手足口病的診斷治療和重癥的早期識別詳解演示文稿

手足口病的診斷治療和重癥的早期識別詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期三（優(yōu)選）手足口病的診斷治療和重癥的早期識別現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期三我國手足口病現(xiàn)狀全國手足口病疫情報(bào)告:2008年發(fā)病數(shù)488955，死亡數(shù)1262009年發(fā)病數(shù)1155525，死亡數(shù)3532010年發(fā)病數(shù)1,402,051,死亡數(shù)781,死亡率0.06%2011年丙類傳染病中報(bào)告發(fā)病數(shù)居前五位的病種依次為手足口病（1619706例）、其它感染性腹瀉病、流行性腮腺炎、流行性感冒和風(fēng)疹，報(bào)告死亡數(shù)居前三位的病種依次為手足口病、其它感染性腹瀉病和流行性感冒?，F(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期三手足口病是我國傳染病防治的長期課題2008年5月2日納入法定報(bào)告現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期三病例診斷及治療

參考文獻(xiàn)：《手足口病診療指南（2010年版）》--衛(wèi)生部辦公廳《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》《腸道病毒71型（EV71）感染臨床處置流程圖（2011年版）》《手足口病預(yù)防控制指南（2009年版）》《傳染病學(xué)》第8版現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期三手足口病(2010年診療指南）是由一組腸道病毒（以柯薩奇A組16型CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫?，F(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期三病原學(xué)引起手足口病的病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括COX-A組的2、4、5、7、9、10、16，B組的1、2、3、4、5型等，腸道病毒71型（EV71）.埃可病毒等。最常見為CoxA16及EV71型早期的病原體CoxA16型，此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)成為手足口病的主要病原體?，F(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期三腸道病毒的生物特性對75%酒精及5%來蘇不敏感；對熱敏感，在50℃可被迅速滅活；對紫外線及干燥敏感；各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活?，F(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期三二、流行環(huán)節(jié)傳染源：人是本病的傳染源，患者和隱形感染者均為本病的傳染源。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。傳播途徑：腸道病毒可經(jīng)胃腸道（糞-口途徑）傳播，也可經(jīng)呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播，亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或粘膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播。易感人群：人對人腸道病毒普遍易感。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高。顯性、隱性感染后獲得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間不明確，病毒的各型間無交叉免疫。現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期三流行特征該病流行無明顯的地區(qū)性，全年均可發(fā)生，一般5-7月為發(fā)病高峰。托幼機(jī)構(gòu)等易感人群集中單位可發(fā)生暴發(fā)。傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大（100：1）、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，容易出現(xiàn)暴發(fā)和短時(shí)間內(nèi)較大范圍流行。現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期三

人腸道病毒感染的一般致病機(jī)制進(jìn)入途徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃道傳播扁桃體、深層淋巴結(jié)、腸道淋巴結(jié)微病毒血癥先天性感染神經(jīng)系統(tǒng)心臟肝臟、胰臟、腎上腺呼吸系統(tǒng)皮膚及黏膜病毒血癥神經(jīng)系統(tǒng)抗體產(chǎn)生、病毒血癥消失，病毒感染癥狀改善飛沫、接觸、飲食.肌肉現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期三

EV71致病的特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制：較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行。較高的重癥率和病死率(60%～100%)。較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情加重突然。較難做到重癥病例的早期識別?，F(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期三

.EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期三三臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。（一）普通病例表現(xiàn)

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹?，F(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期三三臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期三

（二）重癥病例表現(xiàn)：

1、皮疹不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑、丘疹。2、少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）

、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期三重癥病例１神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、易驚、頭疼、嘔吐、昏迷、抽搐肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓眼球震顫或運(yùn)動(dòng)障礙腦膜刺激征陽性腱反射減弱或消失現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期三重癥病例２呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺白色、粉紅色或血性泡沫痰肺部痰鳴音、濕羅音現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期三重癥病例３循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長心率增快或減慢脈搏淺速、減弱或消失血壓升高或下降現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期三四實(shí)驗(yàn)室檢查１WBC：正常（一般病例）明顯升高（重癥病例）２ALT、AST、CK-MB升高Glu、cTnI、乳酸升高（重癥病例）3脊液清亮、壓力增高、WBC增多蛋白正常或輕度增多糖、氯化物正常４病原：特異性EV71等核酸陽性或分離到EV71等病毒５血清；特異性EV71等抗體陽性現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期三五物理學(xué)檢查１胸X片：肺紋理增多網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影２心電圖：竇性心動(dòng)過速或過緩

Q-T延長、ST-T改變３腦電圖：彌漫性慢波、棘（尖）慢波４MR：腦干、脊髓灰質(zhì)損害現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期三六診斷臨床診斷病例：1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。（無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。）現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期三六診斷（二）確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高或陰性轉(zhuǎn)為陽性。4.EV71等IgM陽性

現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期三(三)臨床分類1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)?，F(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期三鑒別診斷（一）其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。單純皰疹病毒等。現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期三鑒別診斷（三）脊髓灰質(zhì)炎鑒別重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。（四）肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。（五）暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期三六、重癥病例的早期識別1.保持高度警惕性。2.重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，

著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史。3.查體時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征?，F(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期三

具有以下特征，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例：1年齡小于3歲；2高熱持續(xù)不退；3末梢循環(huán)不良、出冷汗；4呼吸心率明顯增快；5精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無力；6WBC明顯增高；7高血糖大于8.3mmol/L；8高血壓。現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期三七處置流程1、普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。2、重型病例應(yīng)住院治療。3、危重型病例及時(shí)收入ICU救治?，F(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期三七處置流程門診治療：在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時(shí)隨診。詳細(xì)交代觀察內(nèi)容持續(xù)高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動(dòng)、無力皮膚花紋、四肢涼現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期三

