認(rèn)知康復(fù)課件

認(rèn)知康復(fù)老年康復(fù)科劉建英定義認(rèn)知是指人在對(duì)客觀事物的認(rèn)識(shí)過(guò)程中對(duì)感覺輸入信息的獲取、編碼、操作、提取和使用的過(guò)程，是輸入和輸出之間發(fā)生的內(nèi)部心理過(guò)程，這一過(guò)程包括知覺、注意、記憶、思維和語(yǔ)言等。認(rèn)知的加工過(guò)程通過(guò)腦這一特殊物質(zhì)實(shí)現(xiàn)。認(rèn)知障礙(cognitivedeficit)是認(rèn)識(shí)過(guò)程一方面或多方面的損害，導(dǎo)致上述過(guò)程效率的降低或功能的受損。

認(rèn)知障礙對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響大量臨床觀察已表明，各種原因引起的腦損傷所導(dǎo)致的不同形式和程度的認(rèn)知功能障礙，將影響患者日常生活活動(dòng)能力以及自理程度，甚至有時(shí)認(rèn)知障礙對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響要大于軀體功能障礙對(duì)它的影響。認(rèn)知障礙對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響認(rèn)知障礙的種類日常生活活動(dòng)能力的影響注意障礙不能執(zhí)行指令和學(xué)習(xí)；無(wú)法參加集體活動(dòng)記憶障礙失定向；忘記姓名、時(shí)間安排；學(xué)習(xí)或執(zhí)行指令能力下降軀體構(gòu)圖障礙穿衣失用，身體部分的識(shí)別和相對(duì)定位判斷障礙，轉(zhuǎn)移的安全性受到影響手指失認(rèn)手的精細(xì)動(dòng)作完成困難疾病失認(rèn)功能活動(dòng)的安全性下降；不能學(xué)習(xí)代償技術(shù)單側(cè)忽略刮一半臉、穿一側(cè)袖子、吃盤中半邊的食物、閱讀時(shí)讀半邊內(nèi)容；轉(zhuǎn)移和功能移動(dòng)不安全，行走時(shí)撞到一邊的門框空間定位障礙不能在擁擠的地區(qū)穿行，穿衣困難，不能執(zhí)行含“上、下、前、后”等方向的指令地形定向障礙找不到從一個(gè)房間走到另一個(gè)房間的路問(wèn)題解決障礙日常自理和管理家務(wù)困難，如購(gòu)物、計(jì)劃一頓飯；行為不恰當(dāng)；判斷不準(zhǔn)確；不能整理和運(yùn)用信息，如安排時(shí)間或工作認(rèn)知康復(fù)認(rèn)知康復(fù)是一個(gè)治療性過(guò)程,

