全國進(jìn)修班暴發(fā)性肝衰竭的診治和進(jìn)展

全國進(jìn)修班暴發(fā)性肝衰竭的診治和進(jìn)展第1頁/共137頁肝衰竭的定義

肝細(xì)胞大量壞死出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害黃疸、凝血障礙、肝性腦病和腹水等一組臨床綜合征第2頁/共137頁肝衰竭的命名和定義

作者（年代）命名肝性腦病出現(xiàn)的時(shí)間初發(fā)癥象Trey與Davidson（1970）暴發(fā)性肝衰竭<8周癥候Gimson等（1986）遲發(fā)性肝衰竭8－24周癥候Bernuau（1986）暴發(fā)性肝炎<2周黃疸亞暴發(fā)性肝炎2－12周黃疸O’Grady（1993）超急性肝衰竭<8天黃疸急性肝衰竭8－28天黃疸亞急性肝衰竭4－24周黃疸第3頁/共137頁1/601/60

暴發(fā)性肝衰竭的分類

超急性0－7天

急性8－28天亞急性5－26周后起病與慢性肝功能衰竭不包括在此第4頁/共137頁

亞急性重型肝炎2/60

急性重型肝炎

慢性重型肝炎患者國內(nèi)分型第5頁/共137頁急性重型肝炎原來無肝病患者突然發(fā)生大量肝細(xì)胞壞死（起病14天內(nèi)）肝性腦病綜合征凝血酶原時(shí)間延長4/60第6頁/共137頁亞急性重型肝炎起病14天以上，6個(gè)月以內(nèi)，凝血酶原時(shí)間延長出現(xiàn)肝性腦病黃膽明顯上升可出現(xiàn)腹水或出血傾向可分為早、中、晚三期4/60第7頁/共137頁早期

肝功能衰竭無肝性腦病和腹水中期

出現(xiàn)中度肝性腦病、腹水晚期

出現(xiàn)多器官多功能衰竭：如肝腦病、腦水腫及腎功能不全4/60第8頁/共137頁慢性重型肝炎病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV攜帶病史嚴(yán)重的肝功能不全（深度黃膽、凝血酶原時(shí)間延長）可以分為三期：早、中、晚期。4/60第9頁/共137頁我國重型肝炎概念與西方國家的差別第10頁/共137頁肝衰竭的分型方案1

命名定義急性肝衰竭*

急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭*

起病較急，15天－24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償*根據(jù)有無慢性肝病基礎(chǔ)，將其分為I型和II型（I型：無慢性肝病基礎(chǔ)；II型：有慢性肝病基礎(chǔ)）

摘自2005年5月《肝衰竭的診治指南（討論稿）》第11頁/共137頁肝衰竭的分型方案2

命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急，15天－24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償*

摘自2005年5月《肝衰竭的診治指南（討論稿）》第12頁/共137頁肝衰竭的分型方案3

命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急，15天－24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭*

在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)*分為I型和II型：I型在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭表現(xiàn)

II型在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償

摘自2005年5月《肝衰竭的診治指南（討論稿）》第13頁/共137頁肝衰竭的病因（常見）

肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非肝炎病毒：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒藥物及有毒物質(zhì)：異煙肼、利福平、對(duì)乙酰氨基酚、中藥、減肥藥等、酒精、四氯化碳、毒蕈等細(xì)菌及寄生蟲：嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲第14頁/共137頁肝衰竭的病因（少見）

代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等自身免疫性肝炎肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤先天性膽道閉鎖其他：創(chuàng)傷、中暑、妊娠急性脂肪肝等第15頁/共137頁肝衰竭的臨床表現(xiàn)肝衰竭實(shí)際上是以肝衰竭為首的多器官功能衰竭綜合征（MOFS）除肝衰竭自身的臨床表現(xiàn)外更多的是并發(fā)肝外器官衰竭的臨床表現(xiàn)第16頁/共137頁目前我國重型肝炎的概況

目前，我國急性和亞急性重型肝炎較少見，而慢性重型肝炎多見，臨床上慢性重型肝炎以腹水多見而肝性腦病少見，血漿、白蛋白減少更明顯，須補(bǔ)充大量的白蛋白或新鮮血漿。要注意利尿劑的應(yīng)用，一般多為儲(chǔ)鉀的利尿劑與排鉀的利尿劑合用（如安替舒通和速尿聯(lián)合用藥），同時(shí)要注意低血鉀與腹腔感染的發(fā)生。在慢性重型肝炎時(shí)一般不用胰高血糖素－胰島素治療，因?yàn)橐雀哐撬赜性黾邮车漓o脈曲張的可能，腎上腺素皮質(zhì)激素在慢性重型肝炎時(shí)不用的。第17頁/共137頁肝衰竭的治療

內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植第18頁/共137頁肝衰竭監(jiān)測(cè)時(shí)間與項(xiàng)目

