新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展PSR模型分析

新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展PSR模型分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)開展PSR模型分析

中圖分類號：F323.89文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1007-2101〔2022〕05-0082-05

一、文獻(xiàn)綜述

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療〔下列簡稱“新農(nóng)合〞〕自2022年啟動到2022年，已經(jīng)走過了10年的歷程。但是鑒于歷史的教訓(xùn)，人們經(jīng)常對其可持續(xù)性表示關(guān)切。到2022年，有關(guān)部門已經(jīng)召開了5次新農(nóng)合可持續(xù)開展的會議[1]。相關(guān)專著和論文等文獻(xiàn)也很多。2022年，楊昕和胡蘇云通過定量分析得出結(jié)論：政策設(shè)計的合理性和執(zhí)行的公平性是決定該項制度能否可持續(xù)開展的最主要因素；而個人繳費(fèi)水平不是制約可持續(xù)開展的因素[2]。這一結(jié)論與本文對2022年調(diào)查數(shù)據(jù)分析的結(jié)果比擬一致。2022年，李瑞鋒等人的定量分析結(jié)果：雖然農(nóng)民參合率為96%，但是完全自愿的參合率并沒有這么高；醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例是制約新農(nóng)合可持續(xù)開展的主要因素[3]。

壓力〔Pressure〕―狀態(tài)〔State〕―回應(yīng)〔Response〕概念模型〔PSR模型〕是環(huán)境質(zhì)量評價學(xué)科中生態(tài)系統(tǒng)健康評價子學(xué)科中常用的一種評價模型，最初是由加拿大統(tǒng)計學(xué)家DavidJ.Rapport和TonyFriend〔1979〕提出[4]，后由經(jīng)濟(jì)合作與開展組織〔OECD〕和聯(lián)合國環(huán)境規(guī)劃署〔UNEP〕于20世紀(jì)八九十年代共同開展起來，作為研究環(huán)境問題的框架體系。PSR模型使用“原因―效應(yīng)―響應(yīng)〞這一思維邏輯，體現(xiàn)了人類與環(huán)境之間的相互作用關(guān)系。最近幾年，OECD在評價各國社會開展?fàn)顩r時，也使用這一模型，但不是用在醫(yī)療保險領(lǐng)域[5]。本課題把這一模型用在新農(nóng)合方面，并對該模型做出新的解釋、設(shè)計出新的指標(biāo)。

新農(nóng)合可持續(xù)開展是指新農(nóng)合在籌資、管理、參合意愿和醫(yī)療效果等方面具有持久性、穩(wěn)定性、公平性和可信性。根據(jù)上述文獻(xiàn)反映出來的問題，我們可以做出兩點判斷：一是新農(nóng)合不會簡單的重蹈覆轍，重走歷史老路，還是具有可持續(xù)性的；二是新農(nóng)合的這種可持續(xù)性并不意味著不存在問題和壓力，甚至有些問題和壓力還沒有充沛暴露出來。所以，從可持續(xù)開展的形態(tài)看，可以把可持續(xù)開展細(xì)分為“強(qiáng)〞持續(xù)開展、“恒〞持續(xù)開展和“弱〞持續(xù)開展三種根本形態(tài)。新農(nóng)合的開展?fàn)顟B(tài)，也可以按照這三種類型劃分。對應(yīng)于不同形態(tài)的可持續(xù)開展?fàn)顟B(tài)，應(yīng)當(dāng)有不同的對策。從長期看，新農(nóng)合是強(qiáng)持續(xù)，還是弱持續(xù)，關(guān)鍵是看新農(nóng)合在制度和機(jī)制方面能否對存在問題和壓力做出適時的、科學(xué)的反饋和調(diào)整，以確保新農(nóng)合不斷完善和可持續(xù)開展。

二、調(diào)查過程和獲得的數(shù)據(jù)

〔一〕調(diào)查過程

針對農(nóng)村新農(nóng)合的主要問題，我們發(fā)展了訪談與問卷調(diào)查，包括兩個方面：一是到農(nóng)戶入戶訪談與問卷調(diào)查，聽取他們的感受和意見等；二是到基層醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)調(diào)查，包括村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣三級醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)，聽取他們反映的情況和提出的有關(guān)倡議。

