基層兒科培訓(xùn)-肺炎

基層兒科培訓(xùn)------肺炎【概述】肺炎是由不同病原體或其他因素（吸入或過敏反應(yīng)等）所致的肺部炎癥，臨床上以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定的中細(xì)濕啰音為主要表現(xiàn)。肺炎是嬰幼兒時期重要的常見病，回顧性調(diào)查表明，小兒肺炎為我國住院小兒死亡的第一位原因，對小兒健康威脅極大，因此，加強(qiáng)對小兒肺炎的防治非常重要。目前對肺炎的分類方法主要有以下幾種：（一）病理分類按病變累及的部位和病理形態(tài)分為：大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎等。其中，嬰幼兒時期以支氣管肺炎最為多見。臨床上，在沒有明確病原體的情況下，此種分類最常用（二）病因分類以引起肺炎的病原體進(jìn)行分類，對臨床治療有很好的指導(dǎo)作用，因此，凡是能夠得到病原學(xué)證據(jù)的肺炎都應(yīng)該以此進(jìn)行分類。1.細(xì)菌性肺炎：常見的細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、A組和B組鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和軍團(tuán)菌等。2.病毒性肺炎：主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、麻疹病毒和腸道病毒等。近年來，一些新的病毒在臨床上相繼被發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠狀病毒，細(xì)小病毒等。3.真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛真菌、球孢子菌等引起。4.支原體肺炎：由肺炎支原體所致。5.衣原體肺炎：由沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體引起。其中，以沙眼衣原體多見。6.原蟲性肺炎：其中卡氏肺囊蟲（卡氏肺孢子蟲）肺炎為免疫缺陷病患者易感。7.非感染因素導(dǎo)致的肺炎：如吸入性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎、類脂性肺炎等。（三）按病程分類：1.病程＜1個月的為急性肺炎；2.病程1～3個月的為遷延性肺炎；3.病程>3個月者為慢性肺炎。（四）根據(jù)病情輕重分類：1.輕癥肺炎：病變僅累及呼吸系統(tǒng)，或其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀者；2.重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)以外，出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，有明顯的全身中毒癥狀，甚至發(fā)生生命危險。（五）按臨床表現(xiàn)典型與否，分為典型性肺炎和非典型性肺炎。（六）以發(fā)生肺炎的地方分類：1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：患者在醫(yī)院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎；2.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：指住院48小時后發(fā)生的肺炎?！九R床表現(xiàn)】（一）細(xì)菌性肺炎1.金黃色葡萄球菌肺炎原發(fā)性肺部金黃色葡萄球菌感染多見于新生兒及嬰幼兒。年長兒則多繼發(fā)于金葡菌性敗血癥。近年來，由于抗生素的濫用，使耐藥性金葡菌株明顯增加。病理改變以肺組織廣泛性出血壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點，該病起病急，病情重，發(fā)展快。一般先有數(shù)天的上呼吸道感染癥狀，然后突起高熱，多呈弛張熱型?？人裕党收骋耗撔?，不易咳出。呼吸困難，缺氧明顯，多見鼻翼扇動，青紫及三凹征。中毒癥狀顯著。可出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)灰、皮膚發(fā)花、肢端冰涼、心音低鈍、心率快、血壓下降等休克表現(xiàn)。肺部體征出現(xiàn)早，初期即有呼吸音減弱和中、細(xì)濕啰音。病變進(jìn)展迅速，極易發(fā)展成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰等。皮膚可出現(xiàn)紅色丘疹、猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。