骨科常見疾病的診療指南20170704

骨科常見疾病的診療指南第一節(jié) 兒童肱骨髁上骨【概述】肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折， 約占全部肘關節(jié)損傷的 50%~70%常見于3一10歲的兒童，以5~7歲的男孩最多見，肱骨髁上骨折多發(fā)生在手的非優(yōu)勢側。早期處理不當可致前臂骨筋膜室綜合征，導致 Volkmann攣縮，造成終身殘疾。骨折畸形愈合形成肘內翻， 影響患兒的肘關節(jié)外觀， 需行截骨術矯正

，畸形。因此，肱骨髁上骨折是兒童肘部的嚴重損傷?！居跋駲z查】肱骨髁上骨折的診斷以普通 X線片檢查為主。因肘關節(jié)腫脹和疼痛，不能完全伸直肘關節(jié)， 拍標準的肘關節(jié)正側位片困難。 懷疑肱骨髁上骨折時應拍肱骨遠端正側位片。若懷疑無移位或輕度移位骨折而正側位片未發(fā)現骨折線， 應拍斜位片。建議術前加照對側肘關節(jié)，對于粉碎性骨折和陳舊性骨折常規(guī)行 CT檢查。【分類】根據遠端骨折塊移位方向，可分為伸直型與屈曲型骨折。遠端骨折塊向后上移位者為伸直型骨折，向前上移位則為屈曲型骨折;伸直型骨折又可細分為伸直尺偏型(遠端向尺側移位);伸直橈偏型(遠端向橈側移位)。伸直尺偏型多見(75%)，可能與肌肉軸線偏內側和受傷時多處于伸肘、前臂旋前位有關，易合并肘內翻。伸直橈偏型雖僅占伸直型骨折的 25%，但易伴發(fā)血管、神經損傷。Gartland依據骨折塊移位程度，將伸直型骨折細分為三型 :1、I型骨折無移位;2、Ⅱ型僅一側皮質斷裂，通常后側皮質保持完整，骨折斷端有成角畸形。3、Ⅲ型前后側皮質均斷裂，骨折斷端完全移位?！驹\斷】嚴重移位骨折容易診斷，但要注意有無其他伴發(fā)骨折和神經血管損傷。約5%的患兒同時伴發(fā)同側其他骨折 (通常為橈骨遠端骨折 )。因而對診斷肱骨髁上骨折的患兒，應作詳細檢查，以免漏診。查體可見肘關節(jié)腫脹， 髁上處有環(huán)形壓痛，肘伸屈時可及異?；顒?。 腫脹嚴重者， 肘后三點觸摸不清。 檢查時應注意有無合并神經血管損傷， 并詳細記錄。 早期檢查橈動脈搏動減弱或消失， 這是由肱動脈被骨折近端前側皮質壓迫繃緊所致。 可試行輕柔手法復位，以解除對動脈的壓迫?！捐b別診斷】嚴重移位的肱骨髁上骨折需同肘關節(jié)脫位及其他類似損傷相鑒別， 如肱骨遠端骨骺分離、MilchII型肱骨外髁骨折。肘關節(jié)脫位相對少見，多見于大年齡兒童，且多伴發(fā)肱骨內上髁撕脫骨折。 肱骨遠端骨骺分離多見于 2歲以下患兒， 國外文獻報道約 50%為虐待損傷。側位片肱骨髁上骨折線位于鷹嘴窩， 呈橫形或短斜形，肱骨外髁骨折線稍遠，僅帶有小的干骺端骨塊。在正位片， MilchI型外髁骨折肱橈關系破壞， MilchII型骨折肱橈關系可看似正常，但肱尺關節(jié)可有半脫位。無明顯移位的肱骨髁上骨折腫脹輕微， 有時難于同輕度移位的肱骨外髁骨折、內上髁骨折和橈骨頸骨折相鑒別。 此時需仔細檢查， 肱骨髁上骨折內外側均有壓痛，外髁骨折和內上髁骨折壓痛部位分別位于外側和內側， 橈骨頸骨折壓痛部位在橈骨頸后外側?！局委煛?.無移位骨折 單純前臂中立位肘后長石膏托固定 3周即可。傷后48小時內抬高患肢，使手高于肘， 肘高于心臟水平。 傷后3一7天拍片復查骨折有無再移位。固定3周復片示有骨痂生長后，去石膏托開始功能鍛煉。2.有移位的Ⅱ型骨折 通常閉合整復即可使骨折復位，屈肘石膏托或經皮克氏針固定。3.完全移位骨折(1)目前對此類骨折的首選治療方法是閉合復位、 經皮克氏針固定， 石膏托固定。尺骨鷹嘴牽引:骨牽引住院時間長，不易解剖對位，且有發(fā)生針眼感染的危險。目前僅用于粉碎骨折，或多次整復、腫脹嚴重的骨折，暫時牽引，待消腫后再行整復和經皮克氏針固定。切開復位:切開復位的指征包括:血管損傷，骨折復位后血運仍不恢復者;開放骨折;不可復位骨折或整復后對位不理想的骨折。復位后殘留矢狀面輕度成角、冠狀面輕度移位及冠狀面輕度外翻為可接受的對位。 冠狀面內翻尤其伴矢狀面過伸或健側攜帶角小者易產生肘內翻畸形， 需重新整復。懷疑血管神經損傷時，取前內外側切口探查，骨折位置較低的單純切開復位可取肘前方皮紋橫切口。4．術后可用止血藥和促進骨愈合的藥及維生素。局部創(chuàng)傷重，甚至有張力性水泡的骨折及粉碎性骨折復位困難， 術中可視情況安放引流管， 手術時間長的骨折術前半小時可預防用抗生素 (一代頭孢)，術后 24小時內可再用一次。開放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用時間可適當延長。【并發(fā)癥】近期并發(fā)癥包括切口裂開、感染、骨折再移位、血管損傷、神經損傷、骨筋膜室綜合征;遠期并發(fā)癥包括畸形愈合、肘關節(jié)僵硬、骨化性肌炎等。肱骨髁上骨折處理不當可合并骨筋膜室綜合征， 導致Volkmann缺血性攣縮。因此，必須仔細檢查旱期缺血的征象，其典型表現為 :(1)出現與損傷程度不成比例的劇烈疼痛，尤其是手指被動牽拉痛 ;(2)前臂腫脹、張力高 ;(3)感覺異常。如有以上發(fā)現，應立即行前臂切開減張術，以多個小切口減張為宜。【健康指導和門診隨訪】加強護理和營養(yǎng)，多吃含蛋白質和鈣高的食物，如肉類，蛋和牛奶；2．提高患肢消腫，觀察手指血循和活動情況。若有不好，及時就診；3．1~2周骨科門診隨訪 X片了解恢復情況。第二節(jié) 兒童髖關節(jié)暫時性滑膜炎【概述】兒童髖關節(jié)滑膜炎又叫髖關節(jié)一過性(暫時性)滑膜炎，是兒童骨科常見病。3-10歲左右的兒童易患髖關節(jié)滑膜炎，其中以男性較常見，大多數患兒發(fā)病突然。發(fā)病高峰3～6歲，右側多于左側，雙側髖關節(jié)發(fā)病的占 5％。發(fā)病原因可能與病毒感染、創(chuàng)傷、細菌感染及變態(tài)反應 (過敏反應)有關。是預后良好的自愈性疾病?！九R床表現】起病急，約半數患者起病前近期內可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突發(fā)髖、膝部不同程度的疼痛，髖關節(jié)活動受限，嚴重者可伴屈髖姿勢畸形，痛性跛行，全身情況良好，體溫正常或低熱。查體患兒跛行步態(tài)，患側髖關節(jié)活動受限，尤以內旋活動受限明顯， “4字”試驗陽性， Thomas征可陽性，周圍軟組織不腫脹，皮溫正常，髖關節(jié)前份可有壓痛?！緦嶒炇覚z查】實驗室檢查并非特異性，主要用于鑒別診斷，主要檢查項目為：血常規(guī)、抗“O”+CRP+RF、血沉、病毒4號及大小便常規(guī)。白細胞和血沉、 C-反應蛋白血清內風濕因子多數正?；蜉p度升高，抗 “O”多為正常范圍，無論體溫是否升高，血培養(yǎng)陰性，病毒抗體滴度可有陽性升高，大小便常規(guī)多正常?！疚锢韺W檢查】1.B超檢查：對本病的診斷有較大意義， 多提示髖關節(jié)滑膜增厚， 關節(jié)間隙增寬、 積液，周圍軟組織無明顯腫脹及炎性改變。2.X線檢查：骨盆平片蛙式位片 X線檢查均無骨性病損，如關節(jié)積液較多可表現為關節(jié)間隙增寬，股骨頭可向外側移位，主要用于鑒別診斷 “股骨頭缺血性壞死 ”。3.如懷疑髖關節(jié)其它病變，必要時可行 CT或MRI檢查?！驹\斷標準】1.病史特點：3-10歲左右的兒童， 近期內可有上呼吸道感染、 中耳炎等感染病史，突發(fā)髖、膝部不同程度的疼痛，痛性跛行；體征：患兒跛行步態(tài)，患側髖關節(jié)活動受限，尤以內旋活動受限明顯， “4字”試驗陽性。2.實驗室檢查：白細胞和血沉、 C-反應蛋白、血清類風濕因子均為陰性，抗“O多”為正常范圍，病毒抗體滴度可有陽性升高。3.物理學檢查： B超檢查示髖關節(jié)滑膜增厚，關節(jié)間隙增寬、積液，髖關節(jié)線檢查均無骨性病損?！捐b別診斷】1.滑膜型髖關節(jié)結核： 慢性起病，無原因的髖關節(jié)疼痛、 跛行，休息后好轉，反復發(fā)作，髖關節(jié) X線檢查無異常，須結合結核病接觸史，肺部有無結核病灶、有無全身結核癥狀、定期髖關節(jié) X線片檢查以明確。2.急性化膿性髖關節(jié)炎： 急性起病， 局部癥狀和體征較滑膜炎嚴重， 全身癥狀突出，體溫高，局部腫脹壓痛明顯，髖關節(jié)各方向活動均受限， Thomas征陽性，白細胞升高，關節(jié)穿刺液為膿性，鏡下見大量膿細胞，血培養(yǎng)或關節(jié)穿刺液培養(yǎng)可見致病菌。3.股骨頭缺血性壞死：股骨頭缺血性壞死早期臨床表現和X線片檢查與滑膜炎相似，難以鑒別，滑膜炎病程長達3周無好轉者，可通過MRI、ECT等檢查鑒別有無股骨頭缺血性壞死。對晚期股骨頭缺血性壞死者，其患肢會有短縮，萎縮等異常，

