冠心病的社區(qū)隨訪

冠心病患者的社區(qū)隨訪管理延慶縣醫(yī)院心內(nèi)科祝巾玉當(dāng)前1頁，總共49頁。前言冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國內(nèi)外實踐經(jīng)驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。當(dāng)前2頁，總共49頁。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，開展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。當(dāng)前3頁，總共49頁。冠狀動脈粥樣硬化型心臟病冠狀動脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動脈狹窄、閉塞當(dāng)前4頁，總共49頁。冠心病危險因素年齡遺傳性別高血壓糖尿病高血脂當(dāng)前5頁，總共49頁。冠心病危險因素吸煙肥胖缺乏運動精神緊張…….不合理膳食當(dāng)前6頁，總共49頁。無危險因素吸煙吸煙高脂血癥吸煙高血壓高脂血癥

年齡（歲）5052545658606264

？吸煙酗酒高血壓糖尿病脂血癥精神壓力···冠心病危險因素當(dāng)前7頁，總共49頁。輔助檢查心電圖檢查X線檢查同位素檢查運動試驗檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查當(dāng)前8頁，總共49頁。冠狀動脈造影冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前9頁，總共49頁。冠心病治療目的預(yù)防心肌梗死和猝死，降低心血管不良事件危險性。減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。當(dāng)前10頁，總共49頁。冠心病治療原則改善冠狀動脈供血降低心肌耗氧量控制危險因素當(dāng)前11頁，總共49頁。冠心病治療原則改變生活方式藥物治療介入治療冠脈搭橋手術(shù)當(dāng)前12頁，總共49頁?？剐募∪毖委熛跛狨ヮ惁率荏w阻滯劑鈣拮抗劑抗血小板治療阿司匹林ADP受體拮抗劑抗凝治療他汀類ACEI/ARB藥物治療當(dāng)前13頁，總共49頁。介入治療（PTCA）當(dāng)前14頁，總共49頁。介入治療（Stent）當(dāng)前15頁，總共49頁。冠脈搭橋手術(shù)當(dāng)前16頁，總共49頁。冠心病的社區(qū)教育社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓冠心病患者掌握以下知識：1．什么是冠心病？2．冠心病的危險因素有哪些？如何控制？3．冠心病的主要癥狀4．冠心病的危害5.冠心病的治療當(dāng)前17頁，總共49頁。1、非藥物治療/干預(yù)

糾正不良飲食習(xí)慣糾正血脂紊亂戒煙減輕體重控制高血壓、糖尿病的發(fā)病康復(fù)治療冠心病的社區(qū)干預(yù)當(dāng)前18頁，總共49頁。合理飲食是一切治療的基礎(chǔ)少吃富含飽和脂肪酸的食物－少吃肥肉、動物油、奶油蛋糕、油炸食品－多用橄欖油或菜籽油烹飪，每人每天少于半量減少膽固醇的攝入每天攝入量小于200毫克；少吃動物內(nèi)臟、蝦蟹、蛋黃減少鹽的攝入每日食鹽小于6克當(dāng)前19頁，總共49頁。合理飲食控制體重控制總熱量－每天主食攝入量：女，4兩；男，6兩，適量吃粗糧、雜糧、豆制品－多吃蔬菜、水果當(dāng)前20頁，總共49頁。戒煙---還您和家人健康吸煙可明顯增加發(fā)生心梗的危險使血液中血凝塊更易形成產(chǎn)生血壓一過性增高使“好”的高密度脂蛋白減少戒煙小巧門扔掉香煙，藏起打火機、煙灰缸盡可能讓自己忙碌一些閑時可陪家人逛公園做有氧運動或家務(wù)當(dāng)前21頁，總共49頁。體育鍛煉有利于疾病恢復(fù)運動三原則：有恒、有序、有度可按照一、三、五、七進(jìn)行鍛煉“一”是每天至少鍛煉一次“三”是每次要鍛煉30分鐘以上“五”是每星期要鍛煉5次“七”是每次鍛煉的心率要達(dá)到170－年齡當(dāng)前22頁，總共49頁。要健身先健心生病后，容易產(chǎn)生焦慮或抑郁，應(yīng)多與親人、朋友和醫(yī)生加強交流，以減少思想負(fù)擔(dān)出院后，無論遇到什么事情，應(yīng)保持良好心態(tài)，泰然處之如果心理調(diào)節(jié)不能緩解，應(yīng)及早進(jìn)行藥物干預(yù)當(dāng)前23頁，總共49頁。2、藥物治療/干預(yù)抗血小板治療β受體阻滯劑他汀類ACEI/ARB硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑當(dāng)前24頁，總共49頁。冠心病藥物治療改善預(yù)后的藥物1、抗血小板治療：阿司匹林腸溶片：75-150mg/d氯吡格雷：75mg/d2、β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法美托洛爾12.5-100mg每日兩次比索洛爾5-10mg每日一次當(dāng)前25頁，總共49頁。冠心病藥物治療3、調(diào)脂治療：首選他汀類藥物

