血管性癡呆專題知識專家講座

xxxxxxxx教學(xué)課題血管性癡呆xxxxxxxxxxxxxxxx血管性癡呆專題知識專家講座第1頁與腦血管原因相關(guān)癡呆，統(tǒng)稱為血管性癡呆(vasculardementia)。癡呆實際上是指大腦功效衰退，尤其是與智能相關(guān)功效全方面衰退，而且要衰退到一定程度綜合征。通常包含記憶力、認知力、情緒與行為等一系列癥狀與體征，而且連續(xù)到數(shù)月或六個月以上。疾病病因主要是腦內(nèi)血管病變，即頸動脈與椎基底動脈兩大系統(tǒng)。能夠是這些血管本身病變，也能夠是顱外大血管及心臟病變，間接影響腦內(nèi)血管，供血不足而致腦組織缺血缺氧性改變，最終使大腦功效全方面衰退。何為血管性癡呆？大腦分析圖血管性癡呆專題知識專家講座第2頁【疾病定義】

血管性癡呆英文名稱：vasculardementiame簡稱：VaD血管性癡呆是指因為腦血管病變引發(fā)，以癡呆為主要臨床表現(xiàn)疾病，既往稱多發(fā)性梗死性癡呆，包含高血壓性腦血管病。癡呆可發(fā)生于屢次短暫性腦缺血發(fā)作或連續(xù)急性腦血管意外之后，個他人也可發(fā)生在一次嚴重中風(fēng)后。梗塞灶普通較小，但效應(yīng)可累加。普通在晚年起病，包括多發(fā)腦梗塞性癡呆。由腦血管病所致癡呆叫血管性癡呆。血管性癡呆專題知識專家講座第3頁發(fā)病后果頸內(nèi)動脈或大腦中動脈起始部重復(fù)屢次發(fā)生動脈粥樣硬化性狹窄及閉塞，使大腦半球出現(xiàn)多發(fā)性較大梗死病灶，或出現(xiàn)額葉和顳葉分水嶺梗死，使腦組織容積顯著降低，當梗死病灶體積超出80～100ml時，可因嚴重神經(jīng)元缺失和腦萎縮出現(xiàn)認知功效障礙臨床表現(xiàn)。缺血和缺氧性低灌注大腦皮質(zhì)中參加認知功效主要部位以及對缺血和缺氧較敏感腦組織由于高血壓和小動脈硬化所致小血管病變，長久處于缺血性低灌注狀態(tài)，使該部位神經(jīng)元發(fā)生遲發(fā)性壞死，逐步出現(xiàn)認知功效障礙。臨床常見血管性癡【疾病病因】血管性癡呆專題知識專家講座第4頁呆患者可在重復(fù)發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作之后，出現(xiàn)近記憶力減退、情緒或性格改變。國外學(xué)者經(jīng)過對心血管疾病患者發(fā)生認知功效障礙所做調(diào)查發(fā)覺，有屢次心力衰竭病史或心律失常病史患者中，癡呆發(fā)生百分比顯著高于同年紀組對照者。皮質(zhì)下白質(zhì)病變白質(zhì)內(nèi)小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變性，管壁纖維性增生及變厚，白質(zhì)發(fā)生廣泛彌漫脫髓鞘改變，使皮質(zhì)和皮質(zhì)下聯(lián)絡(luò)受到影響，出現(xiàn)不一樣程度認知功效障礙，最常見類型為Binswanger病，其次還可見于伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病常染色體顯性遺傳腦動脈病(CADASIL）。出血性病變包含腦組織外出血硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及大腦半球內(nèi)出血性血腫，對腦實質(zhì)產(chǎn)生直接破壞和間接壓迫，并阻塞了腦脊液循環(huán)通路，臨床逐步出現(xiàn)不一樣程度癡呆表現(xiàn)。炎癥性腦血管病包含非特異性血管炎，以及結(jié)核、梅毒、真菌、寄生蟲等均可成為腦血管性癡呆病因。另外，血液病、一氧化碳中毒，以及中樞神經(jīng)脫鞘病等偶然也可引發(fā)腦缺血或腦梗死，進而出現(xiàn)癡呆癥狀。Wallin等曾提出過一個以神經(jīng)遞質(zhì)缺損為主非多梗死腦血性癡呆，值得注意。血管性癡呆專題知識專家講座第5頁【疾病表現(xiàn)】血管性癡呆是腦血管病（如腦梗塞或腦出血等）所致精神障礙中一個，普通在50—60歲發(fā)病。近年來發(fā)病年紀趨于中年化，男性多于女性。病程短則2個月長達20多年，平均5.2年。其早期表現(xiàn)主要是頭痛眩暈、肢體麻木、睡眠障礙、耳鳴等，可有近期記憶力輕度受損、注意力不集中和一些情緒改變，無顯著癡呆，所以常將此表現(xiàn)稱為“腦衰弱綜合征”。但隨著病情發(fā)展，就會出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如發(fā)音不清、吞咽困難、而肌麻痹、生活不能自理、失認、尿失禁、偏竣、幻聽、看見實際不存在東西（幻視），或情感脆弱易激惹、哭笑無常等等。血管性癡呆表現(xiàn)血管性癡呆專題知識專家講座第6頁多梗死性癡呆（MID）是VD中最常見類型，占VD39.4%；重復(fù)發(fā)生卒中后病變累及側(cè)半球。1、MID臨床表現(xiàn)無特異性，患者有屢次缺血性腦血管病事件病史；含有腦梗死局灶定位體征，如中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺障礙、肌張力增高、錐體束征、假性球麻痹等；認知功效障礙表現(xiàn)近記憶力、計算力減退，表情冷淡，焦慮，少語，抑郁或欣快，不能勝任以往熟悉工作和進行性正常交往，以至外出迷路，不認家門，穿錯衣褲，最終生活不能自理。