觀察時(shí)間

觀察項(xiàng)目持續(xù)觀察

心電持續(xù)監(jiān)護(hù)、鼻胃管持續(xù)吸引每小時(shí)觀察1次

呼吸、脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量每6小時(shí)觀察1次

腦電圖、肝臟大?。˙超）、心肺功能、血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)、血糖每12小時(shí)觀察1次

血象白細(xì)胞及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間每24小時(shí)觀察1次

血清轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間、血清鈣磷、胸片第19頁/共137頁內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)治療：休息，維持水、電解質(zhì)、酸堿及熱量平衡清除致病因素減少毒素生成（如內(nèi)毒素、氨），糾正代謝紊亂改善肝臟血循環(huán)及提高氧供促進(jìn)肝細(xì)胞再生防治一切可能或已出現(xiàn)的并發(fā)癥：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（肝性腦病與腦水腫）繼發(fā)感染凝血功能障礙肝腎綜合征代謝紊亂血液動(dòng)力學(xué)紊亂……

第20頁/共137頁多器官衰竭的基礎(chǔ)及其發(fā)病機(jī)制肝損傷感染的危險(xiǎn)性增加無清除能力內(nèi)毒素血癥多器官衰竭胃腸道紊亂巨噬細(xì)胞激活組織缺氧循環(huán)改變細(xì)胞因子釋放TNF,IL-1,IL-6第21頁/共137頁

針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制

進(jìn)行多環(huán)節(jié)阻斷和治療第22頁/共137頁（一）病因治療對(duì)乙酰氨基酚過量N-乙酰半胱氨酸（NAC）是治療對(duì)乙酰氨基酚中毒的解毒藥物。

用法1：首劑口服140mg/kg，以后每4小時(shí)70mg/kg，共17個(gè)分劑；用法2：首次靜滴150mg/kg（加在5%葡萄糖內(nèi)靜滴15min），以后4小時(shí)內(nèi)靜滴40mg/kg，最后16小時(shí)內(nèi)100mg/kg。第23頁/共137頁毒蕈中毒－ALF大劑量青霉素G（靜滴30萬－100萬U/kg/d）水飛薊素（靜滴或口服30－40mg/kg/d維持3至4天）阻止吸收、增加排泄、維持體液平衡等都是合理的治療方法第24頁/共137頁自身免疫性肝炎給予潑尼松40－60mg/d治療可取得顯著療效妊娠期急性脂肪肝/HELLP綜合征應(yīng)早期識(shí)別，一經(jīng)確診即終止妊娠第25頁/共137頁病毒性肝炎單純皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒－－對(duì)阿昔洛韋有效甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒－－目前多不推薦抗病毒治療乙型肝炎病毒－－是否抗病毒治療尚存在爭議第26頁/共137頁

針對(duì)HBVDNA陽性患者在肝衰竭早期采用有效的抗病毒治療，可阻止肝炎病毒的復(fù)制，甚而阻止免疫病理損傷。但是在選擇抗病毒藥物種類時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。干擾素拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等核苷類似物第27頁/共137頁干擾素：有一定的副反應(yīng)由于免疫反應(yīng)增強(qiáng)而加重肝壞死在肝衰竭時(shí)一般不宜早期使用第28頁/共137頁拉米夫定等核苷類似物：在HBV復(fù)制活躍的病毒性肝炎肝衰竭抗病毒治療中的應(yīng)用近年有增多趨勢(shì)，LAM：100mg/天，ADV：10mg，ENT：0.5mg。不能逆轉(zhuǎn)肝臟結(jié)構(gòu)可提高近期生存率，不能改變結(jié)局如出現(xiàn)YMDD變異，使病情可能惡化第29頁/共137頁（二）免疫調(diào)節(jié)治療日達(dá)仙（α1-胸腺素）：用法：1.6mg，每周3次對(duì)T淋巴細(xì)胞功能可能有雙向調(diào)整作用同時(shí)可增強(qiáng)抑制肝炎病毒的復(fù)制第30頁/共137頁免疫增強(qiáng)劑：①小牛胸腺肽（Thymicpeptide)16-20mg/日靜滴療程1-2月（）為對(duì)照組第31頁/共137頁

胸腺素α1的初步研究

胸腺素α1

皮下注射，1.6mg/d,12天。27例患者中7例死亡，死亡率為25.92％第32頁/共137頁腎上腺糖皮質(zhì)激素：在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在爭議對(duì)于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，為了抑制強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，制止其向中晚期轉(zhuǎn)化，可以慎選中晚期病例（特別是亞急性型和慢性型），當(dāng)屬禁忌

第33頁/共137頁（三）控制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生促肝細(xì)胞生長因子（HGF）：能改變其細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平，促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成，抑制TNF活性。能使肝攝取氨基酸的量增加，為修復(fù)肝細(xì)胞提供能源和原料，保護(hù)肝細(xì)胞。第34頁/共137頁針對(duì)肝壞死的措施

