肝癌病人的護(hù)理

肝癌病人的護(hù)理

當(dāng)前1頁，總共54頁?！窘馄噬砀乓慨?dāng)前2頁，總共54頁?！窘馄噬砀乓垦汗?yīng)豐富：

肝A門V生理功能：分泌膽汁，幫助脂肪消化及脂溶性Vit的吸收合成蛋白質(zhì)凝血功能解毒功能當(dāng)前3頁，總共54頁。我國常見的惡性腫瘤之一40-50歲多見，男性多于女性當(dāng)前4頁，總共54頁?！局虏∫蛩亍扛斡不貉x、肝炎病毒、酒精等病毒性肝炎（乙型）黃曲霉素其它：亞硝胺、遺傳等當(dāng)前5頁，總共54頁?！静±怼?/p>

大體分型結(jié)節(jié)型當(dāng)前6頁，總共54頁?！静±怼?/p>

大體分型巨塊型當(dāng)前7頁，總共54頁?！静±怼?/p>

大體分型巨塊型當(dāng)前8頁，總共54頁?！静±怼?/p>

大體分型結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型當(dāng)前9頁，總共54頁?！静±怼?/p>

組織學(xué)分型肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型當(dāng)前10頁，總共54頁。【病理】

轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：門靜脈轉(zhuǎn)移肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移直接蔓延腹腔種植性轉(zhuǎn)移當(dāng)前11頁，總共54頁?！九R床表現(xiàn)】肝區(qū)疼痛（首發(fā)癥狀）肝臟腫大（主要體征）全身和消化道癥狀：——早期主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等；部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀；晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、出血、浮腫及惡病質(zhì)等4.并發(fā)癥：——肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性腦病等當(dāng)前12頁，總共54頁。【輔助檢查】——中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、肝腫大者，應(yīng)及時(shí)詳細(xì)檢查定性診斷定位診斷當(dāng)前13頁，總共54頁。1、定性診斷血清甲胎蛋白（AFP）測定：AFP>500μg/L，持續(xù)4周，或AFP在200-500μg/L、持續(xù)8周，結(jié)合體征可作出肝癌的診斷

（排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等）血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查：

r-GT、AKP、LDH等肝穿針吸細(xì)胞學(xué)檢查當(dāng)前14頁，總共54頁。2、定位診斷B超檢查（最常用）CTMRI放射性核素肝掃描選擇性肝動(dòng)脈造影檢查當(dāng)前15頁，總共54頁。