2、可急性起病和階段性進展，職能損害往往呈斑片狀缺損，表現(xiàn)為幾個不一樣精神活動障礙，與血管病變部位及大小有直接關(guān)系。VD與AD相比，在時間及地點定向、短篇故事即刻和延遲回想、命名和復(fù)述等方面損害較輕，在執(zhí)行功效如自我整理、計劃、精細運動協(xié)同作業(yè)等方面損害較重。不一樣血管性病變引發(fā)臨床表現(xiàn)可有不一樣（表1）。血管性癡呆專題知識專家講座第7頁病變部位臨床特點多發(fā)性梗死單個大動脈梗死頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈丘腦區(qū)分支低灌注陰影區(qū)小動脈病變腔隙性梗死皮層下小動脈優(yōu)勢側(cè)靜脈竇起病急，階段性進展，可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)心理和神經(jīng)病理損害，如記憶障礙、偏癱、偏身感覺障礙和錐體束征等失語（主側(cè)半球梗死）、患側(cè)一過性黑蒙或Horner征、對側(cè)偏癱和偏身感覺障礙意志缺失、失用、經(jīng)皮層性運動性失語、記憶力減退、對側(cè)下肢癱瘓及感覺障礙、尿失禁嚴重失語（主側(cè)半球受損)、失讀、失寫及計算障礙，對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及視野缺損，對側(cè)錐體束征記憶力障礙、失認、失讀，但無失寫，有視野缺損及腦干受損癥狀失語（主側(cè)半球損害）、注意力和記憶力減退、不一樣程度運動及感覺障礙經(jīng)皮層性失語、記憶減退、失用、視空間覺障礙常有高血壓病史，表現(xiàn)記憶減退、精神運動型動作遲緩、情感冷淡、抑郁、多灶性運動障礙、帕金森綜合征及假性球麻痹記憶減退、精神運動性動作遲緩、欣快、共濟失調(diào)、假性球麻痹、失尿禁及帕金森綜合征（多無震顫）失語、失讀、失寫、詞語記憶障礙、視空間覺障礙、左右區(qū)分不能、手指失認、計算障礙表1腦梗死性癡呆臨床表現(xiàn)與病變部位關(guān)系血管性癡呆專題知識專家講座第8頁【血管性癡呆分類】VaD神經(jīng)病理分類包含缺血性和出血性腦損害所致癡呆、低血氧-低灌流性癡呆。多發(fā)性腦梗死性癡呆MID定義為大血管阻塞所造成大面積梗死，尤其是多發(fā)生在內(nèi)環(huán)狀動脈或Willis環(huán)及其它主要大腦動脈上。關(guān)鍵性梗死性癡呆關(guān)鍵性梗死性癡呆是由主要皮質(zhì)、皮質(zhì)下功效區(qū)域幾個小面積梗死灶，有時甚至是單個梗死病灶所引發(fā)。最為人們所知是雙側(cè)丘腦梗死造成具額葉特征癡呆，其它關(guān)鍵部位如角回、基底前腦-基底下丘腦結(jié)構(gòu)、帶狀回病灶也可造成癡呆。小血管性癡呆血管性癡呆血管性癡呆專題知識專家講座第9頁小血管性癡呆小血管疾病引發(fā)損害能夠是皮質(zhì)性，也可是皮質(zhì)下。皮質(zhì)下梗死可出現(xiàn)在丘腦背內(nèi)側(cè)核，尾狀核，額葉皮質(zhì)和上述結(jié)構(gòu)在白質(zhì)聯(lián)絡(luò)通路等部位。發(fā)生在基底節(jié)和腦橋多發(fā)性腔隙性梗死可出現(xiàn)假性球麻痹，額葉皮質(zhì)多發(fā)性腔隙性梗死可產(chǎn)生伴額葉體征癡呆綜合征。Binswanger病(Binswangerdisease,BD）是一個較為常見小血管性癡呆，臨床表現(xiàn)為進行性、隱匿性發(fā)展癡呆，常伴顯著意志缺失，情感和行為改變（激越，易激惹，抑郁，欣快，情感失禁），注意力不集中，精神運動遲緩，假性球麻痹和一些皮質(zhì)癥狀（如步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁，帕金森癥等）。病理改變?yōu)槟X室周圍白質(zhì)廣泛性脫髓鞘病變與多發(fā)性腔隙灶共存，伴星形膠質(zhì)細胞增生。嚴重病理中，整個白質(zhì)近乎消失，僅存未受損短弓狀纖維。低血氧-低灌流性癡呆癡呆也可在缺血狀態(tài)下彌漫性大腦損害或不足大腦損害（因局部腦組織對缺血選擇性易感性所致）后出現(xiàn)。癡呆可能由繼發(fā)于心臟驟?；驀乐氐脱獕耗X缺血性損害，血液灌流交界區(qū)缺血損害（如腦室周圍白質(zhì)部位缺血性損害）造成。選擇性、不完全性白質(zhì)梗死是癡呆中血管性白質(zhì)疾病第二個最常見類型，由大腦內(nèi)動脈狹窄及交通循環(huán)不良所致，低血壓發(fā)作所致陣發(fā)性血流過低或灌流不足常與其伴行，通常表現(xiàn)血管性癡呆專題知識專家講座第10頁為額顳葉癡呆。出血性癡呆這一類VaD亞型由出血和血管瘤所致，包含硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓性血管病變所致血管破裂，血管瘤和血管炎引發(fā)腦血管破裂。大多數(shù)病例展現(xiàn)VaD臨床特點，但也有病例臨床表現(xiàn)類似原發(fā)性進行性癡呆?！撼Ｒ娧苄园V呆類型』腦血管病包含腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。腦血管疾病最常見病因是動脈硬化，較少見有血液病、膠原病、血管畸形等。臨床常見血管性癡呆類型有：