旨在增加或改善個(gè)人處理問(wèn)題的能力，并應(yīng)用獲取的信息加強(qiáng)日常生活中的功能活動(dòng)。減輕、改善腦損傷所致的認(rèn)知障礙認(rèn)知康復(fù)的理論基礎(chǔ)信息處理理論神經(jīng)可塑性理論情境聚焦理論自發(fā)恢復(fù)理論等康復(fù)原則腦具有極大的冗余度，即功能的重復(fù)性和普遍性。這種特征成為腦在受損傷后具有驚人的自身重組能力的生理基礎(chǔ)。在進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：根據(jù)認(rèn)知障礙的特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化訓(xùn)練訓(xùn)練內(nèi)容的設(shè)計(jì)應(yīng)具有連續(xù)性，訓(xùn)練程度由易到難，循序漸進(jìn)；剛開始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意環(huán)境安靜，避免干擾，以后逐漸轉(zhuǎn)移到接近正常生活或正常生活的環(huán)境中訓(xùn)練基本技能的強(qiáng)化訓(xùn)練與能力的提高訓(xùn)練相結(jié)合強(qiáng)化訓(xùn)練與代償訓(xùn)練相結(jié)合鼓勵(lì)患者和家屬共同參與評(píng)定目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，確定障礙類型。確定認(rèn)知功能障礙對(duì)功能性作業(yè)活動(dòng)的影響。根據(jù)不同的評(píng)定方法，為提出相應(yīng)的治療計(jì)劃提供依據(jù)。測(cè)量治療前后的變化以判定康復(fù)療效。評(píng)定對(duì)象各種原因引起的腦損傷患者，例如：—腦卒中，包括腦出血和腦梗死?！X外傷—阿爾茨海默病—腦血管性癡呆—其他類型的癡呆及腫瘤、炎癥等—發(fā)育障礙—精神功能障礙認(rèn)知功能評(píng)定的實(shí)施方法篩查法：從總體上大致檢出患者是否存在認(rèn)知障礙，常用的量表有簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mmse）、認(rèn)知能力檢查量表（ccse）。特異性檢查法：用于評(píng)定某種特殊類型的認(rèn)知障礙。成套測(cè)驗(yàn)：主要用于認(rèn)知功能較全面的定量測(cè)定。功能檢查法：通過(guò)直接觀察患者從事日常生活活動(dòng)的情況來(lái)評(píng)定相關(guān)認(rèn)知功能障礙的程度。影響認(rèn)知功能的因素在評(píng)估患者的智能狀態(tài)時(shí)，需考慮到幾個(gè)因素：患者的受教育程度以及語(yǔ)言的流利程度；有無(wú)聽覺和視覺的缺損,或表現(xiàn)為與癡呆相似的癥狀，如幻覺和視覺或妄想；是否有抑郁癥的表現(xiàn)及近期是否遭受精神刺激。注意障礙的康復(fù)注意是在指定時(shí)間內(nèi)關(guān)注某種特定信息的能力。是心理活動(dòng)指向一個(gè)符合當(dāng)前活動(dòng)需要的特定刺激，同時(shí)忽略或抑制其他刺激的能力，是對(duì)事物的一種選擇性反映。注意分類按有無(wú)預(yù)定目的分無(wú)意注意有意注意按器官分視覺注意聽覺注意注意的特征

注意的廣度：是指在同一時(shí)間內(nèi)一個(gè)人所能清楚地把握注意對(duì)象的數(shù)量。注意的緊張度：心理活動(dòng)對(duì)一定對(duì)象的高度集中程度。注意的持久性：注意在某一對(duì)象上所保持的時(shí)間的長(zhǎng)短。注意的轉(zhuǎn)移性：是根據(jù)新任務(wù)的要求，主動(dòng)、及時(shí)地將注意從一個(gè)對(duì)象轉(zhuǎn)移到另一個(gè)對(duì)象。注意的分配：在進(jìn)行兩種或兩種以上活動(dòng)時(shí)能同時(shí)注意不同的對(duì)象。注意障礙的表現(xiàn)特征覺醒狀態(tài)低下：注意遲緩，對(duì)痛、觸、視、聽及言語(yǔ)刺激反應(yīng)時(shí)間延遲，對(duì)刺激的反應(yīng)能力和興奮性均下降。保持注意障礙：持久性下降選擇注意障礙：不能有目的地注意當(dāng)前需要的特定刺激和剔除無(wú)關(guān)刺激。轉(zhuǎn)移注意障礙：轉(zhuǎn)移性障礙分配注意障礙注意的常用評(píng)定方法視跟蹤形狀辯認(rèn)劃消實(shí)驗(yàn)聽認(rèn)字母聽跟蹤聲識(shí)認(rèn)連線測(cè)驗(yàn)注意廣度的檢查

