醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)

醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（HospitalInfectionIndicators）2012.2精選課件

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011年版）

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院2精選課件三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011年版）管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）。為增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。3精選課件ICU質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)4精選課件ICU質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類重癥醫(yī)學(xué)（ICU）單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院ICU質(zhì)量與患者安全的總體情況。5精選課件ICU-1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的預(yù)防率對(duì)象選擇：過程監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)改善：比率升高設(shè)置理由：在ICU接受呼吸器治療的患者，全身情況許可無禁忌，應(yīng)提高床頭至30度或更大，有助于防止和降低發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。6精選課件ICU-1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的預(yù)防率分子：ICU患者在使用呼吸機(jī)情況下，抬高床頭部≥30度的日數(shù)（每天2次）。分母：ICU患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)。計(jì)算公式：7精選課件呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）口護(hù)2次、體療、預(yù)防潰瘍用藥、經(jīng)口/經(jīng)鼻氣囊壓力（20）、無菌操作、更換呼吸機(jī)管路、清除冷凝水、氣道濕化脫機(jī)、評(píng)估使用鎮(zhèn)靜藥物/喚醒、床頭抬高導(dǎo)管相關(guān)性感染置管時(shí)：著裝要求、穿刺部位、導(dǎo)管選擇、無菌操作。置管后：貼膜選擇、更換時(shí)間、手衛(wèi)生、三通管理、管路更換、評(píng)估。導(dǎo)尿管相關(guān)性感染插管前：尿管選擇、密閉系統(tǒng)。插管時(shí)：消毒規(guī)范、無菌操作。插管后：尿袋位置、引流通暢、尿道口消毒、定期更換、評(píng)估。精選課件精選課件ICU-2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（0/00）

（Ventilator-associatedPneumoniainICU）對(duì)象選擇：ICU中所有使用呼吸機(jī)患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降設(shè)置理由：VAP是機(jī)械通氣的一個(gè)頻繁發(fā)生的醫(yī)源性并發(fā)癥，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎明顯增加患者的病死率和醫(yī)療資源的消耗。VAP的發(fā)生差異極大，很大程度上反映了所在科室的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。10精選課件VAP定義感染前48h內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道癥狀，并有胸部X線及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。11精選課件ICU-2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（0/00）

（Ventilator-associatedPneumoniainICU）分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)ICU所有發(fā)生的VAP的例數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)。

12精選課件ICU-3與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率（0/00）

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）對(duì)象選擇：ICU中所有使用中心靜脈置管的患者指標(biāo)性質(zhì)：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降設(shè)置理由：中心靜脈置管是重病患者救治的重要手段，但已給感染打開了通路，置管和使用過程中無菌操作和管理是預(yù)防和降低導(dǎo)管相關(guān)感染的重要措施，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。臨床上必須給與密切監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果不斷改進(jìn)相關(guān)措施，持續(xù)降低中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率。13精選課件ICU-3與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率（0/00）

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素主要包括：導(dǎo)管留置的時(shí)間、置管部位及其細(xì)菌定植情況、無菌操作技術(shù)、置管技術(shù)、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素。a14精選課件中心靜脈置管相關(guān)血液感染定義

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指感染前48小時(shí)內(nèi)使用過中心靜脈置管。留置中心靜脈置管患者的細(xì)菌血癥，具備感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/低血壓），除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：至少一次外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。15精選課件ICU-3中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率（0/00）

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)ICU中中心靜脈置管相關(guān)血液感染的例數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)ICU中所有患者使用中心靜脈置管總?cè)諗?shù)。16精選課件ICU-4留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（0/00）

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）對(duì)象選擇：ICU中所有留置導(dǎo)尿管患者指標(biāo)性質(zhì)：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率下降設(shè)置理由：留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致的泌尿系感染是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的院內(nèi)感染之一。但經(jīng)常會(huì)被忽視。注意無菌操作和盡早拔除不需要的尿管是降低發(fā)病率的注意措施。17精選課件ICU-4留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染定義：1、顯性尿路感染：有尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)>105cfu/L2、無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)>105cfu/L18精選課件ICU-4留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素包括患者方面和導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面。

患者方面的危險(xiǎn)因素主要包括：患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、免疫力和其他健康狀況等。導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面的危險(xiǎn)因素主要包括：導(dǎo)尿管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管置入方法、導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制工作。19精選課件ICU-4留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)ICU中留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的例數(shù)。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)ICU中所有患者留置導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)。20精選課件ICU-5重癥患者壓瘡發(fā)生率（0/0）

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率降低21精選課件ICU-5常用抗菌藥種類與

可提供藥敏試驗(yàn)種類比例（0/0）對(duì)象選擇：常用抗菌藥種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)指標(biāo)改善：比率提高分子：可提供藥敏試驗(yàn)種類分母：常用抗菌藥物種類22精選課件ICU病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)登記表

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)登記表姓名性別年齡入院診斷院感診斷／日期感染主要癥狀體征標(biāo)本種類／病原學(xué)結(jié)果藥敏抗菌藥物使用情況導(dǎo)管種類插管起／止日期院感原因分析／持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施

精選課件醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)24精選課件前言根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范（WS/T312--2009）》,將針對(duì)高危人群、高發(fā)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的目標(biāo)監(jiān)測(cè)，列入對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)控的評(píng)價(jià)指標(biāo)，重點(diǎn)是三級(jí)醫(yī)院和規(guī)模較大的二級(jí)醫(yī)院（500張以上），旨在提高醫(yī)院感染控制工作的內(nèi)涵質(zhì)量，為推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)提供方向與目標(biāo)。按每季、每年，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院感染基本情況。25精選課件前言醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進(jìn)：是以特定對(duì)象的結(jié)果指標(biāo)（即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)）為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指數(shù)來評(píng)價(jià)不同的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)發(fā)生感染的情況。26精選課件前言醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進(jìn)：是以特定對(duì)象的結(jié)果指標(biāo)（即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)）為重點(diǎn)，同時(shí)以上述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指數(shù)來評(píng)價(jià)不同的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)方式感染的情況按每季、每年，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染的基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院感染的基本情況。27精選課件1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）

發(fā)病率(0/00)對(duì)象選擇：全院所有ICU中使用呼吸機(jī)的患者28精選課件2、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)

感染發(fā)病率（0/00）對(duì)象選擇：全院所有ICU中或使用導(dǎo)尿管較多的科室使用留置導(dǎo)尿管患者。a29精選課件3、血管導(dǎo)管相關(guān)血液感染率（0/00）對(duì)象選擇：全院ICU中或使用中心靜脈置管較多的科室使用中心靜脈置管的患者。30精選課件4、不同風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位

感染發(fā)病率(0/0)

(SurgicalSiteInfection)監(jiān)測(cè)對(duì)象：全部住院手術(shù)患者或部分種類手術(shù)的患者。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率下降31精選課件

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審部分指標(biāo)

1、重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）32精選課件

醫(yī)院評(píng)審部分指標(biāo)

2、手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。3．相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%4、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。5、洗手方法正確率≥95%。33精選課件

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審部分指標(biāo)

6、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。7、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析。8、有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。9、有Ⅰ