⑴多梗塞性癡呆：為最常見類型。是因為多發(fā)梗塞灶所致癡呆，病變可累及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū)。臨床常有高血壓、動脈硬化、重復(fù)發(fā)作腦血管病，以及每次發(fā)作后留下或多或少神經(jīng)與精神癥狀，積少成多，最終成為全方面、嚴重智力衰退。

⑵大面積腦梗塞性癡呆：患者大面積腦梗塞，常死于急性期，少數(shù)存活病人遺留不一樣程度神經(jīng)精神異常，包含癡呆，喪失工作與生活能力。血管性癡呆專題知識專家講座第11頁

⑶皮層下動脈硬化性腦?。˙inswanger病）因動脈硬化，大腦白質(zhì)發(fā)生彌漫性病變，而出現(xiàn)癡呆。臨床特點為智能減退、步態(tài)障礙、尿失禁、吞咽困難、飲水嗆咳、口齒不清等。

⑷特殊部位梗塞所致癡呆：是指梗塞灶雖不大，但位于與認知功效有主要關(guān)系部位，而引發(fā)失語、記憶缺損、視覺障礙等。⑸出血性癡呆：慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血都能夠產(chǎn)生血管性癡呆。血管性癡呆病理圖血管性癡呆專題知識專家講座第12頁【疾病病理】血管性癡呆（VaD）是引發(fā)老年期癡呆第二病因，在癡呆中占10%～50%。VaD是一個綜合征，不是一個單一疾病，不一樣血管病理改變均可引起VaD癥狀，包含大、小動脈病變，彌漫性缺血性白質(zhì)病變，心臟脫落栓子栓塞，血液動力學(xué)改變，出血，血液學(xué)原因和遺傳性疾病等。與VaD相關(guān)病理生理機制包含局灶性缺血性損害（定位，形態(tài)，數(shù)量，容積），白質(zhì)病變（類型，定位，大小），其它與缺血相關(guān)因子（不完全性缺血性壞死及梗死灶周圍組織病理改變，局部腦組織對缺血改變選擇性、易感性），功效原因（梗死產(chǎn)生局部和遠處功效損害）。這些機制中哪個起主要作用，當前尚不明了，但很可能是多個機制協(xié)同作用造成VaD。血管性癡呆專題知識專家講座第13頁【疾病診療】

診療VaD最基本要素：①癡呆癥狀；②病史，臨床檢驗和腦影像學(xué)檢驗證實有腦血管疾?。–VD）；③二者必須有相關(guān)性。ICD-10中癡呆診療要求有記憶減退和智能減退，并影響日常生活能力?！皽p退”是指從原來較高水平出現(xiàn)下降，因而排除了原先存在智能損害（如精神發(fā)育遲滯）。CVD定義為有與卒中相符局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，可伴或不伴卒中史。缺血指數(shù)（IS）被廣泛用于診療MID。除了有CVD證據(jù)外，診療VaD還需有卒中和癡呆綜合征明確相關(guān)性。突然或階梯狀認知損害同時伴腦影像學(xué)檢驗可證實CVD應(yīng)看作患者發(fā)生過卒中。癡呆患者有腦血管病史，如卒中發(fā)作或短暫腦缺血發(fā)作史，有不足神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，證實有神經(jīng)系統(tǒng)損害，加上當前已比較普及CT或者MRI檢驗陽性結(jié)果，符合早期為不足癡呆，晚期進展為全方面性癡呆智能障礙，以及波動性病程特點等等，診療血管性癡呆并不困難，困難是早期發(fā)覺。為了盡早發(fā)覺，應(yīng)該對凡有高血壓病、腦動脈硬化癥、腦血管病患者，進行記憶力及智力測查，方便早期發(fā)覺、早期治療，治療越早越好。血管性癡呆診療圖血管性癡呆專題知識專家講座第14頁『血管性癡呆診療標準』VaD是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧腦損引發(fā)復(fù)合性疾病。NINDS-AIRENVaD診療分可考慮、可能和必定等級，詳細以下：1、臨床診療可能VaD標準，包含以下項目：⑴癡呆。認知功效較以往減退，表現(xiàn)為記憶力損害及二項或二項以上認知領(lǐng)域內(nèi)功效損害（定向、注意力、語言、視空功效、執(zhí)行功效、運動控制和實施功效）。最好由臨床和神經(jīng)心理測試確定。這些功效缺點足以影響患者日常生活，而不單純是由卒中所致軀體障礙引發(fā)。排除標準：有意識障礙，譫妄，精神病，重度失語，顯著感覺運動損害，但無神經(jīng)心理測驗證據(jù)病例。且排除其它能引發(fā)記憶、認知功效障礙系統(tǒng)性疾病和其它腦部疾病。⑵腦血管病。神經(jīng)病學(xué)檢驗有局灶性體征，如：偏癱、下部面癱、巴賓斯基征、感覺缺失、偏盲、構(gòu)語障礙等，與卒中一致（不論有沒有卒中史）。腦部影像學(xué)檢驗（CT或MRI）有相關(guān)腦血管疾病證據(jù)，包含多發(fā)性大血管卒中，或單發(fā)性主要區(qū)域內(nèi)梗死（角回、丘腦、前腦血管性癡呆專題知識專家講座第15頁基底部、前腦動脈和后腦動脈供血區(qū)域），多發(fā)性基底神經(jīng)節(jié)和白質(zhì)內(nèi)腔隙性病灶，以及廣泛性腦室周圍缺血性白質(zhì)損害，或二者兼有。⑶以上兩個疾病診療具相關(guān)性。最少有以下1個或1個以上表現(xiàn)：①癡呆表現(xiàn)發(fā)生在卒中后3個月；②有突發(fā)認知功效惡化，或波動性、階段性進展認知功效缺損。2、臨床特征與可能VaD一致情況有：⑴早期步態(tài)不穩(wěn)（小步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)或帕金森步態(tài)）；⑵有不穩(wěn)定、頻發(fā)、原因不明跌倒情況；⑶早期有不能用泌尿系統(tǒng)疾病解釋尿頻、尿急和其它尿路癥狀；