X線也會出現明顯缺血壞死改變，易于鑒別?！局委熍c預后】治療方法簡單，預后良好，一般不復發(fā)、不留后遺癥。避免負重、臥床休息，因多數患兒年幼無知，很難堅持此治療，建議予以住院治療，患肢皮膚牽引，如近期有上呼吸道感染史、病毒抗體陽性者，可用抗病毒藥物，局部 TDP理療，局部扶他林 (非甾體類抗炎藥 )應用，療程一周左右，復查B超了解關節(jié)滑膜炎癥及關節(jié)積液情況，如好轉可予出院?！倦S診指南】出院后繼續(xù)臥床休息一周，門診隨訪復查B超了解關節(jié)滑膜炎癥及關節(jié)積液情況，如無異?？蓢谡Ｘ撝匦凶摺€別病例3-6個月后可發(fā)生股骨頭缺血性壞死，可每3個月門診復查X線片，連續(xù)3次可確定或排除診斷。第三節(jié) 發(fā)育性髖關節(jié)脫位【概述】發(fā)育性髖關節(jié)脫位 (原稱先天性髖關節(jié)脫位 )是小兒骨科三大先天性畸形疾病之一，致殘率較高。女多于男，左側比右側多。在我國發(fā)病率較高，早期診斷及早治療可以收到較好的效果?！静∫蚺c病理】有多種病因學說，出生時嬰兒關節(jié)囊較松弛，但無其它解剖異常情況，生后發(fā)生髖臼變淺，方向朝向后上，關節(jié)囊和髖臼軟骨組成的盂唇增厚、內翻；股骨頭發(fā)育遲緩、小、不規(guī)則，骨股頸前傾角增大， 晚期關節(jié)囊被牽位、 增厚、變形、粘連、髂腰肌、內收肌、臀中肌等出現攣縮?！九R床癥狀】(一)新生兒：<6月1、雙下肢皮紋不對稱；2、雙下肢不等長；3、髖部彈響(外展外旋時)；4、下肢活動受限或一側肢體少動。(二)、較大兒童：6月-12月以上1、跛行步態(tài)(鴨步、落降步)；2、套疊試驗(望遠鏡試驗)；3、川德倫堡試驗 (Trendelenburg)；4、尼來登線(Nelaton線)?！倔w征】1、股動脈搏動減弱；2、外展試驗陽性 ；3、Allis或Galeazzi征；4、Ortolani征：入口彈跳；5、Barlow征：出口彈跳；6、Thomas試驗。【輔助檢查】小于6個月，B超測定α，β角，>6月X片檢查可確診。(一)、X線檢查：測量如下：1、波金象限：(Perkin Square)雙側全脫位特殊情況： 正常股骨頭骨化中心位于內下象限， 半脫位位于外下象限，全脫位位于外上象限。2、髖臼指數acetabularindex正常:20°～25°半脫位:25°～30°全脫位:>30°3、中心邊緣角(C.E角)(正常約20°,半脫位時<15°，主要用于大兒童半脫位的診斷 )4、興登氏線(Shenton線)Shenton線不連續(xù)or中斷5、羅伸(VonRosen)攝片法：小于 4月的嬰兒DDH時交點位于L5s1平面以上雙下肢外展 45°并極度內旋位攝片(二)、B超：早期診斷 DDH有重要意義；<6月(三)、關節(jié)腔造影(關節(jié)鏡)；(四)、CT檢查：術前測量前傾角，有利于確定術中股骨截骨旋轉與否及角度。(五)、MRI

檢查：可見關節(jié)內軟組織及軟骨

(骨骺

)情況，排除病理性髖關節(jié)脫位及預測閉合復位成功的可能性大小?！驹\斷】(一)新生兒及小嬰兒：

<6

月根據新生兒期雙下肢不等長、皮紋不對稱、外展實驗及

Ortolani

征(+)，初步診斷。

X片或

B超、

MRI

可確診。(二)年長兒：

6月-12

月以上無痛性跛行或鴨步、雙下肢不等長、外展試驗

(+)、

Allis

征(+)、川德倫堡試驗(Trendelenburg)。初步診斷。 X片、CT可確定脫位程度。(三

)、髖脫位的分型：1、髖關節(jié)發(fā)育不良：又稱為髖關節(jié)不穩(wěn)定，

X線片常以髖臼指數增大為特點，多數采用髖關節(jié)外展位而隨之自愈，約

1/10

將來發(fā)展為先天性髖脫位，還有少數病例持續(xù)存在髖臼發(fā)育不良，年長后出現癥狀。2、髖關節(jié)半脫位： X線片有髖臼指數增大，髖臼覆蓋著部分股骨頭，這是一種獨立的類型，可長期存在而不轉化為全脫位。3、髖關節(jié)全脫位：股骨頭完全脫出髖臼，根據股肌頭脫位的高低可分為四度：1)、Ⅰ度脫位：股骨頭骺核位于

Y線以下、髖臼外上緣垂線之外；2)、Ⅱ度脫位：股骨頭骺核位于

Y線與

Y線的臼上緣平行線之間；3)、Ⅲ度脫位：股骨頭骺核位于臼上緣平行線高度；4)、Ⅳ度脫位：股骨頭骺核位于臼上緣平行線以上，并有假臼形成?！捐b別診斷】1、先天性髖內翻 congenitalcoxavara ；2、病理性髖脫位；3、多關節(jié)攣縮合并髖關節(jié)脫位；4、其他麻痹性髖關節(jié)脫位；5、外傷性髖關節(jié)脫位。【治療】(一)總原則：早診斷、早治療1、選擇一個維持髖關節(jié)穩(wěn)定的姿勢；2、根據不同年齡選擇固定支具；3、選擇髖關節(jié)發(fā)育的最適宜的年齡；4、頭臼比例相稱或保持一致；5、復位后維持一定時間；6、步驟及要求： 1)、有效的牽引；2)、有效的麻醉和復位； 3)、有效的固定。(二)、非手術治療：適應癥：<2歲1、1～6月：Pavlik吊袋或用各種支具；2、6月～36月：閉合復位，蛙式石膏固定，具體操作是：1)、牽引；2)、麻醉下復位，內收肌松解；3)、蛙式石膏固定， 3月/次，共3次。3、術前準備：1)、支具牽引；2)、皮膚牽引；3)、骨牽引。(三)、手術治療：適應癥：1、年齡>2歲2、保守治療失敗 (年齡<2歲)3、術前準備；患肢牽引 ,骨牽引或皮膚牽引 3-6周,牽引重量=體重 ╳(1/6-1/8)4、手術方式:切開復位+髖臼成形+股骨截骨術，髖臼成形術有以下幾種常用術式：1)、Salter：3-5歲，髖臼指數<45°，3歲以下手法復位失敗者2)、Chiari術：6-10歲，髖臼發(fā)育不良者。3)、Pemberton術：2～10歲，髖臼發(fā)育不良者(四)姑息手術：大于10歲,患兒不可能恢復正常的髖關節(jié)功能,手術只能改善步態(tài),減輕癥狀,如Schanz截骨術，其它手術方式：1、股骨截骨術，2、骨盆三聯(lián)截骨術，3、Staheli髖臼延伸術， 4、Ganz截骨術，5、Steel截骨術，6、Dega截骨術，7、Shelf造頂術?！拘g后并發(fā)癥】(一)、股骨頭缺血性壞死；(二)、術后再脫位;(三)、髖關節(jié)運動受限、僵硬；DDH早期診斷很重要,同時早期治療對提高治愈率和減少后遺畸形的發(fā)生是至關重要的,臨床醫(yī)師應高度重視!【隨訪指南】(一).出院兩周復診， 6-8周據病情漸功能鍛煉。(二)、2-3月復診一次。第四節(jié) 先天性肌性斜頸【概述】先天性肌性斜頸 (congentialmusculartorticollisCMT) 是由胸鎖乳突肌纖維變性引起的。病因不詳，可能與胎位不正、產傷、感染及血管損傷有關。患兒多于生后 2周內捫及硬結，多發(fā)于右側，胸鎖乳突肌鎖骨端附近， 也可累及整個肌肉。硬結在1到2月達到最大尺寸， 之后可縮小或者消失， 若1年內不消失， 則肌肉將可能永久性纖維變性、攣縮，導致斜頸?！静±怼坎∽兂Ｎ挥谛劓i乳突肌中、下三分之一處，表現為質硬、圓形或者橢圓形腫塊，大體標本像軟纖維瘤，切面呈白色，未見血腫及出血。鏡下檢查見肌肉組織不同程度變形，纖維組織增生，肌肉橫紋消失，肌纖維溶解，細胞浸潤，但無含鐵血黃素沉著，較大患兒腫塊消失后，纖維細胞成熟轉化為瘢痕組織而取代肌肉組織?！九R床表現】生后2周內起病，嬰兒期表現為一側胸鎖乳突肌可捫及硬結，頭頸向患側偏斜，下頜轉向健側，活動有不同程度受限，雙眼不在同一平面。兒童期除上訴表現外，還可表現為面部發(fā)育不對稱，患側面部變短增寬，健側面部狹長、頸椎脊柱側彎等?！据o助檢查】(一)頸部彩超：可發(fā)現患側胸鎖乳突肌增厚、回聲增強。(二)頸椎攝片：有可能頸椎出現形態(tài)和結構上的改變，這種改變多見于晚期病例。(三)視力檢查可除外斜視引起的眼源性斜頸?！驹\斷】1.多有臀位產史2.生后2周內出現頸部腫塊，質硬，表面不紅，邊緣清楚，無壓痛，可以活動，手與肩部無異常。3.頸部