數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)注意分配的檢查

聲光刺激同時(shí)呈現(xiàn)行為觀察劃消測(cè)驗(yàn)測(cè)驗(yàn)給出多個(gè)數(shù)字或字母、圖形等，指定的目標(biāo)隨機(jī)平均分布其中，要求被試者盡快將目標(biāo)劃掉，根據(jù)速度、錯(cuò)誤數(shù)和漏劃數(shù)評(píng)分。該測(cè)試成績(jī)與受試者的閱讀速度、手眼協(xié)調(diào)能力及視力關(guān)系較大。劃消測(cè)驗(yàn)請(qǐng)按照從左至右從上至下的順序劃掉數(shù)字3723812379650437354296153027392174950356732398427130796310446243905658753436578024091632540735210531259430174269107484673651947329746432514629834727659637216830857322劃掉數(shù)字3：注意的維持與警覺劃掉數(shù)字3前面的數(shù)：注意的轉(zhuǎn)移劃掉數(shù)字3前面的7：注意的選擇劃掉數(shù)字3與7之間的數(shù)：注意的廣度劃掉數(shù)字3與7之間的偶數(shù)：注意的分配注意障礙的康復(fù)基本技能訓(xùn)練對(duì)策訓(xùn)練作業(yè)和環(huán)境的適應(yīng)性調(diào)整基本技能訓(xùn)練—分類訓(xùn)練注意的維持與警覺訓(xùn)練：—視覺：劃消測(cè)驗(yàn)：數(shù)字、字母、圖形等—聽覺：計(jì)算機(jī)播放一串?dāng)?shù)字，要求患者在聽到數(shù)字“3”時(shí)按鍵，然后在每聽到“3”和“6”時(shí)按鍵，隨后再告訴患者，“3”和“6”會(huì)緊跟在一個(gè)按大小順序排列的數(shù)字之后出現(xiàn)，如“3”會(huì)在“2”之后出現(xiàn)，“6”會(huì)在“5”之后出現(xiàn)。注意的選擇訓(xùn)練：—視覺：劃掉數(shù)字3前面的7—聽覺：從有背景聲音的錄音帶上聽指定的數(shù)字或者字母。對(duì)于有選擇性注意障礙的患者，也可以在一邊進(jìn)行一項(xiàng)活動(dòng)的同時(shí)如算術(shù)作業(yè)、木釘盤作業(yè)，一邊播放錄有新聞、談話或音樂(lè)的錄音帶。錄音帶的內(nèi)容選擇取決于患者的興趣，開始時(shí)先選擇不感興趣的

注意的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：為患者準(zhǔn)備兩種不同的作用，當(dāng)治療人員發(fā)出指令“變”的時(shí)候，患者要停止當(dāng)前作業(yè)而改做另一項(xiàng)作業(yè)，如劃消奇數(shù)、偶數(shù)作業(yè)。注意的廣度訓(xùn)練：在同一時(shí)間內(nèi)給患者快速呈現(xiàn)一定數(shù)量的數(shù)字、字母或者圖片等，讓患者說(shuō)出呈現(xiàn)物品的數(shù)目，進(jìn)而說(shuō)出具體是什么。注意的分配訓(xùn)練：—技能訓(xùn)練以及多種技能的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練成為注意分配的主要內(nèi)容—某種任務(wù)達(dá)到一定的熟練程度后，加入另一項(xiàng)活動(dòng)同時(shí)進(jìn)行

以技術(shù)為基礎(chǔ)的訓(xùn)練這種訓(xùn)練不僅要集中注意力，尚需要一些理解，判斷能力。包括：猜測(cè)游戲、刪除游戲、時(shí)間感、數(shù)目訓(xùn)練。對(duì)策訓(xùn)練對(duì)策是指調(diào)動(dòng)患者自身因素以學(xué)會(huì)自己控制注意障礙的一些方法。自我指導(dǎo)是針對(duì)注意分散、有離題傾向或過(guò)分注意細(xì)節(jié)的策略之一。在肢體功能訓(xùn)練時(shí)，給予的各種信息—無(wú)論是指令的語(yǔ)音刺激還是指導(dǎo)動(dòng)作的感覺刺激強(qiáng)度都要足夠大，并且信息應(yīng)盡量簡(jiǎn)短，保證患者準(zhǔn)確理解動(dòng)作要求和目的，并且需要患者提高主動(dòng)性，注意自身信息。作業(yè)與環(huán)境的適應(yīng)性調(diào)整目的：為了最大限度地降低對(duì)注意的要求。環(huán)境的適應(yīng)性調(diào)整1、開始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)在有組織、整齊和安靜的環(huán)境中進(jìn)行。2、隨著注意力的改善，環(huán)境應(yīng)逐漸接近正常，不需要刻意組織和安排。對(duì)患者家屬指導(dǎo)告知家屬患者存在的注意障礙。在日常生活中重視培養(yǎng)患者的注意能力。注意事項(xiàng)注意障礙的康復(fù)是認(rèn)知康復(fù)的重點(diǎn)問(wèn)題，雖然它只是認(rèn)知障礙的一個(gè)方面。只有糾正了注意障礙，記憶，學(xué)習(xí)，交流，解決問(wèn)題等認(rèn)知障礙的康復(fù)才能有效進(jìn)行。

