STEMI再灌注策略方案

STEMI再灌注策略方案指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、破損或出血、痙攣，導(dǎo)致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動(dòng)脈的急性病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一組臨床綜合征。包括非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型ACS急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）斑塊破裂+血栓形成=ACS紅色血栓白色血栓

STEMI

冠狀動(dòng)脈完全閉塞部分心肌無(wú)血流供應(yīng)導(dǎo)致患者致死及致殘重要因素盡快開(kāi)通梗塞相關(guān)血管（IRA）挽救瀕死的心肌需要緊急再灌注治療?。?！CompletelyblockedarteryTimeisMuscle！STEMI再灌注治療策略PlanA:溶栓治療藥理學(xué)方法恢復(fù)血流消除血栓的藥物效果不完全好出血風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)用廣泛PlanB:急診PCI治療采用器械恢復(fù)血流球囊擴(kuò)張術(shù)支架更加有效出血風(fēng)險(xiǎn)低可以做急診PCI的介入中心少-延誤治療STEMI患者的急診轉(zhuǎn)運(yùn)及初始再灌注治療策略JAmCollCardiol.2004;44:671;Circulation.2004;110:588.急診轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI癥狀發(fā)作120急診室急診室處理措施12導(dǎo)ECGs如可能考慮入院前溶栓治療EMS-needle30分鐘內(nèi)進(jìn)行目標(biāo)可以PCI治療不能PCI治療醫(yī)院溶栓:入院30分鐘內(nèi)急診室治療方案院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)“黃金時(shí)間”=發(fā)病60分鐘內(nèi)缺血總時(shí)間:120分鐘內(nèi)患者急診院前溶栓治療≤30min急診轉(zhuǎn)運(yùn)急診至球囊擴(kuò)張≤90min

患者自行轉(zhuǎn)運(yùn)從入院到球囊擴(kuò)張≤90min派送1min5分鐘8分鐘快速呼叫派急救車(chē)

GRACE登記研究數(shù)據(jù)再灌注治療開(kāi)始時(shí)間決定治療的獲益程度時(shí)間=心?。r(shí)間=生命！黃金時(shí)間是120min直接PCI

Door-to-Balloon溶栓Door-to-Needle1溶栓溶栓治療每1000個(gè)心梗患者中，溶栓治療可挽救19個(gè)患者的生命(GISSI-1)N=29286N=29316Lancet1994,343:311溶栓治療目前仍然為廣泛應(yīng)用的STEMI再灌注策略！1.GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288–293.2.HasdaiDetal.EurHeartJ2002;23:1190–1201.3.WiviottSDetal.JAmCollCardiol2004;44:783–789.GRACE1(n=5476)EHS2(n=3438)NRMI3-43(n=153,486）Thrombolyticagent(%)45.035.152.0Catheterization(%)PCIPrimaryPCI61.044.4–53.040.420.7––48.1CABG(%)

5.03.4–EHS=EuroHeartSurvey我國(guó)PCI現(xiàn)狀中國(guó)絕大部分ACS患者仍為單純藥物治療僅約1%的醫(yī)院配備了ACS急救治療設(shè)施2005年，中國(guó)PCI數(shù)量?jī)H為近10萬(wàn)例1。慢性病的流行形勢(shì)和防治對(duì)策.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2005;1(13):1-3.2。呂樹(shù)錚，等。中華心血管病雜志2006年11月第34卷第11期即使在3甲醫(yī)院，PCI患者也僅占ACS患者一半左右

967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級(jí)醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級(jí)醫(yī)院RuilinCPACS2005年(中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究)Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院內(nèi)溶栓治療無(wú)再灌注措施DanchinNetal≤3小時(shí)入院患者的1年存活率1年存活率天USIC2000研究盡早溶栓治療可以顯著降低STEMI病死率Timefromonsetofsymptomstotreatment(hours)Absolute%difference

inmortalityat35days3.5%ˉ2.5%ˉ

1.8%

ˉ

1.6%ˉ

0.5%ˉ

0–1 2–3 4–6 7–12 12–24TheFibrinolyticsTherapyTrialists’collaborativegroup.Lancet.1994;343:311.

時(shí)間對(duì)再灌注治療非常重要！<3小時(shí)

最有意義，IRA的再通率高，死亡率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)溶栓治療的時(shí)機(jī)>12小時(shí)

無(wú)臨床益處

3-12小時(shí)

只有較少意義,其療效不如直接PCI，但臨床仍能獲益，對(duì)于有條件行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者，可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療

DBCA尿激酶鏈激酶重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）替奈普酶（TNK-tPA）溶栓藥物D瑞替普酶（r-PA）E幾種溶栓劑的主要特點(diǎn)鏈激酶尿激酶t-PATNK-tPAr-PA分子量(D)47,00054,00065,00058，74239，751纖溶酶原的激活類型間接直接直接直接直接纖維蛋白特異性-+++++++++血漿半衰期(min)2010-154-620-2413-16溶栓速度++++++++++++++全身反應(yīng)+++++++--靜脈合用肝素不可以可以可以可以可以抗PAI-1作用無(wú)無(wú)無(wú)有有低血壓不良反應(yīng)有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)過(guò)敏反應(yīng)有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)溶栓治療的適應(yīng)癥

I類ST段抬高（兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），時(shí)間≤12h，年齡＜75歲Ⅱa類ST段抬高，時(shí)間≤12h，年齡>75歲Ⅱb類1.ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者;2.就診時(shí)收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg伴高危MIⅢ類1.雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失;2.僅有ST段壓低溶栓治療的禁忌癥