X片或者

CT

未見頸椎及鎖骨異常。4.頸部彩超見患側胸鎖乳突肌有一邊界清晰的異常回聲?！捐b別診斷】1.鎖骨骨折：新生兒分泌引起的鎖骨骨折，可在生后

1周左右出現骨痂，骨痂呈球形，在鎖骨上，較固定，按之有壓痛，頸部斜向患側，

X片或

CT

即可明確診斷。2.先天性頸椎畸形：可出現頸部偏斜，但胸鎖乳突肌處無包塊， X片或CT即可明確診斷。3.頸椎半脫位：多見于 3—5歲的小兒，急性起病，可在損傷、上感或無特殊原因下出現，頸部肌肉攣縮，活動明顯受限，頸椎張口位片及 CT可幫助診斷。4.眼源性斜頸：斜視患兒晚期也可以出現面部發(fā)育不對稱、頸椎發(fā)育畸形、斜頸等，但胸鎖乳突肌無包塊，眼科檢查交叉遮眼實驗可鑒別。5.姿勢性斜頸：頸部活動無明顯受限，胸鎖乳突肌無包塊。此外，還需與嬰兒良性陣發(fā)性斜頸鑒別?！局委煛?.非手術治療：(一)喂奶及逗患兒玩耍時盡量使其頭偏向健側，患兒熟睡時可進行胸鎖乳突肌按摩，方法如下： A.操作者一手固定患兒肩部，另一手逐漸將患兒頭頸拉向健側，盡量使健側耳朵靠近肩膀 B.將患兒下頜轉向患側，牽拉患側胸鎖乳突肌，防止其痙攣。C.以食指按于包塊上來回按摩。 手法治療一般需堅持 6個月—1年。(二)注射療法：2個月到1歲前的患兒可以考慮，以醋酸強的松龍注射于包括內，可改善血管通透性，抑制結締組織增生。2.手術治療：對上述療法效果不佳的 1歲以上的患兒，則需手術治療，切除或部分切除攣縮的胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭。手術方法有胸骨頭和鎖骨頭下方一端切斷松解、胸鎖乳突肌上下兩端切斷松解。其中胸鎖乳突肌單極松解適用于輕度畸形，遠、近端的雙極松解適用于中重度畸形或手術失敗的患兒。但超過 12歲的患者，手術常不理想，同時容易產生復視。術后處理：術后應用止血藥、傷口換藥、理療，早期指導患者進行物理治療，包括牽拉、肌肉力量的訓練及主動活動鍛煉，術后 6—12周內進行枕頜帶牽引或頸圍固定?！倦S訪指南】1.非手術治療隨訪： 1歲以內患兒每兩個月復查一次彩超，觀察硬結有無長大或者消失。2．手術治療術后隨訪：對于行胸鎖乳突肌松解術病人，出院后 2—4周第一次門診隨訪，以后每月一次，持續(xù) 3-6個月。觀察有無復發(fā)。第五節(jié) 先天性馬蹄內翻足【概述】先天性馬蹄內翻足 (congenitaltalipesequinovarus) 是由足下垂、 內翻、內收三個主要畸形綜合而成。以后足馬蹄、內翻、內旋，前足內收、內翻、高弓為主要表現的畸形疾病。該病癥是常見的先天性足畸形， 男性發(fā)病較多，男女比例：5:1，可為單側發(fā)病，也可雙側?？蓡为毚嬖?、也可伴隨其它畸形?！炯膊〔∫颉肯忍煨择R蹄內翻畸形的真正病因迄今不清， 多數學者認為該畸形為胚胎早期受內、外因素的影響引起發(fā)育異常所致， 也普遍與胎兒足在子宮內位置不正有關。1、遺傳因素：患有馬蹄內翻足的家族，其子代發(fā)病率是正常人群的 25-30倍。2、神經肌肉病變3、基因突變：今年研究發(fā)現轉錄因子 Hox基因有關。4、胚胎期骨骼發(fā)育異常和纖維組織攣縮5、其它如血管異常、孕早期羊膜穿刺等也可能導致馬蹄內翻足?！静±砩怼肯忍煨宰銉确麓沟牟±砀淖?， 初期以軟組織異常， 足內側肌攣縮， 張力增加，關節(jié)囊、韌帶及腱膜肥厚， 變短，以“跗間骨關節(jié)為中心， 導致足前部畸形：跗骨間關節(jié)內收；踝關節(jié)跖屈；足前部內收內翻；跟骨略內翻下垂。隨年齡增長，體重越來越大，畸形更趨嚴重，跟腱、脛后、趾長屈，拇長屈等肌腱及跖腱膜極度攣縮， 具有強的彈性阻力， 足部外側軟組織及肌肉持續(xù)被牽拉而延伸，足外展功能基本喪失，但肌神經功能無損，肌電興奮性尚存在?；纬C正后，肌肉功能還可恢復，延誤治療者，逐漸產生骨骼畸形，跗骨排列異常，足舟骨骼變小內移，轂骨發(fā)育異常粗大，跟骨跖屈、內翻更加嚴重，距骨頭半脫位及脛骨內旋等畸形?！九R床表現】先天性馬蹄內翻足出生后一側或雙側足顯示程度不等內翻下垂畸形。 輕者足前部內收、下垂、足跖面出現皺褶，背伸外展有彈性阻力，至小兒學走路后，畸形逐漸加重，足部及小腿肌力平衡失調，健康肌攣縮，加之體重影響，足內分下垂加重，步態(tài)不穩(wěn)，跛行，用足背外緣著地，延誤治療畸形愈加嚴重，足前部向后內翻，足背負重部位產生胼胝及滑囊，脛骨內旋加重。【診斷依據】1.嬰兒出生后即有一側或雙側足部蹠屈內翻畸形。2.足前部內收內翻，距骨蹠屈，跟骨內翻蹠屈，跟腱，蹠筋膜攣縮。前足變寬，足跟變窄小，足弓高。外踝偏前突出，內踝偏后且不明顯。3.站立行走時蹠外緣負重， 嚴重時足背外緣負重， 負重區(qū)產生滑囊炎和胼胝。4.單側畸形，走路跛行，雙側畸形，走路搖擺。5.X線攝片：距骨與第一蹠骨縱軸線交叉成角大于15°，跟骨蹠面和距骨縱軸線夾角小于30°。診斷檢查畸形明顯，診斷不難，但出生兒的足內翻下垂較輕者， 足前部內收，內翻尚不顯著地常容易被忽略，無醫(yī)學知識的家長亦不易識別。最簡便診斷法，是家長用手握足前部， 各個方向活動， 如足外翻背有彈性阻力， 應及時就醫(yī)確診為宜，以便早期手法治療，足內翻下垂，更加嚴重，X線片顯示跟骨下垂，其縱軸與距骨縱軸平行，足跗骨序列紊亂?！炯膊》中汀緿imeglio分型 分為四度，即輕度、中度、中度及極重度?！捐b別診斷】1、先天性多發(fā)性關節(jié)攣縮癥：累及四肢多關節(jié)，畸形較固定不易扳正，早期有骨性改變。2、大腦性癱瘓馬蹄足：腦性癱瘓肌張力增強，反射亢進，有病理反射，以及其他腦受累的表現。3、脊髓灰質炎后遺馬蹄內翻足：為肌力平衡失調所致，肌電圖或體感誘發(fā)電位診斷可確定腓骨肌麻痹?！局委煼桨浮肯忍煨择R蹄內翻足的治療原則，以矯正畸形為主，早期畸形矯正，足功能均可恢復。治療可分為四個時期。1，非手術治療目前ponseti治療方法在許多國家已成為標準治療方法。生后7-10天開始，手法輕柔、穩(wěn)定有力，按照一定順序在前足旋后位上通過連續(xù)外展的手法和系列管型石膏固定來矯正這類畸形，畸形矯正后強調用支具保持足外展背屈位， 24小時/天，連續(xù)3個月，以后穿戴時間縮短至夜間 12小時，白天2-4小時，維持到孩子3-4。2，手術治療非手術治療失敗或未能完全矯正畸形以及延誤治療的病例需要手術治療。(1)軟組織松解術 包括 carroll 矯形、 turco 及mackay等方式。骨性手術對馬蹄內翻足術后復發(fā)或年齡過大，軟組織手術不理想者采用骨性手術。預防并發(fā)癥a、預防局部皮膚壞死，延長脛后，趾長屈及拇長屈等肌腱的足內側切口與跟腱延長切口較近， 兩切口之間皮瓣比較狹窄容易缺血性壞死， 預防措施：軟組織松解手術前， 經常按摩足內側皮膚， 促進血液循環(huán)， 其次跟腱延長切口盡可能偏向跟腱縱軸線的外側，呈弧形切口。兩切口間皮瓣相對增寬。b、小腿青枝骨折或踝部骨骺分離，手法扳正，應循序漸進，按壓輕柔，不依用力過猛，其次助手與術者密切配合，以防發(fā)生意外。c、石膏壓迫，形成褥瘡：石膏固定前，骨骼突出部位用脫脂棉墊好，但不宜過厚以免影響手法扳正效果， 石膏管型尚未凝固正在塑形時， 切忌用手指按壓，石膏干燥后，患兒哭鬧不安，即提示石膏可能有壓迫，應及時就醫(yī)，骨質突起部位開窗觀察。d、血液循環(huán)障礙：石膏固定時，必須顯露出五個足趾， 告訴家長嚴密觀察。若足趾蒼白，患兒叫嚷腳麻痛，有可能動脈缺血，足趾腫脹，呈青紫色，并出現水泡，提示靜脈回流障礙。 不論動脈缺血或靜脈回流障礙， 均可導致腳或肢體壞死，應立即采取措施，輕者局部開窗減壓，嚴重者，暫時取掉石膏管型，仔細觀察，待血運恢復后，再次石膏管型矯正，固定。隨訪指南：保守治療CCF，需隨訪2-3年手術治療CCF，需隨訪5-10年隨訪內容，足外觀、X片、足功能情況，矯形鞋配套情況第六節(jié)發(fā)育性髖脫位【入院時準備】三大常規(guī)(血RT、大便RT、小便RT)X片：正位、外展或蛙式位胸片、心電圖、腹部B超，心臟彩超生化術前常規(guī)、免疫術前全套、血凝四項、乙肝DNA監(jiān)測，三維CT檢查：(三維CT：注明：①測頸干角、前傾角；②頭、臼分開成像)核磁共振檢查(MRI)，了解頭、臼軟骨發(fā)育及確定手術方式彩色B超，觀察股骨頭血供情況【住院期間診療】常規(guī)術前準備2.手術行患髖切開復位、髖臼成形術、股骨旋轉 /短縮/內翻截骨術術后密切觀察神經損傷及肢端血供，術后當日復查血常規(guī)及電解質術后1天復查平片術后2天觀察傷口情況，拔除引流管及尿管術后6天予以復片【出院前診療】患肢血供好，肢端循環(huán)好，切口無感染X片提示對位對線好宣教出院3周我院骨科?？齐S訪，支具護理等措施第七節(jié)內固定取出術【入院時準備】1、三大常規(guī)(血RT、大便RT、小便RT)；2、輔助檢查：胸部正位內固定位置正側位心電圖；3、生化術前常規(guī)、免疫術前全套、血凝四項、乙肝患者行【住院期間診療】1、常規(guī)術前準備；2、手術行內固定取出術；3、術后1天復查平片；4、術后1天換藥了解傷口情況?！境鲈呵霸\療】1、患肢血供好，肢端循環(huán)好，切口無感染；2、X片內固定取出完整；3、宣教出院2-4周我院骨科?？齐S訪。