胰高糖素－胰島素的治療（雙胰療法GI療法）1mg胰高血糖素＋8－10U胰島素＋10％葡萄糖500ml靜滴，2周為一療程

重肝“七五”攻關(guān)組65例死亡32例，病死率49.2％。第35頁/共137頁其他

肝細(xì)胞再生（刺激）因子Hepatocytegrowthfactor(HGF)

臨床應(yīng)用結(jié)果：HGF120mg加入10%GS250ml靜滴，每天一次，療程一般一個(gè)月

兩組病死率的比較P<0.05第36頁/共137頁前列腺素E1（PGE1）：作為一種改善肝臟血流的藥物，已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止實(shí)驗(yàn)性肝損傷，對(duì)肝細(xì)胞膜具有“穩(wěn)定”和“加固”作用。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道在綜合治療的基礎(chǔ)上，加用PGE1（200ug加入10%葡萄糖液中緩慢靜滴，每日一次，10-15天為一療程），可以降低病死率，但副作用大，限制其臨床應(yīng)用。

第37頁/共137頁（四）其他治療抗內(nèi)毒素治療間歇應(yīng)用廣譜抗菌素，抑制腸道菌內(nèi)毒素釋放口服乳果糖或拉克替醇，促進(jìn)腸道內(nèi)毒素排泄用生大黃10－20克泡飲，達(dá)到緩瀉排毒作用抗內(nèi)毒素單克隆抗體和抗TNF-α單克隆抗體理論上可有效阻斷內(nèi)毒素和TNF-α的有害作用，有開發(fā)前景第38頁/共137頁

針對(duì)并發(fā)癥

進(jìn)行預(yù)防和治療第39頁/共137頁（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)肝性腦?。憾拘晕镔|(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦功能改變，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。腦水腫：毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦容積增加，包括腦、腦脊液及其血液，可引起顱內(nèi)高壓、腦疝及腦死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。

第40頁/共137頁肝性腦病的治療肝性腦病早期避免用鎮(zhèn)靜劑，可用乳果糖，但要考慮增加腹脹對(duì)隨后的肝移植有影響。患者如進(jìn)展為III級(jí)或IV級(jí)肝性腦病，頭抬高30°，作氣管插管。雅博司目前作為肝性腦病的一線用藥(AASLD)癲癇癥狀用苯妥因和低劑量苯并氮卓類藥物。

第41頁/共137頁肝性腦病的預(yù)防和治療

氨基酸注射液的應(yīng)用（Aminoacidinfusion）。

15AA-800注射夜250毫升與等量10%GS串聯(lián)。肝性腦病時(shí)可用6-AA每次250毫升與等量

10%GS串聯(lián)。第42頁/共137頁肝性腦病、腦水腫的處理肝性腦病的處理谷氨酸鉀鈉的認(rèn)識(shí)已有40多年的歷史暫時(shí)性降低血氨不能改善腦組織內(nèi)的氨濃度可引起代謝性堿中毒第43頁/共137頁

肝性腦病時(shí)，神經(jīng)原與星狀細(xì)胞之間的谷氨酸鹽的流通發(fā)生改變，細(xì)胞外的谷氨酸鹽濃度增高，突觸后神經(jīng)原受體對(duì)谷氨酸鹽的攝取減少，星狀細(xì)胞將谷氨酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)原減少。第44頁/共137頁

乳果糖（loctulose）及乳梨醇（lactitol）（-半乳糖-山梨醇苷）

0.5-0.75g/kg/日分次口服酸化腸道、輕瀉的作用、降低血氨、減少內(nèi)毒素血癥第45頁/共137頁杜秘克治療肝硬化肝性腦病和亞臨床肝性腦病的多中心開放的臨床觀察平均劑量：47.8ml/d精神癥狀：88.0%腦電圖：86.7%總有效率：96.7%血氨：72.9%撲翼樣震顫：96.2%數(shù)字連接實(shí)驗(yàn)：69.7%第46頁/共137頁腦水腫腦水腫：ALF最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥其發(fā)生與肝性腦病的分級(jí)相關(guān)腦水腫很少見于I－II級(jí)肝性腦病患者中當(dāng)進(jìn)展到III級(jí)或IV級(jí)肝性腦病時(shí)，腦水腫發(fā)生的危險(xiǎn)度分別增加25%―35%、65%―75%甚至更高第47頁/共137頁

腦水腫防治

脫水劑：25%山梨醇（Sorbitol）

20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加壓靜滴于20-30min

滴完，每4-6小時(shí)1次第48頁/共137頁

地塞米松（Dexamethasone）：首劑10毫克加適量10％葡萄糖靜脈推注之后每4－6小時(shí)5毫克與脫水劑合用2－3日

第49頁/共137頁腦水腫監(jiān)測(cè)指標(biāo)顱內(nèi)壓（ICP）在ICP監(jiān)測(cè)下治療腦水腫，基本要求是使ICP維持在20―25mmHg以下。腦灌注壓（CPP）CPP=平均動(dòng)脈壓－ICP，應(yīng)維持在50―60mmHg以上。

