“中國慢性心力衰竭診斷治療指南”解讀課件

“中國慢性心力衰竭

診斷治療指南”解讀背景2001，慢性收縮性心力衰竭治療建議我國第一個心衰指南，發(fā)揮了重要作用近年心衰的機制、診治有許多新進展原建議已不適應目前臨床醫(yī)師需要2007指南的編寫是十分必要的背景近年頒發(fā)許多新指南2005，ESC心衰診斷治療指南2005，ACC/AHA心衰診治指南2006，加拿大心衰學會（SSC）心衰診治指南2006，美國心衰學會（HFSA）心衰診治指南2007，ESC舒張性心力衰竭的診治指南前言心衰的流行病學城市＞農村，北方＞南方，與高血壓的分布一致病因：冠心病45.6%、風心病18.6%、高血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18心肌梗死后重構:神經內分泌機制激活初發(fā)梗死梗死段擴大（數(shù)小時至數(shù)天）心臟重構（數(shù)天至數(shù)月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%心臟功能不全的神經內分泌模式心力衰竭McMurrayJ,PfefferMA.

Circulation.2002;105:2099-106.神經內分泌活化

–RAAS,交感神經細胞因子表達增加免疫和炎癥反應纖溶活性改變氧化應激反應細胞凋亡基因表達變化能量供應缺乏生物電、血管、腎臟、肺、骨骼肌以及其它作用心肌細胞和細胞外基質損傷心室重構階段心力衰竭的四個階段A：前心衰階段（preheartfailure）：高危人群B：前臨床階段（preclinicalHF）：器質心臟病C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預治療：終末期心衰評估心衰評估（臨床、治療方面）原發(fā)心臟病心功能狀況（NYHA）液體潴留（短期體重↑）其它指標（BNP）運動耐量、死亡率、住院率評估液體潴留液體潴留對決定利尿劑十分重要短期體重↑，液體潴留可靠指標應每天測量體重，并作詳細記錄且記，顯性水腫，體重↑＞10%評估NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準確NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰NT-proBNP＞1200pg/ml，診斷心衰心衰治療后，NT-proBNP＜200pg/ml，預后好評估6min步行試驗簡單易行、安全方便評定運動耐量、心功能、療效及預后在平直走廊盡可能快行走，測定6min的步行距離＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、輕度評估心臟不同步房室不同步，P-R延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS＞0.12s，雙室收縮不協(xié)調上述不同步，均可影響左室收縮功能評估預后的評估LVEF↓、NYHA分級惡化慢性低血壓、靜息心動過速、QRS增寬低鈉血癥、腎功能不全、難治性容量超負荷不能耐受常規(guī)治療治療一般治療去除誘因監(jiān)測體重（3d內體重增加＞2kg，提示液體潴留）調整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運動）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB、）氧氣治療，對急性心衰有效，對慢性心衰無指征治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療ACEI研究最多、最深入的藥物阻斷RAS、KKS雙通道可使心衰總死亡率↓23%公認為治療心衰的基石藥治療ACEI的適應癥主要目的：↓死亡率、↓住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對于A期，也可用于心衰的預防早期不良反應，不影響長期使用治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療β阻滯劑禁忌癥→適應癥（Ⅰ、Ⅱ）→強適應癥（Ⅰ~Ⅳ）走出短期、血流動力學效應的誤區(qū)“生物學治療”的典范治療β阻滯劑的循證醫(yī)學＞20RCT，＞20000人，NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ（MI后）一致結論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨特的作用，↓猝死率（41%~44%）該結論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響治療β阻滯劑的適應癥NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYAⅣ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，2~3月后出現(xiàn)療效，不良反應發(fā)生在早期治療β阻滯劑在利尿劑、ACEI基礎上應用，ACEI達中等量即開始推薦應用比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量清晨靜息心率55～60次/分，即達目標或最大耐受量治療β阻滯劑的不良反應低血壓見于首次應用，停用不必要血管擴張劑液體潴留、心功惡化在干重時加用、加大利尿劑心動過緩、傳導阻滯減量至停用因不良反應停用后，如有條件須再加用治療β阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因為癥狀改善而停止加量不能因為癥狀惡化而立即停用慢性心力衰竭治療中