周圍血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象并可見中毒顆粒。少數(shù)病例白細(xì)胞明顯降低，但中性粒細(xì)胞百分比仍高。X線檢查早期可見肺紋理增粗或小片狀浸潤影，病變發(fā)展很快，可在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)膿胸、膿氣胸、肺大皰等相應(yīng)的征象。青霉素仍是治療金黃色葡萄球菌肺炎的首選抗生素，對青霉素耐藥者可選用頭抱菌素類。2.肺炎鏈球菌肺炎起病多急驟，中毒癥狀重。少數(shù)患兒可先有輕微的上呼吸道感染癥狀，突然高熱、體溫可達(dá)40-41℃,頭痛、胸痛、呼吸急促，煩躁不安，早期往往不咳嗽或輕咳。年長兒可有寒戰(zhàn)、咯鐵銹色痰，但有的患兒仍咳黃膿痰。重癥患兒可有驚厥、譫妄及昏迷等中毒性腦病表現(xiàn)。肺部早期往往缺乏明顯陽性體征，或僅有呼吸音減低．晚期才出現(xiàn)肺實變體征，如叩診呈濁音、聞及管狀呼吸音及大量的濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。痰培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌生長。X線檢查：沿肺葉分布大片狀模糊陰影，密度均勻，邊緣清楚，占全肺葉或一個節(jié)段。治療上由于絕大多數(shù)肺炎鏈球菌對青霉素敏感，故青霉素為首選藥物，如用藥2-3日后病情未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)注意有無并發(fā)癥或抗生素耐藥，可與其他抗生素聯(lián)合用藥或改用頭孢菌素類藥物。3.流感嗜血桿菌肺炎易并發(fā)于流感病毒或葡萄球菌感染的患者。此種類型肺炎臨床相對少見。一般起病較緩，病程為亞急性，臨床及X線表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。有痙攣性咳嗽，頗似百日咳，有時像毛細(xì)支氣管炎。全身癥狀重，中毒癥狀明顯。有發(fā)熱、呼吸急促，甚至呼吸衰竭。白細(xì)胞增高明顯，可達(dá)20×109/L-70×109/L，伴有淋巴細(xì)胞的相對或絕對升高。X線胸片可呈粟粒狀陰影，常于肺底部融合。小嬰兒多并發(fā)膿胸、心包炎、敗血癥、腦膜炎及化膿性關(guān)節(jié)炎。病后易遺留支氣管擴(kuò)張癥。流感嗜血桿菌肺炎的確診，有賴于痰培養(yǎng)。首選氨芐西林（氨芐青霉素），當(dāng)細(xì)菌對氨芐西林耐藥時，可改用頭孢菌素類。（二）病毒性肺炎病毒是導(dǎo)致兒童肺炎的常見病原體．特別是嬰幼兒肺炎的初始階段，絕大部分是由病毒引起的。引起病毒性肺炎的病原以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒為多見，其他為鼻病毒、巨細(xì)胞病毒和某些腸道病毒，如柯薩奇、埃可病毒等，以及單純皰疹、水痘帶狀皰疹、風(fēng)疹、麻疹等病毒。近年來，一些新的病毒在臨床上相繼被發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠狀病毒、細(xì)小病毒等都可引起兒重下呼吸道感染，同時可能在不同地區(qū)、不同時間出現(xiàn)不同程度的流行。1.呼吸道合胞病毒是引起小兒病毒性肺炎最常見的病原，常在冬春季節(jié)發(fā)生流行。一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是呼吸道合胞病毒對肺的直接侵害，引起肺的間質(zhì)性炎癥。本病多見于嬰幼兒，尤其是l歲以內(nèi)的小嬰兒。初期可表現(xiàn)為急性上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽等，以后隨病情發(fā)展，出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動、呼氣延長、喘憋、發(fā)紺、呼吸時呻吟和吸氣三凹征等。肺部聽診初期可有呼吸音減低和哮鳴音為主，以后出現(xiàn)細(xì)濕啰音。胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增粗、雙肺呈點片狀陰影，部分可見肺不張或肺氣腫。外周血白細(xì)胞總數(shù)多正常?；純耗挲g小、喘憋出現(xiàn)早是本病的特點，診斷主要根據(jù)病毒學(xué)及血清學(xué)檢查結(jié)果。2.腺病毒肺炎由腺病毒引起，我國以3、7型腺病毒為嬰幼兒肺炎的主要病原，多見于6個月至2歲的小兒，病死率高。病理改變?yōu)椴≡钚曰蛉诤闲?、壞死性肺浸潤和支氣管及肺泡間質(zhì)炎。氣管、支氣管廣泛壞死，壞死組織和炎癥浸潤物充滿支氣管腔內(nèi)，引起支氣管管腔堵塞。