消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座VIP

定義：

指各種原因引發(fā)胃、十二指腸慢性潰瘍，包含胃潰瘍（gastriculcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU），因潰瘍形成與胃酸，胃蛋白酶消化作用相關(guān)而得名。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第1頁流行病學(xué)

消化性潰瘍是一個(gè)常見病、多發(fā)病，并呈全球性分布，預(yù)計(jì)約有10%人口一生中患過此病。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第2頁流行病學(xué)

十二指腸潰瘍男性多于女性，約為4～5：1、胃潰瘍發(fā)病年紀(jì)大，比十二指潰瘍平均晚10年，消化性潰瘍多在秋冬季節(jié)發(fā)生。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第3頁流行病學(xué)

國內(nèi)消化性潰瘍南方高于北方，農(nóng)村高于城市消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第4頁病因和發(fā)病機(jī)制

胃十二指腸粘膜攻擊因子與防御因子失衡引發(fā)潰瘍?yōu)榇蠹宜J(rèn)

常見攻擊因子包含：胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌（HP）、膽鹽、酒精、非甾體類消炎藥（NASIDS）等，防御因子包含粘液－碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長因子（EGF）等。GU和DU在發(fā)病機(jī)制上有不一樣之處，前者是防御修復(fù)原因減弱，后者主要是侵襲原因增強(qiáng)。HP是消化性潰瘍主要病因。

消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第5頁（一）幽門螺桿菌

1.HP發(fā)覺：1982年澳大利亞學(xué)者Warren在慢性胃炎和消化性潰瘍患者胃粘膜活檢標(biāo)本中發(fā)覺2．HP傳輸：HP傳輸經(jīng)過口－口、糞－口路徑，另外尚存在醫(yī)源性傳輸。

消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第6頁3．易感人群：人群對(duì)HP均易感染，其中兒童更主要，我國6－12歲HP感染率42%～48%，成年人感染率大于60%，人類是HP自然宿主。

4．HP微生物學(xué)特征：HP屬G-微需氧細(xì)菌，呈螺旋狀S形，有4條鞭毛，HP含有豐富尿素酶，HP生長遲緩，需培養(yǎng)3－5天以上可生成菌落。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第7頁5．HP致病性

（1）與HP定值相關(guān)致病因子：動(dòng)力、尿素酶、粘附作用

（2）以損害胃粘膜為主致病因子：CagA、VacA，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶

（3）與炎癥和免疫損傷相關(guān)致病因子：尿素酶，脂多糖，CagA，熱休克蛋白，中性粒細(xì)胞活化蛋白，趨化因子

（4）其它致病因子：過氧化氫酶、過氧化物歧化酶，離子結(jié)合蛋白，iceA基因，醇脫氫酶，生長抑制因子消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第8頁6．HP感染與消化性潰瘍相關(guān)臨床證據(jù)

（1）消化性潰瘍HP高感染率：胃潰瘍HP感染率80%－90%，十二指腸潰瘍HP感染率90%－100%。

（2）根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第9頁7．HP感染引發(fā)消化性潰瘍：“漏屋頂”假說（LeakingRoofHypothesis）和“胃泌素關(guān)聯(lián)學(xué)說”（Gastrin-LinkHypothesis）

8．HP感染造成不一樣后果解釋：HP感染后可出現(xiàn)無癥狀攜帶者、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌，HP感染者中大約15%－20%發(fā)生消化性潰瘍，其可能與感染HP時(shí)酸分泌狀態(tài)相關(guān)。HP感染前處于高酸分泌狀態(tài)者，易發(fā)生十二指腸潰瘍，而發(fā)生胃癌危險(xiǎn)性較小，在低酸者HP感染患者易發(fā)生胃潰瘍，而發(fā)生胃癌危險(xiǎn)性增加。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第10頁（二）胃酸和胃蛋白酶：

1910年Schwartz寫下名言“無酸，無潰瘍?！卑殡S對(duì)胃酸與潰瘍病關(guān)系認(rèn)識(shí)深入，胃酸不再是潰瘍病發(fā)病決定原因而是發(fā)病允許原因。十二指腸潰瘍患者壁細(xì)胞數(shù)平均比正常高1.5－2倍，但最大酸排量（MAO）變異范圍很大，與正常人之間有顯著重合，僅20%－50%患者高于正常。胃潰瘍患者基礎(chǔ)和刺激后胃酸排出量多屬正常，甚至低于正常。