β-受體阻滯劑怎樣使用？

為什么要求達到目標劑量？加量時間表注意：藥片可切分，劑量增加可個體化。對NYHA分級為III-IV級的患者， 推薦起始劑量為半片每片25mg的藥片時間(周) 試驗藥物劑量1~2(自隨機分組) 25mg(1片25mg的美托洛爾控釋劑) 或相應安慰劑3~4 50mg(1片50mg的美托洛爾控釋劑) 或相應安慰劑5~6 100mg(1片100mg的美托洛爾控釋劑) 或相應安慰劑7 200mg(1片200mg的美托洛爾控釋劑) 或相應安慰劑TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March1999盲目治療的撤藥撤藥前：美托洛爾控釋劑200mg撤藥時間表：時間 劑量第1~2天 美托洛爾控釋劑100mg第3~6天 美托洛爾控釋劑50mg第7~10天 美托洛爾控釋劑25mg第11~14天 美托洛爾控釋劑25mg半片TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March1999

Dailytargetdose Meandosereceived

(givenindivideddosesbid)Carvedilol 50mg 42mgMetoprolol 100mg 85mgDoseofdrugs為什么要求達到目標劑量？Heartrate(beats.min-1)MetoprololCarvedilolTime(years)7075800123456585******P<0.05,**P<0.01Errorbarsrepresent1standarderrorHeartrateTime(years)Errorbarsrepresent1standarderrorBloodpressure(mmHg)708090100110120130012345*************************** P=0.05** P=0.01*** P=0.001BloodpressureMetoprololCarvedilolTime(years)Mortality(%)010203040012345Hazardratio0.8395%CI0.74-0.93,p=0.0017PrimaryendpointofmortalityNumberatriskCarvedilol 1511 1367 1259 1155 1002 383Metoprolol 1518 1359 1234 1105 933 352MetoprololCarvedilolPoole-WilsonetalLancet2003;362:7-13Averagefollow-up57.9months

β受體阻斷劑在心衰治療中的劑量

藥物 起始劑量靶劑量

比索洛爾1.25mgqd10mgqd

達利全(卡維地洛) 3.125mgbid6.25–25mgbid

美托洛爾(緩釋劑)12.5–25mgqd200mgqd

TheMedicalLetter,June26,2000琥珀酸美托洛爾緩釋膜基質HG緩釋倍他樂克:倍他樂克ZOK為何選擇琥珀酸美托洛爾？.酒石酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16溶解度>700mg/ml溶解度≈200mg/ml2.2藥物核心微囊片劑緩釋倍他樂克:多單元微囊系統(tǒng)SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)片劑在胃內迅速崩解(<10分鐘)

微囊分散于胃腸道包被的美托洛爾微囊緩釋倍他樂克在胃腸道的轉運AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.胃排空：3.6小時小腸傳輸：3.1小時結腸傳輸：28.4小時總計傳輸：35.1小時緩釋倍他樂克－藥物釋放原理SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16包繞聚合膜的固態(tài)藥物核心固態(tài)藥物：琥珀酸美托洛爾飽和藥物溶液穩(wěn)定釋放藥物（zero-order）飽和藥物溶液不飽和藥物溶液，藥物釋放速率下降不飽和藥物溶液倍他樂克緩釋片一天一次，

相比比索洛爾血藥濃度更平穩(wěn)倍他樂克緩釋片提供24小時有效平穩(wěn)的血藥濃度，避免峰谷濃度的明顯波動DeroubaixX,etal..IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.倍他樂克緩釋片100mg比索洛爾10mgN=12健康志愿者治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率與BBC合用時控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應癥AMI后，特別進行性缺血慎用治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療Ald-A醛固酮的不良作用，獨立于AngⅡ、且與AngⅡ疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用，醛固酮逃逸RALES，NYHAⅢ、Ⅳ，螺內酯使死亡RRR↓30%EPHESUS，依普利酮使MI后心衰死亡RRR↓15%治療Ald-A用于中、重度（NYHAⅢ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰螺內酯起始量10mg/d，最大量20mg、qd或qod注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0mM治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療ARBELITEⅡ、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率↓23%VALIANT，纈沙坦、卡托普利↓死亡率效果相當不同ARB結果不同，但ARB的心衰治療地位上升比較SOLVD-T、CIBIS-II和

CHARM-加入試驗一年后死亡率利尿劑洋地黃利尿劑洋地黃ACE-I利尿劑洋地黃ACE-I利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑坎地沙坦死亡率(%)05101520SOLVD-T(1991)RR-20%CIBIS-II(1999)RR-33%CHARM-加入試驗(2003)RR-33%治療其它藥物血管擴張劑（硝酸酯、α阻滯劑）CCB正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農）抗凝、抗血小板藥治療非藥物治療ICDCRTCRT-D心臟移植治療ICD符合下列條件，ICD作為一級預防

非缺血、缺血性心臟?。∕I后＞40d）LVEF≤30%長期藥物治療后，NYHAⅡ~Ⅲ預期生存期＞1年治療CRTLVEF≤35%竇律LVDd≥55mmNHYAⅢ~ⅣQRS≥