DNA檢測。第八節(jié) 斜頸手術【術前準備】1、三大常規(guī)(血RT、大便RT、小便RT)；2、胸片、心電圖、腹部 B超；3、生化術前常規(guī)、免疫術前全套、血凝四項、乙肝患者行4、B超檢查胸鎖乳突?。?、眼科會診。【住院期間診療】1、常規(guī)術前準備；2、手術行胸鎖乳突肌部分切除術；3、術后密切觀察神經損傷及頸部血供；4、術后1天開始傷口換藥理療；5、術后第三天開始行頸托牽引。【出院前診療】

DNA檢測；1、傷口愈合好，無感染；2、頸部牽引，持續(xù)牽引至少 2-3個月；3、宣教出院1-2周我院骨科專科隨訪。第九節(jié)肱骨髁上骨折【入院時準備】1、三大常規(guī)(血RT、大便RT、小便RT)2、輔助檢查：胸部正位 雙肘正側位平片心電圖3、生化術前常規(guī)、免疫術前全套、血凝四項、乙肝患者行 DNA檢測4、立即觀察肢體遠端血供，若不佳進入急診手術路徑5、石膏外固定，抬高患肢消腫6、止血藥【住院期間診療】1、常規(guī)術前準備2、手術行肱骨髁上骨折切開復位內固定術，手術前作閉合復位。3、術中注意神經探查4、術后密切觀察神經損傷及肢端血供5、術后1-2天復查平片6、術后2-3天更換石膏了解傷口情況7、術后6天予以更換石膏、復片8、有腫脹破損或腫脹劇烈者，有感染者均需預防用抗生素9、術后使用骨生長輔助類藥物、止血類藥【出院前診療】1、患肢血供好，指端循環(huán)好2、X片提示對位對線好3、宣教出院1-2周我院骨科?？齐S訪4、傷口愈合好第十節(jié) 滑膜炎【入院時準備】1、三大常規(guī)(血RT、大便RT、小便RT)2、輔助檢查：雙髖及雙膝B超了解滑膜增厚及關節(jié)積液情況、雙髖正位外展位平片3、急查紅細胞沉降率 (ESR)，C-反應蛋白(CRP)，抗O，病毒4號(主要與化膿性髖關節(jié)炎相鑒別 )4、體查患髖活動情況包括 4字試驗，內收外旋、屈伸髖，了解受限范圍及程度5、患肢牽引 牽引重量為 1/6*體重，并向病人強調絕對臥床休息6、經靜脈輸入抗病毒及相關維生素等抗病毒藥物【住院期間診療】1、靜脈輸入抗病毒藥物5-7天。2、髖關節(jié) TDP理療，每 3次。日3、持續(xù)患肢牽引。4、每日密切觀察患者活動情況，若有好轉繼續(xù)目前治療。5、血象或疑有細菌感染者可酌情使用抗生素治療?！境鲈呵霸\療】1、患肢活動無受限。2、B超提示積液及滑膜增厚較入院前減輕。3、宣教出院7內繼續(xù)臥床休息，一周后我院骨科?？茝筒?B超若無異常方可負重行走。【注意事項】本病主要與以下疾病相鑒別分別是perthes病、化膿性髖關節(jié)炎、結核性髖關節(jié)炎。1、若患兒伴有發(fā)熱、 患肢不愿負重、 ESR>40mm/hour 白細胞>12000其中存在3個或4個體征則90%為化膿性關節(jié)炎，需行髖關節(jié)穿刺檢查，若為膿液按化膿性關節(jié)炎路徑處理；2、Perthes病可發(fā)病于2-18歲。但多見于4-8歲男性，雙側受累間隔常超過年，避痛性跛行為首發(fā)癥狀，多較輕微，病程長幾個月反復出現關節(jié)疼痛和跛行；體格檢查：患肢避痛性跛行， 肌肉萎縮，髖關節(jié)內旋受限是最早的體征， “4”字試驗陽性，髖外展受限； X片早期未見明顯異常，中晚期有表現，核素掃描和MRI可助診斷；3、結核性髖關節(jié)炎病情持續(xù)，有低熱，反復發(fā)作，結核菌素試驗陽性，血沉加快等。第十一節(jié) 兒童肱骨髁上骨折手術前后操作規(guī)范【影像學檢查】雙側肘關節(jié)正側位

X片，對于粉碎性骨折和陳舊性骨折常規(guī)行

CT

檢查，胸片?！净灐咳蟪Ｒ?guī)，肝腎功，電解質，免疫，凝血五項，必要時可配血?！酒渌啃碾妶D，B超等?！局委煛?.術前主刀醫(yī)生必須親自與患兒家屬談話，回答家屬的問題和交待注意事項并簽手術同意書。2.首先閉合復位，若失敗則行切開復位和克氏針或鋼板內固定并