第50頁/共137頁關(guān)于安裝硬膜外ICP監(jiān)測(cè)儀的最佳時(shí)機(jī)，一般主張?jiān)贗II級(jí)肝性腦病或由III級(jí)向IV級(jí)過渡時(shí)安裝。以便及時(shí)調(diào)整治療，并作為肝移植與否的參考指標(biāo)。第51頁/共137頁腦水腫的治療（1）應(yīng)用甘露醇是治療腦水腫的主要方法。當(dāng)ICP輕、中度升高，血漿滲透濃度≤320mosm/L時(shí)，應(yīng)快速靜脈推注甘露醇0.5－1g/kg，5分鐘內(nèi)推完，必要時(shí)可重復(fù)一到二次以預(yù)防ICP反跳。

第52頁/共137頁腦水腫的治療（2）反復(fù)用甘露醇等綜合方法治療無效者，稱為“頑固性ICP升高”。此時(shí)應(yīng)考慮用巴比妥靜脈注射療法。巴比妥鹽療法容易引起低血壓，必須在連續(xù)監(jiān)測(cè)ICP和血壓的情況下應(yīng)用，維持CPP在50―60mmHg以上，為最適宜劑量。

具體方案是：戊巴比妥100－150mg，每15分鐘靜推1次，共1小時(shí)4次，然后持續(xù)靜滴1－3mg/kg/h。第53頁/共137頁腦水腫的治療（3）增加通氣使PaCO2降至25―30mmHg以下，可通過血管收縮減少腦血流，從而快速降低ICP，但效果短暫。

用全身適度降溫療法（32－34℃），亦可以防治腦水腫。（見下表）

第54頁/共137頁急性肝衰竭和其他難治性顱內(nèi)高壓患者適度降溫的作用

指標(biāo)

制冷前平均值

制冷后平均值血流量1030440*

ml/(kg*min)顱內(nèi)壓4516*

mmHg腦灌注壓4570*

mmHg腦氨代謝率260-3*

mmol/(kg*min)

*p<0.05第55頁/共137頁（二）繼發(fā)感染細(xì)菌感染自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎膽道系統(tǒng)感染腸道感染呼吸道感染泌尿系統(tǒng)感染敗血癥真菌感染真菌性肺炎真菌性腸炎泌尿系統(tǒng)感染全身播散性真菌感染真菌性腦膜炎第56頁/共137頁約30％ALF并發(fā)感染者無臨床表現(xiàn)，僅部分有發(fā)熱及白細(xì)胞升高，肝壞死亦常出現(xiàn)此種現(xiàn)象，增加診斷困難性。ALF出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑并發(fā)感染：

1.不明原因的動(dòng)脈平均壓降低；

2.肝性腦病惡化而顱內(nèi)壓不升高；

3.發(fā)生嚴(yán)重酸中毒；

4.合并彌漫性血管內(nèi)出血；

5.不明原因的尿量減少，而心血管充盈壓正常。

第57頁/共137頁繼發(fā)感染的治療原則針對(duì)繼發(fā)感染部位及病原菌選用敏感藥物；盡量用殺菌劑，劑量要足，使感染部位能維持有效的藥物濃度；避免應(yīng)用有肝損害可能性的藥物；不要放松對(duì)ALF本身及其并發(fā)癥的治療；注意支持治療。第58頁/共137頁感染的防治有細(xì)菌感染時(shí)，選用對(duì)肝腎無毒性的抗生素：氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素等第三代頭孢菌素第59頁/共137頁感染的防治厭氧菌感染甲硝唑第60頁/共137頁感染的防治霉菌感染：大扶康制霉菌素外源性雙歧桿菌可抑制腸道內(nèi)大腸桿菌，并降低門靜脈血中的內(nèi)毒素水平第61頁/共137頁（三）凝血功能障礙凝血因子合成減少纖維蛋白原維生素K依賴性凝血因子合成減少：因子II因子VII、Ⅸ和Ⅹ因子Ⅴ等抗凝物質(zhì)合成減少抗凝血酶III（AT-III）蛋白C等凝血因子和抗凝因子消耗增多（纖溶）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶血小板數(shù)量和功能的異常血小板數(shù)量減少血小板功能異常毛細(xì)血管脆性增加第62頁/共137頁凝血機(jī)制障礙

臨床表現(xiàn)：

皮膚紫癜、淤斑牙齦及口腔粘膜出血注射部位出血消化道出血顱內(nèi)出血第63頁/共137頁凝血機(jī)制障礙

凝血酶原時(shí)間延長

DIC的產(chǎn)生血小板功能的量和質(zhì)的缺陷第64頁/共137頁出血的防治凝血酶原復(fù)合物（PCC）：含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ凝血因子第65頁/共137頁H2受體拮抗劑

