2018年伊犁州直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議

伊犁州直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（個人賬戶業(yè)務）甲方： 社會保險管理局乙方： 保):法和準入退出實施細（試行等基本醫(yī)療保險相關政策法律法第一章總則第一條甲方為醫(yī)療保險經辦機構，乙方是為甲方參保人提供醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構。第二條乙方為參保人提供醫(yī)療服務的范圍：門診醫(yī)療服務。乙方所提供的醫(yī)療服務應當符合衛(wèi)生行政部門許可的診療科目，為參保人所提供的醫(yī)療服務應屬于基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍。第二章 準入和退出管理第三條乙方準入州直醫(yī)保定點范圍，須如實提供以下申請資料：（一）（二）相關材料；（三）及執(zhí)業(yè)證書及復印件（四）上一年度醫(yī)療收支情況門診，門診診療服務量（可承擔的醫(yī)療保險服務能力；（五）構科室設置情況聯(lián)系電話；（六）醫(yī)療保險管理人員名單及醫(yī)務人員花名冊；（七）格的證明材料；（八）聘用人員的社保繳費憑證和簽訂的勞動合同書。主管部門合格證明報甲方建電子檔案。第四條除外情形：申請定點的醫(yī)療機構一年內存在嚴重違惡意套騙醫(yī)療保險基金被取消定點資格的醫(yī)療機的法定代表人或負責人第三章 基礎管理第五條 甲方及時向乙方通報有關基本醫(yī)療保險政理指導，受理乙方政策、業(yè)務咨詢。第六條 乙方要嚴格執(zhí)行自治區(qū)自治州關于藥品治療檢查項目和收費標準等相關規(guī)定和標方向參?；颊咛峁┑乃幤吩\療項目收費標準嚴格執(zhí)行物價部門制定的醫(yī)療服務項和藥品價格規(guī)定。第七條 乙方應在顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌；乙方主動接受參保人政策咨詢投訴在，顯要位置公示“甲方咨詢投訴電話”。第八條甲方應對醫(yī)療服務過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督檢查，甲方應嚴格保密。第四章 就診管理乙方應堅持“以病人為中心”和因病施治的原執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，合理減輕參?；颊邆€人負擔。第十條（一乙方為參保人提供醫(yī)療服務時目的內容必須與處方（二2004）名稱書寫；（三證號碼、診斷、檢查部位及名稱；第十一條 乙方應對就醫(yī)的參?；颊呱矸葸M行驗現(xiàn)無（發(fā)票并附費用明細清單（發(fā)票）存根等單據(jù)留存?zhèn)洳?。檢查報告單等病歷資料一致第十二條 乙方應嚴格執(zhí)行《處方管理辦醫(yī)療保險政使用要求和藥品目錄限定范圍使用藥品。乙方醫(yī)師接診參保人時53由開具超常處方的醫(yī)師提出警告，拒付其開具的醫(yī)療費。第五章 用藥管理第十三條乙方應嚴格執(zhí)行國家、自治區(qū)關于醫(yī)療保險用藥管理的有關規(guī)定以上；專。第十四條 乙方醫(yī)師用藥時應按照先甲類后乙口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。第十五條（含未定等級藥品費用占門診總費用比例不超過7天藥量；急診處方一3天藥量；第十六條乙方應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門核準的執(zhí)業(yè)科目，不得超范圍執(zhí)業(yè)，同時符合物價收費規(guī)定。病歷中記載的各種；第六章費用結算第十七條參保人持卡在乙方就診，從參保人個人醫(yī)療帳戶劃帳時,需打印《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構明細單》一式兩存。參保人現(xiàn)金支付時,乙方要開具現(xiàn)金收據(jù)。第十八條按醫(yī)療保險政策由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，乙方應于每月5日前申報上月醫(yī)療費用結算資料，甲方在接到乙方醫(yī)療費用申報后20個工作日內完成費用審核結算。第七章 信息管理第十九條 甲乙雙方應確保參保人在各自信息系統(tǒng)中基礎信息的準確性。乙方須遵守醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信息安全管理作，為參保患者提供準確的醫(yī)療保險記賬服務。第八章變更及續(xù)簽乙方在分管領導質（級別、類別等、所有制形式、乙方服務條件（（診療科目等（3030乙方法定代表人或負責人變更的（公立醫(yī)療機構除解除服務協(xié)議，重新申請簽訂服務協(xié)議。