1.每次訓(xùn)練前，在給予口令、建議、提供信息或改變后動(dòng)時(shí)，應(yīng)確信患者在注意；如果可能，要求復(fù)述你剛才說(shuō)的話。

2.應(yīng)用功能性治療活動(dòng)，在豐富多彩的生活活動(dòng)中，提高注意力和應(yīng)變力。

3.避免干擾。

4.當(dāng)患者注意改善時(shí)，逐漸增加治療時(shí)間和任務(wù)難度。

5.教會(huì)患者主動(dòng)地觀察周圍環(huán)境，識(shí)別引起潛在的精神不集中的因素，并排除它們或改變它們的位置。

6.強(qiáng)調(diào)按活動(dòng)順序完成每個(gè)步驟，并準(zhǔn)確的解釋為什么這樣做。

7.與患者及家人一起制定目標(biāo)，實(shí)施訓(xùn)練計(jì)劃。

8.在注意訓(xùn)練的同時(shí)，應(yīng)兼顧其他認(rèn)知障礙的康復(fù)，如記憶力、定向力、判斷力及執(zhí)行功能等，在認(rèn)知障礙這把傘下，有效地處理各種障礙。記憶障礙的康復(fù)記憶是過(guò)去經(jīng)歷過(guò)的事物在頭腦中的反映，是以往曾經(jīng)發(fā)生和經(jīng)歷過(guò)的事物在大腦中留下的痕跡。記憶的基本環(huán)節(jié)

識(shí)記是識(shí)別和記住事物積累知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程；保持是鞏固已獲得的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程；再生（recall、reproduction）是對(duì)經(jīng)歷過(guò)的事物和體驗(yàn)以原貌再現(xiàn)的過(guò)程；再認(rèn)（recognition）指在某種刺激下重新回想起已記憶時(shí)程及特點(diǎn)記憶的分類按時(shí)間分：回溯性記憶和前瞻性記憶按內(nèi)容分：形象記憶、邏輯記憶、運(yùn)動(dòng)記憶、情緒記憶按回憶或再認(rèn)時(shí)意識(shí)參與的主動(dòng)與否分：1、外顯記憶：又叫陳述性記憶，指需要有意識(shí)提取信息的記憶，內(nèi)容比較具體，可以用言語(yǔ)表達(dá)和描述，又可分為情節(jié)性記憶和語(yǔ)義性記憶2、內(nèi)隱記憶：又叫程序性記憶。指自動(dòng)的、不需要有意識(shí)回憶的記憶。所記憶的內(nèi)容需要反復(fù)操作和練習(xí)才能獲得和鞏固，如條件反射、運(yùn)動(dòng)技能及習(xí)慣的形成。內(nèi)隱記憶的特點(diǎn)具更強(qiáng)的耐久性抗損傷性強(qiáng)不受學(xué)習(xí)加工類型和水平的影響，但受注意及加工水平影響不同部位的腦損傷保留情況不一致記憶的常用評(píng)定方法韋氏記憶量表：世界公認(rèn)的成套記憶量表。內(nèi)容包括：長(zhǎng)時(shí)記憶，包括個(gè)人經(jīng)歷、時(shí)間空間記憶、數(shù)字順序關(guān)系；短時(shí)記憶：視覺再生、圖片記憶、聯(lián)系學(xué)習(xí)、觸摸測(cè)驗(yàn)、理解記憶瞬時(shí)記憶：順背和倒背數(shù)字臨床記憶量表：語(yǔ)文測(cè)驗(yàn)：指向記憶、聯(lián)系學(xué)習(xí)非語(yǔ)文性質(zhì)的測(cè)驗(yàn)：圖像自由回憶、無(wú)意義圖形再認(rèn)語(yǔ)文和非語(yǔ)文之間的測(cè)驗(yàn)：人像特點(diǎn)聯(lián)系回憶記憶障礙常見類型

