三階梯止痛治療原則1

癌癥疼痛診療規(guī)范 WHO三階梯止痛治療原則主要內(nèi)容■一、概述■二、癌痛病因、機(jī)制及分類■三、癌痛評(píng)估■四、癌痛三階梯止痛治療■五、藥物依賴性■六、阿片類藥物的副作用及處理■七、三階梯推廣工作中的誤區(qū)一、概述WHO三階梯止痛原則回顧)980年WHO召開(kāi)專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切、可行的止痛方案)980年英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，、使嗎啡廣泛用于止痛成為可能)982年意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案、并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)、在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)、1984年在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣『三階梯止痛原則”)986年WHO正式編輯出版了“癌癥疼痛的治療”，并在全球正式廣泛推廣三階梯治療原則-全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上-全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛c接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的c劇烈疼痛c約有30%的病人，臨終前嚴(yán)重的疼痛沒(méi)有得到緩解c■癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨■癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠■食欲下降■免疫力下降■慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病■導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務(wù)姑息治療■治療的重點(diǎn)在于采取主動(dòng)的全面的醫(yī)療及護(hù)理以提高、改善患者和家屬的生活質(zhì)量?！鰬?yīng)有的態(tài)度是視病人及家屬為一體，軀體、心理、精神的治療統(tǒng)一在一起?！霭阉劳鲆暈橐环N正常的過(guò)程，既不促進(jìn)也不推遲死亡，不延長(zhǎng)無(wú)生活質(zhì)量的生存，不用機(jī)器維持生存?！鰷p輕疼痛及其它痛苦癥狀。、癌痛病因、機(jī)制及分類一）癌痛病因■癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：.1?腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致?！?.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生?！?.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。(二)癌痛機(jī)制與分類■1.疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型：■傷害感受性疼痛:軀體痛和內(nèi)臟痛■神經(jīng)病理性疼痛■2.疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間■急性疼痛■慢性疼痛三、癌痛評(píng)估癌癥疼痛評(píng)估原則■常規(guī)■量化■全面■動(dòng)態(tài)癌痛量化評(píng)估方法■數(shù)字分級(jí)法(NRS)■面部表情評(píng)估量表法■主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情疼痛評(píng)分量表法主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)■(1)輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。.(2)中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾?！?3)重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。四、癌痛三階梯止痛治療■按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法進(jìn)行癌痛治療■原則■早期、持續(xù)、有效地消除疼痛■限制藥物的不良反應(yīng)■對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低■最大限度地提高生活質(zhì)量三階梯治療原則之一：口服給藥■是主要的、首選的給藥途徑■簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受■穩(wěn)定的血藥濃度■療效確切，安全性高■更易于調(diào)整劑量、更有自主性■患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥WHO、EAPC推薦三階梯治療原則二：按階梯給藥非甾體類抗炎藥物■是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛，常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬、雙氯芬酸、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來(lái)昔布。非甾體類抗炎藥常見(jiàn)的不良反應(yīng).1消化系統(tǒng)：消化性潰瘍消化道出血.2血液系統(tǒng)：血小板功能障礙.3肝腎功能損傷.ADR發(fā)生機(jī)制：與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。非甾體類抗炎藥的天花板效應(yīng).使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上是，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。阿片類藥物.是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片、長(zhǎng)效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長(zhǎng)期用藥阿片類止痛藥是，首選口服給藥途徑、有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。輔助藥物的使用.輔助用藥：.輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯.減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng).改善終末期癌癥患者其他癥狀.顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）.缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)輔助藥物類型■皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫■抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效■抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠■抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效按階梯給藥■選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯■不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物按階梯給藥■ WHO在2000年頒布的《麻醉藥品管制政策平衡原則》中強(qiáng)調(diào)：盡管癌癥疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少的藥物。對(duì)于中度及重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有無(wú)可取代的地位。嗎啡—阿片所含的生物堿中最重要的一種■阿片是罌粟果實(shí)漿汁的干燥物■嗎啡是阿片中所含的20多種生物堿中，最重要的一個(gè)■公元前1400年，瑞士就有人工種植罌粟果實(shí)遺跡■約公元前1500年，古埃及人自罌粟提取阿片治療嬰兒夜哭癥■19世紀(jì)，阿片像阿斯匹林一樣被英國(guó)人譽(yù)為“萬(wàn)能劑”，治療各種疾病嗎啡首次從罌粟中提純■1805年，德國(guó)藥劑師Serturner提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名■到2012年已有207年歷史阿片類止痛藥的特殊優(yōu)勢(shì)?