胃蛋白酶能降解蛋白質(zhì)分子，所以對(duì)粘膜有侵蝕作用。胃蛋白酶活性是PH依賴性，當(dāng)胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，所以，沒有一定水平胃酸，胃蛋白酶本身不可能造成潰瘍。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第11頁（三）非甾體抗炎藥：NSAID損傷胃、十二指腸粘膜原因，除藥品直接作用外，主要經(jīng)過抑制前列腺素合成，減弱胃粘膜保護(hù)作用。長久攝入NSAID可誘發(fā)消化性潰瘍，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血穿孔率。NSAID所致潰瘍以胃潰瘍?yōu)橹鳎瑵儼l(fā)生危險(xiǎn)性與服NSAID種類、劑量大小、療程長短相關(guān)外，還與年紀(jì)、HP感染、吸煙及糖皮質(zhì)激素相關(guān)。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第12頁（四）遺傳原因：潰瘍病家庭聚積

O型血發(fā)生潰瘍較多消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第13頁（五）胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常：十二指腸潰瘍中，胃排空加緊，這可能使十二指腸腸腔內(nèi)酸度增高，超出碳酸氫鹽中和能力，從而誘發(fā)潰瘍病。胃潰瘍中，十二指腸胃反流增加和胃排空延緩，反流液對(duì)胃粘膜有損傷作用相關(guān)。

（六）應(yīng)激和精神原因：急性應(yīng)激可引發(fā)應(yīng)激性潰瘍已呈共識(shí)，但精神原因和潰瘍發(fā)病之間并非簡單線性因果關(guān)系。應(yīng)激和心理原因可經(jīng)過迷走神經(jīng)刺激影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和粘膜血流調(diào)控。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第14頁（七）吸煙：吸煙者消化性潰瘍發(fā)生率比不吸煙者高1.8倍，吸煙影響潰瘍愈合，促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率。吸煙可增強(qiáng)胃酸分泌，延緩胃排空，降低幽門括約肌功效。促使膽汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，影響PG合成。

（八）酒精：

消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第15頁（九）食物：以稻米為主食地域比以小麥為主食地域十二指腸潰瘍發(fā)病率高，新鮮研磨稻米含有保護(hù)作用，但陳舊則有致潰瘍性。亞麻酸攝入量增多，可使DU發(fā)病率下降。

消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第16頁臨床表現(xiàn)（一）癥狀：腹痛為主要癥狀，占90%，尤其十二指腸潰瘍發(fā)作含有慢性、周期性、節(jié)律性，即空腹痛、饑餓痛、夜間痛。GU多在餐后半小時(shí)－1小時(shí)出現(xiàn)，至下次餐前消失，但GU節(jié)律性不如DU顯著。10%患者無腹痛，依據(jù)經(jīng)典疼痛確定有沒有潰瘍，敏感性及特異性達(dá)60%。潰瘍病腹痛屬內(nèi)臟性疼痛，常位于上腹中部偏左/右側(cè)，常表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、刺痛、燒灼樣痛，當(dāng)潰瘍穿透并與周圍臟器粘連時(shí)，可出現(xiàn)放射痛，疼痛發(fā)生與胃酸刺激及胃、十二指腸肌肉痙攣相關(guān)。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第17頁臨床表現(xiàn)部分患者可有上腹不適，反酸，噯氣、惡心嘔吐、燒心、食欲不振等消化不良癥狀，缺乏特異性消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第18頁臨床表現(xiàn)（二）體征：潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有固定而不足壓痛點(diǎn)，范圍2－8厘米，部分在胸錐10－12棘突左/右側(cè)可有壓痛，緩解期無顯著體征。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第19頁特殊類型：

1．無癥狀性潰瘍：約15%－35%消化性潰瘍患者可無任何癥狀，當(dāng)發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥時(shí)發(fā)覺，以老年人多見。

2．老年性消化性潰瘍：約占潰瘍6.7%，老年人消化性潰瘍癥狀不經(jīng)典，體征不顯著，局部癥狀輕，全身反應(yīng)重，疼痛較輕或無疼痛，而食欲不振，惡心嘔吐，體重減輕、貧血癥狀突出，巨大潰瘍多，并發(fā)癥較重，大出血、穿孔發(fā)生率高，應(yīng)與胃癌判別。

消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第20頁特殊類型：3．幽門管潰瘍：位于胃和十二指腸交界處近側(cè)2厘米范圍內(nèi)，多見于50歲－60歲男性，疼痛缺乏經(jīng)典周期性和節(jié)律性，反抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)并發(fā)癥。

4．球后潰瘍：約占DU5%，位于十二指腸球形皺璧及其下部位潰瘍，它含有球部潰瘍癥狀，但疼痛更劇，可向右肩放射，更易出現(xiàn)出血、穿孔，因?yàn)椴课惠^下，器械檢驗(yàn)更易漏診消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第21頁特殊類型：5．復(fù)合型潰瘍：指同時(shí)發(fā)生于胃和十二指暢潰瘍，約占潰瘍5%－7%，多見于男性，病史長，幽門梗阻和出血發(fā)生率較高，而惡變較少。

