冠狀動脈造影及冠心病的介入治療課件

冠狀動脈造影術(shù)(CAG)

冠心病的介入治療（PCI）

內(nèi)科-冠狀動脈造影及支架手術(shù)常識

冠脈造影及支架手術(shù)是目前公認的治療冠心病最有效的方法之一。冠狀動脈造影是心血管微創(chuàng)介入診斷治療技術(shù)，手術(shù)中一般只需要在穿刺部位局部麻醉，患者可以保持神志清醒。常規(guī)我們選擇的手術(shù)入路：上肢撓動脈或下肢股動脈。一般在手術(shù)24小時后即可下床，術(shù)后3-7天即可出院。冠脈造影CAG

CoronaryAngiography

CAG目的*明確有無冠狀動脈疾?。?選擇治療方案；*判斷預(yù)后。CAG適應(yīng)癥有心臟病危險因素、不典型心絞痛癥狀或原因不明的胸痛而需確診者的患者；有心絞痛癥狀患者，尤其是藥物治療無效或通過無創(chuàng)檢查(ECG、CT等)發(fā)現(xiàn)有高危因素的患者；經(jīng)冠狀動脈溶栓治療的。擬行手術(shù):行經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA）,冠狀動脈搭橋手術(shù)(CABG),瓣膜性心臟病或先心病手術(shù)等的患者,擬行前了解有無冠狀動脈疾?。还跔钛苤亟ㄐg(shù)后復(fù)查冠狀動脈通暢情況。CAG禁忌癥不能解釋的發(fā)熱；未治療的感染；HB＜80g/L的嚴重貧血；嚴重的電解質(zhì)紊亂；嚴重的活動性出血疾病；活動性卒中患者；尚未控制的嚴重高血壓；合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全；既往有造影劑過敏但事先未使用過糖皮質(zhì)激素治療；體循環(huán)和肺循環(huán)冠狀動脈解剖冠狀動脈冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運到毛細血管床部分的血管

1.心外膜下和心肌壁外——粗大

2.心肌壁內(nèi)的部分——細小冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管冠狀動脈主要分支左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；

左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）

對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）

左回旋支（LeftCircumflex,LCX）

鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）

右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）

后降支（PosteriorDescending,PD）

左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠狀動脈解剖和分段病理前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔梗死。回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、膈面（優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)右冠狀動脈閉塞，引起左心室膈面（優(yōu)勢型）、后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠狀動脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。CAG手術(shù)簡介冠脈造影的入路經(jīng)股動脈法經(jīng)橈動脈法常用的導(dǎo)引導(dǎo)管

經(jīng)橈動脈路徑經(jīng)股動脈路徑

術(shù)后止血經(jīng)橈動脈入路者，術(shù)后壓力止血器加壓包扎，每間隔2小時左右值班醫(yī)生或護士會給予逐步減壓處理，6-12小時后給予解除包扎?；颊卟恍枧P床，保持穿刺側(cè)肢體平伸，盡量不屈曲。經(jīng)股動脈入路者，術(shù)后沙袋壓迫6小時，加壓包扎平臥，12-24小時可床上翻身或坐起，如無血管并發(fā)癥24小時后下床活動。橈動脈止血器左冠的投照左主干投照右冠的投照右冠的投照前降支病變冠脈痙攣

硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后心肌橋僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。

收縮期舒張期冠脈血栓、冠脈夾層冠狀動脈瘤、冠脈擴張

急性心肌梗死的診斷

概述

急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達10-14%，因此及時正確的處理至關(guān)重要。近年來，隨著對AMI病理生理的進一步了解，把AMI分型為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。兩類在病理上不同，因此治療也不同。AMI定義

AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血、壞死。冠狀動脈閉塞后20—30分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心梗的病理過程。發(fā)病機制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣所致）。造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立，一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。冠心病診斷流程急性冠狀動脈綜合癥（ACS）

斑塊破裂＋血栓形成STEMI（ST段抬高的AMI）：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，稱為“紅血栓”（富含紅細胞和纖維蛋白）。NSTEMI（非ST段抬高的AMI）：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，稱為“白血栓”（富含血小板）。

鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要，STEMI主張盡早通過藥物溶栓或緊急血運重建；NSTEMI不主張藥物溶栓。STEMI形成的血栓通常為富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓。

NSTEMI其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。急性心肌梗死的治療

冠心病治療原則

挽救瀕死的心肌

防止梗死擴大

縮小缺血區(qū)處理嚴重心律失常、泵衰竭等并發(fā)癥防止猝死

盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈(罪犯血管)，即“再灌注”?？s小缺血區(qū)處理嚴重心律失常、泵衰竭等并發(fā)癥防止猝死院前急救