C臂檢查骨折復位固定情況，術中留置引流管，術后

1~3

天換藥時拔除。術后主刀醫(yī)生必須及時親自與患兒家屬談話，告訴他們術中情況并交待術后需要的注意事項。術后用止血藥和促進骨愈合的藥及維生素。局部創(chuàng)傷重，甚至有張力性水泡的骨折及粉碎性骨折復位困難，手術時間長的骨折術前半小時可預防用抗生素(一代頭孢)，術后24小時內可再用一次。開放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用時間可適當延長。術后第2天復查X片了解手術復位固定情況，2~3天待腫脹消退后換藥，拔引流管和更換石膏。術后5~7天出院，出院前必要時復查X片。第十二節(jié) 脊髓栓系綜合癥【診斷要點】1、腰骶部包塊和畸形：色素沉著、毛發(fā)增生、皮贅、凹陷、血管樣變2、泌尿系統(tǒng)異常癥狀：長期遺尿、小便失禁或大便失禁、便秘3、下肢運動異?；蚱渌危合轮珶o力、跛行、馬蹄足畸形、脊柱側彎畸形、鞍區(qū)感覺異常、4、合并腦積水：頭圍異常增大、前囟閉合延遲等， （同腦積水診斷）5、曾有脊髓和椎管的手術史6、X片檢查可見骶尾部脊柱裂7.MRI提示脊髓圓錐位于 L1-2以下和/或椎管內脂肪病變8、CT除外腦積水；雙下肢神經傳導速度（NCV）可異常；尿動力學檢查可異常；泌尿系統(tǒng)B超可見泌尿系統(tǒng)畸形。9、兩條以上臨床表現+X片提示骶裂+MRI陽性發(fā)現可確診。、與骶尾部畸胎瘤相鑒別，后者：位于骶尾部(解剖位置更低)；前囟沖擊感(—)；肛指可觸及盆腔包塊；(4)X線檢查可見包塊內骨質；(5)AFP↑；(6)MRI提示包塊與椎管無關?！局委熞c】1、早期手術是唯一手段。最佳年齡：出生后即可。術前常規(guī)輔助檢查包括：1)頭＋全脊柱 MRI平掃。2)病變節(jié)段CT平掃及三維重建。3)泌尿系統(tǒng)及心臟 B超。4)雙下肢神經傳導速度。5)全脊柱正側6）肌電圖體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位7）尿流動力學檢查8）心電圖2、如有脊膜膨出破潰、腦脊液漏且未感染，可急診手術。已有感染的患兒，可先抗炎至腦脊液正常后手術；穿刺包塊抽CSF作生化、常規(guī)檢查可明確有無感染。3、術中在避免神經損失的前提下以減壓為主切除脂肪瘤， 松解脊髓的栓系。脂肪瘤型預后多不佳，癥狀改善不明顯，或有加重或再粘連者多見。4、術中嚴密縫合硬脊膜和腰骶筋膜是防止術后 CSF漏的關鍵。5、術中應用可吸收醫(yī)用膜防止神經粘連，術后椎板成型重建，可吸收螺釘板固定。6、手術目的僅為防止病變加重，已形成功能障礙者恢復的可能性小。脊柱側凸[定義]脊柱側凸是指脊柱的一個或數個節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側方彎曲，形成一個帶有弧度的脊柱畸形， 通常還伴有脊柱的旋轉和矢狀面上后突或前突的增加或減少， 同時還有肋骨、 骨盆的旋轉傾斜畸形和椎旁的韌帶和肌肉的異常，它是一種癥狀或 X線征，可有多種疾病引起。 我們最為常見的是原因不明的特發(fā)性脊柱側凸 （約占全部脊柱側凸的80％），它好發(fā)于青少年， 尤其是女性， 常在青春發(fā)育前期發(fā)病，在整個青春發(fā)育期快速進展至青春發(fā)育結束， 在成年期則緩解進展，有時則停止進展。由于多數脊柱側凸的病因不明，患者通常還伴有神經系統(tǒng)、 內分泌系統(tǒng)以及營養(yǎng)代謝的異常。 所以我們不能簡單的認為脊柱側凸癥就僅僅是脊柱的偏移彎曲。[診斷]一、病程AIS（特發(fā)性脊柱側凸）在成年前將進展是一公認的自然規(guī)律， 其進展程度主要取決于生長潛能和脊柱側凸的部位類型， 其共同的規(guī)律是：（一）發(fā)病越早，進展的可能性越大（二）在月經前，進展的危險性較大（三）發(fā)病時的 Risser征越低，進展的可能性越大（四）雙彎型脊柱側凸比單彎型更易進展（五）脊柱側凸發(fā)現時的度數越大，越易進展以往曾經認為， 病人一旦進入成年期，脊柱側凸就不再進展。然而近年大量的長期隨訪說明，脊柱側凸進入成年期后仍有 65～75％的病人進展，特別是骨骼成熟時的 Cobb角〉30°，頂椎旋轉〉 30°的AIS。最易進展的是 50°～80°的胸彎，每年可進展 0.75°～１°。胸腰彎也很具進展性，后期幾乎均發(fā)生Ｌ 3-4旋轉半脫位。腰彎大部分向后突型側凸進展，脫位易發(fā)生于Ｌ4-5，旋轉、Cobb角、側凸區(qū)矢狀面形態(tài)和Ｌ5與骨盆的相互關系決定了腰椎側凸的進展。雙彎型的側凸在成年后可長期保持平衡，進展加重的發(fā)生較遲。腰彎的進展較胸彎明顯，可在上下兩彎間出現交界性后突畸形。二、癥狀早期可無任何癥狀，隨著畸形加重，可出現腰背部疼痛，會陰區(qū)麻木，大小便功能障礙，下肢疼痛，麻木，無力進行性加重，甚至痙攣性癱瘓。晚期尚可合并心肺功能不全。三、體征脊椎側凸引起主要體征是外觀畸形，雙肩，雙髖不等高，嚴重者可出現“剃刀背”畸形。由于畸形可引起內臟功能受到障礙，心肺功能不好，全身發(fā)育不良，軀干瘦小，體力弱，甚者出現神經受壓癥狀。（一）直立位檢查正常人在直立位時，所有的棘突都能在中線上連成一條直線，且不偏離。若自頸7棘突或枕外粗隆處掛一鉛錘，鉛垂線與各棘突和臀裂相重合，胸廓對稱，無畸形，兩側肩胛骨等高，兩肩、兩肘及兩髂嵴連線都與水平線保持平行。當出現脊椎側凸時，棘突偏離中線，形成“C”或“S”形曲線。從頸7棘突或枕外粗隆所掛的鉛垂線，則不與棘突和臀裂相重合，要記錄偏離最遠的棘突和臀裂的距離，以厘米記錄并說明方向。凸側的肩胛骨和后胸廓隆起成嵴，凹側的后胸廓則凹陷，凸側肩和肘升高，凹側腰部形成較深的皮膚皺褶。（二）脊柱前屈位檢查患者站立，兩足并攏，兩膝完全伸直，脊椎向前屈90度，兩上肢自然下垂，檢查者在患者身后，從水平位觀察背部，如果脊椎有側凸畸形，凸側背部將高于凹側。這種方法可顯露在直立位不能檢查出來的輕微畸形。（三）脊椎側屈檢查患者向兩側屈曲時，觀察棘突連線的變化。正常時兩側“C”形曲線相等，在側凸畸形時，側向凸側角度可減少；側向凹側時角度將增加。如果側凸畸形不能消失，則為結構性脊椎側凸。（四）脊椎垂直牽拉 (懸吊試驗)患者站立位，助手用兩手托住患者兩側乳突部，也可托腋部或患者雙手抓單杠兩足離地， 向上舉起，可觀察到舉起前后的畸形改變， 如此可較真實地反映脊椎結構性變化的程度，可幫助確定側凸的性質和預測手術能否取得良好效果。（五）骨盆檢查 用手觸摸兩髂嵴， 檢查兩髂嵴是否在同一水平上，骨盆有否傾斜，如果下肢不等長，也可引起骨盆傾斜，如此可在短側足底墊相應高度的木塊， 使兩側髂棘恢復至同一水平位， 這時側凸消失，說明這種側凸是因下肢不等長引起的非結構性側凸。四、輔助檢查（一）直立位全脊柱正側位像。照 X相時必須強調直立位，不能臥位。若患者不能直立， 宜用坐位像，這樣才能反映脊柱側凸的真實清況。是診斷的最基本手段。 X像需包括整個脊柱。（二） 仰臥位左右彎曲及牽引像。反映其柔軟性。 Cobb氏角大于90度或神經肌肉性脊柱側凸，由于無適當的肌肉矯正側凸，常用牽引像檢查其彈性，以估計側彎的矯正度及各柱融合所需的長度。脊柱后凸的柔軟性需攝過伸位側位像。（三）斜位像。檢查脊柱融合的情況，腰骶部斜位像用于脊柱滑脫、峽部裂患者。（四）Ferguson像。檢查腰骶關節(jié)連接處，為了消除腰前凸，男性病人球管向頭側傾斜30度，女性傾斜35度，這樣得出真正的正位腰骶關節(jié)像。（五）Stagnara像。嚴重脊柱側凸患者(大于100度)，尤其伴有后凸、椎體旋轉者，普通X像很難看清肋骨、橫突及椎體的畸形情況。需要攝去旋轉像以得到真正的前后位像。透視下旋轉病人，出現最大彎度時拍片，片匣平行于肋骨隆起內側面，球管與片匣垂直。（六）斷層像。檢查病變不清的先天性畸形、植骨塊融合情況以及某些特殊病變如骨樣骨瘤等。（七）切位像?；颊呦蚯皬澢?，球管與背部成切線。主要用于檢查肋骨。（八）脊髓造影。并不常規(guī)應用。指征是脊髓受壓、脊髓腫物、硬膜囊內疑有病變。X像見椎弓根距離增寬、椎管閉合不全、脊髓縱裂、脊髓空洞癥。以及計劃切除半椎體或擬作半椎體楔形切除時，均需脊髓造影，以了解脊髓受壓情況。（九）CT和MRI。對合并有脊髓病變的患者很有幫助。如脊髓縱裂、脊髓空洞癥等。了解骨嵴的平面和范圍，對手術矯形、切除骨嵴及預防截癱非常重要。但價格昂貴，不宜作常規(guī)檢查。（十） X像閱片的要點端椎：脊柱側彎的彎曲中最頭端和尾端的椎體。頂椎：彎曲中畸形最嚴重，偏離垂線最遠的椎體。主側彎即原發(fā)側彎：是最早出現的彎曲，也是最大的結構性彎曲，柔軟性和可矯正性差。次側彎：即代償性側彎或繼發(fā)性側彎，是最小的彎曲，彈性較主側彎好，可以是結構性也可以是非結構性。位于主側彎上方或下方，作用是維持身體的正常力線，椎體通常無旋轉。當有三個彎曲時，中間的彎曲常是主側彎，芳有四個彎曲時，中間兩個為雙主側彎。（十一）彎度及旋轉度的測定彎度測定：(1)Cobb氏法：最常用，頭側端椎上緣的垂線與尾側端椎下緣垂線的交角即為 Cobb氏角。若端椎上、下緣不清，可取其椎弓根上、下緣的連線，然后取其垂線的交角即為 Cobb氏角。(2)Ferguson 法：很少用，有時用于測量輕度側彎。找出端椎及頂椎椎體的中點，然后從頂椎中點到上、下端椎中點分別畫二條線，其交角即為側彎角。椎體旋轉度的測定： Nash和Mod根據正位X像上椎弓根的位置，將其分為5度。0度：椎弓根對稱； I度：凸側椎弓根移向中線，但未超出第一格，凹側椎弓根變小； II度：凸側椎弓根已移至第二格，凹側椎弓根消失； III 度：凸側椎弓根移至中央，凹側椎弓根消失；IV度：凸側椎弓根越過中央，靠近凹側。[鑒別診斷]脊柱側凸可以是結構性的， 也可以是非結構性的。 結構性脊柱側凸是指伴有旋轉的結構固定的側方彎曲， 即病人不能通過平臥或側方彎曲自行矯正側凸，或雖矯正但無法維持， X像可見累及的椎體固定于旋轉位，或兩側彎曲的 X像表現不對稱； 非結構性脊柱側凸在側方彎曲像或牽引像上可以被矯正。 非結構性側凸的脊柱及支持組織無內在的固有改變，向兩側彎曲的 X像表現對稱，累及椎體未固定在旋轉位。一、非結構性側凸包括姿勢不正、癔病性、神經根刺激等，如髓核突出或腫瘤刺激神經根引起的側凸。還有雙下肢不等長、髖關節(jié)攣縮以及某些炎癥引起的側凸。病因治療后，脊柱側凸即能消除。二、結構性脊柱側凸特發(fā)性脊柱側凸原因不明的脊柱側凸，最常見，約占總數的發(fā)病年齡又分嬰兒型 (0～3歲)、少兒型 (3～10