6．多發(fā)性潰瘍：指胃/十二指腸同時(shí)有2個(gè)以上潰瘍。

7．巨大潰瘍：胃潰瘍直徑在3厘米以上，十二指潰瘍?cè)?厘米以上。巨大潰瘍應(yīng)與惡性潰瘍判別，巨大潰瘍易發(fā)生出血、穿孔、變形、狹窄。

消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第22頁特殊類型：

8．對(duì)吻性潰瘍：同時(shí)發(fā)生于小彎兩側(cè)，前后壁潰瘍，常見胃竇及十二指腸球部。

9．線型潰瘍：胃線形潰瘍占5.5%，好發(fā)體小彎，角切跡，十二指腸線形潰瘍多在小彎側(cè)，隆起嵴上。

消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第23頁并發(fā)癥1．出血：為消化性潰瘍最常見并發(fā)癥，發(fā)生率15%－25%，約有10%－25%以出血為首發(fā)癥狀.

2．穿孔：約5%－10%消化性潰瘍可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多見，冬季多發(fā)，穿孔死亡率約10%，DU游離穿孔多發(fā)生于小彎，主要表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛，連續(xù)性加重伴壓痛，反跳痛，腹肌擔(dān)心，約10%穿孔伴出血。慢性穿孔多發(fā)生于十二指腸后壁，后壁穿孔多并發(fā)出血或穿透入胰腺與之粘連，腹痛頑固、連續(xù)，可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第24頁并發(fā)癥3．幽門梗阻：約2%－4%消化性潰瘍患者發(fā)生幽門梗阻，其中80%為DU所致。炎癥水腫和幽門部痙攣而引發(fā)暫時(shí)性梗阻，可隨炎癥好轉(zhuǎn)而緩解。慢性梗阻主要因?yàn)轳：凼湛s而呈持久性。嘔吐為其主要癥狀，內(nèi)含發(fā)酵食物，不含膽汁，嚴(yán)重嘔吐可致失水和低鉀低氯性堿中毒，常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕，腹部檢驗(yàn)可及胃型、胃蠕動(dòng)波、震水音。

消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第25頁并發(fā)癥4．癌變：少數(shù)GU可癌變，而DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，在其伴隨癌前病變基礎(chǔ)上發(fā)生，癌變率小于1%。對(duì)于長久慢性GU，年紀(jì)45歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提升警覺，在胃鏡下取多點(diǎn)活檢作病理檢驗(yàn)，并在主動(dòng)治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時(shí)定時(shí)隨診復(fù)查。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第26頁輔助檢驗(yàn)方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)敏感性(%)特異性(%)用途血清學(xué)無創(chuàng)方便不能反應(yīng)實(shí)時(shí)感染98－9096－90首次診療及流行病學(xué)14C呼氣試驗(yàn)快速準(zhǔn)確需攝入同位素90－10098－100治療療效隨訪快速尿素酶快速準(zhǔn)確有創(chuàng)90－9893－98首次診療培養(yǎng)準(zhǔn)確有創(chuàng)、慢、條件高77－92100抗菌藥品敏感性組織學(xué)準(zhǔn)確有創(chuàng)93－99100評(píng)定粘膜情況糞便HP抗原準(zhǔn)確大便采樣97100反應(yīng)HP實(shí)時(shí)感染表1各種Hp檢測方法比較消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第27頁2、X線鋇餐檢驗(yàn)：潰瘍X線征象有直接和間接兩種，龕影是直接征象，對(duì)潰瘍有確診價(jià)值，間接征象包含局部壓痛，胃大彎側(cè)痙攣性切跡，十二指腸激惹和球部畸形，間接征象僅提醒有潰瘍。

3、胃鏡檢驗(yàn)和粘膜活檢：胃鏡檢驗(yàn)可明確潰瘍及分期，并可取活檢作病理檢驗(yàn)和HP檢測。胃鏡下潰瘍分期。急性期（A期）潰瘍初起階段，潰瘍邊緣有顯著炎癥、水腫，組織修復(fù)未開始。愈合期（H期），此期潰瘍縮小，炎癥消退皺襞集中，已顯著可見。瘢痕期（S期）此期潰瘍已完全消失愈合，修復(fù)已完成。消化性潰瘍出血Forrest分期見表2）。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第28頁表2消化性潰瘍出血Forrest分期Forrest分期潰瘍病變?cè)俪鲅獧C(jī)率（%）Ia噴泉樣出血55%Ib活動(dòng)性滲血55%Iia血管顯露43%IIb附著血凝塊22%IIc黑色基底10%III無出血征象5%消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第29頁診療和判別診療依據(jù)慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性疼痛可作出初步診療，經(jīng)過胃鏡/X線鋇餐可明確診療。判別疾?。?/p>