〔二〕獲得的數(shù)據(jù)

獲得的數(shù)據(jù)根據(jù)調(diào)查地點和對象分為四個層次：一是到合肥市醫(yī)院調(diào)查就診的新農(nóng)合參保者，得到59份問卷；二是到地級醫(yī)院調(diào)查就診的新農(nóng)合參保者，得到112份問卷；三是到縣級調(diào)查醫(yī)院就診的新農(nóng)合參保者，得到53份問卷；四是直接到農(nóng)戶調(diào)查，他們可能參保后到過醫(yī)院就診，也可能參保后還沒有到醫(yī)院就診，得到174份問卷?？傆嫬@得398份問卷。上述問卷調(diào)查是在2022年7月底完成。

在上述直接到農(nóng)戶調(diào)查的174份問卷中，有33份是在安徽省獲得的；有141份問卷是在山東省濱州市和日照市加入新農(nóng)合的農(nóng)戶中進(jìn)行了相同問卷調(diào)查獲得的。在外省調(diào)查，主要是便于進(jìn)行比擬。從安徽和山東兩省看，安徽257份，山東141分。上述問卷調(diào)查是在2022年7月底完成。

三、農(nóng)民對新農(nóng)合制度稱心程度的調(diào)查結(jié)果分析

新農(nóng)合的可持續(xù)開展主要波及到兩大制度性的要素，一是新農(nóng)合制度本身，二是醫(yī)院。下面對這兩個方面的調(diào)查結(jié)果分別闡述和分析。

調(diào)查結(jié)果顯示：農(nóng)民對新農(nóng)合提供了便民效勞這一點，最為稱心。這主要是因為新農(nóng)合大大加強(qiáng)了縣級醫(yī)院建設(shè)和效勞措施。農(nóng)民最不稱心的是住院收費(fèi)過高。詳見表1和表2。

小崗村農(nóng)戶的繳費(fèi)，全部由村集體繳納，所以不存在對繳費(fèi)不稱心的可能。

計算辦法：稱心程度得分最高為10分，最低為0分。具體分為三個檔次：答復(fù)“稱心〞等得10分；答復(fù)“一般〞等得5分；答復(fù)“不稱心〞等得0分。加權(quán)平均不是表中的5個單位得分相加再平均，而是把所有人員答復(fù)得分相加，再除以總?cè)藬?shù)〔257人〕。綜合得分：首先，把愿意繼續(xù)加入新農(nóng)合的百分?jǐn)?shù)縮減為10位數(shù)〔即縮減1位〕；再把這6項數(shù)值相加，除以6。

在表1中，從6項指標(biāo)之間比擬看，首先是農(nóng)民對住院費(fèi)用的稱心度最低，對農(nóng)民目前的繳費(fèi)水平稱心度最高。其次是對新農(nóng)合便民效勞的稱心度較高。從調(diào)查地點之間的農(nóng)民的態(tài)度比擬，合肥市周圍的農(nóng)民的稱心度最高，地縣和村鎮(zhèn)農(nóng)民稱心度較低，但是小崗村農(nóng)民稱心度最高。

單純從農(nóng)民是否愿意繼續(xù)加入新農(nóng)合的意愿看，93%的農(nóng)民還是愿意繼續(xù)加入新農(nóng)合的。為什么一方面農(nóng)民對住院費(fèi)用稱心度非常低，另一方面又表示愿意繼續(xù)加入新農(nóng)合？原因至少有兩個：第一，農(nóng)民是否加入新農(nóng)合往往是隨大流，并不是絕對想加入，也不是絕對不想加入。第二，農(nóng)民對個人繳費(fèi)水平還是很稱心的，對新農(nóng)合便民效勞的稱心度還是較高的。所以，盡管農(nóng)民對一些方面很有意見，但是又愿意繼續(xù)加入新農(nóng)合〔見表2〕。四、安徽省新農(nóng)合在可持續(xù)開展方面的問題