⑷假性球麻痹；⑸人格改變，情感冷淡，抑郁，情感失禁，其它皮層下缺損癥狀，如精神運動遲緩解執(zhí)行功效異常。

血管性癡呆專題知識專家講座第16頁3、排除VaD診療特征有：⑴早期表現(xiàn)為記憶缺損，漸進性加重，同時伴其它認知功效損害如語言（經(jīng)皮層感覺性失語）、運動技巧（失用）、感知覺（失認）方面損害，且沒有相關(guān)腦影像學(xué)檢驗上局灶性損害；⑵除認知功效損害外，沒有局灶性神經(jīng)體征；⑶腦CT或MRI上無血管性病損。4、可考慮（possible)VaD：存在癡呆并有局灶性神經(jīng)體征，但沒有腦影像學(xué)檢驗上CVD發(fā)覺；或癡呆和卒中之間缺乏顯著短暫聯(lián)絡(luò)；或雖有CVD存在，但遲緩起病，病程特征不符（沒有平臺期及改進期）。5、必定VaD診療標準：⑴臨床上符合可能（probably)VaD；⑵組織病理學(xué)檢驗（活檢或尸解）證實VaD；⑶沒有超出年紀限定數(shù)目標神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑；⑷沒有其它引發(fā)癡呆臨床和病理疾病。為研究目標進行VaD分類可依據(jù)臨床情況、放射學(xué)檢驗結(jié)果和神經(jīng)病理作出，如分為皮質(zhì)性VaD、皮質(zhì)下VaD丘腦癡呆。血管性癡呆專題知識專家講座第17頁

即使對VaD來說，還沒有具診療意義特征性腦CT或MRI檢驗結(jié)果，但如CT或MRI檢驗無CVD發(fā)覺，則基本上否定VaD診療，并成為AD和VaD判別有力依據(jù)。作為考慮診療VaD依據(jù)，腦影像學(xué)檢驗顯示局部解剖結(jié)構(gòu)損害及嚴重度最少到達一定標準[4，10]。盡管腦損害體積與癡呆關(guān)系不必定，但可能存在累加效應(yīng)?！耗X影像學(xué)檢驗』腦影像學(xué)檢驗血管性癡呆專題知識專家講座第18頁【疾病治療】國內(nèi)外研究均提醒，伴隨年紀增加，癡呆發(fā)病率和患病率均成逐步增高趨勢，80歲以上老人癡呆患病率可高達20%。伴隨人口老齡化，癡呆絕對數(shù)增多，將對人類造成嚴重社會影響。癡呆是一個由大腦病變引發(fā)綜合征。老年性癡呆有各種原因，常見有兩種：阿爾茨海默?。ㄓ置夏晷园V呆或早老性癡呆）和血管性癡呆。老年性癡呆是一個大腦原發(fā)性退行性變性疾病，起病徐緩，病程呈進行性，病因迄今不明?；颊弑憩F(xiàn)為全方面性癡呆，即記憶、智能（包含了解、推理、抽象概括和計算等）、語言、操作等方面有所衰退，性格發(fā)生改變，有還出現(xiàn)精神癥狀。血管性癡呆是腦血管病變（包含出血性和缺血性）引發(fā)腦組織血液供給障礙而造成腦機能衰退結(jié)果?；颊叨嘤酗@著腦血管意外病史，如腦出血、腦血栓形成等。即使出現(xiàn)記憶力下降、智力下降，但日常生活能力、了解力、判斷力以及待人接物禮儀習(xí)慣等血管性癡呆專題知識專家講座第19頁均能在較長時間內(nèi)保持良好狀態(tài)，人格也保持得較完整，所以也稱為不足癡呆。另外，還有其它原因會造成癡呆，如腦缺氧、顱內(nèi)腫瘤、藥品中毒、酒精中毒、營養(yǎng)缺乏（如葉酸、維生素B12）和代謝障礙（如甲狀腺機能低下）等。遺憾是，迄今為止治療老年性癡呆仍無良策，但伴隨直接針對老年性癡呆大量研究開展，有效藥品治療正成為可能。當前國內(nèi)外市場上已經(jīng)有或即將面市藥品主要是膽堿能藥品，常見主要是膽堿酯酶抑制劑。在此作一簡明介紹：

他克林（商品名派可致）是第一個被同意用于老年性癡呆治療藥品，不過該藥肝臟毒性較大，現(xiàn)已逐步退出臨床使用。血管性癡呆影像圖血管性癡呆專題知識專家講座第20頁