1、功效性消化不良：指有消化不良癥狀而無潰瘍及及肝膽胰器質(zhì)性疾病者，臨床可有上腹痛。腹脹、反酸噯氣，食欲減退等，多見于年輕女性。

2、胃癌：GU與胃癌從癥狀上難以判別，胃癌晚期鋇餐和胃鏡普通易于診療，而早期需進(jìn)行胃鏡活檢判別。對(duì)于懷疑惡性潰瘍而一次活檢陰性者，必須在短期內(nèi)復(fù)查胃鏡活檢。注意：強(qiáng)力抑酸后潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍可靠依據(jù)，應(yīng)加以隨訪。

消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第30頁胃潰瘍消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第31頁胃癌消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第32頁3、胃泌素瘤：亦稱卓－艾氏綜合征，由Zollanger和Ellison于1955年發(fā)覺。以嚴(yán)重消化性潰瘍，高胃酸，分泌非β胰島細(xì)胞瘤為主要特點(diǎn)，發(fā)生在胰腺惡性率60%－90%，發(fā)生在胃、十二指腸、空腸，惡性率38%，臨床出現(xiàn)消化性潰瘍、腹瀉、血胃泌素水平升高。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第33頁治療目標(biāo)：控制癥狀，愈合潰瘍，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。

（一）普通治療：包含休息，防止過分勞累和精神擔(dān)心，保持樂觀情緒。飲食上定時(shí)進(jìn)餐，防止辛辣、過咸食物及濃茶咖啡飲料。牛奶、豆?jié){只能一時(shí)稀釋胃酸，但所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，不宜多飲。戒煙酒，禁服對(duì)胃粘膜有害藥品。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第34頁二、藥品

抑酸藥：包含H2受體阻斷劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

H2RA出現(xiàn)使?jié)儾∈中g(shù)治療大為降低，于1976年西米替丁應(yīng)用于臨床，至今已發(fā)展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，羅沙替丁。H2RA8周潰瘍愈合率達(dá)80%，第1、2代在肝功效減退時(shí)應(yīng)減量，第3代可不減量。在腎功效不良時(shí)三者均應(yīng)減量。第一代與細(xì)胞色素P450親和力強(qiáng)可使許多藥品去除減慢，并對(duì)性激素有影響。

PPI作用于壁細(xì)胞上胃酸分泌終末步驟關(guān)鍵酶H-K-ATP酶，使其不可逆失去活性，造成壁細(xì)胞內(nèi)H＋不能轉(zhuǎn)移至胃腔中而抑制胃酸分泌，臨床慣用藥品有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑，四者劑量分別為20mg、30mg、40mg、10mg。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第35頁藥物胃粘膜保護(hù)劑：慣用藥品有硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀和前列腺素藥品-米索前列醇硫糖鋁覆蓋在潰瘍面形成保護(hù)膜，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激EGF分泌。便秘是其主要不良反應(yīng)。鉍劑包含得樂、果膠鉍，含有潰瘍面隔離，粘膜保護(hù)和抗HP作用，長久應(yīng)用可致腦病及肝腎損害。米索前列醇含有抑酸及細(xì)胞保護(hù)作用，副作用有腹瀉。注意：孕婦忌用。消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第36頁抗生素：慣用于HP抗生素包含羥氨芐青霉素（阿莫西林），克拉霉素，甲硝唑，替硝唑，呋喃唑酮，當(dāng)前甲硝唑耐藥率較高，已逐步被替硝唑，呋喃唑酮所替換。

消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第37頁治療根治HP：占臨床絕大部分。當(dāng)前以對(duì)HP相關(guān)性潰瘍達(dá)成共識(shí)，既不論潰瘍初發(fā)和復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有沒有并發(fā)癥均應(yīng)抗HP治療。因?yàn)榇蠖鄶?shù)抗菌藥品在胃內(nèi)低PH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層抵達(dá)細(xì)菌，所以HP感染不易根除。因?yàn)樯袩o單一藥品能有效根除HP，因而發(fā)展了將抗酸藥，抗菌藥或鉍劑聯(lián)合應(yīng)用。（表3）消化性潰瘍專題知識(shí)專家講座第38頁表3根除HP三聯(lián)方案PPI/鉍劑抗菌藥品奧枸櫞酸