外科學(xué)教學(xué)課件：腸梗阻闌尾炎

小腸疾病內(nèi)容概要腸梗阻的病因與分類(lèi)、病理生理；腸梗阻的臨床表現(xiàn)和診斷（單純性V.S.絞窄性）；腸梗阻的處理原則（手術(shù)V.S.非手術(shù)）；各類(lèi)腸梗阻的病因、臨床特點(diǎn)和治療原則；自學(xué)內(nèi)容：腸感染性疾病、腸炎性疾病、腸系膜血管缺血性疾病、短腸綜合征、小腸腫瘤、先天性腸疾病。第一節(jié)腸梗阻

(Intestinalobstruction)定義：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙，均稱(chēng)為腸梗阻。是常見(jiàn)的外科急腹癥之一。病因與分類(lèi)按梗阻發(fā)生的原因分類(lèi)機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻1、機(jī)械性腸梗阻：最為常見(jiàn)2、動(dòng)力性腸梗阻原因：神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁平滑肌運(yùn)動(dòng)紊亂。無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄分類(lèi)：麻痹性腸梗阻：手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、低鉀痙攣性腸梗阻：急性腸炎、鉛中毒腹腔炎癥所致麻痹性腸梗阻腸管普遍擴(kuò)張積氣呈蜂窩狀3、血運(yùn)性腸梗阻腸系膜血管栓塞或血栓形成造成腸管血運(yùn)障礙，引發(fā)腸麻痹、腸梗阻可迅速繼發(fā)腸壞死，處理應(yīng)及時(shí)其他分類(lèi)根據(jù)是否存在血運(yùn)障礙：?jiǎn)渭冃阅c梗阻：

絞窄性腸梗阻（strangulatedintestinalobstruction）根據(jù)梗阻部位分類(lèi)高位（空腸上段）低位（回腸末段和結(jié)腸）；按是否完全梗阻分類(lèi)：完全性和不完全性；按發(fā)病緩急分類(lèi)：急性和慢性；閉袢性腸梗阻（closedloopintestinalobstruction）：一段腸管兩端完全閉塞局部變化停止進(jìn)食、大量嘔吐、液體在腸管和腹腔內(nèi)積聚近端腸管膨脹、蠕動(dòng)增強(qiáng)，遠(yuǎn)端腸管癟陷，膨脹和癟陷交界處為梗阻所在粘膜屏障受損、細(xì)菌毒素入血腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動(dòng)脈血運(yùn)受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔。全身變化體液?jiǎn)适?、水電解質(zhì)酸堿失衡感染中毒休克呼吸和循環(huán)障礙病理生理臨床表現(xiàn)癥狀：痛、吐、脹、閉腹痛：陣發(fā)性絞痛嘔吐：早晚、頻度、形狀腹脹：局限性、全腹脹停止自肛門(mén)排便排氣：完全、不完全注意：臨床癥狀與梗阻部位、程度相關(guān)！體征：視診：腹膨隆、腸型觸診：壓痛、腹膜刺激征、包塊等叩診：鼓音，移動(dòng)性濁音聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)或減弱、消失輔助檢查：1.化驗(yàn)檢查：早期變化不明顯血液濃縮，尿比重增高白細(xì)胞增高代謝性堿中毒、代謝性酸中毒2.X線(xiàn)檢查：液平面及氣脹腸袢空腸呈“魚(yú)肋骨狀”、回腸粘膜平滑而結(jié)腸呈袋狀正常腹部平片（）脅腹線(xiàn)（）腎周脂肪（）肝角（）腰大?。ǎ╅]孔內(nèi)肌機(jī)械性小腸梗阻立臥位平片顯示脹氣腸曲呈弓形，腸腔氣柱漸高征，見(jiàn)多個(gè)氣液平面，腸壁、粘膜皺襞無(wú)增厚單純性結(jié)腸梗阻