重酒石酸卡巴拉?。ㄉ唐访鼓埽┘磳⒃趪鴥?nèi)上市。國內(nèi)外臨床試驗也提醒該藥對癡呆患者認知癥狀及日?；顒幽芰幸欢ǜ倪M作用，且副作用少。

石杉堿甲（商品名有哈伯因、雙益平等）是中國科學(xué)院上海藥品研究所從天然植物千層塔中提取一個生物堿，是一個高選擇性膽堿酯酶抑制劑，含有一定改進記憶和認知功效作用，臨床反應(yīng)不錯。90年代初被衛(wèi)生部同意為治療早老性癡呆癥新藥。石杉堿甲藥理與臨床研究證實，它顯著優(yōu)于國際上同類新藥。近10年來已發(fā)覺，精神藥品對精神行為癥狀含有一定治療作用。比如，抗抑郁劑（舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等）對改進伴發(fā)抑郁癥狀有效；抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥可用于焦慮和夜間失眠患者，但要警覺藥品過分鎮(zhèn)靜作用及可能引發(fā)共濟失調(diào)如摔跤等；抗精神病藥品（如氟哌啶醇、甲硫達嗪等）一直被認為對部分病人幻覺、妄想及焦慮、攻擊行為等癥狀有效，但藥品可能引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)，以及可能加重記憶力減退，甚至影響癡呆患者意識形態(tài)，所以選取時應(yīng)相當慎重。最近出現(xiàn)

多奈哌齊（商品名安理申）與他克林相比更為安全有效，因而得到廣泛使用。因為該藥半衰期長，每日服用一次即可，臨床試驗提醒5～10毫克/日為有效劑量，普通提議在晚上睡前服，但對失眠病人則提議白天服藥。血管性癡呆專題知識專家講座第21頁

總之，老年性癡呆治療關(guān)鍵是早期診療，這么才能做到早期藥品干預(yù)以阻止病情深入發(fā)展；另外，定時復(fù)診，讓醫(yī)生了解病況，并及早發(fā)覺和治療伴發(fā)其它疾病，是深入改進患者預(yù)后有效路徑。關(guān)于老年性癡呆癥治療構(gòu)想，有研究提出應(yīng)以4個方面著手：1、治療行為方面癥狀，如躁動、攻擊、壓抑、焦慮、冷漠、睡眠或食欲改變等；2、治療癡呆基本癥狀，如記憶、語言、注意力、定向力、智能等；3、減低疾病進展速度；

4、延緩疾病發(fā)生。還有學(xué)者提出從3個方面構(gòu)想：1、短期治療構(gòu)想：是指代替或促進現(xiàn)有神經(jīng)元功效，主要指神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)；2、中期治療構(gòu)想：是建立預(yù)防神經(jīng)元死亡以延緩疾病進展方法；3、久遠治療構(gòu)想：深入了解老年性癡呆癥病因及病理來控制發(fā)病過程，從而到達預(yù)防、改進、治愈或阻止疾病進展。

新型抗精神病藥如利培酮、奧蘭扎平等，對精神病癥狀有很好療效，且副作用甚微，可能更適合于老年癡呆患者。血管性癡呆專題知識專家講座第22頁近年來在神經(jīng)肽、神經(jīng)生長因子和中草藥等方面研究也十分活躍，并取得了一定進展。當前已有一些針對老年性癡呆癥治療藥品在國內(nèi)上市，如安理申、他克林等，還有一引發(fā)已經(jīng)完成臨床試驗正準備上市，如艾斯能等。近年來，中藥在老年癡呆癥預(yù)防和治療方面成績斐然。如“脈康合劑”就有顯著促進人神經(jīng)細胞生長作用?？傮w而言，對輕度癡呆癥患者，這些藥品能在一定程度上改進癡呆癥狀或延緩癡呆進展。值得一提是，藥品治療只是老年性癡呆癥防治辦法中一個步驟。除了服藥以外，還應(yīng)重視病人心理調(diào)整、智能訓(xùn)練、睡眠、護理等很多方面，即給予綜合康復(fù)治療，才能取得很好療效。老年性癡呆癥治療藥品研究與開發(fā)范圍除腦血循環(huán)改進劑、腦能量代謝激活劑外，在腦神經(jīng)傳遞功效改進劑方面包含神經(jīng)遞質(zhì)前體物質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)合成促進劑、神經(jīng)遞質(zhì)分解酶抑制劑等。血管性癡呆專題知識專家講座第23頁【疾病研究】Scheinberg強調(diào)，有腦血管病損癡呆病人不能簡單地認為癡呆由腦血管病變引發(fā)，除非能排除其它類型癡呆。其它類型癡呆有AD、Lewy小體病、帕金森病、皮克病、Creutzfeldt-Jakob病、進行性核上性麻痹、Huntington‘s病，可經(jīng)過病理檢驗、神經(jīng)影像學(xué)檢驗、臨床表現(xiàn)和病史等資料進行判別?！盎旌闲园V呆”至今為止是指伴CVDAD。符合NINDS-ADRDA臨床標準和腦影像學(xué)檢驗特點AD病人即使在臨床上和放射學(xué)上有卒中證據(jù)，而且有癡呆突然惡化情況，也應(yīng)優(yōu)先考慮AD診療。CVD可能是AD混雜因子，老年癡呆病人常伴有CVD，有20%AD病人在尸解中發(fā)覺伴廣泛缺血性白質(zhì)病變。由血液原因如缺血、水腫、出血等造成腦實質(zhì)病變可用解剖上術(shù)語加以定義。低血氧-缺血性腦實質(zhì)損害情況以下：灌流分界區(qū)梗死雙側(cè)和單側(cè)灌流分界區(qū)梗死大都在兩大主要動脈供血區(qū)交界處，絕大多數(shù)由血液動力學(xué)原因造成，如這些病人常伴有頸內(nèi)動脈狹窄。血管性癡呆專題知識專家講座第24頁層狀壞死主要因為神經(jīng)元缺血性損害造成丟失及神經(jīng)膠質(zhì)增生產(chǎn)生。盡管這種病變在動脈灌流邊緣區(qū)域可能較多，但在肉眼檢驗中極難發(fā)覺，而且它在局部解剖結(jié)構(gòu)中作用也難以預(yù)測。顆粒狀萎縮在整個皮層中多發(fā)性鑿緣狀組織或疤痕，伴局部神經(jīng)膠質(zhì)增生，此處神經(jīng)元消失，推測可能是因為皮質(zhì)對血液灌流改變敏感區(qū)域短暫性缺血引發(fā)層狀和片狀損害所致，常在中腦動脈和前腦動脈灌注交界處腦回嵴上出現(xiàn)。Torvik[15]等討論了4種可能原因，為血液動力學(xué)改變，頸內(nèi)動脈起始部管腔狹窄，心源性或動脈血管性栓塞，和其它原因引發(fā)血管內(nèi)血栓形成。腔隙性梗死這些梗死最大徑小于1.5cm，常位于丘腦、基底節(jié)、腦橋底部和腦白質(zhì)等部位。絕大部分腔隙灶在病解中表現(xiàn)為空洞或慢性病變，一些腔隙灶可能是因為微小腦出血被吸收所致。血管性癡呆專題知識專家講座第25頁不完全性梗死性壞死組織硬化（包含海馬硬化）是腦不完全性梗死后神經(jīng)膠質(zhì)增生疤痕，如短暫性心跳驟停引發(fā)病損。這些病損發(fā)生于特定神經(jīng)元群（如海馬Ammon's角Sommer部分錐體細胞層），常伴膠質(zhì)細胞激活。不完全性白質(zhì)梗死伴神經(jīng)膠質(zhì)增生是老年白質(zhì)腦病主要特征，也可出現(xiàn)在BD和AD中?！貉軗p害類型』常見影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病變有動脈粥樣硬化，動脈硬化，透明質(zhì)脂肪化血管病，淀粉樣血管病，老年性動脈硬化，混合性血管病，壁層動脈瘤，巨大肉芽腫血管炎，膠原血管病和巨細胞動脈炎等。皮質(zhì)下白質(zhì)腦病白質(zhì)脫髓鞘病變伴異常神經(jīng)膠質(zhì)細胞核，髓鞘染色蒼白，腔隙處可伴或不伴巨噬細胞浸潤，出現(xiàn)反應(yīng)性星形細胞增生。這些病損被認為是不完全性腦梗死，但也有其它發(fā)病機理存在可能。血管性癡呆專題知識專家講座第26頁【疾病預(yù)防】

