醫(yī)療安全不良事件講稿

醫(yī)療安全（不良）事件

報告制度解析

醫(yī)務(wù)科—何芳醫(yī)療安全（不良）事件定義“醫(yī)療安全（不良）事件”-------臨床診療工作中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔（并非由原發(fā)疾病所致）并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療（安全）不良事件的具體解析

可能（或已）引起患者人身損害或死亡的事件?？赡埽ɑ蛞眩┮鸹颊哳~外經(jīng)濟損失的事件?？赡埽ɑ蛞眩┮l(fā)醫(yī)療糾紛的事件?？赡埽ɑ蛞眩┙o醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件。可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件?？赡埽ɑ蛞眩┙o醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件。其他可能（或已）導致不良后果的安全隱患。四、發(fā)生醫(yī)療不良事件的影響☆

增加病人痛苦☆延長病人住院日數(shù)☆增加病人經(jīng)濟負擔☆增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔☆影響醫(yī)護隊伍形象☆影響醫(yī)院形象☆影響醫(yī)療工作的正常運行☆威脅醫(yī)務(wù)人員的人生安全患者安全問題不容樂觀2000年哈佛醫(yī)療實踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億，故兩國都建立了較為完善的醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)。1999年美國相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率我國衛(wèi)生部通報的不良事件05年宿州的眼球事件。08年西安交大一附院8名新生兒死亡。2009年12月西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院錯誤輸血事件09年3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。09年天津薊縣婦幼保健院因院內(nèi)感染致5名嬰兒死亡事件。2009年12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過期“肌酐葡萄糖注射液”事件。2010年6月常州三院錯將營養(yǎng)液當鹽水輸注靜脈事件。核心條款評審標準評審要點3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保?．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的分類分級（一）不良事件可分為二類一類是可預(yù)防的不良事件，即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯或事故造成的傷害（如身份識別錯誤、發(fā)錯藥等）。另一類是不可預(yù)防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的傷害（如：藥物不良反應(yīng)，器械不合格導致對病人不可預(yù)知的損害）。（二）醫(yī)療安全（不良）事件的分級根據(jù)：事件對患者影響程度決定Ⅰ級事件（警告事件）Ⅱ級事件（不良事件）Ⅲ級事件（未造成后果事件）Ⅳ級事件（隱患事件）不良事件分級警告事件不良事件未造成后果事件隱患事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級（三）我院醫(yī)院安全（不良）事件類型？（一）醫(yī)療安全（不良）事件（二）護理安全（不良）事件（三）感染相關(guān)安全（不良）事件.（四）藥品安全（不良）事件（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件（六）設(shè)施安全（不良）事件.（七）服務(wù)及風紀安全（不良）事件（八）其他安全不良事件醫(yī)療安全（不良）事件

醫(yī)院安全（不良）事件具體類型（一）醫(yī)療安全（不良）事件

1、信息傳遞與接受：（1)

正確信息：1）傳遞與接受錯誤；2）傳遞與接受延遲；（2）錯誤信息。（3）信息傳遞與接受其它錯誤形式。2、

診療過程及記錄：（1）診療問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時等。（2）診療記錄問題：1）

診療記錄丟失；2)應(yīng)記錄而未記錄；3)記錄內(nèi)容失實；4)

涂改記錄內(nèi)容；5)無資質(zhì)人員書寫記錄。3、手術(shù)過程中（麻醉、手術(shù)過程中的所有不良事件）：1）手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤；2）患者在麻醉時或術(shù)中突發(fā)死亡；3）術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥；4）手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。4、輸血過程中：(1)嚴重輸血不良反應(yīng)、(2)輸血前檢驗項目未執(zhí)行(3)未輸入(4)

血型錯誤(5)

配型錯誤(6)輸錯患者(7)

記錄錯誤(8)其它5、

治療過程中：（1）

患者選擇錯誤。（2）部位選擇錯誤。（3）器材選擇錯誤。（4）其它選擇錯誤。（5）未治療、無原因的提前中止治療或延期。（6）時間錯誤。（7）程序、順序錯誤。（8）

不必要的治療。（9）滅菌/消毒錯誤。（10）體位錯誤。（11）用藥速度過快或過慢。（12）其它治療錯誤。6

、器械使用：

(1)設(shè)置錯誤；(2)

無電源；(3)條件設(shè)置錯誤；(4)

停止運行（故障或

修理狀態(tài)）；(5)