〔一〕農(nóng)民參合的可持續(xù)性

從可持續(xù)開展的角度看，我們不僅應(yīng)當(dāng)關(guān)注農(nóng)民參合的覆蓋面，還應(yīng)該關(guān)注農(nóng)民的參合意愿是否具有可持續(xù)性。從調(diào)查結(jié)果看，絕大多數(shù)農(nóng)民還是愿意繼續(xù)加入新農(nóng)合的，參合率逐步提高，目前已經(jīng)到達(dá)95%左右。這表明，農(nóng)民參合具有可持續(xù)性，根本上是一種“強(qiáng)〞持續(xù)。但是我們也要看到，與山東省相比擬，安徽省農(nóng)民參合意愿還是較低。

〔二〕各級財政資金供應(yīng)與合理控制的可持續(xù)性

1.各級財政資金供應(yīng)的可持續(xù)性。在財政人均籌資水平迅速提高的條件下，各級財政是否能夠持續(xù)、及時提供資助；不同級別財政的負(fù)擔(dān)能力應(yīng)當(dāng)深入考察。根據(jù)我們的走訪調(diào)研結(jié)果，地方財政的新農(nóng)合撥款根本能夠及時到位。但是中央財政撥款達(dá)到縣級相對慢了一些，影響到新農(nóng)合基金的運(yùn)作。所以，不應(yīng)該出現(xiàn)這種中央財政資金到位慢的問題，問題還是出現(xiàn)在從省級財政到縣級財政的中間環(huán)節(jié)。

2.基金結(jié)余額的可持續(xù)性問題。衛(wèi)生部2022年規(guī)定：將新農(nóng)合統(tǒng)籌基金累計結(jié)余控制在當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%以內(nèi)〔衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)（2022）36號〕。實際上，據(jù)我們調(diào)查結(jié)果，新農(nóng)合基金結(jié)余穩(wěn)定的可持續(xù)性在相當(dāng)程度上還是與基金統(tǒng)籌層次有一定關(guān)系，統(tǒng)籌層次越低，結(jié)余額就越是難以到達(dá)有關(guān)規(guī)定的結(jié)余規(guī)范；統(tǒng)籌層次越高，結(jié)余額就越是便于到達(dá)有關(guān)規(guī)定的結(jié)余規(guī)范。所以，要及早提高統(tǒng)籌基金，在大盤子統(tǒng)籌范圍內(nèi)，才能實現(xiàn)結(jié)余的穩(wěn)定、達(dá)標(biāo)。

〔三〕管理制度上的可持續(xù)性

新農(nóng)合主管部門的選擇與新農(nóng)合可持續(xù)性的關(guān)系如何，應(yīng)由衛(wèi)生部門主管還是醫(yī)保部門主管解決這些問題？目前，安徽省有四種模式。第一種模式：農(nóng)民新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保三個醫(yī)保制度仍然實行各自獨立管理和運(yùn)行。目前這種模式在安徽省縣級單位仍然占多數(shù)。第二種模式：將城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險工作整體劃歸縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)一管理和實施。到2022年上半年，采用這種模式的縣級單位大約有18個。第三種模式：將新型農(nóng)村合作醫(yī)療劃歸城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由人保局主管。蕪湖市〔2022年〕和馬鞍山市〔2022年〕已經(jīng)將郊區(qū)農(nóng)民的新農(nóng)合納入了城市居民醫(yī)保的經(jīng)辦范疇。第四種模式：將市職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三者并軌運(yùn)行。合并后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按現(xiàn)行政策執(zhí)行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合將實行統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一按新農(nóng)合規(guī)范進(jìn)行籌資、進(jìn)行補(bǔ)償。實行這種模式的縣級單位最少，如安徽省界首市實行這種模式。

〔四〕醫(yī)療效勞上的可持續(xù)性

醫(yī)療效勞上的可持續(xù)性主要包括：基層醫(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人員占有狀況及其可持續(xù)性；醫(yī)療效勞質(zhì)量、過度醫(yī)療問題的控制；免費(fèi)體檢的效果及其可持續(xù)性；醫(yī)療體制改革對新農(nóng)合可持續(xù)開展的影響。目前，最主要的醫(yī)療效勞問題有兩個：