乙方法定代表人（或負責人變更應自變更之日起3030第九章 監(jiān)督管理第二十一條甲方應遵循“公平乙方應積極配合醫(yī)療保險核查，并及時提供相關資料,不得期限內按相關部門提出的要求積極配合檢查，做好自查整改。第七章 違約責任第二十二條 乙方在醫(yī)療服務過程中出現(xiàn)違反社會保險有關規(guī)定和本協(xié)議條款行為的，甲方除追回違規(guī)金額、拒付相關費（分別做出如下拒付或追回其違約違規(guī)金額甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施糾正，也可提請上一級社會保險行政管理部門督促整改：（一）發(fā)生醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程等變化情況的，未及時告知乙方的；（二）未按協(xié)議規(guī)定及時進行醫(yī)療費用結算的；（三）為醫(yī)療費用結算、撥付設置不合理條件的；（四）檢查時不亮明身份或到藥店提出無理要求的；（五）檢查時工作人員態(tài)度蠻橫粗暴有不文明行為的。未造成醫(yī)療保險基金損失的整改等違約處理：（一）未在機構醒目位置安裝“甲方投訴電未對參保人維護合法權益以處理的；（二未按規(guī)定向參保人提供相關收據(jù)定留存相關票據(jù)、檢查單據(jù)的；（三（四）的。第二十五條【乙方違約責任二】甲方發(fā)現(xiàn)乙方有下列行為醫(yī)保費用拒付或追回：（一）未按相關規(guī)定書寫醫(yī)療文書和就診記錄的；（二圍、禁忌癥、注意事項等要求使用的；（三開具治療（四為參保人開具藥品處方品進行醫(yī)保刷卡的（五醫(yī)保醫(yī)師簽字開具藥品處方并進行收費的；（六）自試劑過期之日起第二十六條【乙方違約責任三】乙方發(fā)生違規(guī)違約行為有下列行為之一的，或存在主觀故意、違規(guī)情節(jié)特別惡劣，對醫(yī)?；箙f(xié)議處理。（一）暫停網(wǎng)絡結算1、不能建立真實、有效的會計記賬和財務管理制度的；2、沒有出具正規(guī)結算收據(jù)（發(fā)票）的；3、上傳費用信息和實際發(fā)生情況不一致，且未按要求操作備份的；4、因違規(guī)行為造成醫(yī)療保險基金損失，存在主觀故意的行為、情節(jié)惡劣、檢查過程不配合的；5、檢查過程中拒不配合檢查，應提供而不能提供處方、病歷、藥品和耗材的購銷存原始憑證及臺帳等檢查所需材料的；價（其差價部分應予追回），拒付或追回相關醫(yī)療費用。拒絕為參保人提供修改密碼和個人賬戶余額查詢等相關醫(yī)療保險服務工作的，中止服務協(xié)議；（二）中止或解除協(xié)議1、受到藥監(jiān)、物價、衛(wèi)計委等部門處罰的；2、年度內發(fā)生重大醫(yī)療事故；相關醫(yī)療費用；4、其他違規(guī)違約行為可能威脅到醫(yī)保基金安全的行為；提供刷社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┵徦幏諘r，多記多收療費用；為參保人提供刷社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┵徦幏諘r，帳戶資金的，拒付或追回相關醫(yī)療費用；經營的，拒付或追回相關醫(yī)療費用；阻礙或拒絕配合甲方醫(yī)療保險核查工作的；其他違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人利益的。乙方在暫停網(wǎng)絡結算限內按相關部門提出的要求積極配合檢查，做好自查整改。年內不得申請簽訂服務協(xié)議（負責人兩年內不得代表任何醫(yī)藥機構申請簽訂服務協(xié)：（一）受到藥監(jiān)、物價、衛(wèi)計委等部門處罰的，并嚴重違大影響的違規(guī)行為；（二）藥、劣藥、過期失效藥品，以“物”代“藥”或以“藥”換“藥”等不關醫(yī)療費用；（三）療保險基金或為個人騙取醫(yī)療保險基金提供便利條件的；（四）為參保人提供刷社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┵徦幏眨ㄈ鐭o藍帽標識保健品、化妝品、生活用品等（30）套取醫(yī)療保險基金的，拒付或追回相關醫(yī)療費用；（五）違約行為嚴重并拒絕整改的；（六）被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的；（七）年度內發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴重后果的；（八）其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為；第八章 附則第二十八條協(xié)議執(zhí)行期間，遇國家、自治區(qū)、自治州法律第二十九條必須提前30天通知對方。甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應當請行政復議或提起訴訟