記憶減退：指記憶力低于正常人或發(fā)病前。以近事記憶減退最多見。遺忘：指對(duì)識(shí)記的材料不能再認(rèn)或回憶，或表現(xiàn)為錯(cuò)誤的再認(rèn)或回憶。有生理性和病理性。①順行性遺忘：表現(xiàn)不能儲(chǔ)存新信息到長(zhǎng)時(shí)記憶中去。②逆行性遺忘：表現(xiàn)為過(guò)去信息與時(shí)間梯度相關(guān)的丟失。虛構(gòu):是一種記憶錯(cuò)誤?；卮饳z查者的內(nèi)容是患者從未經(jīng)歷過(guò)的事件，內(nèi)容不真實(shí)、奇特、古怪?？祻?fù)目標(biāo)加強(qiáng)患者對(duì)記憶障礙的認(rèn)識(shí)提供記憶障礙的治療方法介紹有助于增強(qiáng)患者日常生活獨(dú)立能力的記憶策略和外在記憶輔助工具促進(jìn)患者重返社區(qū)或工作崗位：—降低記憶失敗和焦慮情緒—強(qiáng)化自我意識(shí)和良好的人際關(guān)系訓(xùn)練方法外部輔助內(nèi)部輔助外部輔助1、環(huán)境記憶輔助具：應(yīng)用路牌、提示板、箭頭符號(hào)、地域顏色的區(qū)分、日歷、鐘表等進(jìn)行時(shí)間與空間的辨別訓(xùn)練。外部輔助

2、個(gè)人記憶輔助具：常用的有日記本、時(shí)間表、地圖；鬧鐘、手表以及各種電子輔助物等。①日記本：適用于能閱讀,最好也能寫的患者,如不能寫由他人代寫亦可。注意事項(xiàng)：一人一本；隨身攜帶；放置的地點(diǎn)要恒定；開始記事時(shí)間間隔要短，從10分鐘開始，記憶能力提高后再酌情延長(zhǎng)。②時(shí)間表：將規(guī)律的每日活動(dòng)制成大而醒目的時(shí)間表貼在患者常在的場(chǎng)所，起初工作人員經(jīng)常提醒他看表，讓患者知道什么時(shí)間應(yīng)做什么，若活動(dòng)規(guī)律而變化少，則患者較容易掌握其生活的規(guī)律。外部輔助③地圖：適用于伴有空間、時(shí)間定向障礙的患者，用大地圖、大羅馬字和鮮明的路線標(biāo)明常去的地點(diǎn)和順序，以便利用。④鬧鐘、手表、各種電子輔助物：如有一種可帶在手上的，每按一定時(shí)間報(bào)時(shí)一次的電子表就很適用。如日記本每30分鐘為一段記下每日需做的事，就可使此表每30分鐘報(bào)時(shí)一次，以提醒患者。內(nèi)部輔助1、背誦(rehearsal)：反復(fù)無(wú)聲或大聲地背誦要記住的信息。背誦某個(gè)項(xiàng)目，會(huì)增多注意它的時(shí)間，從而加強(qiáng)對(duì)它的記憶，使之保持在短期記憶之中，再進(jìn)一步，可將它編好碼并轉(zhuǎn)移到長(zhǎng)期記憶中去。2精細(xì)加工(elaborating)：讓患者對(duì)要記住的信息進(jìn)行詳細(xì)的分析，找出各種細(xì)節(jié),并將其與已知的信息聯(lián)系起來(lái)。3兼容(compatibility)：使患者所接觸的新信息與其固有的并存概念聯(lián)系起來(lái)記。4自身參照(self2reference)：讓患者仔細(xì)探討要記住的信息與他本身有何關(guān)系，并盡量使其和自身聯(lián)系起來(lái)。記憶方法①

首詞或關(guān)鍵詞記憶法：把所要記憶內(nèi)容的每一節(jié)第一個(gè)字詞或關(guān)鍵字詞抽出來(lái)，編成熟悉或好記的一個(gè)短語(yǔ)或句子，以利記憶。②視意象：將要記住的信息在腦中形成一幅圖畫來(lái)幫助記憶。

③語(yǔ)義細(xì)加工：通過(guò)編一個(gè)簡(jiǎn)單的句子或故事來(lái)幫助要記住的信息。記憶方法

④

PQRST記憶法P

(previewapassagetoberemembered)：預(yù)習(xí)或?yàn)g覽要記住段落的內(nèi)容。Q

(questio