可預(yù)防胃粘膜因胃酸過多發(fā)生糜爛而出血雷尼替丁制酸劑：奧美拉唑第66頁/共137頁降低門脈壓力

心得安：劑量：以減慢心率25％為度，合用西咪替丁時(shí)，因相互作用劑量可減少，如仍有消化道可用善得定（Sandostatin）第67頁/共137頁出血的防治凝血因子的補(bǔ)充：新鮮血漿：增強(qiáng)患者免疫調(diào)控能力補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅴ因子）補(bǔ)充血容量，減輕血液粘稠度，改善微循環(huán)補(bǔ)充白蛋白，提高血漿滲透壓，減少腦水腫、消除腹水及水腫增加機(jī)體抗感染能力第68頁/共137頁凝血障礙的治療（1）對(duì)無出血征象的病人，預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿（FFP）并不能減少ALF患者出血的發(fā)生率和死亡率。當(dāng)有活動(dòng)性出血或進(jìn)行侵入性的檢查或治療時(shí)，可應(yīng)用：FFP劑量2-4單位，每6－12h靜滴1次，可部分改善凝血指標(biāo)。第69頁/共137頁凝血障礙的治療（2）ALF患者有可能存在VitK缺乏，為此可給予5-10mg/d皮下注射。若纖維蛋白原減少，可輸注纖維蛋白原制劑每次1.5克，每4天1次，出血停止2天后停用。在尿量比較多的情況下可用PPSB第70頁/共137頁凝血障礙的治療（3）

對(duì)于補(bǔ)充血小板制劑，指征各不相同。一般認(rèn)為應(yīng)維持血小板計(jì)數(shù)50*109/L以上。ALF患者應(yīng)給予H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，以減少應(yīng)激引起的酸相關(guān)性胃腸道出血。第71頁/共137頁

新鮮血漿、白蛋白的補(bǔ)充A：增強(qiáng)患者免疫調(diào)控能力；B：補(bǔ)充多種凝血因子、防止出血；C：擴(kuò)充血容量減輕血液粘稠度，改善微循環(huán)；D：補(bǔ)充白蛋白，提高血漿滲透壓，促進(jìn)利尿；E：增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，并有抗自由基作用。第72頁/共137頁（四）肝腎綜合征

定義：在嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死后，產(chǎn)生全身血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致腎血管痙攣，腎灌注量不足，致腎小球?yàn)V過率下降，尿量、尿鈉排出減少，發(fā)生腎功能衰竭。第73頁/共137頁腎臟并發(fā)癥肝腎綜合征（臨床實(shí)驗(yàn)室及形態(tài)學(xué)上都無腎臟病表現(xiàn)）少尿；24小時(shí)尿量<400-500ml無尿：24小時(shí)尿量<40-50ml第74頁/共137頁肝腎綜合征的分型

I型II型心臟指數(shù)正?；蚪档蜕哐獕赫；蚪档徒档停ㄏ陆?kpa）周圍血管阻力正常或升高降低下降容量降低正常尿鈉含量<10mmol/L<10mmol/L動(dòng)靜脈氧差正常減少發(fā)病數(shù)少見多見其他表現(xiàn)有難治性腹水，肝靜肝性腦病脈鍥嵌壓升高，下腔肝臟損害的進(jìn)一步誘因如靜脈與右房壓力遞度出血、手術(shù)等增加第75頁/共137頁肝腎綜合征的治療（1）在HRS未發(fā)生前應(yīng)積極治療原發(fā)肝病。在治療原發(fā)肝病時(shí)預(yù)防HRS誘因的臨床措施:

1.避免使用有腎毒性的藥物如慶大霉素等；

2.及時(shí)控制消化道出血及繼發(fā)感染，適當(dāng)選用利尿劑，且劑量不宜過大；

3.避免大量放腹水；

第76頁/共137頁肝腎綜合征的治療（2）在治療原發(fā)肝病時(shí)預(yù)防HRS誘因的臨床措施:

4.避免應(yīng)用能抑制前列腺素合成的非激素類抗炎止痛藥如消炎痛、扶他林、布洛芬等；

5.及時(shí)糾正因嘔吐、腹瀉失水而導(dǎo)致的血容量降低，及時(shí)糾正低蛋白血癥。及時(shí)補(bǔ)充血漿或人體白蛋白等血漿容量擴(kuò)張劑。血管活性藥物的應(yīng)用：特利加壓素：劑量為2mg/d，增加腎小球?yàn)V過率，尿量也增加。