近年來，伴隨醫(yī)學(xué)水平提升，許多急性腦血管病發(fā)作得到及時而有效救治，病人生命得到了挽救，卻不可防止地留下了一些后遺癥———或癱或傻，也有既癱又傻。這種傻就叫作腦血管性癡呆。腦血管性癡呆實質(zhì)是腦動脈硬化，是因為體內(nèi)脂質(zhì)代謝障礙造成脂肪堆積在血管壁，使得血管管腔狹窄、血管彈性減低，嚴重者完全阻塞。這就造成腦組織供血不足，最終腦細胞壞死，腦組織軟化，腦子里出現(xiàn)許多梗塞、軟化灶。因而，腦血管性癡呆也稱為多發(fā)梗塞性癡呆。這種病早期有類似神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，如頭痛、頭昏、失眠、耳鳴、易疲勞、易激動等。接著，可出現(xiàn)以下比較顯著精神障礙。其一是記憶力減退，尤其是對新近發(fā)生事情更難回想。病人想不起來上頓飯吃什么，而對二三十年前事卻能很好地回想；其二是情緒極不穩(wěn)定，輕易激動和傷感，往往為一些微不足道小事而痛哭流涕、大發(fā)脾氣或欣喜忘形。伴隨病情發(fā)展，病人記憶力也愈來愈差，連對往事回想也困難了。血管性癡呆專題知識專家講座第27頁在癡呆進程中，部分病人會出現(xiàn)疑心和妄想，認為有些人陷害他、偷他家東西等等。不過，腦血管性癡呆病人發(fā)生自私、怪癖、不近人情等性格上改變較晚，也較輕，即使到了晚期，病人顯著地傻了（癡呆）了，也還能保持原來人格特點。這一點與老年性癡呆大不相同。麻煩是，在臨床上，腦血管性癡呆與老年性癡呆在同一病人身上同時存在情況十分常見。有些人統(tǒng)計，約有二分之一病人如此，這時判別起來就相當困難了。早期診療腦血管性癡呆，就可在出現(xiàn)腦衰弱癥狀前采取辦法，阻止疾病繼續(xù)進展和惡化。病人應(yīng)戒煙、戒酒、限制進食動物性脂肪或含膽固醇較高食物，多吃蔬菜、水果，適當吃些含碘食物，以預(yù)防動脈硬化進展。同時，要堅持體育活動和戶外活動，確保充分睡眠，保持良好樂觀情緒。