第一，基層醫(yī)療效勞質(zhì)量低。這主要是指縣鄉(xiāng)村三級。農(nóng)民雖然不懂醫(yī)療技術(shù)，但是農(nóng)民可以比擬親身的感受。在我們的調(diào)查中，絕大多數(shù)農(nóng)民對基層醫(yī)療效勞的質(zhì)量和態(tài)度這兩個方面都很有意見，并且明確指出還是大醫(yī)院的效勞質(zhì)量高、效勞態(tài)度好。其主要原因是基層醫(yī)務(wù)人員待遇過低。

第二，過度醫(yī)療問題明顯，大小醫(yī)院都存在。在我們調(diào)查中，關(guān)于農(nóng)民對醫(yī)院的醫(yī)療行為的評價，設(shè)置了四個問題，分別是：大病不治、小病大治、費(fèi)用虛高、弄虛作假，由農(nóng)民任選其中的一個問題，結(jié)果是：選擇小病大治的比例最高〔見表3〕。小病大治顯然會造成過度醫(yī)療。

五、安徽省新農(nóng)合可持續(xù)開展的態(tài)勢

〔一〕構(gòu)建評價新農(nóng)合可持續(xù)開展?fàn)顟B(tài)的模式

在新農(nóng)合可持續(xù)開展的壓力〔Pressure〕―狀態(tài)〔State〕―回應(yīng)〔Response〕概念模型中，“壓力〞是新農(nóng)合在實現(xiàn)可持續(xù)開展方面存在的問題，并通過指標(biāo)反映出來，是客觀性的指標(biāo)?！盃顟B(tài)〞指標(biāo)表示當(dāng)事人即參合者對這些壓力指標(biāo)的反饋狀態(tài)，但是，參合者的某一項狀態(tài)指標(biāo)一般不僅僅是所對應(yīng)的壓力指標(biāo)的反映，同時可能還包含著與這項壓力指標(biāo)有關(guān)其他問題的反映。對家庭繳費(fèi)是否能負(fù)擔(dān)稱心程度，不僅是對個人繳費(fèi)多少的反映，而且可能還包含著對繳費(fèi)方式的反映。對補(bǔ)償公開、公平、公道稱心程度，不僅是對籌資水平和補(bǔ)償數(shù)額等的反映，而且還包含著對補(bǔ)償?shù)却龝r間長短的反映。對新農(nóng)合補(bǔ)償比例稱心程度，不僅是對自付比例的反映，而且還是對自付額大小的反映。對住院費(fèi)用稱心程度，不僅是對住院自付比例的反映，而且還是對住院時間、住院效勞質(zhì)量、收費(fèi)工程等的反映。對新農(nóng)合效勞稱心程度，不僅是對未參合率的反映，也是已經(jīng)參合的人的綜合性的反映?！盎貞?yīng)〞指標(biāo)，不應(yīng)僅僅針對壓力指標(biāo)進(jìn)行改良，還必須綜合性地考慮狀態(tài)指標(biāo)中所包含的信息，采取科學(xué)、系統(tǒng)的對策〔見圖1〕。

圖1的根本內(nèi)容和邏輯關(guān)系可以簡化為表4的指標(biāo)，表4的指標(biāo)可以再增加。在表4中，各項壓力指標(biāo)越高，表示壓力越大，這是一種客觀指標(biāo)。

〔二〕安徽省新農(nóng)合優(yōu)劣勢比擬

根據(jù)評價新農(nóng)合可持續(xù)開展?fàn)顟B(tài)的壓力〔Pressure〕―狀態(tài)〔State〕―回應(yīng)〔Response〕概念模型〔PSR模型〕和指標(biāo)，對安徽省新農(nóng)合進(jìn)行比擬研究，尋找安徽省的優(yōu)勢與弱勢〔見表5〕。

〔三〕評價新農(nóng)合可持續(xù)開展?fàn)顟B(tài)

1.從壓力指標(biāo)看，大局部指標(biāo)似乎壓力并不大，個別指標(biāo)有壓力。個人繳費(fèi)占農(nóng)民人均純收入比重，還是很低的，壓力不大。人均籌資相當(dāng)于農(nóng)民人均收入比重，接近5%，雖然這些資金主要是財政出資的，但是也增加了對財政的壓力。從參合率看，安徽省新農(nóng)合處于強(qiáng)勢可持續(xù)開展?fàn)顟B(tài)。安徽省為98.89%，全國為96%。