起病急騾，往往1-2日內(nèi)突然發(fā)熱達(dá)39℃，多為稽留熱，偶呈不規(guī)則高熱。熱程較長，不受抗生素影響，輕癥7-10日開始退熱，重癥可持續(xù)2～3周，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。不論病情輕重，早期即有嗜睡、精神萎靡、煩躁不安等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，重者可出現(xiàn)昏睡或昏迷，甚至反復(fù)驚厥、頸項強(qiáng)直等中毒性腦病或腦炎的表現(xiàn)。多數(shù)起病時即有頻發(fā)的咳嗽，有白色黏稠痰，不易咳出。發(fā)病4～6天后出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白或發(fā)灰，且逐漸加重，表現(xiàn)為喘憋、青紫、鼻翼扇動及吸氣三凹征。肺部體征早期不明顯，一般在發(fā)熱4～5天后才聽到少許濕性啰音，并逐漸增多。病變?nèi)诤虾罂沙霈F(xiàn)肺實變體征。病程中常合并胸膜反應(yīng)和少量胸腔積液，無繼發(fā)感染者滲出液為草黃色，不混濁，有繼發(fā)細(xì)菌感染時則有可能為膿性?；純阂装l(fā)生中毒性心肌炎，心力衰竭。半數(shù)以上的病例有腹瀉、嘔吐和腹脹等消化道癥狀。少數(shù)并發(fā)中毒性肝炎、肝脾腫大。白細(xì)胞數(shù)早期大都正常或減少，分類以淋巴細(xì)胞為主。X線肺部改變較肺部體征出現(xiàn)早，呈現(xiàn)大小不等的片狀陰影，分布較廣，病灶可互相融合，以肺下野及右肺多見，亦可見肺氣腫。病灶吸收緩慢，2-4周才完全吸收，少數(shù)病例可有胸膜炎改變。根據(jù)病毒學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果可以確診。腺病毒肺炎后發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎等后遺癥的幾率較高，有文獻(xiàn)報道為47%以上；故臨床對于腺病毒肺炎恢復(fù)期出現(xiàn)喘息癥狀，應(yīng)用平喘藥物后仍持續(xù)不緩解的患兒，需要考慮發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎可能性，進(jìn)行早期干預(yù)可改善患兒的預(yù)后。嬰幼兒肺炎常見的病原體為病毒感染，對于以發(fā)熱起病并持續(xù)高熱，全身中毒癥狀重，呼吸困難伴有陣發(fā)性喘憋，血象不高，分類以淋巴細(xì)胞為主，CRP正常，肺部早期見大片的陰影而肺部體征不明顯的患兒，應(yīng)考慮有腺病毒肺炎的可能。腺病毒肺炎是小兒時期最嚴(yán)重的肺炎之一，重者不僅可合并心力衰竭、呼吸衰竭，還可引起肺外器官受累，如腦炎、肝損害和心肌炎等。近年來，腺病毒肺炎的發(fā)病率有所下降，但病情重、病死率高仍然是其特點，臨床上應(yīng)特別注意。由于各種病毒所致的嬰幼兒肺炎在臨床表現(xiàn)上還缺乏明顯的特異性，因此，早期診斷除了其臨床表現(xiàn)的特點外，還可以參考當(dāng)?shù)氐牟《玖餍胁W(xué)資料，并根據(jù)病毒學(xué)的檢查來確定病原體。(三)肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起，是小兒CAP的重要病原，且感染率呈逐年增加的趨勢。本病主要見于學(xué)齡期兒童，但近年小年齡兒童支原體感染病例增多，甚至可見于小嬰兒。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，體溫多為高熱，熱型不定，熱程1-3周。刺激性干咳是最突出的癥狀，且咳嗽持續(xù)時間長。初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，有時似百日咳樣咳嗽，咯少量粘液稠痰，偶見痰中帶血絲。年長兒可訴咽痛、胸悶、胸痛等癥狀。嬰幼兒則起病急，病程長，病情重，呼吸困難、喘憋和雙肺哮鳴音較突出。多數(shù)患兒肺部體征不明顯，有1/3左右病例在整個病程中無任何陽性體征，但部分病例有肺部呼吸音減低，干、濕性啰音等肺部體征。這些體征常在肺部X線改變之后出現(xiàn)。部分患兒有多系統(tǒng)受累，如心肌炎、心包炎、貧血、血小板減少、腦膜炎、吉蘭一巴雷綜合征、肝炎、胰腺炎、脾腫大、消化道出血、各種皮疹、腎炎、血尿、蛋白尿等，甚至可直接以肺外表現(xiàn)起病，伴有呼吸道感染癥狀。如并發(fā)胸膜炎，胸腔積液多為漿液性，偶為血性。白細(xì)胞計數(shù)正常或偏高，中性粒細(xì)胞增多，血沉增快。血清冷凝集試驗陽性對診斷有幫助，但特異性不高，現(xiàn)臨床應(yīng)用不多。血支原體IgM抗體陽性，或IgG抗體滴度在病程中有4倍以上升高時均可作為支原體感染的證據(jù)。