1）最短時間內(nèi)了解生命體征，以初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時最好記錄心電圖。2)就地休息，評價病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院。3）立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要時每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分時不用）。4）對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住CCU（冠心病重癥監(jiān)護病房）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療。起病12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，預(yù)后改善。

*藥物溶栓（Doortoneedle<30min）*直接PCI（Doortoballoon<90min）*CABG(冠狀動脈旁路移植術(shù))再灌注心肌STEMI的治療一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧；再灌注治療：溶栓（IV）--尿激酶（U.K）、鏈激酶(r.S.K)及重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA)

急診PCI藥物治療：抗栓、抗缺血、穩(wěn)定斑塊+（β-受體阻滯劑、ACEI）并發(fā)癥治療--心律失常低血壓

心力衰竭心源性休克

機械并發(fā)癥梗死后心絞痛

梗死梗死恢復(fù)期（出院前）的治療－血運重建術(shù)（PTCA、CABG）溶栓治療

在STEMI再灌注治療中的地位

轉(zhuǎn)運時間及發(fā)作時間決定再灌注方式轉(zhuǎn)運時間<30分鐘:PCI

轉(zhuǎn)運時間>60分鐘:溶栓轉(zhuǎn)運時間30~60分鐘:若發(fā)作時間<3小時:溶栓;

若發(fā)作時間>3小時:PCI。就診時間至球囊時間>90分鐘者:PCI優(yōu)勢盡失溶栓劑

第一代：尿激酶（UK），鏈激酶（SK）第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)第三代：瑞替普酶（重組纖溶酶原激活劑,r－PA）按對纖維蛋白的選擇性分為：選擇性：t-PA,scu-PA,SAK

非選擇性：SK，UK以下情況優(yōu)選溶栓1.就診早，發(fā)病時間≤3h，且不能及時PCI2.介入治療(PCI)不可行:導(dǎo)管室不存在或被占，動脈穿刺困難，不能到達有經(jīng)驗的導(dǎo)管室。3.介入治療不能及時進行：轉(zhuǎn)運時間過長(進門-球囊擴張時間)-(進門-溶栓時間)＞60min,進門-球囊擴張時間＞90min。溶栓禁忌癥(一)&絕對禁忌癥：*既往腦出血病史；*腦血管結(jié)構(gòu)異常(動靜脈畸形)；*顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)；*3個月以內(nèi)的缺血性腦卒中(不包括3h以內(nèi)的)；*可疑主動脈夾層；*活動性出血或出血體質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；*3個月以內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。溶栓禁忌癥(二)&相對禁忌癥：*慢性、嚴重、控制差的高血壓病；*目前血壓嚴重失控(SBP>180mmHg或DBP<110mmHg)；*＞3個月有缺血性中風(fēng)史、癡呆或其他顱內(nèi)病變(除絕對禁忌癥外)；*外傷性或持續(xù)CPR(>10min)或3周內(nèi)的大手術(shù)；*近2-4周內(nèi)有腦出血者；*不能壓迫的血管穿刺；*鏈激酶/阿替普酶：曾有用藥史(>5天)，或?qū)@些藥有過敏史；*孕婦；*活動性消化道潰瘍；*正在使用抗凝劑者：INR越高，出血的危險性越大。溶栓再通標準再通冠造標準：TIMI0級：無造影劑通過TIMI1級：有造影劑通過病變TIMI2級：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標溶栓治療副作用

溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)多個研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：nPA>t-PA>TNK-tPA易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦及高血壓盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI3級血流者不超過60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1％左右，嚴重出血并發(fā)癥在5％左右

溶栓治療的局限性

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）血運重建—介入治療PCI

介入治療適應(yīng)癥

1.ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的心梗。2.發(fā)病<12小時，或>12小時，仍有持續(xù)性胸痛、3.ST段抬高或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡<75歲，血管重建可在休克后18小時內(nèi)進行。4.適合再灌注，但有溶栓禁忌注意：只干預(yù)梗死相關(guān)血管(罪犯血管)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）一、直接PCI*即不進行溶栓而直接PCI。

有PCI條件醫(yī)院STEMI再灌注治療的最佳選擇。

*即刻PCI

溶栓成功后立即對嚴重殘余狹窄行PCI，早期資料顯示無益處，現(xiàn)已不主張。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）二、補救性PCI--溶栓失敗者在中、高?；颊呔咧匾饔门c藥物治療相比優(yōu)點

▲減少STEMI患者病死、再次心梗率▲減少心衰發(fā)生率強調(diào)以下情況,無時間限制

(越早越好):

▲心源性休克〈75歲▲嚴重充血性心力衰竭或肺水腫

▲引起血動學(xué)異常的室性心律失?！杂谐掷m(xù)性缺血性胸痛

▲前壁心梗、下壁+右室心梗伴心前導(dǎo)聯(lián)ST