2.從狀態(tài)指標(biāo)看，農(nóng)民并不稱心，只是對個人繳費(fèi)數(shù)額較為稱心。農(nóng)民的意見是新農(nóng)合可持續(xù)開展的關(guān)鍵因素，農(nóng)民不稱心，表明新農(nóng)合還存在許多問題，表明新農(nóng)合可持續(xù)開展處于一種隱蔽的弱勢狀態(tài)。

六、新農(nóng)合可持續(xù)開展的倡議〔一〕如何保持新農(nóng)合的高參合率

首先，衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)計公報應(yīng)該包含就醫(yī)的參合農(nóng)民一年人均自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額。而不要僅僅頒布受益人次、受益比例、報銷比例、人次補(bǔ)償額等，這些數(shù)字再好看，也不等于農(nóng)民自費(fèi)的費(fèi)用沒有上漲。其次，設(shè)立農(nóng)民年度平均自費(fèi)數(shù)額的警戒指標(biāo)。年度平均自費(fèi)增長率不應(yīng)超過上年物價指數(shù)，年度平均自費(fèi)增長率不應(yīng)超過農(nóng)民上年平均純收入增長率。

〔二〕農(nóng)民繳費(fèi)額還有提高的余地

隨著農(nóng)民收入的增加，農(nóng)民新農(nóng)合的繳費(fèi)額還有增加的余地。在我們的調(diào)查中，沒有一個農(nóng)民對繳費(fèi)數(shù)額有惡感，倒是對新農(nóng)合效勞等方面，滿腹牢騷。

〔三〕合理配置基層醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用

第一，強(qiáng)化大中城市醫(yī)生和護(hù)士下鄉(xiāng)效勞的制度。這是一種有效辦法，應(yīng)該形成一種正式的制度，而不是時有時無?，F(xiàn)在雖然衛(wèi)生部和安徽省已經(jīng)出臺了這方面的政策，但是存在嚴(yán)重的走形式的問題，亟需改良。第二，把培養(yǎng)全科醫(yī)生制度與培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生結(jié)合起來實施。第三，重點加強(qiáng)遙遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建設(shè)，距離地〔市〕級以上醫(yī)院較近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，可以考慮撤銷。

〔四〕避免過度醫(yī)療方面的倡議

第一，嚴(yán)格限制過多的檢查工程。這也是農(nóng)民反饋強(qiáng)烈的問題。儀器檢查是醫(yī)院的一項高回報率的行為。第二，控制重復(fù)治療。一些農(nóng)民不在鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病的原因之一是醫(yī)生基本不想給病人治好，只是想多收費(fèi)。所以一些農(nóng)民的出路有兩條：一是找私人醫(yī)生；二是舍近求遠(yuǎn)，到地〔市〕級和省級大醫(yī)院。

〔五〕去除不合理的收費(fèi)

病人住院之后，應(yīng)該繳納病床費(fèi)，但是不應(yīng)該再繳納其他一些巧立名目的如空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)等費(fèi)用。這些收費(fèi)盡管可能已經(jīng)經(jīng)過物價部門的同意，但是仍然應(yīng)該認(rèn)定為亂收費(fèi)。一些醫(yī)療效勞工程沒有發(fā)展，就不應(yīng)該繼續(xù)收費(fèi)，如修指甲費(fèi)。

〔六〕繼續(xù)提高新農(nóng)合認(rèn)知度、透明度、信任度

大多數(shù)農(nóng)民對新農(nóng)合仍然是知之甚少，這也是我們問卷調(diào)查遇到的一個難題。許多問題，農(nóng)民基本無從答復(fù)，因為他們只知道繳納了50元錢。因此，應(yīng)遍及新農(nóng)合政策知識等，如給每個家庭發(fā)放一本綜合性新農(nóng)合手冊。

〔七〕對新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)實施結(jié)構(gòu)治理，促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)開展

2022年3月，國務(wù)院頒布機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變計劃，規(guī)定了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的職責(zé)，由一個部門承當(dāng)。國務(wù)院辦公廳在2022年3月26日下發(fā)的?關(guān)于實施任務(wù)分工的通知》要