凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)

凝血功效解讀及CRRT治療中抗凝技術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京情誼醫(yī)院

凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第1頁凝血功效解讀：APTT(活化部分凝血活酶時間)PT（血漿凝血酶原時間）INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）TT（凝血酶時間）Fib(纖維蛋白原)FDP（血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物）D-dimer凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第2頁APTT(活化部分凝血活酶時間)

血漿中加入XII因子活化劑、Ca2+、磷脂開啟血漿內(nèi)源性凝血路徑，觀察血漿凝固時間。

正常值為32-43秒，延長為大于正常對照10秒，縮短為小于正常對照5秒。

延長見于：①內(nèi)源性路徑凝血因子缺點(diǎn)（VIII、IX、XI）：血友病A、B，XI因子缺乏癥。②共同路徑凝血因子缺點(diǎn)：X、V、凝血酶原（II）、纖維蛋白原(I)缺乏。③嚴(yán)重肝病、DIC。④循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多如SLE等。⑤普通肝素應(yīng)用首選檢測指標(biāo)——使APTT延長1.5-2.5倍。

縮短見于：高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝狀期）。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第3頁P(yáng)T（血漿凝血酶原時間）血漿中加入組織因子（TF）、Ca2+開啟外源性凝血系統(tǒng)，觀察血漿凝固時間。

正常值為11-13秒，延長為超出正常對照3秒。

延長見于：①遺傳性VII缺乏。②共同路徑凝血因子缺乏：FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原。③VitK缺乏癥、嚴(yán)重肝病。④纖溶亢進(jìn)。⑤循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加。⑥口服抗凝劑華法林監(jiān)測指標(biāo)——使PT延長2-3倍。

縮短見于：高凝狀態(tài)。PTA（PT活動度）：75%-120%?！?0%有出血傾向。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第4頁INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）患者PT與正常對照PT之比ISI次方（ISI是國際敏感指數(shù)，試劑出廠時由廠家表定）。

同一份血漿在不一樣試驗室，用不一樣ISI試劑檢測，PT值結(jié)果差異很大，但測INR值相同，這么使得結(jié)果含有可比性。

正常值：0.9-1.1。國際上首選INR監(jiān)測口服抗凝劑用量。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第5頁TT（凝血酶時間）血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)凝血酶，檢測凝血過程第三個階段。

正常值為11-18秒。

延長為大于正常對照3秒。

延長見于：①纖維蛋白原質(zhì)與量異常。②纖維蛋白原降解物（FDP）增加：纖溶亢進(jìn)。③肝素、類肝素抗凝物質(zhì)存在（SLE、肝素、腎?。┘癆T-III增多。④尿毒癥。⑤異常球蛋白增多，比如多發(fā)性骨髓瘤。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第6頁Fib(纖維蛋白原)正常值2-4g/L。

增高見于高凝狀態(tài)如血栓性疾病、急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等，生理狀態(tài)見于妊娠晚期。

降低見于DIC（消耗過多）、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、先天性纖維蛋白缺乏癥、嚴(yán)重肝病等。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第7頁FDP（血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物）正常值＜5ug/ml。

增高見于纖溶亢進(jìn)，但不能判別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第8頁D-dimer正常值＜0.5ug/ml。

是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶標(biāo)志。增高是診療DIC輔助條件之一。但在深部靜脈血栓、肺栓塞、動脈瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病時也增高。

靈敏度較高，有很好陰性預(yù)測價值。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第9頁抗凝藥品應(yīng)用：香豆素類凝血因子間接抑制劑（肝素）凝血因子直接抑制劑（IIa、Xa抑制劑）凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第10頁1、香豆素類如華法林◆華法林用于治療和預(yù)防血栓栓塞性疾病?！羝鹦?/p>

◆療效受年紀(jì)、個體差異、藥品相互作用、日常飲食、本身疾病情況等影響

◆INR2-3時，既能很好預(yù)防血栓，出血風(fēng)險也小。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第11頁2、肝素（UFH）◆分子量15000Da

◆半衰期較短◆藥代動力學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，需連續(xù)靜脈給藥

◆有效劑量個體差異大，需檢測APTT調(diào)整劑量

◆過量魚精蛋白解救

◆可誘發(fā)肝素誘導(dǎo)血小板較少（HIT）凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第12頁3、低分子肝素(LMWH)◆由肝素解聚而來，分子量4000-6000Da

◆藥代動力學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，qd或bid皮下注射◆無需檢測APTT

◆魚精蛋白只部分中和其抗凝作用

◆對PLT功效影響較小，發(fā)生HIT風(fēng)險（1%）低于肝素。

◆用肝素后發(fā)生HIT，也不能再使用LMWH凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第13頁4、磺達(dá)肝葵鈉（安卓）◆僅含肝素分子結(jié)構(gòu)中發(fā)揮作用關(guān)鍵結(jié)構(gòu)——戊糖單位

◆不抑制凝血酶（IIa），適合用于出血風(fēng)險較高患者◆半衰期較長，qd皮下注射

◆低體重、老年患者減量，CCr＜30ml/min禁用

◆不影響PLT

◆發(fā)生HIT極罕見凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第14頁5、比伐盧定◆直接抑制凝血酶（IIa）

◆半衰期較短（25min），需靜脈連續(xù)用藥◆在有高出血風(fēng)險ACS中，與血小板GPIIb/IIIa聯(lián)用，用于緊急或早期侵入性治療

◆緊急PCI抗凝治療凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第15頁6、達(dá)比加群◆直接抑制凝血酶（IIa）

