月份小兒大面積燒傷患者病例護(hù)理查房羅玲

查房內(nèi)容

病例匯報提出護(hù)理問題實施護(hù)理措施小兒生理特點小兒燒傷治療小兒燒傷護(hù)理現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期二病情介紹

患兒于2015年04月24日16時30分左右，在家中不慎坐入熱鍋中，傷后立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行換藥及輸液治療，具體不詳且未見好轉(zhuǎn)。與2015年04月29日轉(zhuǎn)入二炮醫(yī)院行換藥及輸液治療，具體不詳且未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療，門診以“熱液燙傷70%，全身多處”收住我科。入科后見右側(cè)鎖骨下靜脈置管固定在位通暢，經(jīng)此行補(bǔ)液抗休克治療、創(chuàng)面清創(chuàng)換藥等治療，遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧2L/min.患兒神志清，精神萎靡，病情危重，于2015年05月05日18時32分報病重，記出入量?，F(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期二一般資料一.床號：21床二.姓名：韓文超三.性別：男四.年齡：1歲5個月20天五.部職別：河北省懷安縣左衛(wèi)鎮(zhèn)雙家村六.病案號：472339現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期二

診斷熱液燙傷70%TBSAⅢ°Ⅳ°全身多處現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期二診療經(jīng)過05.05遵醫(yī)囑報病重，持續(xù)心電監(jiān)測，留置導(dǎo)尿管接引流袋并記量，翻身床翻身治療?小時，大型遠(yuǎn)紅外線治療機(jī)治療燒傷。會陰擦洗1/日，鎖骨下靜脈穿刺點換藥1/日05.06白蛋白：球蛋白3.0，血紅蛋白99g/L。遵醫(yī)囑靜脈配血，當(dāng)日及次日輸入機(jī)采冰凍血漿200ml。測中心靜脈壓2/日。05.08患兒于8時在全麻下行雙下肢、軀干部切痂植皮術(shù)，自體皮移植異種皮覆蓋頭部、軀干、肢體取皮術(shù)。術(shù)中靜滴懸浮紅細(xì)胞1u。患兒全麻后常規(guī)護(hù)理，急查電解質(zhì)，結(jié)果均正常。05.10—05.23急查電解質(zhì)、白蛋白、總蛋白、腎功二項、前白蛋白，結(jié)果顯示均正常。05.25停病重，予患兒一級護(hù)理?，F(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期二化驗檢查血常規(guī)WBC20.1血紅蛋白99g/L白蛋白：球蛋白3.0嗜中性粒細(xì)胞絕對值14.1淋巴細(xì)胞絕對值4.2單核細(xì)胞絕對值1.7CPR24.3mg/L凝血酶原時間16.6凝血酶原活動度55尿素氮1.8肌酐17尿酸40膽堿酯酶191尿常規(guī)：上皮細(xì)胞16.10上皮細(xì)胞（高倍視野）2.90VC1.4現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期二WBC中性%血紅蛋白血小板肌酐4-10×10-9/L

40-75%120-180g/L100-300×10-9/L5月6日20.114.199344175月8日31.129.61323175月9日17.2211.72137341155月11日16.9512.36129388215月13日13.697.95123404245月18日15.7211.7123527225月23日15.726.2610648723現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期二鉀離子氯離子鈉離子總蛋白白蛋白前白蛋白C反應(yīng)蛋白5月6日4.19614164.148.015324.35月8日4.21011385月9日4.59613862.140.4163435月11日4.79814161.240.75月13日5.19814163.241.420615.65月18日4.210313769.142.91965月23日4.79714058.536.0143現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期二主要的治療方法新入院補(bǔ)液抗休克治療抗感染，清創(chuàng)換藥治療手術(shù)治療浸浴療法營養(yǎng)支持，靜脈營養(yǎng)（氨基酸、脂肪乳）對癥處理，靜滴機(jī)采冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞、白蛋白注射液，并持續(xù)關(guān)注白蛋白變化。

現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期二護(hù)理診斷體液不足

與燒傷后血管通透性增強(qiáng)有關(guān)。疼痛

與燒傷后機(jī)體失去皮膚的保護(hù)作用，神經(jīng)末梢受刺激有關(guān)。體溫過高

與創(chuàng)面感染有關(guān)

。組織完整性受損

與創(chuàng)面燒傷失去皮膚屏障功能有關(guān)。感染與創(chuàng)面燒傷失去皮膚屏障功能有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