血或鼻咽分泌物/痰支原體培養(yǎng)結(jié)果是確診支原體肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)陽性率較低，且培養(yǎng)周期長，不適用于臨床診斷。肺部X線檢查主要有以下4種改交：1、以肺門淋巴結(jié)腫大和肺門陰影增寬為主；2、支氣管肺炎改變，以右肺中下野為多；3、間質(zhì)性肺炎改變，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影，由肺門向中外帶放射，周圍有小片簿影或云霧狀浸潤；4、部分病例出現(xiàn)大片陰影，密度不均勻，呈節(jié)段狀分布。少數(shù)為大葉性肺炎，多在下葉。肺部x線變化較快是其特點。支原體抗體檢查和血清冷凝集試驗陽性對診斷有幫助。大環(huán)內(nèi)醋類抗生素治療有效，但近年來肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率逐漸增高，造成其治療難度增大，對于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的病例可考慮應(yīng)用米諾環(huán)素類藥物，但需要嚴(yán)格遵照藥物使用說明用藥。【輔助檢查】1、一般檢查：臨床常用血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白鑒別CAP是細(xì)菌抑或病毒感染，但敏感性和特異性不高。2、病原學(xué)檢查：輕癥的、在社區(qū)治療的CAP患兒，沒有必要做病原學(xué)的檢測。但住院治療的CAP患兒，應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)的相關(guān)檢測。懷疑細(xì)菌性肺炎的患兒，應(yīng)做血培養(yǎng)，小于18個月的患兒應(yīng)做鼻咽分泌物的病毒抗原檢測，懷疑支原體肺炎的，應(yīng)行支原體抗體檢測，對有明顯胸腔積液的患兒，應(yīng)行胸膜腔穿刺術(shù)以利診斷，需做胸水的微生物學(xué)檢查、培養(yǎng)以及細(xì)菌抗原的檢測。3、肺部影像學(xué)檢查：胸片能幫助診斷肺炎并鑒別某些肺部疾病，也能提示某些特殊病原感染,如肺膿腫、肺結(jié)核等，并可用于評價疾病的嚴(yán)重度。某些常規(guī)胸片陰性的患兒可通過CT或高分辨CT獲得更多的信息。對肺不張、球形肺炎以及癥狀持續(xù)的CAP患兒，應(yīng)進(jìn)行胸片的隨診?！驹\斷及鑒別診斷】：根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查可診斷。需和以下疾病鑒別：（一）急性支氣管炎全身癥狀輕，一般無明顯的呼吸困難及缺氧癥狀，肺部可聞及中、粗濕羅音，多不固定，可隨咳嗽或體位而改變。（二）肺結(jié)核小兒的肺結(jié)核也可表現(xiàn)出高熱、氣促、咳嗽、發(fā)紺等與肺炎相似的癥狀，但肺部啰音常不明顯。根據(jù)有結(jié)核病接觸史、原有的結(jié)核病史、結(jié)核菌素試驗陽性等病史，以及X線檢查可資鑒別。（三）支氣管異物有異物吸入史，突然出現(xiàn)的高聲嗆咳、呼吸困難或青紫等癥狀，并結(jié)合胸部X線檢查可以區(qū)別，必要時可行纖支鏡檢查。【治療原則】（一）一般治療及護(hù)理室內(nèi)應(yīng)保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜。加強(qiáng)痰液的排出。注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，但要注意輸液速度。（二）細(xì)菌性肺炎的抗生素治療1.原則：在使用抗菌藥物前應(yīng)采集合適的呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，指導(dǎo)治療；在未獲培養(yǎng)結(jié)果之前可根據(jù)經(jīng)驗選擇敏感藥物，選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度；重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥，應(yīng)注意早期聯(lián)合用藥，足量、足療程。2.根據(jù)不同病原菌選擇抗生素：肺炎球菌肺炎多選用青霉素或阿莫西林，青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素等；耐藥選用萬古霉素或聯(lián)用利福平；流感嗜血桿菌首選阿莫西林加克拉維酸或加舒巴坦；大腸桿菌和肺炎桿菌首選第三代頭孢如頭孢曲松，銅綠假單胞菌首選替卡西林加克拉維酸。3.抗生素用藥時間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失后3天停藥。但葡萄球菌肺炎療程長，一般在體溫正常后2～3周