梗阻近段結(jié)腸高度擴(kuò)張、積液診斷1.是否腸梗阻2.是機(jī)械性還是動(dòng)力性腸梗阻3.是單純性還是絞窄性4.是高位還是低位5.是完全性還是不完全性6.是什么原因絞窄性腸梗阻有哪些表現(xiàn)？腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛；病情發(fā)展迅速、早期出現(xiàn)休克；腹膜刺激征；腹脹不對(duì)稱(chēng)，局限隆起或觸及壓痛包塊；腸內(nèi)容物為血性，或腹腔穿刺液為血性；X-ray見(jiàn)孤立脹大的腸袢、假腫瘤征；非手術(shù)治療無(wú)改善。絞窄性小腸梗阻-----假腫瘤征立臥位平片見(jiàn)下腹部無(wú)腸氣充盈區(qū)，位置固定，似腫瘤占位治療1.基礎(chǔ)療法胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡抗感染其他：解痙、生長(zhǎng)抑素2.解除梗阻非手術(shù)手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證絞窄性腸梗阻；腫瘤、及先天性腸道畸形造成的腸梗阻；非手術(shù)治療無(wú)效者。手術(shù)方式（1）解決引起梗阻的原因（2）腸切除吻合術(shù)腸管無(wú)生機(jī)的表現(xiàn)：①腸壁已呈黑色并塌陷；②腸壁無(wú)張力、無(wú)蠕動(dòng)，刺激無(wú)反應(yīng)；③腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)如有可疑：①溫鹽水紗布熱敷；②1%普魯卡因腸系膜根部封閉慎重對(duì)待每一厘米的腸管?。。?）短路手術(shù)：盲袢綜合征(blindloopsyndrome)（4）腸造口或腸外置術(shù)腸管活力的判斷第二節(jié)常見(jiàn)的腸梗阻粘連性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)腸套疊一、粘連性腸梗阻腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致最常見(jiàn)，占40～60％手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻最多見(jiàn)，多在小腸常見(jiàn)類(lèi)型和誘因發(fā)生類(lèi)型粘連成團(tuán)或固定腸管與腹壁或系膜粘連扭折腸管成角粘連帶壓迫，或腸袢疝入腸袢扭轉(zhuǎn)誘因：腸功能紊亂、飲食、體位診斷小腸機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)病史：手術(shù)、創(chuàng)傷、感染1.廣泛粘連——慢性腸梗阻癥狀，多次急性發(fā)作2.粘連帶致絞窄——長(zhǎng)期無(wú)癥狀，突然出現(xiàn)梗阻，腹痛較重，體征明顯預(yù)防及時(shí)、正確治療腹腔炎癥減少手術(shù)操作中促成粘連的醫(yī)源性因素沖洗手套滑石粉避免大塊組織結(jié)扎無(wú)菌操作保護(hù)腸壁漿膜層腹腔沖洗術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)治療重點(diǎn)：1.區(qū)別單純性或絞窄性

2.區(qū)別完全性或不完全性單純性、不完全性、廣泛粘連——非手術(shù)治療術(shù)后炎性腸梗阻——非手術(shù)治療手術(shù)指征非手術(shù)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)、病情加重疑絞窄性梗阻，應(yīng)及早手術(shù)，避免腸壞死反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻手術(shù)方法粘連帶、小片粘連——切斷、分離廣泛粘連不引起梗阻——不分離廣泛粘連引起梗阻——腸排列術(shù)廣泛粘連引起梗阻無(wú)法分離——切除或短路手術(shù)腸粘連松解術(shù)：解除粘連帶牽拉成角或壓迫腸短路吻合術(shù)：解除粘連帶牽拉成角或壓迫腸排列術(shù)二、腸扭轉(zhuǎn)

（intestinalvolvulus）一段甚至全部小腸及其系膜沿系膜軸扭轉(zhuǎn)360°-720°，屬絞窄、閉袢性腸梗阻，進(jìn)展迅速需及時(shí)診斷和盡早治療小腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)絞窄性小腸梗阻（腸扭轉(zhuǎn)）空腸主要位于右上腹部，位置固定結(jié)腸梗阻(乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn))高度擴(kuò)張的馬蹄狀腸袢，內(nèi)含大量氣體與液體，鋇劑造影呈“鳥(niǎo)嘴征”治療手術(shù)為主扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)腸切除術(shù)腸鏡減壓治療三、腸套疊