現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期三臨床診療流程手足口出疹期

1.發(fā)熱2.手、足、口、臀等部位出疹3.皰疹性咽峽炎門診治療

1．觀察精神情況、呼吸、脈搏、四肢皮溫2．對癥治療（物理或藥物降溫等）3．告知家長觀察要點(diǎn)4．病情變化隨診

現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期三臨床診療流程神經(jīng)系統(tǒng)受累期1.精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2.腦脊液為無菌性腦膜炎改變神經(jīng)系統(tǒng)受累期住院治療主要輔助檢查：

1．血常規(guī)、血糖

2．腦脊液檢查3．胸部X線檢查4．超聲心動(dòng)圖（有條件）5．腦脊髓CT或MRI檢查（有條件）

主要治療：1．對癥支持治療2．脫水降顱壓3．必要時(shí)吸氧

4．部分患兒需丙種球蛋白（IVIG）治療

監(jiān)護(hù)：生命體征現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期三臨床診療流程心肺功能衰竭前期1.心動(dòng)過速、呼吸增快、出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花、高血壓2.外周血WBC升高3.血糖升高ICU治療

主要輔助檢查：1.血常規(guī)、血糖、血生化2.腦脊液檢查3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部X線檢查5.超聲心動(dòng)圖（有條件）6.腦脊髓CT或核MRI（有條件）主要治療：1．氧療，呼吸支持2．適量補(bǔ)液3．脫水降顱壓4．應(yīng)用血管活性藥物米力農(nóng)、多巴.酚丁胺等5．酌情應(yīng)用丙種球蛋白(IVIG)、糖皮質(zhì)激素監(jiān)護(hù)：1．密切觀察生命體征2．有創(chuàng)監(jiān)測（有條件）現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期三臨床診療流程心肺功能衰竭期1.肺水腫/肺出血2.低血壓/休克3.頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙、中樞性呼吸循環(huán)衰竭

ICU治療

主要輔助檢查：同心肺功能衰竭前期

主要治療：1．機(jī)械通氣/呼吸道管理2．液體療法3．血管活性藥物應(yīng)用4．臟器功能支持4．并發(fā)癥處理5．體外膜氧合（有條件）

監(jiān)護(hù)：1．密切觀察生命體征2．有創(chuàng)監(jiān)測（有條件）按丙類傳染病在診斷后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行EV71相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期三八、治療（一）普通病例。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等對癥治療，可中西醫(yī)結(jié)合治療?，F(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期三抗病毒藥物應(yīng)用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用用法為10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。重癥病例（激素、丙球、對癥見指南補(bǔ)充）現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期三

咽拭子標(biāo)本。采集病人發(fā)病3日內(nèi)的咽拭子標(biāo)本。用專用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)避免觸及舌部；迅速將棉簽放入裝有3-5ml保存液。標(biāo)本采集和檢測（病原學(xué)監(jiān)測）現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期三附:腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治專家共識2011年版（指南補(bǔ)充）重癥病例多由EV71感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高一、臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)將EV71感染分為5期第1期(手足口病出診期)主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)，可伴咳嗽、流涕、食欲不振、部分僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，多數(shù)病例在一周內(nèi)可痊愈?，F(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期三手足口病的臨床進(jìn)展及分期第1期痊愈

痊愈

痊愈痊愈

第2期第3期第4期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期普通型重型危重型危重型第5期恢復(fù)期痊愈或后遺癥現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期三第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病情1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差，嗜睡，易驚，頭痛，煩燥，肢體抖動(dòng)，急性肌無力，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜腦炎，腦炎，脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征體征。腦積液為無菌性腦膜炎表現(xiàn)，CT可無異常，MRI檢查可見異常。此期屬手足口病重癥病例重型。大多數(shù)病例可痊愈

從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶有2天或以上的。及早發(fā)現(xiàn)治療第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）?，F(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期三第3期(心肺功能衰竭前期)多發(fā)生在病情5天內(nèi)，目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)。亦有認(rèn)為是EV71感染后免疫性損傷是其發(fā)病機(jī)制之一，本期表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花斑、四肢發(fā)涼，血壓升高、血糖升高、外周白細(xì)胞升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常此期屬于手足口病重癥病例危重型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確治療是降低死亡率的關(guān)鍵。從第3期發(fā)展到第4期僅數(shù)小時(shí)。手足口病主要死因是神經(jīng)源性肺水腫和神經(jīng)源性休克及早識別治療第3期現(xiàn)在是46頁\一共有51頁\編輯于星期三第4期(心肺功能衰竭期)病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。以3歲以下為主，臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速，呼吸急速，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰，持續(xù)血壓降低及休克。亦有病例表現(xiàn)為腦功能衰竭，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻頻抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸衰竭。此病例屬于重癥病例危重型，病死率高。第5期(恢復(fù)期)體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀?，F(xiàn)在是47頁\一共有51頁\編輯于星期三二、重癥病例早期識別EV71感染重癥病例在于及時(shí)準(zhǔn)確甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)可能發(fā)展為重癥病例危重型。(一)、持續(xù)高熱＞39℃

4小時(shí)，常規(guī)治療效果不佳；(二)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、坐立不穩(wěn)等(三)、呼吸異常：呼吸增快、減慢、節(jié)律不整，惹安靜狀態(tài)下呼吸超過30-40次，應(yīng)警惕神經(jīng)源性肺水腫；(四)、循環(huán)功能障礙：出冷汗，四肢發(fā)涼、皮膚花斑，心率增快＞140-150次/分，血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2秒(五)外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L，除外其他感染因素。