止痛作用強(qiáng)阿片類藥物的止痛作用明顯超過(guò)其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)iaia大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號(hào)的傳遞，從而獲得強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。?長(zhǎng)期用藥無(wú)器官毒性作用阿片類藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制提示，其強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類藥物本身對(duì)胃、腸、肝、腎器官無(wú)毒性作用。?無(wú)封頂效應(yīng)當(dāng)病人的疼痛因腫瘤進(jìn)展而加重時(shí)，或用阿片類藥止痛未達(dá)到理想效果時(shí)，可通過(guò)增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無(wú)最高限制性劑量。不必?fù)?dān)心i°過(guò)早i土使用阿片類止痛藥，會(huì)導(dǎo)致今后當(dāng)腫瘤病情惡化疼痛加重時(shí)阿片類藥治療無(wú)效，或無(wú)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥可選擇等。■按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑4、 個(gè)體化給藥■對(duì)阿片類藥物的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物。■凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量?！鲨b別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥。5、 注意具體細(xì)節(jié)■對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)?！瞿康模夯颊攉@得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量（五）三階梯止痛方案的療效■80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解■75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除五、藥物依賴性中國(guó)醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足“成癮”恐懼問(wèn)題嚴(yán)重■全國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示：■公眾、醫(yī)務(wù)人員、藥品供應(yīng)及管理人員對(duì)阿片類藥物“成癮恐懼”是影響我國(guó)癌痛治療的主要障礙因素■歷史原因造成人們對(duì)阿片類藥物恐懼■人們對(duì)阿片類藥物正確使用產(chǎn)生顧慮■誤認(rèn)為阿片類藥物耐受是“成癮”■誤認(rèn)為“軀體依賴性”是成癮■誤將藥物濫用等同于“成癮”耐藥性■定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果■耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用軀體依賴■軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片類藥物或用完全拮抗劑后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀■很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免戒斷癥狀■耐藥性和軀體依賴是連續(xù)使用阿片類藥物時(shí)出現(xiàn)正常的藥理學(xué)反應(yīng)。并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物。成癮（心理依賴）■其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用■對(duì)心理依賴（成癮）的過(guò)于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物，“成癮”者極其罕見(jiàn)慢性癌痛患者長(zhǎng)期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，“成癮”發(fā)生率低■1990年FriedmanDP.報(bào)告：24,000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例“成癮”，占0.029%■1980年P(guān)orterJ.調(diào)查：12,000例使用阿片類藥物的中重度患者，只有4例產(chǎn)生“精神依賴”，占0.033%口服嗎啡治療癌痛在中國(guó)的發(fā)展歷程歷史的回顧■1840年以來(lái)鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)的陰影 嗎啡恐懼癥■1990年以前（WHO三階梯原則引入中國(guó)前），廣泛使用度冷丁治療癌痛■1990年12月，WHO三階梯止痛原則正式介紹入中國(guó)，確立了口服嗎啡治療重度癌痛首選用藥地位哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛■哌替啶的止痛作為嗎啡的l/8ia1/10,對(duì)劇烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時(shí)間可維持2.5-3.5小時(shí)，嗎啡為4-6小時(shí)，若要得到與每4小時(shí)注射嗎啡10mg相等的止痛效果，就必須注射哌替啶100ia150mg,每3小時(shí)1次。該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長(zhǎng)，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。六、阿片類藥物的副作用及處理正確處理不良反應(yīng)?惡心、嘔吐：胃復(fù)安、vb6等預(yù)防性處理?便秘：多飲水，食物、活動(dòng)6，給予緩瀉劑（果導(dǎo)片、番瀉葉等）開(kāi)塞露、灌腸等。?排尿困難：誘導(dǎo)、熱敷、按摩、導(dǎo)尿等。?嗜睡：一般不需處臵，減量、換藥。?呼吸抑制：罕見(jiàn)；一旦出現(xiàn)，停藥，予納洛酮靜注，持續(xù)觀察24小時(shí)七三階梯推廣工作中的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。正確理解：無(wú)痛是人的基本權(quán)利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無(wú)痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無(wú)痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開(kāi)始用藥。正確的理解：疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開(kāi)始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：目前評(píng)估疼痛的方式很多，國(guó)際上普遍應(yīng)用的是D面部表情評(píng)估法（VAS）和數(shù)字評(píng)估法（NRS）。無(wú)論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門(mén)栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無(wú)創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無(wú)法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒(méi)有必要達(dá)到無(wú)痛。正確理解：規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓疼痛患者無(wú)痛地生活（無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)）。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)疼痛患者進(jìn)行全“人”關(guān)愛(ài)。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。正確理解：按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使使用也要有限度。正確理解：阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)