B超當(dāng)前16頁，總共54頁。CT當(dāng)前17頁，總共54頁。肝動(dòng)脈造影當(dāng)前18頁，總共54頁?！咎幚碓瓌t】手術(shù)切除不能切除肝癌的外科治療：肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝動(dòng)脈化療栓塞肝動(dòng)脈灌注化療消融方法：注射無水酒精、液氮冷凍、微波熱療肝移植手術(shù)治療當(dāng)前19頁，總共54頁。肝動(dòng)脈結(jié)扎肝動(dòng)脈化療栓塞當(dāng)前20頁，總共54頁。液氮冷凍當(dāng)前21頁，總共54頁。微波熱療當(dāng)前22頁，總共54頁。射頻消融定義是當(dāng)前世界上公認(rèn)的殺傷腫瘤較多、損傷機(jī)體較輕的微創(chuàng)“間質(zhì)療法”。它通過插入肝腫瘤內(nèi)的射頻針尖發(fā)出中高頻的射頻波造成組織細(xì)胞離子震蕩摩擦產(chǎn)熱，使局部溫度達(dá)到70-100℃，引起細(xì)胞變性壞死，并能使腫瘤周圍血管凝固閉塞，阻斷瘤體血供，防止發(fā)生轉(zhuǎn)移。當(dāng)前23頁，總共54頁。優(yōu)點(diǎn)1.射頻熱消融最主要的優(yōu)點(diǎn)是把肝臟腫瘤治療微創(chuàng)化，射頻的電極針最大只涉及直徑5厘米的范圍，對其余的肝組織影響不大。而對于嚴(yán)重肝硬化患者，盡量保存有功能的肝組織是很重要的。所以對于小肝癌和多發(fā)的肝癌，或者有嚴(yán)重肝硬化不能耐受手術(shù)切除的患者，射頻消融是比較適合的。2.患者的痛苦、治療后的反應(yīng)也較小。在體外穿剌或腹腔鏡下射頻治療的患者術(shù)后觀察1～2天就可以出院休息，幾天之內(nèi)就可恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)。3.另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是肝臟腫瘤射頻可以反復(fù)進(jìn)行，前階段的射頻不影響以后的治療。腹腔鏡下射頻因?yàn)樵诟骨粌?nèi)基本上不形成粘連，也可以反復(fù)在腹腔鏡下行射頻熱消融術(shù)。這就打消了許多人對于再次手術(shù)的顧慮。當(dāng)前24頁，總共54頁。缺點(diǎn)與其他所有的治療方法一樣，射頻消融術(shù)也存在著不足之處，比如比較大的腫瘤是無法通過這種技術(shù)殺死的。大于5cm以上腫瘤射頻消融的覆蓋面不容易完全，殘留腫瘤的比例高。這種病人首選應(yīng)該是外科手術(shù)切除，如果是身體原因不能耐受手術(shù)是可以考慮作肝臟腫瘤射頻治療。另一個(gè)影響效果的原因是射頻電極針穿剌的準(zhǔn)確性，在理論上說在腫瘤的各部位分布的電極針的各點(diǎn)，在實(shí)際操作中受到各種因素的影響比如說位置不好，嚴(yán)重肝硬化結(jié)節(jié)對超聲影像的判斷，設(shè)備的原因等都直接影響穿剌的準(zhǔn)確性，最后都對效果有影響。當(dāng)前25頁，總共54頁。適應(yīng)癥嚴(yán)重的肝硬化，不能耐受外科手術(shù)肝切除的患者。腫瘤位于第一或第二肝門，估計(jì)手術(shù)困難合并嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受外科手術(shù)。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)不宜或患者不愿接受手術(shù)多發(fā)性轉(zhuǎn)移性肝癌，病灶數(shù)目在3個(gè)以內(nèi)。當(dāng)前26頁，總共54頁。禁忌癥主要為嚴(yán)重的肝腎功能衰竭。凝血障礙大量腹腔積液當(dāng)前27頁，總共54頁。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做血常規(guī)、肝功能、凝血四項(xiàng)、AFP、CT或B超、心電圖檢查;保證術(shù)前1d充足的睡眠，術(shù)前禁食4~6小時(shí)；備皮、清潔腹部皮膚。術(shù)前15min常規(guī)給予肌注度冷丁針50mg，異丙嗪25mg避免出現(xiàn)肝區(qū)疼痛。當(dāng)前28頁，總共54頁。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理發(fā)熱：RFA術(shù)后腫瘤組織的壞死，產(chǎn)生腫瘤壞死因子成為致熱源所致。發(fā)熱時(shí)間為2~7d,體溫一般不超過38.5℃,經(jīng)物理或藥物降溫后緩解。護(hù)理上主要觀察體溫的變化，鼓勵(lì)適量飲水，并配合物理降溫，大多可降為正常。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，出汗多時(shí)及時(shí)更換衣服及床單、被套，注意密切觀察，尤其是年老體弱者，防止大汗淋漓、虛脫等現(xiàn)象的發(fā)生。當(dāng)前29頁，總共54頁。肝區(qū)疼痛：RFA術(shù)后局部組織缺血壞死、局部水腫刺激肝包膜及肝組織炎癥水腫所致。肝功能異常：是較常見的并發(fā)癥,不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高,1~2周血清轉(zhuǎn)氨酶逐漸恢復(fù)正常,或降至術(shù)前水平。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者皮膚有無黃染、食欲有無減退和水電解質(zhì)平衡情況。當(dāng)前30頁，總共54頁。腹腔內(nèi)出血：是RFA術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。肝癌合并肝硬化者凝血機(jī)制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管豐富，一旦血管破裂較難止血，如穿刺針由腫瘤表面刺入，極易誘發(fā)腫瘤破裂出血。術(shù)后要密切觀察生命體征及腹部體征變化，如患者脈搏細(xì)弱而快、血壓下降、出冷汗、煩躁不安、面色蒼白等內(nèi)出血征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并準(zhǔn)備輸血和積極配合搶救。當(dāng)前31頁，總共54頁?！蚪槿胫委煟?/p>