75％～80％。根據其歲)及青少年型(10歲后)。三、先天性脊柱側凸：是由于脊柱胚胎發(fā)育異常所至， 發(fā)病較早，大部分在嬰幼兒期被發(fā)現， 發(fā)病機理為脊椎的結構性異常和脊椎生長不平衡，鑒別診斷并不困難，Ｘ線攝片可發(fā)現脊椎有結構性畸形。基本畸形可分為三型：（一）脊椎形成障礙，如半椎體、蝴蝶椎畸形；（二）脊椎分節(jié)不良，如單側未分節(jié)形成骨橋；（三）混合型。如常規(guī)Ｘ攝片難于鑒別，可用 CT。四、神經肌源性脊柱側凸：可分為神經性和肌源性兩種，前者包括上運動神經元病變的腦癱、脊髓空洞等和下運動神經元病變的兒麻等。后者包括肌營養(yǎng)不良，脊髓病性肌萎縮等。這類側凸的發(fā)病機理是由于神經系統(tǒng)和肌肉失去了對脊柱軀干平衡的控制調節(jié)作用所致，其病因常需仔細的臨床體檢才能發(fā)現，有時需用神經－肌電生理甚至神經－肌肉活檢才能明確診斷。五、神經纖維瘤病并發(fā)脊柱側凸：神經纖維瘤病為單一基因病變所致的常染色體遺傳性疾?。ǖ?0％的病人來自基因突變），其中有２％～36％的病人伴以脊柱側凸。當臨床符合以下兩個以上的標準時即可診斷。１、發(fā)育成熟前的病人有直徑５mm以上的皮膚咖啡斑６個以上或在成熟后的病人直徑大于15mm；２、二個以上任何形式的神經纖維瘤或皮膚叢狀神經纖維瘤；３、腋窩或腹股溝部皮膚雀斑化；４、視神經膠質瘤；５、二個以上鞏膜錯構瘤（Lisch結節(jié)）；６、骨骼病變，如長骨皮質變?。唬?、家族史。病人所伴的脊柱側凸其Ｘ線特征可以類似于特發(fā)性脊柱側凸，也可表現為“營養(yǎng)不良性”脊柱側凸，即短節(jié)段的成角型的后突型彎曲，脊椎嚴重旋轉，椎體凹陷等，這類側凸持續(xù)進展，治療困難，假關節(jié)發(fā)生率高。六、間充質病變并發(fā)脊柱側凸：有時馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等可以以脊柱側凸為首診，詳細體檢可以發(fā)現這些病的其他臨床癥狀，如韌帶松弛、雞胸或漏斗胸、蜘蛛手畸形等。七、骨軟骨營養(yǎng)不良并發(fā)脊柱側凸：如多種類型的侏儒癥，脊椎骨骺發(fā)育不良。八、“功能性”或“非結構性”側凸：這類側凸可由姿態(tài)不正、神經根刺激、下肢不等長等因素所致。如能早期去除原始病因后，側凸能自行消除。但應注意的是少數青少年特發(fā)性脊柱側凸在早期可能因為度數小而被誤為“姿態(tài)不正”所致，所以對于青春發(fā)育前的所謂“功能性”側凸應密切隨訪。九、其他原因的脊柱側凸 ：如放療，廣泛椎板切除，感染，腫瘤均可致脊柱側凸。十、代謝障礙疾病合伴脊柱側凸 ：如各種類型的粘多糖病，高胱胺酸尿癥[治療]盡管隨著第三代脊柱側凸矯形系統(tǒng)的研制，節(jié)段性內固定系統(tǒng)如CD、USS、TSRH等相繼推出，但是脊柱側凸本身并未改變，脊柱側凸的治療原則不變：（ 1）矯正畸形（ togaincorrection ）；（2）獲得穩(wěn)定（toachievestability）；（3）維持平衡（tomaintainbalance）；（4）盡可能減少融合范圍（tofuseasfewsegmentsaspossible）?？偟闹委熢瓌t為觀察、支具和手術。一、非手術治療包括理療、體療、表面電刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是支具治療。目前國內外均已廣泛應用。支具治療的適應征：(1)20～40度之間的輕度脊柱側凸，嬰兒型和早期少兒型的特發(fā)性脊柱側凸，偶爾40～60度之間也可用支具，青少年型的脊往側凸超過40度時，不宜支具治療。(2)骨路未成熟的患兒宜用支具治療。(3)兩個結構性彎曲到50度或單個彎曲超過45度時，不宜支具治療。(4)合并胸前凸的脊柱側凸，不宜支具治療。因支具能加重前凸畸形，使胸腔前后徑進一步減少。(5)節(jié)段長的彎曲，支具治療效果佳，如8個節(jié)段50度側凸支具治療效果優(yōu)于5個節(jié)段的50度脊柱側凸者。(6)40度以下彈性較好的腰段或胸腰段側凸，波士頓支具效果最佳。(7)病人及家長不合作者不宜支具治療。二、手術治療適應癥1、支具治療不能控制畸形發(fā)展，脊柱側凸的度數繼續(xù)增加。2、肺功能障礙以及青少年型脊柱側凸中的軀干不對稱，畸形嚴重需整形者。3、保守治療不能控制的較年長患者的疼痛或伴有神經癥狀者。4、45度以上的青少年型脊柱側凸。5、Cobb氏角40度，但伴有嚴重胸前凸、明顯肋骨隆起者。（二）手術方法手術分兩個方面： 矯形和植骨。近年來矯形方法發(fā)展很快，但基本上分兩大類：一為前路矯形，如前路松解、支撐植骨、 Dwyer 、Zielke、TSRH、CDH等；另一種為后路矯形， 如Harrington 、Luque 、Galveston及C.D、TSRH、Isola等。有時需要兩種或兩種以上手術聯(lián)合使用。要維持矯形，必須依靠牢固的植骨融合。1、植骨融合1）前路融合術常用于下列情況：①嚴重的彈性差的脊柱側凸， 需通過前路松解，以便更好地矯形；②伴有后凸畸形者，宜前路松解，支撐植骨；③嚴重旋 轉畸形或不宜后路矯形者， 如嚴重椎板缺如等， 側凸患者需作前路矯形術時。手術方法：前側入路，根據需融合的部位可選擇開胸、胸腹聯(lián)合切口、腹膜外斜切口等。凸側入路，顯露椎體后，切除椎間盤及上、下椎板終板，取碎骨片作椎間植骨。術中注意必須結扎椎體節(jié)段血管，以防出血；椎間盤盡可能切除，并暴露上、下椎體松質骨，以便很好的融合；椎間隙植骨不宜過深，以免向后移動，壓迫脊髓；也不能太靠前，太松，以防碎骨片向前脫落，植骨塊融合不好。（2）后路融合術脊柱后融合方法很多， 它們的基本點是取髂骨作小關節(jié)內外的融合。Goldstein 手術的主要特點是在橫突周圍作仔細解剖，除了小關節(jié)外，還作橫突間植骨。 Moe手術是改良的側方小關節(jié)內融合。這些手術方法雖然有所差異， 但目的都是為了促進骨融合。 因此必須仔細清理骨組織上所有軟組織碎屑，完全地去皮質，破壞小關節(jié)，并作大量的自體髂骨植骨。2、矯形手術（1）后路矯形手術RusselHibbs 于1914 年應用脊柱融合方法治療了第一例脊柱側彎病人。1924年他用石膏矯形和脊柱融合技術治療脊柱側彎，使該方法成為經典的融合方法。 但是，此方法假關節(jié)發(fā)生率非常高。 此后，盡管人們做了不少努力，例如， Moe改進了脊柱融合技術、 Risser 和Cobb革新了石膏矯形，但是始終未能降低假關節(jié)發(fā)生率。因此，許多學者試圖探索一種新方法來攻克這一難關。從1947年開始，Harrington試圖尋找一種既能提供內在穩(wěn)定又能起到矯形作用的方法治療脊柱側彎，他研制Harrington系統(tǒng)，并應用它治療了大量的繼發(fā)于脊髓灰質炎（俗稱“小兒麻痹”）的脊柱側彎患者。此后的 12年間，他對設計進行了多次改進。 1962年，他進一步證實隨著手術技術的提高和內固定器械的改良， 手術效果得到改善。Harrington系統(tǒng)的最重要的進步在于它增加了脊柱融合率。1962年以后最有意義的改良是改變了下?lián)伍_鉤位置， 將其從鄰近關節(jié)突移到椎板下，這樣減少了脫鉤。在此后 20年間，Harrington 系統(tǒng)的使用一直沒有明顯的變化。由于 Harrington 系統(tǒng)在脊柱側凸矯形的歷史中的功績，人們習慣上也將它稱為“第一代脊柱內固定系統(tǒng)” 。雖然Harrington 技術是側彎手術治療乃至脊柱外科史上的一大革命，然而它也存在一些不容忽視的問題，如內固定物的脫出、不能控制矢狀面結構以及術后需要佩帶石膏和支具等。1973年，墨西哥Luque采用用椎板下鋼絲增加 Harrington 棍的固定，即所稱的第二代脊柱內固定系統(tǒng)。 它通過將固定點分散到多個椎體，創(chuàng)造更加穩(wěn)定的結構。手術后病人一般可以不用石膏外固定。后來，Luque 發(fā)現并不需要金屬鉤來固定，因此他發(fā)明了“ L”形的光滑的 Luque 棍系統(tǒng)，它用椎板下鋼絲在每個節(jié)段上固定 L型棒。Luque系統(tǒng)最初用來治療神經肌肉性側彎，而后廣泛地用于治療特發(fā)性側彎。椎板下穿鋼絲技術要求較高， 而且容易發(fā)生一些神經系統(tǒng)的并發(fā)癥，甚至有發(fā)生癱瘓的報道。這些問題的出現，客觀上需要有一種既能節(jié)段性固定脊椎、 又沒有椎板下穿鋼絲的危險性的新技術。 在此歷史背景下， Drummond于1984年發(fā)明了Wisconsin系統(tǒng)。這一系統(tǒng)聯(lián)合使用 Harrington 棍、Luque棍和通過棘突行節(jié)段鋼絲固定。Wisconsin系統(tǒng)用鋼絲固定至棘突，比椎板下穿鋼絲容易得多，而且更安全，但是其穩(wěn)定性和脊柱畸形的矯形遠遠不如椎板下穿鋼絲的Luque技術，且這一系統(tǒng)的旋轉控制差，術后仍需要外固定。隨著生物力學研究的深入， 對脊柱側彎也有進一步的認識。 脊柱側彎不僅僅是脊柱的左右彎曲，而且前后也有畸形，譬如駝背，甚至還有旋轉畸形，所以是一種立體的三維的畸形。然而，前兩代矯形系統(tǒng)最多只能達到“二維矯形”。為此，法國 Cotrel 和Dubousset 于1984年研制了可以放置多個位置、 既能產生加壓又能撐開的多鉤固定系統(tǒng)， 并且可以附加橫向連接系統(tǒng)增強其穩(wěn)定性。 這一設計既提供了節(jié)段性固定，又能達到“三維矯形” 。由于C-D系統(tǒng)不僅僅是器械的改進，而且在側彎的矯形理論方面產生了一次“革命” ，它的出現使側彎的矯形進入了“三維矯形”的新時代，人們將它及其衍生出的內固定系統(tǒng)稱為“第三代脊柱內固定系統(tǒng)”。盡管C-D系統(tǒng)對脊柱側彎矯形功勛卓著，但是它本身仍存在設計上的缺陷，為了彌補這些缺點，學者們相繼研制了Isola、MossMiami、TSRH以及CDH等改良系統(tǒng)，它們已成為當前國內外運用最廣泛的治療脊柱側彎的內固定物。2）前路手術眾所周知，具有明顯旋轉畸形的結構性側彎，軸向畸形的75％位于椎體中，僅25％在椎間盤內。后路內固定系統(tǒng)僅能在椎間盤中去旋轉，因此有時需要前路去旋轉。所謂三維矯形的后路手術，并不能代替前路手術。 1969年Dwyer設計了前路矯正脊柱側凸的手術裝置。但此手術有缺點：無去旋轉作用；矯正側凸時客易造成腰后凸畸形；此外隨著軀干的扭動， 椎體間融合不牢固， 容易形成假關節(jié)。 1970年Zielke改良了此手術，其優(yōu)點是：矯正旋轉畸形的同時矯正側后凸。所以又稱腹側去旋轉脊柱融合術，簡稱 VDS。其優(yōu)點還有固定節(jié)段少、對畸形節(jié)段加壓、無撐開的作用，因此神經性損傷的發(fā)生率低等。然而，此手術斷 棍的發(fā)生率較高。目前，前路 TSRH、Isola及CDH等克服了上述缺點。（三） 融合范圍選擇融合區(qū)的選擇非常重要，太短將導致彎曲弧度變長，植骨變彎。融合太長使脊柱活動不必要地受限。 一般的原則是應當融合結構性主側彎，并避免融合代償性側彎。 另一個附加原則是若有椎體旋轉畸形時，需從中立位椎體融合到中立位椎體。 然而此規(guī)則不能應用在下腰椎側彎中，若腰 4、腰5椎體旋轉時，融合不必延至骶椎，僅低于端椎一個椎體即行，因為到骶椎時，旋轉已不重要。此外在雙胸彎中，撐開和融合胸 5～胸12的右胸彎可加重胸 1～胸5的左胸彎。因此若術前站立位X像表明左胸彎的胸 l椎體向右胸彎的凸側傾斜或左第一肋高于右第一肋時，上胸彎應包括在融合區(qū)中。1．前路矯形固定融合范圍選擇。根據站立位相和 Bending相決定融合范圍。站立位相若側凸頂椎為椎體，融合頂椎上下各一個椎體。若側凸Cobb氏角大于50°，則融合上下各二個椎體。若側凸頂椎為椎間盤，融合上下各二個椎體。（2）右Bending相彎向凸側。端椎處的一個張開的椎間盤不需融合， 以便使上下節(jié)段對脊柱矯正代償。彎向凹側。遠端椎體應當與骶椎平行。當二者不一致時，選擇最長節(jié)段進行固定融合2．后路固定融合范圍選擇脊柱融合后， 脊柱的平衡由未融合的能活動的節(jié)段來保持， 并非由融合處來保持以后的平衡。根據上述原則來評估動態(tài)的或彎曲的從而決定脊柱融合的范圍。

