復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療高碧燕

復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療高碧燕第1頁/共23頁概述：宮頸癌治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。宮頸癌治療后，約有31%出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，75%發(fā)生于治療后2年內(nèi)。其治療十分困難，預(yù)后極差，平均存活期為7個月。因此，復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療成為臨床關(guān)注的重點。第2頁/共23頁一、復(fù)發(fā)性宮頸癌的定義

按初始治療方法分類1:放療后復(fù)發(fā)：放射治療后局部腫瘤消失至少3個月盆腔內(nèi)或遠(yuǎn)處又發(fā)現(xiàn)腫瘤。2:手術(shù)后復(fù)發(fā)：根治性手術(shù)徹底切除，且手術(shù)標(biāo)本切緣無腫瘤，術(shù)后又出現(xiàn)腫瘤。第3頁/共23頁

按復(fù)發(fā)部位分類1:中心性復(fù)發(fā):(包括宮頸、陰道或?qū)m體)2:宮旁復(fù)發(fā):(包括盆壁)3:遠(yuǎn)處復(fù)發(fā):即盆腔外全身不同部位的腫瘤轉(zhuǎn)移。第4頁/共23頁二、復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療詳細(xì)詢問病史。鋇灌腸、全消化道造影。乙狀結(jié)腸鏡以及靜脈腎盂造影。CT、MRI、PET-CT等檢查。了解復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶與周圍組織的關(guān)系，評價以前的放射損傷范圍和正常組織的耐受程度等，選擇最適宜的個體化治療。第5頁/共23頁（一）治療原則全面評估術(shù)后復(fù)發(fā)的治療選擇根治性手術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)和腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)首選放射治療（同步放化療）若為中心性復(fù)發(fā)癌灶大時可選手術(shù)治療。第6頁/共23頁放療后復(fù)發(fā)的治療的選擇原照射野外的復(fù)發(fā)選擇放療或放化療。原照射野內(nèi)的復(fù)發(fā)，中心性復(fù)發(fā)選用手術(shù)治療，若不能手術(shù)切除行再次放射時療效差，并發(fā)癥高，有爭議。晚期或?qū)m頸癌采用同期放化療，或單純放療或化療行姑息治療第7頁/共23頁（二）治療方法1．放射治療最好采用三維適形放療（3D-CRT）或調(diào)強放療（IMRT），精確放療因其可使高劑量照射區(qū)在三維方向上與腫瘤靶區(qū)形狀一致，滿足靶區(qū)劑量要求，其劑量GTV（腫瘤靶區(qū)）可達(dá)60-70Gy（常規(guī)全盆劑量40-50Gy+局部適形或調(diào)強補量25-30Gy）

第8頁/共23頁具體實施方法：①術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā):一般采用體外加腔內(nèi)治療以提高對腫瘤的局部控制率。②術(shù)后陰道中1/3復(fù)發(fā):以腔內(nèi)照射為主輔以體外照射。③術(shù)后盆腔復(fù)發(fā):以體外照射為主，或化療與放療綜合治療。第9頁/共23頁同期放化療美國國立癌癥研究所提出凡采用放射治療的宮頸癌患者都應(yīng)同時接受化療，大樣本的臨床實驗資料證實：以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療是最佳選擇。

第10頁/共23頁對原照射區(qū)復(fù)發(fā)放射治療后復(fù)發(fā)再放射治療時，照射劑量掌握較難。距首次放療2～3年以上者，可根據(jù)具體情況考慮給予全量照射。亦可以采用熱療和放射治療的方法來加強放射治療的療效。。第11頁/共23頁化療

單藥化療單藥化療有效率在8%～33%。

第12頁/共23頁聯(lián)合化療第13頁/共23頁順鉑依然是最有活性的單藥化療藥物。聯(lián)合化療能明顯提高化療有效率，效果較好的有BIP、FP、TP、irinotecan+DDP及topotecan+DDP等方案。在最新版的美國NCCN指南中，順鉑單藥、順鉑聯(lián)合紫杉醇及順鉑聯(lián)合托泊替康等方案均為復(fù)發(fā)性宮頸癌的一線化療方案。第14頁/共23頁手術(shù)治療中心型復(fù)發(fā)性宮頸癌手術(shù)治療（盆腔臟器清掃術(shù)）術(shù)式：全盆腔臟器清除術(shù)前盆腔臟器清除術(shù)后盆腔臟器清除術(shù)第15頁/共23頁宮頸癌盆側(cè)壁復(fù)發(fā)治療

（CORT和LEER術(shù)式）選用手術(shù)和放射聯(lián)合治療方法（combinedoperatiuandradiotherapeutictreatment，CORT）完整切除盆側(cè)病灶常不可能要求保留重要影響下肢功能之血管及神經(jīng)。此種手術(shù)使放療后復(fù)發(fā)之腫瘤部位可再次接受高劑量之局部放射。第16頁/共23頁擴(kuò)大盆腔內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)（Laterallyextendedendopelvicresection，LEER）指手術(shù)切除盆側(cè)壁部近復(fù)發(fā)灶肌肉部分（盆底側(cè)）（閉孔內(nèi)肌，恥尾肌，髂尾肌等），切除髂內(nèi)血管之壁支。第17頁/共23頁轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療全身化療目前對于轉(zhuǎn)移性宮頸癌是選擇聯(lián)合化療還是選擇單一順鉑化療尚有爭論。放療局部放療緩解骨骼轉(zhuǎn)移所造成的疼痛，增大的主動脈旁淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)以及腦轉(zhuǎn)移引起的相關(guān)癥狀。

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治療方法一些問題的思考原放療區(qū)域內(nèi)外復(fù)發(fā)灶對化療的反應(yīng)性不同。是否需要按照腫瘤的病理組織學(xué)類型選擇化療方案?；熡行耘c生存質(zhì)量的取舍。

第19頁/共23頁預(yù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者5年生存率均為10%左右（Kastrtis等，2005），60%2年內(nèi)死亡。僅中心性復(fù)發(fā)，單純腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移經(jīng)積極治療（手術(shù)或同期放化療）可延長生存。第20