhèn)痛效果無差異AnesthAnalg2005;101:573–8RMK組滿意度更佳現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期四三組嗎啡用量23±20mg8±8mg46±21mg酮咯酸、嗎啡、羅哌卡因關節(jié)內(nèi)給藥用于關節(jié)鏡下前交叉韌帶再造術(shù)結(jié)論：酮咯酸、嗎啡、羅哌卡因聯(lián)用關節(jié)腔內(nèi)給藥疼痛控制效果優(yōu)于嗎啡聯(lián)合羅哌卡因；且可明顯減少嗎啡用藥劑量。AnesthAnalg2005;101:573–8現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期四酮咯酸止痛持續(xù)時間優(yōu)于丙帕他莫IV酮咯酸治療髖/膝關節(jié)置換術(shù)后疼痛Anesth.Analg.,Jun2001;92:1569-15752023/4/824現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期四酮咯酸降低嗎啡用量60%，減少嗎啡副作用嗎啡用量n=1003，P=0.00001Cepeda,M.S.etal.Comparisonofmorphine,ketorolac,andtheircombinationforpostoperativepain:resultsfromalarge,randomized,double-blindtrial.Anesthesiology.2005.103(6):1225-1232mg嗎啡副作用發(fā)生率%2023/4/825現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期四磷酯酶A2環(huán)氧合酶(COX)前列腺素炎癥、疼痛、發(fā)熱科多消炎、鎮(zhèn)痛、退熱藥理機制2、3細胞膜磷脂科多?等NSAIDs花生四烯酸2.《藥理學》江明性主編,人民衛(wèi)生出版社,20003.Inflammopharmacol(2009)17:275–342消炎、鎮(zhèn)痛、退熱現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期四科多推薦用法現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期四和ACEI抑制劑聯(lián)用有增加腎功能損傷可能性藥物相互反應231和丙璜舒聯(lián)用能降低酮咯酸清除率，并明顯增加了酮咯酸血漿濃度水平，禁與丙璜舒聯(lián)合應用與神經(jīng)系統(tǒng)藥物（氟西汀、替沃噻噸、阿普唑侖）聯(lián)用，有產(chǎn)生幻覺可能性科多TM產(chǎn)品說明書現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期四禁忌癥1、活動性消化性潰瘍、胃腸道出血或穿孔2、有NSAIDs過敏史，禁與其他NSAIDs并用3、禁與杜冷丁、異丙嗪或安泰樂于注射器內(nèi)混合科多產(chǎn)品說明書1、腎功能損傷2、有出血傾向、止血不完全3、臨產(chǎn)、分娩婦女4、重度心力衰竭絕對禁忌癥相對禁忌癥現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期四酮咯酸用于成人安全性好酮咯酸與酮洛芬、雙氯芬酸在增加術(shù)后出血、胃腸道出血、急性腎衰、過敏等不良反應發(fā)生率總計1.38%；且三藥之間無統(tǒng)計學差異BritishJournalofAnaesthesia88(2):227-33(2002)歐洲8個國家，45家醫(yī)院，多中心研究。18歲以上成年人大型術(shù)后鎮(zhèn)痛，N=11302現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期四英國國家處方中心提示:

雙氯芬酸和昔布類CV風險相似6雙氯芬酸引起的血栓發(fā)生率與選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、羅非昔布）相似現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期四FDA2009年9月警告:

雙氯芬酸可導致嚴重肝臟功能衰竭

使用雙氯芬酸治療時可能會出現(xiàn)一項或多項肝功能測試指標升高，幾乎所有轉(zhuǎn)氨酶升高都會在患者有癥狀前出現(xiàn)。

在上市后報告中，在雙氯芬酸治療任何階段都有可能發(fā)生藥物誘導的肝毒性。現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期四FDA2009年12月警告:

雙氯芬酸可導致嚴重肝臟功能衰竭

在上市后研究報告中發(fā)現(xiàn)使用雙氯芬酸患者在第一個月或其他時間出現(xiàn)藥物性肝毒性,發(fā)現(xiàn)若干例肝臟壞死、爆發(fā)性黃疸性肝炎和肝功能衰竭,其中一部分病例導致死亡或肝臟移植手術(shù).現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期四兩類患者推薦加用胃黏膜保護劑美國老年病學會需NSAIDs治療的老年患者，應使用NSAIDs+胃粘膜保護劑。1胃腸道高風險患者，應使用NSAIDs+胃粘膜保護劑。2-3美國風濕病學會歐洲風濕病防治聯(lián)盟1.AGSPanelonPersisonsPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2002;50suppl:S205-S224.2.ArthritisRheum.2000Sep;43(9):1905-15.3.JoumalofPainandSymptomManagement.Vol.23No.4SApril