因為血管阻塞程度可能時輕時重，病人病情也會伴隨波動，時而清醒時而糊涂，但病情發(fā)展總趨勢還是每況愈下，“糊涂”時候愈來愈多。

血管性癡呆專題知識專家講座第28頁對腦血管性癡呆有治療作用藥品，不外乎是降低膽固醇、保護和擴張血管、改進腦血液循環(huán)、改進腦細胞代謝等作用藥。迄今還沒有理想“特效藥”。所以，對此病治不如防。因為血管性癡呆是一個不可逆疾病，出無特效藥可治療，故任何主動方法只能到達延緩病程進展、降低功效退化目標。預(yù)防血管性癡呆必須從年輕時做起，從預(yù)防高血壓病、高血脂癥、腦動脈硬化入手。要建立良好生活方式和飲食習(xí)慣，加強鍛煉，不嗜煙酒、調(diào)整飲食預(yù)防過分肥胖，還要培養(yǎng)開朗性格；到了老年后尤其要不停學(xué)習(xí)，加強記憶力訓(xùn)練，主動參加社會活動，保持樂觀情緒。對出現(xiàn)了血管性癡呆病人，要在醫(yī)院做系統(tǒng)性治療。主要采取改進腦血流，預(yù)防腦梗塞、促進腦代謝方法到達阻止惡化，緩解癥狀目標。主動參加社會活動血管性癡呆專題知識專家講座第29頁【判別診療】

⒈老年性癡呆老年性癡呆和血管性癡呆都是老年人發(fā)生癡呆最常見原因，二者能夠單獨發(fā)生，也可并存或先后發(fā)生。腦血管疾病亦?？墒估夏晷园V呆加重。所以二者存活期判別診療較困難，最終確診需病理檢驗。采取Hachinski缺血量表對老年性癡呆和血管性癡呆進行判別在臨床上較簡單，且含有一定準確性。即對每一臨床特征給1分或2分，積7分以上者符合血管性癡呆，而4分以下者則為血管性癡呆。Hachinski判別積分表：有Hachinski缺血量表主要內(nèi)容，加上了CT掃描，凡總分低于2分者可考慮老年性癡呆，3～4分可擬診血管性癡呆，4分以上可確診血管性癡呆。

⒉Pick病為老年性癡呆少見類型，占尸解腦標本1%～7%，普通在65歲以前發(fā)病，逐步出現(xiàn)自制力喪失、不修邊幅、情感冷淡、閑逛行為和食欲亢進人格改變，有重復(fù)和刻板語言，以往熟練技巧退化，但記憶力和計算力損害程度較輕，癥狀出現(xiàn)相對較晚。神經(jīng)影像學(xué)檢驗頭顱CT或MRI可見特征性額顳葉萎縮，SPECT檢驗發(fā)覺額顳區(qū)腦血流量顯著降低。神經(jīng)病理檢驗可血管性癡呆專題知識專家講座第30頁⒊Parkinson病為60歲以上老年人好發(fā)錐體外系疾病，臨床表現(xiàn)以震顫、強直和運動降低為特征，30%患者在病程中可合并嚴重程度癡呆，表現(xiàn)為波動性認知功效障礙和發(fā)作性視幻覺，部分患者能夠出現(xiàn)偏側(cè)肢體運動障礙為主癥狀和體征，神經(jīng)影像學(xué)檢驗無特征性改變。但一些患者可同時合并有腦血管病。

⒋Creutzfeldt-Jacob病為朊病毒(Prion）慢性感染所致亞急性海綿狀腦病，臨床早期表現(xiàn)為進行性加重癡呆和言語障礙，合并有精神、行為異常，手足徐動和肌陣攣，晚期出現(xiàn)吞咽困難、四肢癱瘓和意識障礙，平均病程6～12個月。80%患者在疾病晚期出現(xiàn)EEG特征性改變，慢波背景上周期性發(fā)放高波幅棘-慢綜合波，間隔為0.5～2s。頭顱CT或MRI檢驗除輕度腦萎縮外，無特征性改變。生前確定診療亦需要腦活檢和神經(jīng)病理檢驗。其腦脊液分泌或回吸收平衡障礙，以及循環(huán)通路受阻所致一組臨床癥狀，表現(xiàn)為遲緩起病，進行性加重步態(tài)異在額顳葉皮質(zhì)發(fā)覺腫大淡染細胞——Pick細胞，胞質(zhì)內(nèi)含有嗜銀包涵體——Pick小體，電子顯微鏡下觀察其內(nèi)是微絲和微管聚集。

血管性癡呆專題知識專家講座第31頁常、尿失禁和癡呆三聯(lián)癥，發(fā)病前可有顱腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎病史。腰穿檢驗CSF壓力正常，常規(guī)及生化檢驗結(jié)果正常；頭顱CT檢驗可見雙側(cè)側(cè)腦室對稱性擴大，第二、四腦室及中腦導(dǎo)水管均顯著擴張。5.阿爾茨海默病西方國家血管性癡呆占全部癡呆15%-20%，我國及日本所占百分比較高，是僅次于阿爾茨海默病第二位常見癡呆。血管性癡呆與阿爾茨海默病相比，多為卒中史，常表現(xiàn)波動性病程或階梯式惡化，療效及預(yù)后很好，尤其血管性癡呆早期病情不嚴重時，故血管性癡呆早期診療和早期治療含有很大意義。結(jié)論VD和AD含有不一樣臨床特征，二者間差異（表2）是由各自病變性質(zhì)、部位和病理生理機制所決定。血管性癡呆專題知識專家講座第32頁項目ADVD性別女性多見男性多見發(fā)病年紀較晚較早病程進展進行性惡化波動性或階梯性平均發(fā)病至死亡時間（年）8-103-4共患疾?。ㄔ黾有哪X血管意外）少多人格改變發(fā)展較快發(fā)展較慢情感失禁常無常有認知功效損害全方面非全方面（網(wǎng)脫狀）自知力常無常有高血壓病史常無常有腦卒中史常無常有心血管疾病常無常有血糖代謝異常少見常見血脂代謝異常少見常見局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征（如步態(tài)異常）早期少見常見腦影像廣泛性皮層萎縮顯著缺血性腦萎縮腦電圖彌漫性慢波活動多見含有不足陣發(fā)性活動腦脊液多正常白蛋白增高表2阿爾茨海默病與血管性癡呆差異比較血管性癡呆專題知識專家講座第33頁NINDS-ARIEN（美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會）診療標準自1993年發(fā)表至今，是較公認國際標準。VaD診療思緒分三步。