X相，融合的范圍如下：1）矢狀面上所有異常的節(jié)段。2）一般而言，所有的結構性彎曲都應融合。有許多病例一個彎度中僅部分是結構性的，這僅能由動態(tài) X相來決定。3）端椎應該在各個方向都能活動，最重要是遠端，也就是說遠端椎間隙在彎曲相中應能活動，遠端椎終板在彎曲相中是平行的，彎曲相的軸狀面中應達到中立位。特發(fā)性脊柱側彎的分型與融合區(qū)的關系問題：KingⅠ：融合兩個彎，下方不超過 L4。KingⅡ：融合胸彎，但需考慮中位椎與穩(wěn)定椎的問題。多數病人中位椎與穩(wěn)定椎一致，融合至中位椎即可，若中位椎與穩(wěn)定椎不一致，需融合到穩(wěn)定椎。KingⅢ-Ⅴ：融合整個側彎節(jié)段，并到穩(wěn)定椎。常見問題：多見于 KingⅡ型，軀干失代償。原因：融合范圍擴大到腰椎， 遠端融合范圍包括了腰段側彎的頂椎或接近頂椎，從而破壞了代償彎，產生失代償。融合下方接近或到達骶椎，延長融合節(jié)段，產生平背畸形。脊柱后凸[定義]脊柱后凸指由多種原因引起的脊柱生理前凸減小或者生理后凸加大，又稱駝背。它是各種疾病造成脊柱本身及其附屬軟組織解剖形態(tài)改變的一組疾患的總稱。[診斷]一、病程（一）無神經癥狀期后凸角度較小，脊髓或者神經根受牽拉仍在可耐受范圍，或者脊髓沒有明顯受壓，臨床表現為單純的局部后凸畸形，或者腰背痛。（二）神經損害期隨著病程的延長，或后凸的加大，脊髓或者神經根已經不能耐受牽拉，或者脊髓明顯受到壓迫，則出現不同程度的神經損害表現。二、癥狀詢問原發(fā)病史，是否有慢性持續(xù)性腰背痛史。如強直性脊柱炎往往有對稱性四肢關節(jié)疼痛史，脊柱結核有結核中毒癥狀，脊柱骨折有外傷史，還需詳細詢問發(fā)病時間、病程經過等。三、體征（一）外觀檢查：呈脊柱后凸畸形，消瘦、面色蒼白、身材矮小、胸腹壁距離縮小，重者胸廓與骨盆相抵觸， 雙髖可呈屈曲內收畸形， 髖和膝關節(jié)有時腫脹。（二）胸腹檢查：胸廓減小，肺呼吸音增強，呼吸頻率增加，心界增大，心率快有雜音，腹部扁平，腹壁內陷有深皺褶，甚至皺褶內皮膚可有感染。（三）脊椎檢查；脊椎呈角狀或者弓狀后凸，棘突隆起連成較高的“峰樣”骨嵴。（四）測量角度：用測角器檢查后凸體表角度， 方法是將測角器頂角放在后凸頂點上，測角器兩臂分別放在脊椎腰骶及頸椎棘突上， 夾角即為體表后凸角度。（五）神經系統(tǒng)檢查；檢查深感覺，注意有無感覺分離及其他感覺障礙，檢查肌力及括約肌功能，檢查生理反射及病理反射，必要時行誘發(fā)電位檢查。四、輔助檢查（一）X線檢查拍攝脊椎正側位片，以確定疾病性質，從側位片上確定后凸與正常移行部椎體，上方在移行椎體上緣連線劃垂線，下方在移行椎體下緣劃垂線，兩垂線夾角即為脊椎后凸角度，即“Coob”角。注意有無嚴重骨質疏松和腹主動脈是否有鈣化，如有重癥骨質疏松，手術時應減少截骨量，有腹主動脈鈣化，慎行手術。另外還應注意原發(fā)病變，如脊椎結核是否靜止，腫瘤為良性或惡性等，以便確定手術方法。（二）脊髓造影、CT'掃描、MRI先天性脊椎后凸多伴有神經癥狀，影像學檢查以造影或MRI檢查為主，必要時行CT檢查，以觀察骨性結構及其與脊髓、神經根的關系。對有神經壓迫癥狀的其他類型脊椎后凸，也應造影或MRI檢查，如欲檢查骨的畸形，則應做CT。（三）誘發(fā)電位檢查術前檢查脊髓損傷程度，排除脊髓病；術中監(jiān)護；術后判斷療效。[鑒別診斷]主要通過各種輔助檢查判定脊柱側凸的類型。一、脊椎弓狀后凸(一)先天性脊椎后凸：這是椎骨局限性先天畸形的結果，也可以是全身性骨化紊亂的一部分，如Morqui。病。椎骨先天性畸形的發(fā)病原因不明，多見于女孩。隨著脊柱的生長，脊椎后凸程度逐漸增加。在兒童期，可以沒有腰痛或腰背肌痙攣，但至成年，則會出現骨性關節(jié)病改變。有1／4的患者可并發(fā)脊髓或馬尾神經壓迫癥狀，常見的病變部位在T10一L2，而L4—5少見?；畏N類有：椎體缺如；椎體缺如伴有小椎體；鄰近椎體的分節(jié)不全；椎體前角缺如；楔形椎體等。(二)強直性脊椎炎所引起的后凸：它是脊椎各關節(jié)，包括椎體間關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)、肋椎關節(jié)及關節(jié)周圍組織的侵襲性炎癥。骶髂關節(jié)也常累及，至晚期，受累關節(jié)發(fā)生骨性融合，韌帶鈣化，脊椎呈強直性后凸畸形。本病在我國北方較多，南方較少；男性發(fā)病約占90％，好發(fā)于15～30歲青壯年。自類風濕因子(RF)在類風濕關節(jié)炎患者體內查出后，現一般認為強直性脊椎炎和類風濕性關節(jié)炎是兩種不同的疾病，稱前者為血清陰性多發(fā)性關節(jié)病，以和后者區(qū)別。最近在強直性脊椎炎患者中發(fā)現多數有組織相容性抗原(HLA—B27)陽性，證明該病有遺傳因素，損傷和感染可能是誘發(fā)因素。本病的病理改變和類風濕性關節(jié)炎相似，但鄰近關節(jié)的骨質增生較多，關節(jié)軟骨和軟骨下皮質骨破壞，伴有纖維性和骨性融合；關節(jié)周圍組織變性和鈣化，脊椎前縱韌帶先受到影響，在椎體之間形成骨橋，線影像呈竹節(jié)樣改變。(三)老年人脊椎后凸：其特征是整個脊椎保持完整，受累椎體呈楔形，大部分椎間盤正常，其前緣的變化可有纖維變性、壞死，甚至完全消失，以致相鄰椎體的前骨質融合。病變多見于上中胸段。較早的變化是椎間盤前方的壞死，這是因為此處椎骨和間盤前緣承受較大的應力，特別是蹲著干重活的人，這種壞死使前纖維撕裂，椎間盤前緣可完全消失，相鄰的骨面在前方可連接在一起，長期的應力引起骨質吸收，椎體逐漸變成楔形。開始時，患者感到背痛，活動略受限，此后經常疼痛，活動也越來越受限，特別是在早晨起床時尤其如此，甚至出現脊椎明顯后凸，身高短縮，頭向前傾等畸形。(四)原發(fā)性骨質疏松癥致脊椎后凸：指發(fā)生在老年和絕經期后婦女的骨質疏松，致病原因尚未完全明了，也有學者認為疏松現象是生理性的。骨質疏松癥并不影響體內的鈣平衡，但可影響骨骼的結構功能，所以容易發(fā)生疼痛和骨折，其原因尚未完全明了?，F已證實，肌肉越發(fā)達，其附著的骨骼也越粗，髓腔越細，所以肌肉收縮是增加骨質的主要因素， 可能是唯一因素。 因此，本癥發(fā)生與肌肉缺乏鍛煉，骨內血液循環(huán)減少，骨內基質和·礦物質減少，食物內缺乏鈣質或腸對鈣質吸收不良有關。另外，食肉太多，從而使緩沖鈣質不足，雌激素減少，失去抗甲狀旁腺激素作用也有關。(五)佝僂病性脊椎后凸：它是發(fā)生于小兒的骨軟化癥，其發(fā)病原因與成人一樣，一般系由于紫外線、食物中鈣和維生素D的缺乏所致。其病理改變除類骨質增多與骨軟化癥相似外，最顯著的改變是骨骺和干骺端的軟骨大量增殖，血管不規(guī)則地侵入軟骨區(qū)，軟骨細胞雖大量增生，但在軟骨內鈣化不足，且形成不規(guī)則的鈣化，骨骺線增寬。脊椎椎體發(fā)育障礙，形成弓狀后凸畸形。(六)癱瘓性脊椎后凸：常見于脊髓前角灰質炎。癱瘓性脊椎后凸是由于神經的病變引起軀干肌力失平衡所致，脊椎呈長“C”形，有較大的活動度，畸形程度和嚴重性取決于癱瘓的范圍。