肝臟是體內(nèi)唯一接受雙重血供的臟器（肝動(dòng)脈，門靜脈）原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的血供幾乎全部來自于肝動(dòng)脈，結(jié)扎肝動(dòng)脈后發(fā)現(xiàn)肝癌血流減少90-95%，而正常肝組織僅減少30%。

當(dāng)前32頁，總共54頁。介入治療：

◎經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞

◎肝動(dòng)脈門靜脈雙重化療栓塞

◎經(jīng)皮下植入式輸注泵灌注化療

◎超聲引導(dǎo)下的介入治療

當(dāng)前33頁，總共54頁。【處理原則】化療放療免疫療法：白細(xì)胞介素-2（IL-2）淋巴因子激活殺傷細(xì)胞（LAK）腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）非手術(shù)治療當(dāng)前34頁，總共54頁?！咀o(hù)理措施】病情觀察（肝癌破裂出血）——盡量避免腹內(nèi)壓驟然增高動(dòng)作，如用力排便、劇烈咳嗽等；加強(qiáng)腹部情況的觀察（突然出現(xiàn)腹痛、伴腹膜刺激征）2.改善凝血功能——了解凝血功能，術(shù)前3日起補(bǔ)充VitK術(shù)前護(hù)理當(dāng)前35頁，總共54頁?！咀o(hù)理措施】3.改善營養(yǎng)狀況——給予“三高”飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予白蛋白、血漿及全血等4.腸道準(zhǔn)備（預(yù)防肝性腦病）術(shù)前3日口服腸道不吸收抗生素術(shù)前晚清潔灌腸術(shù)前護(hù)理當(dāng)前36頁，總共54頁?！咀o(hù)理措施】5.維持體液平衡：——積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，每日觀察、記錄體重及腹圍變化6.預(yù)防感染——遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素7.其他：放置胃管、備血，疼痛護(hù)理術(shù)前護(hù)理當(dāng)前37頁，總共54頁。【護(hù)理措施】體位：平臥位，不宜過早起床活動(dòng)廣泛肝切除術(shù)后應(yīng)吸氧3～4天觀察并發(fā)癥：——出血、肝性腦?。ㄐ愿裥袨樽兓缧揽旄?、表情淡漠或撲翼樣震顫）、膽汁漏4.繼續(xù)采取保肝措施術(shù)后護(hù)理當(dāng)前38頁，總共54頁。

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞：

（TranscatheterArterialEmbolization,TAE）

1975年起用于治療肝動(dòng)脈出血后用于治療腹部腫瘤1979年日本學(xué)者開始用碘化油栓塞治療

當(dāng)前39頁，總共54頁。原理：

1.局部高濃度化療：≥2/3的藥在靶器官內(nèi)劑量可大大提高，原來效差或無效的藥重新有效全身副反應(yīng)減輕2.阻斷90%以上血供，腫瘤缺血壞死縮小3.局部化療藥的長期持續(xù)釋放當(dāng)前40頁，總共54頁。適應(yīng)癥：任何不能手術(shù)切除但可作血管造影的病人，以膨脹型及有包膜者為佳，彌漫性肝癌者療效較差禁忌癥：腫瘤≥70%、有肝外轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重黃疸腹水、心肺肝腎功能極差者、出血傾向者、有門脈癌栓者、碘過敏者等