操作失控；(6)漏電/觸電；(7)未接地；(8)未定期檢修；(9)未行劑量檢測；(10)

違反操作規(guī)程；(11)其它。7、營養(yǎng)與飲食

：（1)未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行；（2）飲食類別錯誤；（3）未按醫(yī)囑用餐；（4）未按醫(yī)囑禁食、禁水；（5）其它。

8、藥品調(diào)劑、分發(fā)

（1）多給藥。（2）少給藥。（3）重復(fù)發(fā)藥。（4）配伍禁忌。（5）發(fā)藥時機錯誤。（6）用藥劑量錯誤。（7）拿錯處方（查對制度）。（8）用法/途經(jīng)錯誤。（9）未核對藥品（數(shù)量、劑量）。（10）調(diào)劑管理（中藥熬藥先后或需要單包）（11）規(guī)格錯誤（如紅霉素規(guī)格不同）。9、醫(yī)學技術(shù)檢查過程中：(1)

檢查人員無資質(zhì)(2)患者身份識別錯誤(3)部位識別錯誤(4)有禁忌癥(5)無質(zhì)量控制（室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控）(6)

標本采集時機、儲存錯誤(7)采集標本破損(8)采集標本丟失(9)

采集標本不合格（如：未抗凝）(10)標識錯誤(11)

方法/技巧錯誤（技術(shù)不熟練）

(12)

非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容(13)

試劑管理（過期或失效）(14)圖像編碼錯誤(15)信息記錄錯誤（患者姓名或檢查記錄描述錯誤）(16)記錄信息丟失(17)計算機系統(tǒng)故障(18)報告錯誤(19)結(jié)果傳遞錯誤(20)結(jié)果報告丟失(21)結(jié)果未報告或漏報(22)造影劑過敏反應(yīng)(23)患者病情意外變化（檢查過程中出現(xiàn)嚴重意外情況或并發(fā)癥等）(24)無應(yīng)急搶救藥械(25)需有醫(yī)師隨同監(jiān)護而未執(zhí)行(26)未執(zhí)行“危急值”報告制10、

放射安全：（1）放射線泄漏（2）放射性物品丟失（3）未行防護（4）誤照射（5）其它11、

知情同意:

（1）知情告知不準確。（2）未行知情告知；（3）未告知先簽字同意（4）告知與書面記錄不一致（5）未行簽字同意（6）其它12、醫(yī)療溝通事件（1）醫(yī)患溝通:因醫(yī)患溝通不良導致語言或行為沖突。（二）護理安全（不良）事件1、

基礎(chǔ)護理

：（1）包括跌倒、墜床

、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等)。（2）誤吸

、誤咽、誤食。（3）治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（4）

禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行。（5）

行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行。（6）其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行

，約束固定無醫(yī)囑。（7）

約束固定未告知。（8）約束固定后未做到觀察病情。（9）治療延遲、遺忘、治療提前。（10）其它錯誤行動。（11）患者未經(jīng)醫(yī)生同意自動出院。（12）患者自行留宿院外。（13）未告知院方的其它行動。

2、

導管操作：

（1）靜點滴漏/滲。（2）導管脫落。（3）導管斷裂。（4）導管閉塞。（5）導管內(nèi)異物。（6）導管自拔。（7）連接錯誤。（8）未連接。（9）

錯誤速度。（10）三通方向錯誤。（11）混入空氣。

(12)違規(guī)調(diào)劑。(13)與說明書不一致（用法、用量、及治療范圍）。(14)發(fā)藥時錯誤告知患者。(15)過期藥品。(16)血液制劑ABO不符合。(17)異物混入。(18)細菌污染。(19)包裝破損。(20)裝錯藥袋。(21)藥袋破損。(22)藥袋無說明。(23)藥品丟失。(24)其它調(diào)劑錯誤。（三）感染相關(guān)安全（不良）事件1、可疑特殊感染事件；2、針扎事件：針刺、銳器刺傷等（職業(yè)暴露）。（四）藥品安全（不良）事件藥品不良反應(yīng)（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件1、