第77頁/共137頁肝腎綜合征的處理嚴(yán)格控制攝入量不用對(duì)肝腎功能損傷的抗生素如慶大霉素等停用凝血酶原復(fù)合物，因它引起腎血管內(nèi)血栓形成而凝血，使尿量減少。第78頁/共137頁肝腎綜合征的處理利尿劑的應(yīng)用：速尿、安體舒通多巴胺有擴(kuò)張腎血管，改善腎血流量的作用654－2有改善微循環(huán)的作用第79頁/共137頁肝腎綜合征的處理透析治療：無效造成嚴(yán)重高血壓，感染及出血，但可延長存活時(shí)間，對(duì)藥物中毒所引起的急性重型肝炎較為理想。支持病人度過HRS，等待肝移植。第80頁/共137頁表29例肝腎綜合征患者特利加壓素（terlioressin）或安慰劑組對(duì)血液動(dòng)力學(xué)、腎功能和激素的作用

對(duì)照組安慰劑組特別加壓素基礎(chǔ)動(dòng)脈壓(mmHg)83±380±476±5安慰劑或特利加壓素治療后60分鐘的動(dòng)脈壓(mmHg)79±588±5*基礎(chǔ)心率(心率/分)80±385±282±3安慰劑或特別加壓素治療后60分鐘的心率85±278±3肌酐清除率（ml/分）15±216±327±4**尿鈉排泄（mmol/24h）0.6±0.10.6±0.19.3±7.2尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**血漿濃度（pg/ml）腎素231±66202±70112±38**

醛固酮1352±331227±3781098±413**

心鈉素0.3±0.31.2±0.6***動(dòng)脈壓和心率測(cè)定值是每天晚上8時(shí)*:與基線和安慰劑比較，P<0.05；**:與對(duì)照組和安慰劑比較，P<0.05；***：與對(duì)照組比較，P<0.05

第81頁/共137頁（五）代謝紊亂

低氧血癥/組織低氧低血糖電解質(zhì)平衡紊亂

低鈉低鉀低氯低鎂低鈣低磷酸堿平衡失調(diào)

代堿呼堿代酸呼酸

第82頁/共137頁代謝紊亂治療（1）

高壓氧治療：消除循環(huán)系統(tǒng)的低氧血癥，減少腦水腫的發(fā)生或減輕其程度，改善全身的能量代謝過程。

防治低血糖：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，防治低血糖采用20％高滲葡萄糖/右旋糖輸注，以維持血糖于3.3mmol/l水平以上；若同時(shí)存在腎衰竭及液體超負(fù)荷，則用50％葡萄糖輸注。

第83頁/共137頁代謝紊亂治療（2）糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

1.低鈉血癥：血清鈉>120mmol/l，以限制水的攝入為主；血清鈉<120mmol/l，宜積極處理：

應(yīng)用滲透性利尿劑，排水多于排鈉；慎用高張鹽水：3％氯化鈉溶液100－150ml靜滴；抗利尿激素受體拮抗劑及K－阿片樣激動(dòng)劑。

注意:避免補(bǔ)鈉過快和過多，引起脫髓鞘病變??！第84頁/共137頁代謝紊亂治療（3）糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

2.低鉀低氯血癥：常引起代謝性堿中毒，尿量正常者常規(guī)補(bǔ)充10％氯化鉀30－40ml，有低鉀血癥者，則劑量酌情提高，同時(shí)注意腎功能變化。

3.低鎂低氯血癥：往往與低鉀血癥共存，單純補(bǔ)鉀不能糾正低鉀者，宜同時(shí)補(bǔ)鎂，可用門冬氨酸鉀鎂溶液加入葡萄糖液內(nèi)靜滴，或10％硫酸鎂肌注。第85頁/共137頁代謝紊亂治療（4）糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

4.酸堿失衡：

代謝性堿中毒補(bǔ)充氯化鉀同時(shí)可用精氨酸鹽酸鹽；呼吸性堿中毒以糾正原發(fā)病及通氣過度為主；代謝性酸中毒除糾正低氧血癥、改善微循環(huán)、減少無氧代謝生成的酸性產(chǎn)物外，可用谷氨酸鹽溶液，慎用或適量用碳酸氫鈉溶液。第86頁/共137頁（六）血液動(dòng)力學(xué)紊亂外周血管阻力降低心輸出量代謝性增加組織血液灌注不良乳酸酸中毒預(yù)后不良第87頁/共137頁血液動(dòng)力學(xué)紊亂的治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)作肺動(dòng)脈插管，保證足夠血容量補(bǔ)充。在補(bǔ)充血容量后，如平均動(dòng)脈壓仍不能維持在50－60mmHg，可給予腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺。組織灌注不良與NO代謝紊亂有關(guān)。NAC通過微循環(huán)水平增加了NO的局部合成和作用，

穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)改變。第88頁/共137頁N-乙酰半胱氨酸（NAC）是谷胱甘肽（Glutathione，GSH）前體GSH是機(jī)體保持細(xì)胞完整性，維持細(xì)胞生理功能所必需。改善心肺功能劑量：140mg/kg，2天后該為70mg/kg，療程2周第89頁/共137頁靜脈應(yīng)用NAC對(duì)15例急性肝衰竭（13例非甲非乙，2例甲型肝炎）