◆口服，固定劑量qd◆療效及安全性與依諾肝素相同

◆無需調(diào)整劑量，CCr＜30ml/min禁用◆無需常規(guī)監(jiān)測凝血功效，無食物和藥品相互作用

◆不足：無特異性拮抗劑凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第16頁CRRT治療中抗凝技術(shù)凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第17頁CRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):盡可能減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)激活效應(yīng);長久保持濾器與體外血路開放功效;最低出血風(fēng)險和發(fā)生率凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第18頁理想抗凝劑應(yīng)具備基本特點(diǎn):用量要小，能夠維持足夠體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時間短,而且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進(jìn)行;有適當(dāng)拮抗劑以反抗過量;長久使用無嚴(yán)重不良反應(yīng);凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第19頁危險度出血傾向極高危活動性出血者高?；顒有猿鲅ｎD時間<3天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3天者中?；顒有猿鲅ｎD時間<3－7天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3－7天者低?；顒有猿鲅ｎD時間>7天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間>7天者

出血傾向危險度分級凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第20頁抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第21頁全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最慣用方法：常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，無須因血流量而改變，不然有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果很好。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第22頁肝素抗凝標(biāo)準(zhǔn)：治療初始：首量-5000u,維持量500-1000u/h,連續(xù)輸入：監(jiān)測：每6小時監(jiān)測一次PTT，維持PTT40-45秒;

假如PTT>45秒；每小時降低肝素用量100單位；假如PTT<45秒；增加肝素100u/h;凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第23頁肝素抗凝效果評價指標(biāo)全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜活化凝血時間(ACT):簡單慣用試管凝血時間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第24頁全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點(diǎn)：簡單方便，過量能夠采取魚精蛋白反抗缺點(diǎn)：易出血，易致血小板降低凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第25頁局部肝素化法:

于動脈端輸注肝素，速度為1000U/h,同時在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。魚精蛋白用量與個體與治療時間有一定關(guān)系，總體而言，0.6-2mg魚精蛋白可中和相當(dāng)于100U肝素。但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗進(jìn)行劑量百分比調(diào)整。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第26頁低分子肝素抗凝:抗Xa因子作用強(qiáng)，含有較強(qiáng)抗血栓作用；出血危險性小，使用方便，生物利用度較高；首次負(fù)荷量15－20U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測復(fù)雜；凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第27頁無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000U／L肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器10－15分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第28頁無肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min為宜；沖洗間期：30~60分鐘；沖洗量：100－200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時，關(guān)閉血路；

置換液：以前稀釋法為宜；輸血：CRRT治療過程中，血路內(nèi)盡管防止輸血，以免凝血凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第29頁前列腺素抗凝法:藥理：抑制血小板粘附與聚集功效；優(yōu)點(diǎn)：半衰期短，抗凝血作維持僅2分鐘左右，較肝素更安全；缺點(diǎn)：停藥24小時后抗血小板活性依然存在，無對應(yīng)拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng)；此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRRT患者應(yīng)慎重使用前列腺素抗凝。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第30頁前列腺素抗凝法:方法：初始量為5ng/（kg.min);維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)；最大劑量：10－20ng/(kg.min)凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第31頁局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強(qiáng)大彌散去除能力濾器以去除體內(nèi)枸椽酸鹽，不然易出當(dāng)代謝副作用；方法：動脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在2－5mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行中和；透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低鹼基、無鈣（含鈣時不補(bǔ)鈣）；凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第32頁局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點(diǎn)：尿素去除率較高；濾器開放時間較長；缺點(diǎn)：代謝性鹼中毒可高達(dá)26％，需要監(jiān)測血清游離鈣與血?dú)猓贿m應(yīng)模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第33頁直接凝血酶抑制劑在CRRT中應(yīng)用：重組水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)比伐盧定(bivalirudin)綜合當(dāng)前研究結(jié)果：水蛭素和肝素一樣,是一個有效常規(guī)血透或CRRT抗凝劑,不過因為存在出血可能性,在使用過程中必須親密監(jiān)測患者凝血指標(biāo)。凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第34頁

濾器功效失常早期判斷：濾器開放能夠經(jīng)過測定每小時濾過率來進(jìn)行評定；監(jiān)測跨膜壓力改變；凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第35頁血濾器凝血，同時伴有顯著血路凝血（13.6%）;濾器有效率下降（23.5%);更換血管通路（20.8%)；選擇性更換（8.5%)；死亡而停頓治療（18％）；其它，如患者轉(zhuǎn)出（15.4%)；更換濾器原因可能是：凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第36頁血濾器凝血（或管路凝血）判定：血壓正常，超濾率降低：

計算濾液尿素氮/血尿素氮比值，假如比值小于0.6，判定凝血；

體外循環(huán)部分血液顏色變暗；

靜脈回路血液變冷；

體外循環(huán)部分能夠見到血液紅細(xì)胞和血漿分離。監(jiān)測跨膜壓力改變；凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第37頁決定理想抗凝模式原因插管內(nèi)徑大小在CAVH中主要，而插管長度影響較??；

CVVH與CVVHD利用血泵進(jìn)行驅(qū)動時，血流量大，抗凝方法基本與常規(guī)血透沒有顯著區(qū)分。通路：凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第38頁膜原因：Ronco等發(fā)覺增加中空纖維內(nèi)徑（200至250m），血流量增加39％，超濾率相同，凝血現(xiàn)象降低；膜生物相容性很可能與抗凝相關(guān)，所以開發(fā)結(jié)合肝素生物膜應(yīng)含有前途；Kaplan提出前稀釋法能夠有效地延長濾器開放時間；凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)第39頁患者原因：血流動力學(xué)不穩(wěn)定；常需要進(jìn)行外科治療從而增加出血風(fēng)險，低平均