醫(yī)院18項核心制度(2023年)

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院十八項核心制度首診負責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度會診制度疑難病例討論制度急危重患者奪救制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度查對制度值班與交接班制度手術(shù)平安核查制度手術(shù)分級治理制度新技術(shù)和新工程準入制度病歷書寫根本標準治理制度臨床“危急值〞報告制度抗菌藥物分級治理制度臨床用血審核制度分級護理制度信息平安治理制度首診負責(zé)制度一.首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。二.首診醫(yī)師除按要求進行病史、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。三.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四.如遇危重病員需奪救時，首診醫(yī)師首先奪救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持奪救工作，不得以任何理由挈延和拒絕奪救。五.對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。三級醫(yī)師查房制度一.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療方案；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基〞掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。二.主治醫(yī)師每日查房1次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及方案；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有方案地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。三.住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的暫時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。四.科主任(主任醫(yī)師)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。五.對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師暫時檢查病人。六.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。會診制度一、會診的類別：

會診分為普通會診、急會診。普通會診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例；急會診：病情嚴重，需立刻制訂診療措施的病例；二、會診的期限：普通會診：接到會診單后的４8小時之內(nèi)完成；急會診：接到或會診單后10分鐘內(nèi)到達邀請會診的科室；三：會診的申請：會診單由邀請會診科室填寫，應(yīng)包含病例情況、會診目的、邀請時間、會診類別以及責(zé)任主治醫(yī)師簽名等。

急會診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行通知被邀會診科室，并同時上報本科室二級醫(yī)師。四、會診的實施：會診由申請會診科室準備相關(guān)診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。會診醫(yī)師應(yīng)重新詢問病史、核查主要體征、復(fù)習(xí)病歷資料、認真填寫會診意見，〔包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容〕。會診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。五、會診的資格：承擔(dān)會診任務(wù)的醫(yī)師原那么上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行。大型會診應(yīng)由科主任或科主任指定的具有相當專業(yè)技術(shù)水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。

六、大型會診：院內(nèi)大型會診〔含院外會診、病例討論、死亡討論〕由科主任提出,確定會診時間、地點和需要參加的科室(或會診醫(yī)師),送達相關(guān)科室，呈報醫(yī)務(wù)處，必要時醫(yī)務(wù)處參加會診，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。1、申請科室必須提出本次活動的主要目的和要解決的問題；2、申請科室必須做好充分的理論準備和資料準備〔如X光片、心電圖、CT片等〕；3、發(fā)言的順序應(yīng)嚴格遵守：由低職稱到高職稱，由科內(nèi)到科外，由非專業(yè)到本專業(yè)的順序；4、會診所形成的最后意見的解釋權(quán)在申請科科主任，其他人員不得對患者、家屬及社會發(fā)表與會診意見相左的言論；5、會診意見的取舍權(quán)在申請科科主任；6、會診意見由科主任指定醫(yī)生如實記錄和整理，記入相關(guān)醫(yī)療文件中。七、邀請院外會診：邀請外院醫(yī)師會診應(yīng)填寫院外會診邀請函，由科主任簽名后送達醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一負責(zé)聯(lián)系。病人家屬要求自請院外會診的，必須征得科主任同意，原那么上由醫(yī)務(wù)處負責(zé)聯(lián)絡(luò)安排。醫(yī)院只負責(zé)業(yè)務(wù)接待。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意的外院會診，其會診意見不得執(zhí)行。八、外出會診：我院醫(yī)師外出會診應(yīng)事先報告醫(yī)務(wù)處，由對方醫(yī)院醫(yī)務(wù)處出具邀請會診單，我院醫(yī)務(wù)處開具外出會診單前方可執(zhí)行。未履行上述手續(xù)的外出會診行為其診療結(jié)果自行負責(zé)。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按照相應(yīng)的法律法規(guī)處理。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院1周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師〕主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中并主持人簽名。急危重患者奪救制度一.急危重病人奪救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并或書面向醫(yī)務(wù)科報告。必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加奪救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極奪救病人。二.奪救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。三.醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤前方可執(zhí)行。四.做好奪救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。五.病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)處和貼在病歷上。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例〔存在醫(yī)療糾紛的病例〕應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報揭發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)處派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及奪救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及體會教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中并主持人簽名。術(shù)前討論制度一、擇期中等以上手術(shù)、重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及本卷須知；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)〔需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字〕；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后本卷須知，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷中并主持人簽名。

四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。查對制度在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度〞，至少同時使用姓名、年齡兩項等工程核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號〔門診號〕。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血平安。

二、手術(shù)室1、實施“三步平安核查〞：第一步：麻醉實施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。2、準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估〞制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽〔藥袋〕與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及本卷須知。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶〔袋〕號、摘血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科

1、摘取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、工程，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、影像科

1、檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、目的、登記號。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房