當(dāng)前41頁，總共54頁。常規(guī)準(zhǔn)備：1．X光申請單，手術(shù)志愿書等2．碘過敏試驗(yàn)，出凝血時(shí)間，HbsAg，肝腎功等檢查3．穿刺部位備皮4．帶造影劑、碘化油、化療藥、止痛藥、搶救藥等5.術(shù)前打靜脈留置針。當(dāng)前42頁，總共54頁。步驟：

Seldinger導(dǎo)管穿刺進(jìn)入股動(dòng)脈→肝動(dòng)脈→造影→化療灌注→超選→栓塞

當(dāng)前43頁，總共54頁。栓塞劑：碘油明膠海綿

腫瘤直徑≤1mm，彌散營養(yǎng)

≥2-3mm必須依靠血管繼續(xù)生長腫瘤新生血管一般無肌層，不能收縮，血流慢，使碘油留于毛細(xì)血管內(nèi)新生血管漏出率高，內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)修復(fù)機(jī)制不全，使碘油留于毛細(xì)血管外

當(dāng)前44頁，總共54頁。碘油：碘化罌粟籽油脂肪酸酯，含碘38%，

對肝癌組織具有特殊的導(dǎo)向作用，可選擇性地滯留于腫瘤組織內(nèi)達(dá)數(shù)月之久碘油的粘度大，表面張力及脂類的特性使之在正常肝組織中幾天內(nèi)即可被清除，而在腫瘤組織中滯留時(shí)間極長，可發(fā)現(xiàn)

3mm的腫瘤

當(dāng)前45頁，總共54頁。化療藥物（ADM、MMC、E-ADM等）溶解于碘油中起到一個(gè)載體和儲(chǔ)存庫的作用，持續(xù)緩慢釋放，避免在血中被稀釋降解

碘油若注射技術(shù)高，可栓塞0.05mm的微血管，即栓塞于血管末端的癌組織周圍，使側(cè)支循環(huán)較難建立

常用劑量：10-20ml當(dāng)前46頁，總共54頁。明膠海綿：安全無毒價(jià)廉，1mm的顆粒，機(jī)械性阻塞+血栓形成，1-3周后可被吸收，使血管再通。導(dǎo)向性較碘油差

當(dāng)前47頁，總共54頁。TAE的副反應(yīng)：發(fā)熱（96%）；腹痛（68%）；惡心嘔吐（61%）；腹水增加（21%）；轉(zhuǎn)氨酶升高（18%）；異位栓塞（膽53%、脾、胃、胰、肺等）；造影劑過敏；穿刺處出血；血栓形成等。

當(dāng)前48頁，總共54頁。治療時(shí)間：2周～1月做1次2～3次可見縮小一般3～5次后有明顯療效當(dāng)前49頁，總共54頁。若TAE無效，應(yīng)全面血管造影看是否有橫隔下動(dòng)脈；胃網(wǎng)膜動(dòng)脈；肋間動(dòng)脈等供血。雖然TAE已成為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌的首選方法，但不能完全依靠TAE治療，邊緣仍有殘留，仍有擴(kuò)散的可能，故應(yīng)與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。

當(dāng)前50頁，總共54頁。肝動(dòng)脈門靜脈雙重化療栓塞：雖然肝癌接受肝動(dòng)脈90%以上的血供，肝動(dòng)脈與門靜脈間仍存在吻合支和交通支，任何一方受阻，另一方就會(huì)代償性地增加，因此單一肝動(dòng)脈栓塞難以致腫瘤完全壞死。

當(dāng)前51頁，總共54頁。經(jīng)皮下植入式輸注泵灌注化療：將導(dǎo)管經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈插入肝固有動(dòng)脈或更遠(yuǎn)的靶動(dòng)脈，泵體固定于皮下。穿刺至皮下泵體內(nèi)即可進(jìn)行灌注化療，方便易行。

當(dāng)前52頁，總共54頁。例37床杜楊峰，男性，36歲，因肝癌術(shù)后近4周，于7月21日入院行介入治療。患者于2015.6.24在全麻下行肝腫瘤根治術(shù)（肝左尾狀葉切除），膽囊切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)好，今來院行介入治療。入院后白細(xì)胞低，經(jīng)升白細(xì)胞治療