全身血液動(dòng)力學(xué)作用，平均值（范圍）*:P<0.05,**:P<0.01,***:P<0.001第90頁/共137頁人工肝支持系統(tǒng)

治療目的：延長病人生存時(shí)間，促進(jìn)殘存肝細(xì)胞迅速再生，肝功能逐漸改善，并過渡到完全恢復(fù)；病人在等待肝供體期間，可治療嚴(yán)重并發(fā)癥，渡過難關(guān)，以獲得肝移植機(jī)會(huì)。第91頁/共137頁人工肝支持系統(tǒng)

現(xiàn)階段人工肝研究大多仍處于中間型ALSS（血漿置換等）的研究階段，新型生物人工肝的研究才剛剛起步，欲使患者通過肝再生而恢復(fù)，還需要進(jìn)一步努力。第92頁/共137頁國內(nèi)中間型人工肝的臨床療效第93頁/共137頁人工肝治療慢性重型肝炎的療效

注：P<0.05第94頁/共137頁

生物人工肝的臨床療效*:研究對(duì)象為暴發(fā)性肝炎或暴發(fā)性肝衰竭第95頁/共137頁急性肝衰竭的存活率

--僅3-4級(jí)肝性腦病甘露醇肝移植第96頁/共137頁Ⅰ當(dāng)前的病死率（日本）第97頁/共137頁國內(nèi)1974—1990重肝病死率第98頁/共137頁肝移植

肝移植是各類終末期肝病患者，包括急慢性肝功能衰竭患者最后可能有效的治療措施。

當(dāng)患者預(yù)后指標(biāo)提示瀕臨死亡，應(yīng)進(jìn)行急診肝移植。

第99頁/共137頁自96年底召開了全國器官移植學(xué)術(shù)會(huì)議后，掀起了高潮，特別是近2年，并表現(xiàn)以下特點(diǎn)：1，療效明顯改善，長期存活從264天上升到超過

30個(gè)月的存活記錄。2，指征發(fā)生變化，從肝癌到終末期肝硬化。3，開展新手術(shù)，如背馱式原位肝移植、部分肝移植等。4，靜脈轉(zhuǎn)流系新技術(shù)與新免疫抑制劑的應(yīng)用。第100頁/共137頁緊急肝移植的指征凝血酶原時(shí)間>50秒血清膽紅素>300umol/L年齡<10或>40歲出現(xiàn)黃疸與肝性腦病間隔時(shí)間>7天動(dòng)脈血酮體比（乙酰乙酸鹽/β羥丁酸鹽）<0.4血清hHGF水平>10ng/L第101頁/共137頁66181993Munezetal92121992Lidofskyetal68*191992Devictoretal6211991Campkelletal59421989Iwatsukietal72181989Gallingeretal58241989Schaferetal6381989Rakelaetal58191989Emondetal58191988O`Gradyetal56161988Vickersetal74231987Bismathetal54131987Peleminetal6661987Bremsetal存活率（％）病例年參考文獻(xiàn)暴發(fā)型肝衰竭的肝移植結(jié)果*：嬰兒和兒童第102頁/共137頁ThenumberoflivingdonorlivertransplantationsPerformedintheUnitedStatesWiesner:MayoClinProc,2003.197-210第103頁/共137頁急性肝衰竭的存活率

--僅3-4級(jí)肝性腦病甘露醇肝移植第104頁/共137頁

肝移植適用于任何原因?qū)е碌募甭愿喂δ芩ソ撸g(shù)前必須對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。

（一）肝移植手術(shù)的必要性

（二）證明所有其他治療方法均已無效

（三）移植中心對(duì)患者接受移植可能性

進(jìn)行全面估評(píng)肝移植術(shù)前評(píng)估第105頁/共137頁

Mayo評(píng)分適用PBC患者(變量為膽紅素、白蛋白、PT、年齡、浮腫)

Child-Pugh分級(jí)最早用于肝硬化并發(fā)靜脈曲張出血患者門腔分流手術(shù)的危險(xiǎn)性分級(jí)，以后成為評(píng)估慢性肝病患者預(yù)后的簡單方法(變量為膽紅素、白蛋白、PT、腹水、肝性腦病)。

>1033%在1年內(nèi)死亡

7～980%>5年

5～690%>5年確定肝移植手術(shù)的必要性（不作移植也可存活）第106頁/共137頁

終末期肝病預(yù)后模型(MELD)最初于用于評(píng)價(jià)TIPS術(shù)后患者的短期預(yù)后

變量為:膽紅素、國際PT時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)和血清肌酐

評(píng)分6-40相對(duì)90%-7%的3月生存率。

目前,改良模型已用于美國供肝分配網(wǎng)候選患者的優(yōu)先排序。用于判斷患者的短期生存情況和判斷術(shù)后死亡危險(xiǎn)性。

第107頁/共137頁

國際PT時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)