與燒傷應(yīng)激、超高代謝有關(guān)

。軀體移動障礙

與燒傷后創(chuàng)面疼痛、腫脹、臥翻身床有關(guān)

8.潛在并發(fā)癥低血容量性休克、肺炎、水電解質(zhì)失衡、酸堿失衡、多器官功能衰竭。現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期二護(hù)理措施：休克期護(hù)理1.建立靜脈雙通道，快速補(bǔ)液，有計劃使用每一根靜脈。2.留置導(dǎo)尿，每半小時觀察并記錄尿量，尿量15--20ml/h，并根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度。3.觀察意識、表情、皮膚色澤及肢端溫度。4.嚴(yán)密觀察、監(jiān)測心率及呼吸，并做好記錄。理想的心率要求在140次/分以下，呼吸在30次/分左右。5.遵醫(yī)囑交替輸入晶體、膠體和水分，忌在短時間內(nèi)大量輸入同一種液體，特別是水分。并根據(jù)病人的情況隨時調(diào)整液體的質(zhì)和量。晶體選用平衡鹽溶液，膠體選用血漿和低分子右旋糖酐，水分常選用5%葡萄糖液?，F(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期二護(hù)理措施：休克期護(hù)理6.持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測血氧飽和度。7.準(zhǔn)確記錄24小時出入量，按受傷時間總結(jié)傷后8小時出入量及12小時、24小時出入量，3個24小時后按一般病人總結(jié)12小時及24小時出入量。8.四肢給予約束帶固定，保證治療的有效進(jìn)行。9.大型遠(yuǎn)紅外烤燈、室內(nèi)空調(diào)及多源治療儀保暖?，F(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期二護(hù)理措施：創(chuàng)面護(hù)理

早期采用暴露療法，后期行部分創(chuàng)面濕敷，待肉芽創(chuàng)面新鮮后植皮。1.暴露時應(yīng)充分徹底，創(chuàng)面不能覆蓋任何物品，直接暴露于空氣中，床單上墊消毒棉墊，及時更換浸濕的紗墊，保持創(chuàng)面干燥。2.待病情穩(wěn)定后，定時翻身，以防創(chuàng)面長期受壓而加深。3.創(chuàng)面用復(fù)春散涂抹，以保痂，并觀察痂下有無積膿，如有應(yīng)減去痂皮，清除膿液，并做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。4.促使創(chuàng)面干燥，用烤燈及多源治療儀烘烤。5.嚴(yán)格無菌操作，限制室內(nèi)人員流動，嚴(yán)防交叉感染?，F(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期二1.頭皮準(zhǔn)備：大面積燒傷病人首選頭皮為供皮區(qū)，因皮膚厚、毛囊多、血運豐富，4—6天即可愈合，可多次重復(fù)切取?；純侯^部皮膚完好，術(shù)前一日用溫水清洗頭皮，剃除毛發(fā)，注意不能剃破頭皮。2.靜脈準(zhǔn)備：患兒面積大，需要有計劃的使用每一根靜脈，術(shù)前使用的深靜脈置管預(yù)留的兩個管道供術(shù)中使用。3.備血：準(zhǔn)備全血、紅細(xì)胞懸浮液及血漿。4.創(chuàng)面準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生做植皮區(qū)創(chuàng)面換藥濕敷，待肉芽創(chuàng)面新鮮再行植皮術(shù)。護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期二護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后軀干四肢包扎紗布，嚴(yán)密觀察呼吸及血氧飽和度，防止紗布包扎過緊影響呼吸。2.嚴(yán)密觀察心率、呼吸、尿量。3.遵醫(yī)囑均勻輸入計劃液，維持水電解質(zhì)平衡。4.抬高患肢，觀察肢端血運及敷料有無滲血滲液。如有異常，報告醫(yī)生及時處理。5.術(shù)后第二天開始翻身，避免供植皮區(qū)長時間受壓。現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期二護(hù)理措施：翻身護(hù)理1.臥翻身床、每3小時翻一次身。2.第一次翻身俯臥時間應(yīng)短，約半小時，醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)，密切監(jiān)測心率、呼吸及血氧飽和度。3.翻身前用紗布棉墊覆蓋創(chuàng)面，并妥善固定各種管道，防止管道脫落。4.翻身后，創(chuàng)面用大型遠(yuǎn)紅外線烤燈照射，保持創(chuàng)面干燥。5.注意床旁隔離，每次操作時戴手套?，F(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期二1.監(jiān)測體溫QID，體溫達(dá)38.5°以上報告醫(yī)生及時處理。2.采用酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷等方法降溫。3.高熱寒戰(zhàn)時抽血培養(yǎng)送檢。4.遵醫(yī)囑使用藥物降溫，并觀察效果。5.協(xié)助醫(yī)生正確處理創(chuàng)面。6.遵醫(yī)囑按時按量使用抗生素。護(hù)理措施：體溫過高現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期二1.指導(dǎo)家屬準(zhǔn)確喂養(yǎng)患兒，少量多餐，防止進(jìn)食過多嘔吐引起嗆咳、窒息。2.鼓勵進(jìn)食牛奶、雞蛋及水果等高蛋白、高能量、高維生素食物。3.翻身前半小時停止進(jìn)食，俯臥位時不能進(jìn)食。4.進(jìn)食前征得患兒同意，進(jìn)食時不能催促患兒，允許其緩慢進(jìn)食，進(jìn)食中間可以適當(dāng)休息。5.準(zhǔn)確記錄每日攝入食物總量。6.按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量。護(hù)理措施：營養(yǎng)支持現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期二1.患兒精神好，哭聲宏亮，肢端暖。2.入院后，心率、呼吸減慢，尿量每小時正常。3.體溫得到很好的控制，病人無脫水現(xiàn)象。4.體重未減輕，植皮術(shù)后，皮片存活，創(chuàng)面愈合。護(hù)理評價現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期二小兒生理特點皮膚較成人薄，同樣致傷條件下燒傷創(chuàng)面較成人深全身血容量以體表面積計算較成人低，相同面積燒傷較成人易發(fā)生低血容量性休克年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。20現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期二