既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤可疑主動(dòng)脈夾層近期（2-4周內(nèi)）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)朐簳r(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3）已知有出血性傾向近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇近期（<3周）外科大手術(shù)妊娠用于ST段抬高的AMI早期（12小時(shí)內(nèi)）溶栓開(kāi)始越早，獲益越明顯。AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)以上的AMI進(jìn)行溶栓治療則無(wú)臨床益處

無(wú)溶栓禁忌癥年齡＞75歲的老年患者，也應(yīng)給予溶栓治療（每1000例可多救活10例）成功溶栓治療后應(yīng)行早期的冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療，早期PCI治療可降低院內(nèi)再梗死發(fā)生率和2年的死亡率

注意：非ST段抬高的ACS不主張進(jìn)行溶栓治療！溶栓治療小結(jié)2PCISTEMI:TIMI血流與死亡率

GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:閉塞TIMI1:通過(guò)TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI:溶栓的TIMI3級(jí)血流率

ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治療的TIMI3級(jí)血流率最多只能達(dá)到63%!STEMI:PCI的TIMI3級(jí)血流率

AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3級(jí)血流率達(dá)到90%以上!PCI的類型直接PCI（primaryPCI)發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者采取介入方法直接開(kāi)通梗死相關(guān)血管（IRA）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（transferPCI）患者所處醫(yī)院無(wú)行直接PCI的條件或有溶栓禁忌或發(fā)病﹥3h,梗死面積大或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者補(bǔ)救PCI（rescuePCI）溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)易化PCI（facilitatedPCI）發(fā)病12h內(nèi)擬行PCI的患者于PCI前使用溶栓藥物擇期PCI﹥24h的PCISTEMI直接PCI推薦指征指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來(lái)源所有STEMI發(fā)病12h內(nèi)，D-to-B時(shí)間90min內(nèi)，由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和團(tuán)隊(duì)操作者IAPAMIGUSTOⅡbPRAGUE-1PRAGUE-2溶栓禁忌癥患者ICDANAMI-2發(fā)病﹥3h的患者更趨首選PCIIC心源性休克，年齡＜75歲，MI發(fā)?。?6h，休克＜18hIBSHOCK有選擇的年齡﹥75歲心源性休克，MI發(fā)?。?6h，休克＜18h，權(quán)衡后PCIⅡaBDauerman等發(fā)病12-24h，仍有缺血證據(jù)，或心功能障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常ⅡaC常規(guī)支架植入IASuryapranata等PAMISTENTStone等轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCIvs就地溶栓*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–205RCTs*薈萃分析結(jié)果(n=2911)溶栓治療失敗補(bǔ)救PCI:可行!介入治療保守治療事件數(shù)/樣本量00.511.522.53相對(duì)危險(xiǎn)（RR）REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,

P=0.012總體死亡/再發(fā)心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究STEMI補(bǔ)救PCI推薦指征指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來(lái)源溶栓45-60min仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)IBKing等Gershlick等合并心源性休克，年齡＜75歲，MI發(fā)?。?6h，休克＜18hIBGershlick等MERLIN發(fā)?。?2h合并心衰或肺水腫IBGershlick等MERLIN年齡﹥75歲心源性休克，MI發(fā)病＜36h，休克＜18h，權(quán)衡后補(bǔ)救PCIⅡaBDauerman等血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定ⅡaCASSENT-4PCI研究90天隨訪結(jié)果(%)易化PCI令人失望Lancet2006;367:569-78NRMI2Door-to-BalloonTime(minutes)MVAdjustedOddsofDeathn=2,2305,7346,6164,4612,6275,412CannonCP,JAMA2000急診PCIDoor-to-Balloon時(shí)間和病死率的關(guān)系Symptom–ballooninflation(min)One-yearmortality,%6RCTsofPrimaryPCIbyZwolleGroup1994–2001

N=1791RR=1.08foreach30mindelay

(P=0.04)P1210864200 60 120 180 240 300 360STEMI癥狀發(fā)生到球囊時(shí)間和病死率的關(guān)系DeLuca,Suryapranata,Circ109:1223,2004PCI時(shí)間每延遲30分鐘1年相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高7.5%

<2hrs

2-4hrs

4-6hrsDeLucaatal,JACC2003

>6hrsAllPatientsLow-Riskp=NSHigh-RiskSTEMI癥狀發(fā)生到PCI時(shí)間1年死亡率分析溶栓PCIVS.PAMI

Grinesetal.NEnglJMed1993;328:673n=395,<12hGUSTOIIb

29%NEnglJMed1997;336:1621n=1138in57hosp,<12h,30daysPRAGUE-2溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94–10430天死亡率比較PCIFrequency(%)DeathDeath,

no

SHOCK

dataReMIRec.

IschemiaTotalStrokeHem.

StrokeMajorBleedDeath

MI

CVAFibrinolysisKeeleyE.etal.,Lancet2003;361:13-20.PCIvs溶栓治療：STEMI治療短期臨床結(jié)果

23個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，n=7739(溶栓3867，P3872)，4-6wPCIvs溶栓治療：STEMI治療長(zhǎng)期病死率Huynh,T.etal.Circulation2009;119:3101-3109急診PCI的長(zhǎng)期病死率下降24%！溶栓PCI溶栓vsPCI究竟選哪一種……PCI-相對(duì)延遲時(shí)間增加會(huì)降低PCI相對(duì)溶栓治療的獲益PintoDS,etal.Circulation.2006;114:2019-2025.*BetriuA.AmJCardiol.2005;95:100-101.OddsofDeathWithFibrinolysisPCI-RelatedDelay(door-to-balloon–door-to-needletime),minPCIBetterFibrinolysisBetter6075901051