第一步：明確是否有癡呆，應(yīng)注意患者臨床表現(xiàn)中是否有前述早期癡呆癥狀，可同時行相關(guān)量表檢測對病人進行評分。

第二步：明確癡呆發(fā)生是否與血管性原因相關(guān)，可進行影像學(xué)檢驗（CT或MRI）。

第三步：排除其它原因癡呆。血管性癡呆診療標準。診療思緒血管性癡呆專題知識專家講座第34頁案例血管性癡呆周大爺63歲患高血壓、糖尿病多年,六個月前發(fā)生過一次腦中風(fēng)，頭顱CT檢驗發(fā)覺有多發(fā)性腦梗死灶，經(jīng)過住院治療后，基本恢復(fù)正常，沒有顯著肢體癱瘓，生活能自理，家里人都很高興?？墒亲罱齻€月來，家人發(fā)覺周大爺好像換了一個人似，脾氣變得很差，常為一些雞毛蒜皮事大發(fā)脾氣，近一個月來記性變差，做事丟三落四，反應(yīng)遲鈍，忘記剛發(fā)生事，比如上頓吃過什么，甚至忘記自己年紀，出門幾次迷路，被他人送回。兒女將老人送至我院求治。經(jīng)過醫(yī)生詳細檢驗，醫(yī)生發(fā)覺周大爺患了血管性癡呆。血管性癡呆專題知識專家講座第35頁『案例分析』血管性癡呆是什么??？血管性癡呆是由一系列腦血管疾病(包含腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)造成以認知功效障礙為特征癡呆綜合征,是老年期癡呆主要類型之一。血管性癡呆普通在50～60歲發(fā)病,多見于重復(fù)“小中風(fēng)”病人。在中風(fēng)康復(fù)后，智力有一定程度恢復(fù),病情穩(wěn)定；不過，再次“小中風(fēng)”后，發(fā)作又加重，最終出現(xiàn)癡呆。血管性癡呆早期有類似神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，如頭痛、頭昏、失眠、耳鳴、易疲勞、易激動等，伴隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)顯著記憶力減退，尤其是對近期發(fā)生事情忘性大；計算力下降；注意力不能集中；情緒極不穩(wěn)定，輕易激動和傷感，往往為一些微不足道小事而痛哭流涕、大發(fā)脾氣或欣喜忘形等。到了晚期，病人連吃飯、大小便也不能自理，甚至連親朋摯友都不認識。我們對周大爺進行了智能測查，發(fā)覺已經(jīng)是中度癡呆了。血管性癡呆專題知識專家講座第36頁怎樣正確應(yīng)對及診治？血管性癡呆被認為是當前惟一能夠有效防治癡呆。主動控制危險原因，預(yù)防腦血管病發(fā)生和復(fù)發(fā)，是預(yù)防關(guān)鍵。假如已確診為血管性癡呆，要在醫(yī)院進行正規(guī)治療。主要采取改進腦血流，促進腦代謝方法，同時可適當服用一些促進智能藥品，若伴有抑郁癥狀，服用抗抑郁劑有利于改進癥狀。另外,要適當加強鍛煉,勤用腦,減輕智能衰退。對于周大爺，其實在中風(fēng)后就應(yīng)該堅持針對性治療，尤其是在有突然情改變后一定要及時就診，如在特殊情況下，不方便及時就診請及時電話咨詢相關(guān)醫(yī)生，在醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)下取得幫助，假如周大爺能早點就診，癡呆進展是不會這么快。治療血管性癡呆需家人配合。血管性癡呆治療是長久，家眷要做得就是要堅持遵從醫(yī)生囑托治療，不能掉以輕心?；祭夏臧V呆癥平均生存時間為8-10年，血管性癡呆本身是腦血管病造成，同時又輕易引發(fā)各種并發(fā)癥，比如吸入性肺炎、骨折、褥瘡等，而多數(shù)并發(fā)癥又主要與家庭護理相關(guān)，所以患者家眷們應(yīng)該多加注意。要多跟病人交流并幫助病人進行一定肢體活動，一定要持之以恒，這對病人康復(fù)很有幫助?，F(xiàn)在是初春，家人切記不能給病人亂吃進補東西，以免加重病情。飲食、起居一定要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進行。血管性癡呆專題知識專家講座第37頁血管性癡呆預(yù)后怎樣？血管性癡呆普通起病比較快，發(fā)病后幾個月癥狀就已經(jīng)比較明顯，輕易引發(fā)家人注意。另外。血管性癡呆病情波動大，多呈階梯性進展，其預(yù)后取決于腦血管病病情輕重、是否重復(fù)發(fā)作及治療情況等。腦血管病控制良好，即可延緩甚至部分逆轉(zhuǎn)癡呆進程，故其預(yù)后比阿爾茨海默病(老年性癡呆癥)好。但假如腦血管病重復(fù)發(fā)作，將造成血管性癡呆進行性加重，最終出現(xiàn)癡呆嚴重并發(fā)癥。周炯大夫一封信血管性癡呆專題知識專家講座第38頁周炯大夫一封信親愛老人家：