小兒生理特點小兒皮膚不顯性失水量大,因此小兒需補(bǔ)充的水分較多。21現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期二

小兒生理特點神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，大腦皮層的興奮和抑制容易擴(kuò)散，皮質(zhì)下中樞興奮很多，容易發(fā)生嘔吐、驚厥；體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，極易發(fā)生高熱頭大、下肢短小，隨著年齡的增長，其比例逐漸接近成人，其體表面積為改良九分法：頭頸部面積％=9%+(12-年齡)%雙下肢面積％=46%-(12-年齡)%免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，抗感染能力差，燒傷后容易發(fā)生感染消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，燒傷后易發(fā)生腹脹、腹瀉、嘔吐處于生長發(fā)育期，燒傷容易發(fā)生瘢痕增生及攣縮。22現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期二

小兒燒傷流行病學(xué)特點一歲左右多見熱液燙傷多見與生活條件成反比與家長受教育程度成反比收治各類燒傷患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，其中小兒燒傷占27.96%，以頭面部及四肢為主，其致傷原因以熱水/熱液為主，占小兒燒傷的88.3%23現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期二小兒燒傷治療創(chuàng)面處理：保護(hù)創(chuàng)面,掌握清創(chuàng)時機(jī)（深度、分泌物多少）預(yù)防感染：早期應(yīng)用敏感抗生素，正確處理創(chuàng)面保持呼吸道通暢：有效給氧預(yù)防并發(fā)癥：消化功能紊亂，腹瀉，藥物應(yīng)用

現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期二小兒燒傷治療急救處理：沖--脫--泡--包--送防治休克：及時有效的補(bǔ)液休克發(fā)生率：與燒傷總面積年齡部位密切相關(guān)休克診斷依據(jù)：尿量少，煩躁不安，皮膚顏色變化治療：及早補(bǔ)液，按需補(bǔ)液；糾正酸堿失衡；適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、止痛；注意保暖和降溫

現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期二小兒燒傷護(hù)理傷情評估病情觀察要點補(bǔ)液護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理營養(yǎng)護(hù)理現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期二傷情評估面積評估：頭面頸部（%）=9+(12-年齡)

雙上肢（%）=2×9

軀干（%）=3×9(含會陰部)