（intestinalintussusception）分類(lèi)：回盲套疊、小腸套疊、結(jié)腸套疊小兒腸梗阻的常見(jiàn)病因，80%發(fā)生于2歲以下兒童臨床表現(xiàn)：腹痛、果醬樣便、腹部包塊X光造影檢查：杯口征、彈簧狀陰影注意：成人腸套疊較為少見(jiàn)，多屬繼發(fā)，一般都應(yīng)手術(shù)治療。治療空氣灌腸：60mmHg明確診斷，80mmHg復(fù)位手術(shù)治療：病期超過(guò)48小時(shí)，懷疑腸壞死，灌腸無(wú)效或灌腸后出現(xiàn)腹膜刺激征應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式：?jiǎn)渭儚?fù)位，腸切除吻合術(shù)非手術(shù)治療：空氣灌腸復(fù)位復(fù)位成功標(biāo)志：杯口影或腫塊影消失，小腸充氣，癥狀消失，患兒安靜入睡手術(shù)治療：

手法復(fù)位

腸切除吻合思考題單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的鑒別診斷？腸梗阻手術(shù)中如何判斷腸管活力？結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)方式如何選擇？闌尾炎中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科魏波副主任醫(yī)師sanpi2013@163.com內(nèi)容概述闌尾的解剖生理概要急性闌尾炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療、并發(fā)癥特殊類(lèi)型的闌尾炎慢性闌尾炎重點(diǎn)：急性闌尾炎的病理類(lèi)型、診斷、鑒別診斷與治療原則第一節(jié)解剖生理概要（一）闌尾的解剖位置（二）闌尾的體表投影1、McBurney點(diǎn)2、Lenz點(diǎn)3、Morris點(diǎn)4、Rapp壓痛區(qū)（三）闌尾的血管供應(yīng)（四）闌尾的變異位置1.回腸前位(28%)4.盲腸下位(9%)2.盆位(26%)5.盲腸外側(cè)位(7%)3.盲腸后位(24%)6.回腸后位(6%)盲端結(jié)構(gòu),終末動(dòng)脈供血系膜短于闌尾本身（卷曲）靜脈回流門(mén)靜脈系統(tǒng)神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段為第10、11胸節(jié)牽涉痛：（五）闌尾的解剖組織學(xué)結(jié)構(gòu)第二節(jié)急性闌尾炎

(acuteappendicitis)闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生、糞石、異物、蛔蟲(chóng)、腫瘤等盲端結(jié)構(gòu)、闌尾卷曲細(xì)菌入侵革蘭氏陰性桿菌厭氧菌（一）病因急性單純性闌尾炎肉眼觀：漿膜充血、失去正常光澤、少量纖維滲出鏡下：黏膜和黏膜下炎細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)較輕（二）臨床病理分型急性化膿性闌尾炎肉眼觀：腫脹明顯、漿膜高度充血，大量纖維滲出物鏡下：管壁各層小膿腫形成臨床表現(xiàn)較重，局限性腹膜炎壞疽性及穿孔性闌尾炎肉眼觀：闌尾呈暗紫色或黑色管壁壞死或部分壞死穿孔多在根部和近端臨床表現(xiàn)重，急性彌漫性腹膜炎超聲檢查CT檢查闌尾周?chē)撃[（periappendicealabscess）炎癥消退：?jiǎn)渭冃躁@尾炎藥物治療后炎癥局限化：大網(wǎng)膜包裹炎癥擴(kuò)散：未及時(shí)手術(shù)、網(wǎng)膜包裹不全，致彌漫性腹膜炎、門(mén)靜脈炎、感染性休克（三）急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸癥狀腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70~80%）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、排便里急后重全身癥狀：中毒癥狀極少數(shù)出現(xiàn)門(mén)靜脈炎表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)與診斷體征右下腹壓痛腹肌緊張、壓痛、反跳痛(Blumberg征）腸鳴音減弱或消失部分患者腹膜炎征象不明顯右下腹包塊輔助診斷的方法結(jié)腸充氣試驗(yàn)（rovsing征）腰大肌試驗(yàn)（psoas征）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征）經(jīng)肛門(mén)直腸指檢實(shí)驗(yàn)室檢查WBC↑，核左移部分患者WBC不高尿常規(guī)出現(xiàn)少數(shù)RBC影像學(xué)檢查腹平片盲腸擴(kuò)張和液氣平面，鈣化糞石和異物影