LDL-C目標(biāo)值<2.60mmol/l(100mg/dl)主要機制是降低LDL-C水平，另外還具有改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥、穩(wěn)定及消退斑塊等非調(diào)脂作用。主要副作用是肝損傷和橫紋肌溶解癥。常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等。當(dāng)前26頁，總共49頁。冠心病藥物治療4、血管緊張素酶轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）藥品名稱常用劑量服藥方法卡托普利12.5-50mg每日3次口服依那普利5-10mg每日2次口服貝那普利10-20mg每日1次口服福辛普利10-20mg每日1次口服當(dāng)前27頁，總共49頁。冠心病藥物治療減輕癥狀、改善缺血的藥物1、β受體阻滯劑2、硝酸酯類：藥物名稱使用方法劑量用法硝酸甘油舌下含服噴霧劑皮膚貼片0.5mg0.4mg5mg一般連用不超過3次每次相隔5min15min內(nèi)不超過1.2mg每日1次,注意要定期揭去二硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊10-30mg20-40mg每日3-4次口服每日1-2次口服單硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊20mg40-60mg每日2次口服每日1次口服當(dāng)前28頁，總共49頁。冠心病藥物治療減輕癥狀、改善缺血的藥物3、鈣拮抗劑藥物名稱常用劑量服藥方法地爾硫卓30-90mg每日3次口服硝苯地平控釋片30-60mg每日1次口服非洛地平5-10mg每日1次口服當(dāng)前29頁，總共49頁。冠心病治療的ABCDE牢記以下5條基本措施A.長期服用阿司匹林B.應(yīng)用?－受體阻滯劑和嚴(yán)格控制血壓C.堅持降低膽固醇和戒煙D.合理飲食和控制糖尿病E.健康教育與體育鍛煉當(dāng)前30頁，總共49頁。制定干預(yù)計劃的原則個體化原則藥物與非藥物結(jié)合的原則

結(jié)合患者實際和個人意愿相結(jié)合的原則初始干預(yù)目標(biāo)的設(shè)定近期易達(dá)到原則（具體、實際、數(shù)量少）當(dāng)前31頁，總共49頁。（出院后）冠心病人的社區(qū)康復(fù)

一、

冠心病病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪二、心功能的康復(fù)出院后首先由全科醫(yī)師進(jìn)行心功能的評價（NY分級），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸增加活動量。當(dāng)前32頁，總共49頁。心肌梗死早期的康復(fù)訓(xùn)練需要在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。無并發(fā)癥的急性心肌梗死患者3個月后和穩(wěn)定性心絞痛的患者的康復(fù)運動以耐力運動，即有氧運動為主，如：步行、慢跑、游泳等?？祻?fù)后期為增加患者的興趣，可增加球類活動，但應(yīng)盡量避免比賽。冠心病患者的運動強度可根據(jù)心率和自覺疲勞程度來制定。當(dāng)前33頁，總共49頁?；颊咭约簩W(xué)會數(shù)脈搏，以便監(jiān)測家庭康復(fù)運動強度?；颊咴谶\動中止后即刻數(shù)脈搏10秒鐘，乘以6為一分鐘心率。患者的心率應(yīng)于運動停止7—10分鐘后恢復(fù)至運動前水平，如果不能恢復(fù)，則考慮運動量過大。一般開始參加運動時為10~20分鐘，可逐漸延長至30～45分鐘。健康情況差的心臟病人每次運動3~5分鐘也有益處。對于心臟功能不好的患者可采用間歇有氧運動，運動與休息交替進(jìn)行一般在出院后3個月左右參加此種康復(fù)，每3至6個月進(jìn)行一次運動試驗和醫(yī)學(xué)評定，以后每年一次或根據(jù)需要進(jìn)行運動試驗以調(diào)整運動處方。當(dāng)前34頁，總共49頁。三、

