第八篇第二章糖尿病

第八篇第二章糖尿病第一頁，共七十七頁，2022年，8月28日考綱要求定義臨床表現(xiàn)診斷和分型糖尿病急性、慢性并發(fā)癥綜合防治原則、口服降血糖藥物治療、胰島素治療、糖尿病篩查及預(yù)防第二頁，共七十七頁，2022年，8月28日1．掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥,糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則2．掌握口服降糖藥和胰島素的使用3.掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則4．熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制5．了解糖尿病的分類6．了解長(zhǎng)期良好控制糖尿病的重要意義講授目的和要求第三頁，共七十七頁，2022年，8月28日概述遺傳、感染、自身免疫、胰島素絕對(duì)缺乏或胰島素相對(duì)缺乏或胰島素抵抗所引起的糖、胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常。第四頁，共七十七頁，2022年，8月28日尿里有糖只能說明一個(gè)問題

血糖超過了腎糖閾

第五頁，共七十七頁，2022年，8月28日1999年糖尿病分型

1型糖尿病

2型糖尿病

其他特殊類型糖尿病

妊娠糖尿病

第六頁，共七十七頁，2022年，8月28日1型糖尿病

胰島β細(xì)胞破壞→胰島素絕對(duì)缺乏

免疫介導(dǎo)糖尿病特發(fā)性糖尿病

1型糖尿病——稱為胰島素依賴型第七頁，共七十七頁，2022年，8月28日1型糖尿病免疫介導(dǎo)：遺傳學(xué)證據(jù)

體液中存在針對(duì)胰島β細(xì)胞的抗體①胰島細(xì)胞自身抗體ICA②胰島素自身抗體IAA③谷氨酸脫羧酶抗體GAD65④酪氨酸磷酸酶自身抗體IA-2和IA-3伴隨其他自身免疫病第八頁，共七十七頁，2022年，8月28日1型糖尿病特發(fā)性：無法找到免疫學(xué)證據(jù)遺傳性較強(qiáng)主要來自非洲、亞洲某些種族第九頁，共七十七頁，2022年，8月28日2型糖尿病1.占本病群體的大多數(shù)（95%）。2.主要病理生理改變：以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。3.可發(fā)生在任何年齡，40歲以上成人多見，起病隱匿而緩慢，多無明顯癥狀。很少自發(fā)性發(fā)生DKA。4.多在診斷糖尿病時(shí)，常發(fā)現(xiàn)已存在大血管并發(fā)癥。5.多數(shù)患者不需要胰島素治療維持生命。6.患者可伴全身肥胖或腹型肥胖，第十頁，共七十七頁，2022年，8月28日2型糖尿病遺傳易感性較強(qiáng)胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷IGT和IFG臨床糖尿病第十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日總結(jié)2型糖尿病的遺傳易感性較1型強(qiáng)，有明顯家族聚集情況

第十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日1、2DM的鑒別

1DM2DM機(jī)制胰島β細(xì)胞破壞胰島素抵抗和胰島素絕對(duì)下降分泌缺陷病理β細(xì)胞數(shù)量嚴(yán)重不足；胰島淀粉胰島炎；胰高血糖素樣變性、正常或上升。纖維化β細(xì)胞數(shù)量中等或正常，胰高血糖素上升。第十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日糖尿病的病理生理1.葡萄糖在肝、肌肉、脂肪組織的利用減少，以及肝糖原輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。2.脂肪代謝方面，由于胰島素不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三脂減少，脂肪合成減少。3.脂蛋白脂酶活性下降，脂肪酸和甘油三脂升高。胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒4、蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡第十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日糖尿病的早期信號(hào)視力下降：白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變遺傳傾向：父母有糖尿病，子女的患病率高3~4倍。皮膚瘙癢手足麻木：因末梢神經(jīng)炎引起手套襪套樣麻木。尿路感染：菌尿起源于腎臟；APN的發(fā)熱期長(zhǎng)。膽道感染、頑固的腹瀉和便秘、陽痿、腦梗塞等第十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：急性并發(fā)癥和伴發(fā)病慢性并發(fā)癥第十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群第十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日二、急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）感染第十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日慢性并發(fā)癥