B超

CT外科疾病胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍病史、突發(fā)性劇烈腹痛右上腹或劍突下壓痛、反跳痛、板狀腹X-ray：膈下游離氣體右側(cè)輸尿管結(jié)石右下腹劇烈絞痛、向生殖器放射、肉眼或鏡下血尿B超或腹平片發(fā)現(xiàn)結(jié)石陰影膽系感染與高位闌尾炎鑒別（五）鑒別診斷胃十二指腸潰瘍?cè)斐傻碾跸掠坞x氣體輸尿管中段結(jié)石內(nèi)科疾病急性腸系膜淋巴結(jié)炎兒童多見(jiàn)、上呼吸道感染史、腹痛偏內(nèi)側(cè)、范圍不固定、隨體位改變急性胃腸炎惡心、嘔吐和腹瀉較重，無(wú)腹膜炎刺激體征右側(cè)肺炎、右側(cè)胸膜炎有呼吸道癥狀及體征婦產(chǎn)科疾病異位妊娠停經(jīng)史；失血癥狀、陰道不規(guī)則流血；腹腔內(nèi)出血征、宮頸舉痛、附件腫物、后穹窿穿刺有血急性盆腔炎膿性白帶、腹痛位置較低；壓痛點(diǎn)稍低，直腸指檢盆腔壓痛陰道后穹窿穿刺有膿液卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)劇烈腹痛，觸及壓痛性包塊；超聲檢查一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)(appendectomy)非手術(shù)治療：適應(yīng)證：急性單純性闌尾炎的早期階段、闌尾周?chē)撃[保守治療有效時(shí)、拒絕手術(shù)或條件不允許、存在絕對(duì)手術(shù)禁忌癥者抗炎治療：頭孢菌素+抗厭氧菌喹諾酮類(lèi)+抗厭氧菌

（二）治療闌尾切除術(shù)麻醉切口選擇尋找闌尾處理闌尾系膜處理闌尾根部切口處理和引流切口選擇保護(hù)切口、尋找闌尾結(jié)扎闌尾系膜闌尾切除及根部處理腹腔鏡闌尾切除術(shù)

Laparoscopicappendectomy經(jīng)口腔/陰道闌尾切除術(shù)（NOTES:NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgery）自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)：探索中的無(wú)疤痕手術(shù)急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫腸間膿腫、盆腔膿腫內(nèi)、外瘺形成膀胱瘺、陰道瘺和腹壁瘺化膿性門(mén)靜脈炎（pylephlebitis）（六）并發(fā)癥及其處理闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥出血切口感染：最常見(jiàn)粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺第三節(jié)特殊類(lèi)型闌尾炎新生兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)發(fā)生率低臨床表現(xiàn)非特殊性主要表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水穿孔率高治療：早期手術(shù)小兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)發(fā)展快，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐等右下腹體征不典型，但有局部壓痛和肌緊張穿孔率、并發(fā)癥和死亡率高治療：早期手術(shù)妊娠期急性闌尾炎臨床特點(diǎn)壓痛點(diǎn)改變腹膜炎表現(xiàn)不明顯腹膜炎不易局限易致流產(chǎn)或早產(chǎn)治療：盡早手術(shù)，圍手術(shù)黃體酮治療老年人急性闌尾炎臨床特點(diǎn)癥狀、體征不典型體溫、WBC升高不明顯常并發(fā)糖尿病、心臟病、腎功能不全等治療：及早手術(shù)臨床實(shí)例第四節(jié)慢性闌尾