雙下肢（%）=46(即5×9+1)－(12－年齡)含臀部嚴(yán)重程度評估：雖總面積不足15%，仍屬重度燒傷范圍：(1)全身情況嚴(yán)重或已有休克者；(2)有嚴(yán)重創(chuàng)傷者或合并化學(xué)藥物中毒者；(3)重度呼吸道燒傷者；(4）嬰兒頭面部燒傷超過5%者。其他項目：年齡、體重、部位、受傷時間、就診時間、精神狀況、尿量、創(chuàng)面情況、是否進(jìn)食現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期二病情觀察要點觀察指標(biāo)：尿量、精神狀態(tài)、皮膚顏色、生命體征、毛細(xì)血管充盈度、創(chuàng)面情況、化驗檢查、飲食狀況、排便情況現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期二補(bǔ)液護(hù)理嚴(yán)格根據(jù)尿量、精神狀態(tài)及心肺情況控制滴速補(bǔ)液忌忽快忽慢，滴入水分時不要過快，以免發(fā)生肺水腫不要集中輸入同一種液體，膠體（早期蛋白）、晶體、水分應(yīng)間隔，均勻分開頭面部燒傷比其他部位同等面積補(bǔ)液量多落實輸液巡視制度關(guān)注患兒腹部體征注意預(yù)防電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉低氯根據(jù)檢查結(jié)果，缺什么先補(bǔ)什么

現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期二補(bǔ)液護(hù)理2歲以下第一個24小時：

面積(TBSA)×體重(Kg)×2+100-150ml/(Kg.d)

晶體膠體比例1:1

2歲以上第一個24小時：面積(TBSA)×體重(Kg)×2+50-100ml/(Kg.d)

晶體膠體比例1:1

第2個24小時晶膠體減半，水分不變?，F(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期二調(diào)節(jié)補(bǔ)液量的臨床指標(biāo)尿量1-1.5ml/kg/h神志清楚，安靜，無煩躁心跳有力，心率在140次/分以下足背動脈搏動好，外周靜脈及毛細(xì)血管充盈良好膚色正常，肢端溫暖血壓≥80-90mmhg，脈壓差＞20mmhg

現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期二補(bǔ)液注意事項先晶后膠、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀監(jiān)測指標(biāo)：①尿量＞lml/kg／小時；尿比重=1.010-1.015。血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿應(yīng)適當(dāng)增加補(bǔ)液量并堿化尿液。②神志煩躁不安、口渴反映血容量不足、腦組織缺氧③心率嬰幼兒<140次/分，3-7歲心率<130次/分④血壓嬰幼兒血壓與4歲兒童相等，4歲以后收縮壓=年齡×2+80mmHg，舒張壓為其2/3，下肢血壓較上肢血壓高30~40mmHg，正常脈壓為30~40mmHg。血壓=12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。中心靜脈壓能較準(zhǔn)確地反映血容量，低于6~12mmH20提示血容量不足。32現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期二創(chuàng)面護(hù)理加強(qiáng)特殊部位護(hù)理：頭面部：保持呼吸道通暢五官的護(hù)理去枕頭部正中后仰半臥位，創(chuàng)面護(hù)理會陰部：防止受壓：大字臥位，充分暴露創(chuàng)面防止粘連：紗布隔開臀溝、腹股溝，隔開陰莖安全舒適：支被架的使用，抬高頭部和陰囊，定時翻身現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期二現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期二創(chuàng)面護(hù)理注意創(chuàng)面保護(hù)，防止創(chuàng)面受壓，嚴(yán)格無菌操作抬高患肢，功能位擺放深度肢體燒傷，嚴(yán)密觀察末梢血運觀察敷料包扎及滲出情況持續(xù)高熱：創(chuàng)面暴露，液體補(bǔ)足后應(yīng)用退燒藥，控制激素使用加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保暖，疼痛護(hù)理加強(qiáng)安全防護(hù)，防止意外現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期二營養(yǎng)護(hù)理加強(qiáng)宣教，取得家長配合保護(hù)胃腸功能：早期喂養(yǎng)指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng):根據(jù)食欲和胃腸功能調(diào)配注意靜脈營養(yǎng)和胃腸營養(yǎng)的配合

現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期二營養(yǎng)支持1、必要性：（1）燒傷后入量減少：

消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，燒傷后容易發(fā)生腹脹、腹瀉燒傷后食欲減退、營養(yǎng)攝入減少（2）需求量增加：創(chuàng)面滲出、感染、發(fā)熱等增加營養(yǎng)物丟失與消耗機(jī)體修復(fù)需要大量營養(yǎng)物（3）營養(yǎng)不良后果：創(chuàng)面愈合延遲、瘢痕加重