在生長年齡，畸形將迅速加重，脊椎后凸的發(fā)生與下列因素有關：即不對稱的肌無力、不對稱的軟組織緊張或攣縮及椎體生長紊亂等。癱瘓性脊椎后凸往往被忽視，實質上有不少脊椎后凸是短的脊椎旋轉肌癱瘓所致，是一種隱匿性的脊髓前角灰質炎 o( 七)多發(fā)性骨骺發(fā)育異常致脊椎后凸：即 Fairbank 病，也‘稱原發(fā)性骨骺骨軟骨病或多發(fā)性骨骺成骨不全。 這是—種常染色體顯性遺傳疾病， 其特征為多個骨骺異常骨化，生長發(fā)育障礙和手指短粗。 于1935年Fairbank首先描述此病。男性較女性多見，發(fā)病年齡自 18個月到14歲，也有成人發(fā)病者。好發(fā)部位為髖、肩、踝關節(jié)，次為膝、腕，肘關節(jié)。癥狀為受累關節(jié)疼痛、活動受限、行走困難，呈搖擺步態(tài)，肩關節(jié)活動受限為早期癥狀。骨端常粗大，少數有關節(jié)屈曲畸形或關節(jié)松弛。手變短、手指變粗，表現為短肢型侏儒。此外，尚有膝內翻或外翻，兩下肢不等長或脊柱后凸畸形，胸椎也可呈不規(guī)則楔形，因半椎體引起后凸。(八)次發(fā)性骨骺骨軟骨病性脊椎后凸：即 Scheuermann病，或稱青年圓背，每一椎體的上、 下面各有一環(huán)狀骺板， 也叫次發(fā)性骨骺。 此種骨骺可發(fā)生骨軟骨病，也稱脊椎骨骺炎。一般都累及 3～5個椎體，可發(fā)生于胸腰段，發(fā)病年齡大多為12～17歲，也有20～2l歲發(fā)病者。病理表現為受累骨骺前半部缺血性壞死，影響椎體的正常發(fā)育，椎體呈楔變，增加胸椎的生理后凸，形成圓背。(九)氟骨癥性脊椎后凸：這是由于慢性氟中毒而引起的骨骼致密性、硬化性變化的疾病。氟可以結合進骨的羥基磷灰石結晶，并增多及大量新骨形成。慢性中毒時造成骨密度增高及骨組織增多。氟骨癥以脊椎及骨盆最易累及，其次是胸廓及顱骨，四肢骨改變較晚，手足很少累及，臨床癥狀不一，輕度者有無力＼四肢軟弱，食欲不振、貧血、骨痛及腰痛。中度者除上述癥狀外，還有肢體麻木。嚴重者可引起鈣化，脊椎強直后凸，甚至引起椎管狹窄，產生截癱。(十)甲狀旁腺骨營養(yǎng)不良性脊椎后凸：該病是甲狀旁腺功能亢進所致，是它在骨骼系統(tǒng)上病理改變的具體表現。二、脊椎角狀后凸(一)先天性半椎體致角狀后凸：這是由于先天性脊椎發(fā)育不全形成的角狀后凸，此病是脊椎在胎兒時期因某些因素而引起的脊椎發(fā)育或分節(jié)障礙所造成的畸形，即單節(jié)椎體骨化中心發(fā)育障礙致使椎體前緣缺如，或形成楔形椎體，造成先天性脊柱角狀后凸，(二)脊椎結核椎體破壞形成的角狀后凸： 脊椎由于承重大、 易損傷且松質骨較多等特點，其發(fā)病率很高，在整個脊椎中，以腰椎的發(fā)病率最高。脊椎結核中，發(fā)病部位絕大多數為椎體，當相鄰兩個椎體受累后，可導致脊椎成角后凸畸形。( 三)椎體壓縮性骨折形成的角狀后凸： 由于解剖及生物力學上的緣故， 此種損傷最常發(fā)生于胸腰段 (T11-L2)。T11、T12脊椎在結構上類似腰椎，且肋骨遠端游離，不參與組成胸廊，此部位是活動少的胸椎和活動多的腰椎移行交界處。在脊椎過屈或垂直壓縮時， 可造成椎體楔形骨折， 由于脊椎后方的椎弓及其附件完整，傷后可形成角狀后凸畸形。(四)椎體腫瘤破壞形成角狀后凸： 脊椎椎體骨腫瘤無論是原發(fā)或轉移的都能使椎體破壞。原發(fā)性骨腫瘤可能是軟骨、 骨和骨膜以及骨附屬組織的瘤細胞增生，繼發(fā)性脊椎腫瘤多為轉移瘤， 最終使椎體破壞發(fā)生椎體壓縮性骨折， 形成角狀后凸。(五)畸形性骨炎形成的角狀后凸： 這是一種原因不明的慢性骨骼疾病， 表現為骨骼增厚及畸形， 并可發(fā)生病理性骨折和惡變。 倘若病變發(fā)生在椎體， 則可見骨小梁變粗，往往由于脫鈣、軟化而發(fā)生壓縮性骨折，形成角狀后凸，引起脊髓受壓，產生截癱。(六)醫(yī)源性角狀后凸：這是指由于治療不當或在治療其他疾病時所導致的畸形。例如作脊椎結核病灶清除術后，若椎體缺如而又不作植骨內固定，則可導致日后的成角后凸畸形。[治療]脊椎后凸的主要治療目的是最大限度恢復脊椎的生理彎曲，矯正外觀畸形，改善心肺及消化系統(tǒng)功能，使患者充滿對生活的勇氣，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。因為脊椎后凸的原因不同，所以治療時機和治療方法各異，而對于某一類型的脊椎后凸，綜合治療是其最佳選擇，努力作到早期發(fā)現、早期治療。即使阻止不了畸形的發(fā)生，也應減輕畸形的發(fā)展，為手術矯正創(chuàng)造條件；治療脊椎后凸是使其恢復生理力線，保證負重力線的平衡穩(wěn)定，通過非手術或手術截骨的方法減少或消除后凸角度，恢復脊椎的正常解剖關系，達到脊椎生理功能的改善。一、非手術治療（一）全身療法1．支持療法：如加強營養(yǎng)，糾正貧血。2．病因治療：對活動期強直性脊椎炎應給予水楊酸制劑和非類固醇抗炎藥物，激素類藥物可適量應用。也可使用中藥以祛風利濕、活血通絡止痛為主，對脊椎結核則需應用抗結核藥物。（二）局部療法1．預防畸形發(fā)展：應采取有效方法，以預防后凸畸形的發(fā)生和發(fā)展。例如在強直性脊椎炎或脊椎結核患者臥床休養(yǎng)期間， 宜仰臥或俯臥，不宜高枕或久立。可穿用鋼制或塑料制支架，以防畸 形出現，國外常用 Milwaukee支架。2．中草藥：對強直性脊椎炎可用中草藥治療，如麩子加醋熱敷、中草藥外敷、熏洗等。3．物理療法：包括電療、磁療、蠟療、光療、按摩等，都能增進局部血液循環(huán)，消炎去腫。4．牽引療法：可用自動牽引床，也可用顱環(huán)骨盆牽引法。5．石膏矯形：常用改良Risser石膏矯正。此法原來用于矯正脊椎側凸，但若將合頁放在背側，而腹側作楔形截除一部分，則可使驅干逐漸伸直而用來矯正脊柱后凸。二、手術治療脊椎后凸的手術治療，主要是脊椎楔形截骨術， 通過楔形截骨達到矯形目的，手術本身并非病因治療， 所以術前必須對原發(fā)病加以治療， 待病情平穩(wěn)， 畸形固定后再行手術治療。脊椎后凸矯正術是一復雜而又精細的手術，若手術指征掌握準確，手術操作仔細，大多能收到良好效果，否則就難以達到預期目的。（一）適應證手術效果是否理想與手術指征的選擇有直接關系， 若手術指征選擇不當， 后凸畸形雖被矯正， 但會造成工作和生活上新的不便或畸形復發(fā)。 為取得良好手術效果和防止畸形復發(fā)，術前臨床醫(yī)生必須全面了解患者職業(yè)上和生活上的需要，以及髖和膝關節(jié)活 動機能和原發(fā)病變是否靜止等。一般認為的手術指征如下：1．后凸畸形大于 40度(Cobb角)者，經長期保守治療無效。2．引起脊椎畸形的原發(fā)病己靜止或近于靜止，血沉在 40mm／h，患者積極要求手術者。3．雙髖關節(jié)活動正?；蚪咏＃嘘P節(jié)屈曲攣縮畸形已行手術治療，使髖關節(jié)活動恢復正常者。4．髖關節(jié)強直，已行人工髖關節(jié)置換術，髖關節(jié)功能基本恢復正常者。