（一）大血管病變：大、中動(dòng)脈的硬化——主要死因冠狀動(dòng)脈冠心病腦血管腦梗死腎動(dòng)脈外周血管下肢動(dòng)脈粥樣硬化第十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日(二)微血管病變典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)第二十頁，共七十七頁，2022年，8月28日1．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化

Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加

Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正?；蜷g歇性增高

Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓

Ⅴ期尿毒癥第二十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性滲出

Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期機(jī)化物形成

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明3.其他糖尿病性心肌病第二十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定：尿糖只是線索。

尿糖陽性不能診斷糖尿病，尿糖陰性不能除外糖尿?。荒蛱菧p少不能說糖尿病減輕,尿糖陽性只說明血糖超過了腎糖閾第二十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日（三）糖尿病神經(jīng)病變

(1)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常第二十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日（四）眼的其他病變白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽第二十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日第二十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日★血糖測(cè)定：血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)是判斷糖尿病病情和治療情況的主要指標(biāo)。

正常情況下,血漿、血清血糖較全血血糖高15%正常值范圍：

(70-100mg/dl)

第二十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日★葡萄糖耐量試驗(yàn)：血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)使用。

▲口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：清晨，成人75g葡萄糖，250-300ml水，5分鐘內(nèi)喝完，2小時(shí)后測(cè)靜脈血漿血糖，兒童口服葡萄糖1.75g/kg體重

第二十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日★葡萄糖耐量試驗(yàn)▲靜脈葡萄糖耐量（IVGTT）：只適用于胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合癥、評(píng)價(jià)葡萄糖利用的臨床研究手段。第二十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日★糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測(cè)定：GHbA1和FA不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。

糖化血紅蛋白A1（GHbA1）為血紅蛋白中兩條β鏈N末端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，以GHbA1c為主要，紅細(xì)胞壽命120天，故GHbA1c反映取血前8-12周血糖的總水平。

第三十頁，共七十七頁，2022年，8月28日糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測(cè)定：血漿蛋白與葡萄糖發(fā)生非酶催化的糖基化反應(yīng)形成果糖胺（FA），白蛋白半衰期19天，故FA反映近2-3周血糖總的水平。

第三十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日★血漿胰島素和C-肽測(cè)定：有助于了解β細(xì)胞功能和儲(chǔ)備功能，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。正常人空腹基礎(chǔ)血漿胰島素35-145pmol/L(5-20mU/L)，口服葡萄糖后30-60分鐘達(dá)峰，可為正常的5-10倍，3-4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。C-肽清除率慢，肝攝取率低，周圍血中C-肽/胰島素比例常大于5，不受外源胰島素影響，口服葡萄糖后可升高5-6倍

第三十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日★其他：

血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)、酸堿平衡、二氧化碳結(jié)合力、血將滲透壓、血酮、尿酮第三十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日1999年糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）2.空腹血糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）3.OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）對(duì)無代謝紊亂表現(xiàn)的需要復(fù)測(cè)核實(shí)第三十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷其他原因所致尿糖陽性藥物對(duì)糖耐量的影響繼發(fā)性糖尿病第三十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日

1型2型

起病年齡及峰值<30歲，12～14歲>40歲，60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時(shí)體重正?；蛳莩鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y群典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)心血管較少>70%,主要死因腎病30%～45%，主要死因5%～10%

腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴，敏感不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別第三十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日治療缺乏對(duì)因治療手段早期干預(yù)、長(zhǎng)期治療，綜合治理，措施個(gè)體化治療目的：糾正代謝紊亂癥候群消除癥狀，防止或延緩并發(fā)癥延長(zhǎng)壽命，降低死亡率提高生活質(zhì)量第三十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日治療健康教育是最基本的治療措施飲食治療是其他措施的基礎(chǔ)體育鍛煉是有效的非藥物治療方法自我監(jiān)測(cè)是安全治療的保障正確認(rèn)識(shí)口服藥物的地位對(duì)胰島素的重視程度正在不斷提高第三十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日口服降糖藥促進(jìn)胰島素分泌劑：磺脲類非磺脲類雙胍類糖苷酶抑制劑（AGI）胰島素增敏劑第三十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日（一）促胰島素分泌劑