值班與交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。二、病區(qū)均實行２4小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項暫時性醫(yī)療工作和患者暫時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立刻前往診治。如有急診奪救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。六、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。手術(shù)平安核查制度一、手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方〔以下簡稱三方〕，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫?手術(shù)平安核查表?。五、實施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程?！惨弧陈樽韺嵤┣埃喝桨?手術(shù)平安核查表?依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容?！捕呈中g(shù)開始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?！踩郴颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容?！菜摹橙酱_認后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名。六、手術(shù)平安核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤前方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者?手術(shù)平安核查表?應(yīng)歸入病歷中保管。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)平安核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量治理科應(yīng)加強對本院手術(shù)平安核查制度實施情況的監(jiān)督與治理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術(shù)分級治理制度手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。一、根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。二、按照?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法?規(guī)定，獲得?限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)〔2023版〕?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格后，方可開展相應(yīng)手術(shù)。三、按照?貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)及再授權(quán)治理方法〔試行〕?醫(yī)師經(jīng)審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，方可開展相應(yīng)的級別的手術(shù)四、各級醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。(三)副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。五、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的根底上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新工程手術(shù)及科研工程手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)。新工程手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研工程手術(shù)。六、各級醫(yī)師手術(shù)范圍〔一〕低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的幫助下，學(xué)習(xí)并掌握一級手術(shù)及做二級手術(shù)的助手?！捕掣吣曩Y住院醫(yī)師應(yīng)熟練掌握一級手術(shù)，做二級手術(shù)的助手，學(xué)習(xí)并掌握二級手術(shù)。〔三〕主治醫(yī)師應(yīng)熟練掌握二級手術(shù)，在上級醫(yī)師幫助下熟悉三級手術(shù)，可擔(dān)當個別三級手術(shù)的術(shù)者。高年資主治醫(yī)師可配合副主任、主任醫(yī)師，開展四級手術(shù)?！菜摹掣敝魅吾t(yī)師應(yīng)掌握本院已開展的三、四級手術(shù)，主任醫(yī)師除三、四手術(shù)外還需開展新的四級手術(shù)?！参濉硨嵙?xí)醫(yī)師只能在醫(yī)師指導(dǎo)下做簡單的一級手術(shù)的1或2助手，進修醫(yī)師手術(shù)范圍同住院醫(yī)師，但必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行。新技術(shù)和新工程準入制度醫(yī)療新技術(shù)、新工程：是指在我院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的醫(yī)療技術(shù)〔注：指在國內(nèi)、省市內(nèi)其它醫(yī)療機構(gòu)已開展，且已證實其平安性、技術(shù)成熟的醫(yī)療技術(shù)〕。一、醫(yī)療新技術(shù)、新工程：〔一〕使用新試劑的診斷工程；〔二〕使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療工程；〔三〕創(chuàng)傷性的診斷和治療工程；〔四〕使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療工程；〔五〕其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療新技術(shù)、新工程工程?！擦巢话ǎ盒沦徶玫膬x器、設(shè)備。其診斷和治療不變，只是功能的改進和增加，或僅是材料、試劑的差異。二、醫(yī)院鼓勵積極探索臨床診療新技術(shù)。但嚴禁應(yīng)用不成熟、風(fēng)險較大、療效不確切、行業(yè)內(nèi)有爭議的工程。三、開展與臨床科研有關(guān)的新技術(shù)、新工程，應(yīng)當充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。四、在我院開展的新技術(shù)、新工程必須符合國家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。五、我院首次開展的“醫(yī)療新技術(shù)、新工程〞實施申報準入治理。六、科室自我評估，滿足我院醫(yī)療新技術(shù)、新工程申報條件的方可提交申請。七、醫(yī)療新技術(shù)、新工程準入申報流程:〔一〕科室討論和科主任同意后，均需由工程負責(zé)人詳實地、完整地填報“貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)、新工程申報書〞?！捕翅t(yī)療新技術(shù)、新工程審核申請實行集中受理制度。每季度初月1日-15日，以科室為單位向醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量治理科〔以下簡稱質(zhì)管科〕申報擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新工程。八、醫(yī)療新技術(shù)、新工程準入審批流程：〔一〕質(zhì)管科對科室申報的醫(yī)療新技術(shù)、新工程進行書面審查?！捕成暾埐牧贤陚浜?，質(zhì)管科組織相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核專家?guī)斓膶＜覍ι暾堘t(yī)療新技術(shù)、新工程的進行審查、論證?！踩辰?jīng)專家審核同意開展的新技術(shù)、新工程，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)和倫理委員會進行審批?！菜摹硨徟航?jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會和倫理委員會論證同意開展的新技術(shù)、新工程，呈報醫(yī)療技術(shù)臨應(yīng)用治理委員會研究批準。審核結(jié)果全院公示。質(zhì)管科建立技術(shù)工程治理檔案。九、應(yīng)用、監(jiān)督、追蹤評判的治理:〔一〕科室：1、對每例次新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用前須履行知情告知義務(wù)。2、每半年書面報告一次醫(yī)療新技術(shù)、新工程的進展情況?！捕迟|(zhì)管科對新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用進行全程的監(jiān)督治理。〔三〕醫(yī)療技術(shù)臨應(yīng)用治理委員會對準予開展新技術(shù)、新工程進行評判。十、新技術(shù)、新工程風(fēng)險治理：〔一〕凡經(jīng)審批同意開展的新技術(shù)、新工程工程，其醫(yī)療風(fēng)險及工程本身帶來的的醫(yī)療糾紛由醫(yī)院與科室共同承擔(dān)責(zé)任。〔二〕未經(jīng)審批同意擅自開展的新技術(shù)、新工程，發(fā)生的重大醫(yī)療糾紛，由本人和所在科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。十一、新技術(shù)、新工程獎懲治理。病歷書寫根本標準治理制度病歷書寫參照衛(wèi)生部?病歷書寫根本標準?相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。附：?病歷書寫根本標準〔2023版〕?國家衛(wèi)生部要求從2023年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的?病歷書寫根本標準?，于2002年公布的?病歷書寫根本標準(試行)?(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。第一章根本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、標準。第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)標準使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得摘用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，摘用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為奪救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等工程。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等工程。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。奪救危重患者時，應(yīng)當書寫奪救記錄。門(急)診奪救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷奪救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要病癥(或體征)及持續(xù)時間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘因。2.主要病癥特點及其開展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開展情況。3.伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“〞)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。