剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識第1頁/共27頁限時定義（≤12周）孕12周以后：“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”到了中晚孕期：胎盤植入及前置胎盤，即兇險性前置胎盤子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）第2頁/共27頁CSP的發(fā)生率為1∶2216~1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%發(fā)病機制尚不清楚子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）第3頁/共27頁CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等。臨床表現(xiàn)第4頁/共27頁超聲檢查（首選）典型表現(xiàn)為：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（colorDopplerflowimaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。當超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系時，可進行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系。但因為費用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。診斷第5頁/共27頁第6頁/共27頁血清β-hCG（無特異性）：有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要。診斷第7頁/共27頁分型根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型。第8頁/共27頁（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅰ型：第9頁/共27頁（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅱ型：第10頁/共27頁（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅲ型：第11頁/共27頁Ⅲ型中1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生型），缺乏用于指導臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標，不利于實際操作。包塊型第12頁/共27頁1.子宮頸妊娠2.宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)3.妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤鑒別診斷第13頁/共27頁早診斷，早終止，早清除治療方法有藥物治療、手術治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。治療第14頁/共27頁甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）適應證：1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2.不愿意或不適合手術治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術或CSP妊娠物清除手術前的預處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，降低術中出血的風險。4.手術治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術的患者，可采用MTX保守治療。藥物治療第15頁/共27頁在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測妊娠囊或包塊周圍血流信號的變化，定期檢測血β-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可視為有效），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血β-hCG下降不滿意，或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對MTX治療反應差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。應用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監(jiān)護下行清宮手術以縮短治療時間，減少大出血的風險。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。藥物治療第16頁/共27頁1.適應證:（1）用于CSP終止妊娠的手術時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應豐富者，手術前預處理行UAE，以減少清宮手術或CSP妊娠物清除手術中的出血風險。UAE第17頁/共27頁（1）剖宮產(chǎn)術后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術后發(fā)生栓塞劑脫落的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術清除操作，以免側支循環(huán)建立，降低止血效果。UAE注意事項第18頁/共27頁手術方法：清宮手術：超聲監(jiān)視下清宮手術、宮腔鏡下妊娠物清除術等。妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術：通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術。子宮切除術：緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。手術治療第19頁/共27頁（1）適應證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宮手術前需進行術前預處理，如UAE或MTX治療，以減少術中出血。（2）優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復快。（3）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。超聲監(jiān)視下清宮手術第20頁/共27頁應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力（200～300mmHg；1mmHg＝0.133kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過度搔刮。對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術前也應做好隨時止血及UAE的準備。如發(fā)生術中出血多時，可使用縮宮素靜脈或子宮頸局部注射促進子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置等緊急處理，必要時行UAE止血。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應先預防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術。對于Ⅲ型，特別是Ⅲ型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術風險較大，發(fā)生殘留、出血的風險均增加，不建議行清宮手術，可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術。清宮注意事項第21頁/共27頁文獻報道，對Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時，宮腔鏡對施術者要求高，術中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術并發(fā)癥的風險。但宮腔鏡下妊娠物清除術無法修復薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。宮腔鏡下CSP妊娠物清除術第22頁/共27頁手術目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術，修復薄弱的前壁肌層，恢復正常的解剖結構。手術方式可以通過開腹、腹腔鏡，也有報道可經(jīng)陰道完成，手術者可根據(jù)患者的情況及自身的手術技術水平選擇合適的手術途徑。（1）適應證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。術前應充分評估術中出血的風險，可行預防性UAE。也可預備UAE，術中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時行UAE，或結扎髂內(nèi)動脈。如無條件行UAE，術中發(fā)生無法控制的大出血危及生命時，可行子宮切除術。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全面吸刮宮腔，減少術后出血、蛻膜殘留等。子宮瘢痕處菲薄的瘢痕組織應盡量切除，保證對合的上下緣有正常的子宮肌層，縫合時應仔細對合，嚴密止血，盡可能雙層縫合。術中注意分離膀胱子宮頸間隙，如子宮前壁與前腹壁粘連，子宮下拉困難時，可輔助腹腔鏡下子宮前壁粘連松解術。盡管經(jīng)陰道途徑可完成妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術，但要求術者有豐富的經(jīng)陰道手術的經(jīng)驗。陰道操作空間小，對于妊娠周數(shù)超過10周或包塊直徑>6cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術。

CSP妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術第23頁/共27頁術后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。如果術后每次β-hCG下降幅度不滿意（即<15%），或下降至某個水平波動，或術后4周仍未恢復正常，則需結合臨床、超聲檢查結果等以決定是否需要進一步干預。部分患者在清宮手術后短期內(nèi)會出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術治療。術后超聲的隨訪建議每月1次，直至血β-hCG恢復正常。術后隨診第24頁/共27頁CSP，再次妊娠面臨著種種風險，特別是再次CSP。所以，對于無生育要求的婦女，推薦使用長期且有效的避孕方法，以避免CSP的發(fā)生。所有的避