1.磺脲類作用機(jī)制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放第四十頁，共七十七頁，2022年，8月28日

劑量范圍日服藥生物半作用時(shí)間(h)

（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強(qiáng)持甲苯磺丁脲500-30002-34-80.54-66-12格列本脲2.5-151-210-160.52-616-24格列吡嗪5-301-23-611.5-212-24格列齊特80-2401-212512-24格列喹酮30-1801-210-20

磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間第四十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日

適應(yīng)證：（1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在20～30U以下（2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者（3）2型DM胰島素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲類藥物第四十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日磺脲類不適用于：（1）1型DM

（2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC、大手術(shù)或妊娠（3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)（4）2型有酮癥傾向者

第四十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日副作用

低血糖消化道惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC減少過敏

藥物相互作用水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)

DHCT、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)第四十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日2.非磺脲類

也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖

種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈第四十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日(二)雙胍類作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)第四十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日

適應(yīng)證：肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類合用于2型

1型胰島素+雙胍類禁忌證：

DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用

第四十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日副作用：

胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）第四十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖伏格列波糖第四十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日適應(yīng)證：

2型DM，單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用第五十頁，共七十七頁，2022年，8月28日禁忌證：（1）過敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等第五十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類或胰島素的低血糖第五十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日(四)噻唑烷二酮類作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、GLU-4、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑第五十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日種類：羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾?。┻m應(yīng)證:

單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,

尤其胰島素抵抗明顯者第五十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日不宜用于：

1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良副作用：

水腫、肝功能不良第五十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日胰島素治療適應(yīng)證胰島素治療適應(yīng)證1.T1DM2.糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖3.合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦卒中第五十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日胰島素治療適應(yīng)證4.圍手術(shù)期5.妊娠和分娩6.T2DM飲食控制及口服藥物控制不良7.全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病第五十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日作用類別制劑 皮下注射作用時(shí)間（h）開始高峰持續(xù)速效普通胰島素（RI)

0.52-46-8中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1-36-1218-26長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素(PZI)3-814-2428-36（二）各種胰島素制劑的特點(diǎn)第五十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日注意兩種特殊情況

黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗素激素分泌增多所致。第五十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日注意兩種特殊情況Somogyi效應(yīng)：在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。第六十頁，共七十七頁，2022年，8月28日治療胰腺移植和胰島細(xì)胞移植胰腺聯(lián)合腎移植糖尿病合并妊娠的治療第六十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒

誘因：感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩有的可沒有明顯誘因第六十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒病理生理：酸中毒（酮體堆積）嚴(yán)重失水電解質(zhì)平衡紊亂（失鉀）攜氧系統(tǒng)失常周圍循環(huán)衰竭和腎衰中樞神經(jīng)功能障礙第六十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒

臨床表現(xiàn)

煩渴、多飲、多尿、乏力食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛呼吸深快、爛蘋果味頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷

嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少第六十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒監(jiān)測(cè)尿糖、尿酮體監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)和酸堿平衡第六十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒診斷：對(duì)于原因不清的意識(shí)障礙必須考慮糖尿病酮癥！高滲昏迷！低血糖昏迷！的可能性第六十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日防治一、預(yù)防治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因二、搶救（一）輸液失水達(dá)體重10%以上最初2h1000～2000ml

最初24h4000～5000ml

如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克第六十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日

（二）胰島素治療小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險(xiǎn)，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～5.6mmol/L

血糖降至14mmol/L，改為5％GS加胰島素（2～4：1）開始進(jìn)食后，皮下注射胰島素血糖太高，靜脈注射胰島素12～20U第六十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日（三）糾正電解質(zhì)補(bǔ)鉀根據(jù)尿量及血鉀水平（四）糾正酸中毒

pH<7.1,HCO3-<10mmol/L補(bǔ)堿補(bǔ)堿過多過快的不利影響：

1.腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒

2.血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧

3.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移第六十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日（五）處理誘因和防治并發(fā)癥

1.休克

2.嚴(yán)重感染

3.心力衰竭

4.腎功能衰竭

5