改變不良行為出院后首先進(jìn)行冠心病人危險因素的評估：可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險因素：如年齡等。當(dāng)前35頁，總共49頁。心梗病人出院后社區(qū)管理路徑時間管理內(nèi)容第1周第一次家訪或門診（收出院單/轉(zhuǎn)診單，總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門診（其中第2周如有專科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪）。第4周第4周?？茝?fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪（如果服用波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（其中第8周?？茝?fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪，如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第3-6個月每月到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（至少復(fù)查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。其他說明6個月后病人病情穩(wěn)定則進(jìn)入穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（見下面），如出現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時與?？漆t(yī)生聯(lián)系，按專科醫(yī)生意見執(zhí)行。當(dāng)前36頁，總共49頁。穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（1）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解專科診療情況（3）制定相應(yīng)的治療計劃和危險因素干預(yù)計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級預(yù)防性治療計劃（ABC用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組1-2個月隨訪一次，高危組1個月隨訪一次；隨訪內(nèi)容隨訪時間病史、查體（BMI）、行為干預(yù)、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要時當(dāng)前37頁，總共49頁。冠心病患者的隨訪與管理隨訪內(nèi)容隨訪間隔建立電子健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)治療的第一年一年后了解患者日常情況包括：1、體力活動水平下降與否。2、治療耐受程度3、是否有新的伴隨疾病，已有的伴隨疾病嚴(yán)重程度。4、心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。5、是否成功消除了危險因素并增加了對危險因素的認(rèn)識每4-12個月一次每4-12個月一次評估當(dāng)前使用藥物及抗血小板治療的情況每4-12個月一次每4-12個月一次評估患者生活方式、血糖、血壓、血脂的控制情況及心功能情況每4-12個月一次每4-12個月一次體檢（體重、血壓、脈搏、心臟、肺、肝臟等）每4-12個月一次每年一次當(dāng)前38頁，總共49頁。隨訪內(nèi)容隨訪間隔健康教育與行為干預(yù)每4-12個月一次每年一次心電圖每3-6個月一次或需要時每4-12個月一次監(jiān)測血脂降脂治療后6-8周一次，以后4-6個月一次每4-6個月一次檢測血糖每年一次每年一次檢測肝功能降脂治療前基線、6-8周后各查一次，以后需要時需要時檢測腎功能需要時需要時當(dāng)前39頁，總共49頁。PCI患者的隨訪與管理裸支架藥物洗脫支架抗血小板制劑阿司匹林100mg/d長期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用1個月,最好一年.阿司匹林100mg/d長期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用一年.觀察內(nèi)容心絞痛發(fā)作情況活動能力有無勞力性呼吸困難心絞痛發(fā)作情況活動能力有無勞力性呼吸困難復(fù)查心電圖術(shù)后6個月,每月一次或必要時術(shù)后9個月或必要時其它隨訪與管理同心絞痛當(dāng)前40頁，總共49頁。冠脈旁路移植術(shù)后患者的隨訪與管理抗血小板或抗凝藥物治療阿司匹林100mg/d長期服用.或者氯吡格雷75mg/d服用一年,后改阿司匹林100mg/d長期服用.硝酸酯類藥物術(shù)后3個月內(nèi)繼續(xù)服用,但劑量不宜過大,3個月后根據(jù)病情和活動量決定是否繼續(xù)服用β受體阻滯劑術(shù)后可逐漸減少劑量,心梗病人仍需繼續(xù)服用,避免突然停藥,但嚴(yán)重心率過緩須及時處理觀察內(nèi)容心絞痛發(fā)作情況活動能力有無勞力性呼吸困難輔助檢查每次復(fù)診做心電圖和超聲心電圖檢查必要時血管造影檢查當(dāng)前41頁，總共49頁。

冠心病患者隨訪登記表1、患者編號:2、登記時間:____年_____月_____日3、姓名:年齡:性別:4、冠心病類型:1=心絞痛2=經(jīng)皮介入治療3=冠脈旁路移植術(shù)5、首次診斷冠心病的時間:_____年____月6、經(jīng)皮介入治療時間:_____年____月0=未支架7、冠脈旁路移植術(shù)時間:_____年____月0=未搭橋8、危險因素和疾病伴隨情況

1=高血壓2=血脂異常3=糖尿病4=肥胖

5=早發(fā)心血管家族史6=腎病7=腦卒中當(dāng)前42頁，總共49頁。當(dāng)前43頁，總共49頁。當(dāng)前44頁，總共49頁。當(dāng)前45頁，總共49頁。當(dāng)前46頁，總共49頁。

患者基本信息檔案號：患者信息姓名：_______________性別：□男□女年齡：________住院號________電話：____________________住址：___________________________出生日期：___________________住院時間：________________________既往病史既往心肌梗死病史：□否□是心肌梗死部位：□前壁□后壁□下壁□側(cè)壁□右室□不詳心肌梗死類型：□ST段抬高□非ST段抬高心絞痛：□否□是并發(fā)癥情況糖尿?。骸醴瘛跏翘悄虿〔∈罚耗赀x擇治療方式：□飲食控制□口服降糖藥□注射胰島素高血壓?。骸醴瘛跏遣∈罚耗旮咧Y：□否□是病史：年冠心病家族史：□否□是病史：年既往腦血管病史：□否□是病史：年后遺癥：既往外周血管病史：□否□是病史：年吸煙史：□否□是