新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)表模板

-.z.南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)、新工程申報(bào)表工程名稱申請(qǐng)科室申報(bào)負(fù)責(zé)人申報(bào)日期南康區(qū)中醫(yī)院制填寫說明本院內(nèi)凡申請(qǐng)新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用的科室，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表。工程名稱一項(xiàng)應(yīng)填寫符合ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)化全稱。如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。申報(bào)科室應(yīng)如實(shí)填寫，不夠可另附頁(yè)。本表一式兩份，一份由科室留存，一份由醫(yī)務(wù)科留存。南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)申請(qǐng)表科室申請(qǐng)日期批準(zhǔn)日期實(shí)施日期工程名稱性質(zhì)〔√〕1、填補(bǔ)國(guó)內(nèi)空白2、填補(bǔ)省內(nèi)空白3、填補(bǔ)市內(nèi)空白√填補(bǔ)院內(nèi)空白關(guān)鍵詞工程完成人技術(shù)原理〔包括技術(shù)方面所采用儀器設(shè)備及技術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)性等〕本工程國(guó)內(nèi)、外、省內(nèi)及縣內(nèi)狀況，關(guān)鍵問題及價(jià)值〔包括該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用時(shí)間、范圍、經(jīng)濟(jì)性等〕可行性論證報(bào)告技術(shù)工程風(fēng)險(xiǎn)性技術(shù)、工程防范措施及應(yīng)急預(yù)案學(xué)科、人員及設(shè)備、設(shè)施條件申請(qǐng)開展該項(xiàng)新技術(shù)的科室的承諾科室負(fù)責(zé)人簽名：年月日申請(qǐng)科室意見：科主任簽名年月日倫理管理委員會(huì)審核意見：委員會(huì)主任簽名：年月日醫(yī)務(wù)科審核意見：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽名：年月日院領(lǐng)導(dǎo)審核意見：院領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日六、需提供的材料1.知情同意書。2.國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)、縣內(nèi)有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)材料。3.如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)、新工程全程追蹤管理表新技術(shù)新工程名稱申報(bào)科室工程負(fù)責(zé)人申報(bào)日期：年月日實(shí)施時(shí)間：年月日實(shí)施方法及內(nèi)容目前情況新技術(shù)新工程的醫(yī)療平安性很好好一般差新技術(shù)新工程的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差完成病例數(shù)住院號(hào)性別年齡療效費(fèi)用存在問題改良措施評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果填報(bào)時(shí)間：年月日南康區(qū)中醫(yī)院新技術(shù)、新工程轉(zhuǎn)為成熟技術(shù)申請(qǐng)表工程名稱起始時(shí)間已實(shí)施時(shí)間個(gè)月申請(qǐng)科室申請(qǐng)日期負(fù)責(zé)人職稱職務(wù)填補(bǔ)空白國(guó)家級(jí)省級(jí)縣級(jí)院級(jí)實(shí)施例數(shù)平安性成功例數(shù)實(shí)施例數(shù)成功率未能成功原因并