(六)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、喚吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次清楚。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或?qū)掖稳朐河涗?，是指患者因同一種疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院缺乏24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院缺乏24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(奪救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所摘取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療方案等。1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(八)奪救記錄是指患者病情危重，摘取奪救措施時作的記錄。因奪救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在奪救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、奪救時間及措施、參加奪救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄奪救時間應(yīng)當具體到分鐘。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反響，術(shù)后本卷須知及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般工程(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。(十六)手術(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和奪救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、奪救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、喚吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者根底疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和暫時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。暫時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、暫時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消〞字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因奪救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。奪救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查工程、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、喚吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章其他第三十四條住院病案首頁按照?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知?(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療按照?醫(yī)療機構(gòu)治理條例實施細那么?(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫根本標準由國家中醫(yī)藥治理局另行制定。第三十七條電子病歷根本標準由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本標準自2023年3月1日起施行。我部于2002年公布的?病歷書寫根本標準(試行)?(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。臨床“危急值〞報告制度為加強對臨床“危急值〞的治理，確保將“危急值〞及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師摘取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療平安，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。一、“危急值〞是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，說明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者平安甚至生命，這種可能危及患者平安或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。二、各醫(yī)技科室〔醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等〕全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值工程的“危急值〞范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值〞，在確認儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立刻報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在?危急值結(jié)果登記本?中詳細做好相關(guān)記錄。三、臨床科室接到“危急值〞報告后，應(yīng)立刻摘取相應(yīng)措施，奪救病人生命，確保醫(yī)療平安。四、具體操作程序：1、當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值〞時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無反常的情況下，立刻復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立刻通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在?危急值登記本?上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查工程、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系、聯(lián)系時間、報告人、備注等工程，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。2、臨床科室接到“危急值〞報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立刻對患者摘取相應(yīng)診治措施，并及時在病程記錄中記錄接收到的“危急值〞檢查報告結(jié)果和摘取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值〞報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的摘集有問題，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值〞，并在報告單上注明“已復(fù)查〞。報告與接收均遵循“誰報告〔接收〕，誰記錄〞的原那么。五、“危急值〞報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。六、“危急值〞報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。八、“危急值〞報告作為科室治理考評的一項重要考核內(nèi)容。抗菌藥物分級治理制度根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反響、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級治理?！惨弧撤旨壴敲?．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明平安、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、平安性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反響明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴?？咕幬锓旨壘唧w見附件二抗菌藥物分級表?！捕撤旨壷卫?．“限制使用〞的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方〔醫(yī)囑〕。2．“特殊使用〞的抗菌藥物，經(jīng)醫(yī)院藥事治理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方〔醫(yī)囑〕。3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原那么〞，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏銳時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。臨床用血審核制度根據(jù)?中華人民共和國獻血法?和?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血治理方法?，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，防止浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

四、臨床用血須經(jīng)主治醫(yī)師在?臨床輸血申請單?核準，簽字蓋章，輸血科才能配血。

五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反響和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在?輸血治療同意書?上簽字。?輸血治療同意書?入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門〔醫(yī)務(wù)處或總值班〕或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案并記入病歷。六、配血合格后，由醫(yī)護人員到化驗室聯(lián)系取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字前方可發(fā)出。

七、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。八、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。九、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反響的應(yīng)立刻通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反響回報單，并返還輸血科保存。分級護理制度一、患者入院后由醫(yī)生根據(jù)患者病情決定護理等級，并下達醫(yī)囑，責(zé)任管床護士對患者進行等級護理標識，告知患者等級護理相關(guān)本卷須知，按照?綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么?實施護理。二、、患者住院期間，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者病情及生活自理能力動態(tài)調(diào)整護理級別和提供病人護理效勞，以利于患者康復(fù)。三、護理等級分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理?！咎丶壸o理】指征：1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行奪救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用喚吸機輔助喚吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6.實施