=（PT/正常對(duì)照）ISI

MELD計(jì)分

=

3.78loge(血清膽紅素mg/dl)

+11.2loge(INR)

+9.57loge(血清肌酐mg/dl）

+6.4第108頁/共137頁

目前美國肝移植1、3和5年生存率分別為88%、89%和75%。MELD評(píng)分≥15或者CTP評(píng)分≥7的可延長生存時(shí)間。評(píng)估要數(shù)周，等待供肝的時(shí)間不確定，術(shù)前合理干預(yù)治療非常重要。

第109頁/共137頁

肝硬化患者出現(xiàn)肝功能失代償CTP≥7和MELD≥10者或上述患者首次出現(xiàn)主要并發(fā)癥（腹水，靜脈曲張破裂出血，或者肝性腦?。┱邞?yīng)列入肝移植登記(Ⅱ-3)。第110頁/共137頁

慢性肝病兒童的發(fā)育偏離正常生長曲線，或發(fā)生肝功能障礙、門脈高壓癥者應(yīng)行肝移植應(yīng)列入登記(Ⅱ-3)。

Ⅰ型肝腎綜合征患者應(yīng)盡早施行肝移植(Ⅱ-3)。第111頁/共137頁

對(duì)于慢性肝病患者應(yīng)首先考慮特異性療法。只有當(dāng)其他有效療法均告失敗，才考慮施行肝移植(Ⅱ-3)。某些危急的肝病患者治療效果尚不肯定，應(yīng)同時(shí)開始特異治療和肝移植可能性的評(píng)估。其他治療方法第112頁/共137頁

（一）慢性非膽汁瘀積性肝病

1.丙型肝炎

慢性丙型肝炎失代償肝硬化患者應(yīng)考慮肝移植（Ⅱ-3）。

移植前患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，但要警惕不良反應(yīng)的發(fā)生(Ⅱ-3)。

因不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加，移植后丙型肝炎的相關(guān)治療應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，而且應(yīng)在移植科醫(yī)師監(jiān)督下進(jìn)行(Ⅱ-2)。肝移植適應(yīng)證第113頁/共137頁

2.乙型肝炎

慢性乙型肝炎失代償肝硬化患者應(yīng)與移植中心配合抗病毒治療(Ⅱ-3)。

失代償肝硬化患者應(yīng)避免使用α干擾素，因有加劇肝病惡化的危險(xiǎn)（Ⅱ-3）。

移植術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療（Ⅱ-3）。第114頁/共137頁

3.自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎肝功能失代償而無法進(jìn)行藥物治療患者應(yīng)考慮肝移植(Ⅱ-3)。

由于復(fù)發(fā)和排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，自身免疫性肝炎患者需要更大劑量的免疫抑制劑(Ⅱ-3)。第115頁/共137頁4.酒精性肝硬化

酒精性肝病肝移植候選者的評(píng)估應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的成癮行為管理專家參與（Ⅲ）。

戒酒至少3-6月后再考慮肝移植，這可避免無需肝移植患者接受不必要的手術(shù)（Ⅱ-2）。第116頁/共137頁（二）膽汁瘀積性肝病

1.原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

肝移植是PBC肝功能衰竭的唯一有效治療方法（Ⅱ-2）。

有些無法控制的瘙癢癥患者也是肝移植的適應(yīng)證（Ⅲ）。第117頁/共137頁

2.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）

肝移植是PSC失代償肝硬化的唯一有效治療方法（Ⅱ-2）。

同時(shí)合并PSC和膽管癌患者不適合肝移植，除非臨床實(shí)驗(yàn)需要(Ⅱ-3)。

由于炎癥性腸病患者結(jié)腸癌的發(fā)生率高，在移植術(shù)前和術(shù)后應(yīng)進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查（Ⅱ-3）。第118頁/共137頁3.兒童膽汁瘀積性肝病

膽道閉鎖患兒如果無法施行肝門膽腸吻合術(shù)，或盡管吻合成功，仍然發(fā)生難治性門脈高壓或肝功能衰竭者，可考慮肝移植（Ⅲ）。

綜合征型或非綜合征型的肝內(nèi)膽汁瘀積患兒可考慮施行肝移植，能明顯延長生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量，減輕瘙癢癥（Ⅲ）。第119頁/共137頁

先天性肝內(nèi)膽管發(fā)育不良癥(Alagille綜合征）的患兒應(yīng)篩查先天性心臟病（Ⅲ）。

囊性纖維化患者的肝移植評(píng)估應(yīng)包括肺臟疾?。á螅?。第120頁/共137頁（三）代謝性肝病

1.α-1抗胰蛋白酶缺陷癥

肝移植是α-1抗胰蛋白酶缺陷癥失代償肝硬化唯一有效治療方法(Ⅱ-3)。

α-1抗胰蛋白酶缺陷癥的肝移植評(píng)