醫(yī)療設(shè)備事件：（1）設(shè)備故障導致的不良事件：1）停止運行；2）故障；3）損壞。（2）工作人員

違規(guī)操作。（3）其它。

2、醫(yī)療器械事件：醫(yī)療器械質(zhì)量不合格問題，如：內(nèi)固定斷裂、松動；導尿管或輸液管、注射器等質(zhì)量不合格。（六）設(shè)施安全（不良）事件醫(yī)院建筑、通道、其它工作物存在安全隱患，天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。（如椅凳隱性損害、房屋天花板松動、吊頂?shù)鯚舻乃擅摰龋?。（七）服?wù)及風紀安全（不良）事件1、物品運送：（1）延遲；（2）遺忘；（3）丟失；（4）破損；（5）未按急需急送；（7）品種規(guī)格錯誤；（8）其它。

2、服務(wù)態(tài)度：病人或家屬對工作人員不滿。（八）其他安全不良事件1、治安安全事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。2、傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。3、其它事件：非上列之異常事件，如：因工務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。

如何看待不良事件傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗如何看待不良事件將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯”

“相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責當事人，形成“責備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對差錯的防范如何看待不良事件孰能無錯創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)

醫(yī)療安全反思

“人非圣賢孰能無過？”“人們犯錯誤在所難免，意料中，即使是在最理想的組織里。”美國醫(yī)學研究所1999年11月發(fā)表著名的報告：“錯誤人人皆有——構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)”醫(yī)療安全不良事件報告目的發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人六、醫(yī)療（安全）不良事件報告的意義

對于發(fā)現(xiàn)不良因素，防范醫(yī)療事故，促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是非常有利的。是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作的基礎(chǔ)和今后醫(yī)療市場發(fā)展的必然趨勢。通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全。不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進醫(yī)院內(nèi)各相關(guān)科室及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓，以免重蹈覆轍。Ⅲ、Ⅳ級醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則

非懲罰性行業(yè)性共享性保密性自愿性四、醫(yī)療安全(不良)事件報告原則

(一)Ⅰ、Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國家衛(wèi)計委《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號)執(zhí)行。(二)Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。1.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權(quán)利，提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。2.保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。五、醫(yī)療安全(不良)事件管理機構(gòu)與人員我院由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一承擔醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件上報的管理工作，其職責為：(一)組織、協(xié)調(diào)、指導全院的不良事件處理工作；統(tǒng)一接收、初步審核、匯總上報的不良事件。(二)及時將收集到的不良事件轉(zhuǎn)發(fā)給相關(guān)部門或科室進一步處理：l.醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件由醫(yī)務(wù)科處理。2.護理安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給護理部。3.感染相關(guān)安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院感染管理辦公室。4.藥品安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給藥劑科。5.輸血安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給輸血科。6.器械、設(shè)備安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給設(shè)備科。7.設(shè)施安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給總務(wù)科。8.服務(wù)及風紀安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給醫(yī)院紀委。9.治安(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給保衛(wèi)科。(三)督促指導相關(guān)部門或科室對不良事件及時進行調(diào)查、核實及處理。(四)每月匯總、統(tǒng)計上報、處理信息，提出加強與改進工作的意見或建設(shè)。并對上報相關(guān)資料進行整理、歸檔。必要時提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進行處理。不良事件報告處理流程(一)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取有效措施，防止損害擴大，并立即向科主任或護士長報告，并進行網(wǎng)絡(luò)上報。(二)上報渠道1.網(wǎng)絡(luò)直報：發(fā)生醫(yī)療安全(不良)事件后（Ⅲ、Ⅳ級）24小時內(nèi)，當事科室或其他發(fā)現(xiàn)人員通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)“不良事件管理”上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報至醫(yī)務(wù)科。填報時需準確、詳細記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容。2．緊急電話報告：造成死亡、傷殘或重要器官功能損害的嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級）發(fā)生后應(yīng)立即電話報告醫(yī)務(wù)科（2058、2059）或院總值班），經(jīng)核實后再報分管院長和區(qū)衛(wèi)計委，并隨后履行網(wǎng)絡(luò)補報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院行政總值班。(三)醫(yī)務(wù)科接到報告后，進行初步審核，根據(jù)不良事件主要責任情況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門進一步處理。（四）上報不良事件的科室在收到相關(guān)職能部門整改意見一周內(nèi)，組織科內(nèi)進行整改討論，并填寫《不良事件分析及改進表》，對發(fā)生率較高的不良事件、重大不安全事故等科室應(yīng)進行根本原因的討論分析，制定持續(xù)改進措施，并有效整改。同時科室應(yīng)將上述資料連同完整的不良事件報告表一起存檔。

(五)職能部門在接到報告后．應(yīng)及時調(diào)查核實，調(diào)查分析事件發(fā)生的原因，影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限