鎮(zhèn)痛藥物 課件

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。

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疼痛是機(jī)體受到侵襲的警告信號(hào)，是病變存在于機(jī)體某一部位的情報(bào)，它由軀體和心理兩要素構(gòu)成。

疼痛是一種特殊的感覺，特點(diǎn)是：它有較高的感覺閾值，常常是傷害性刺激（引起組織損傷）才引起疼痛。按性質(zhì)分，疼痛有銳痛和鈍痛；從神經(jīng)生理角度來(lái)看，與疼痛有關(guān)的部位為感受疼痛刺激的神經(jīng)末梢（痛覺感受器），傳導(dǎo)通路和傳導(dǎo)物質(zhì)，以及對(duì)其進(jìn)行綜合的大腦皮層。

目前常用的鎮(zhèn)痛藥物可分以下幾類：阿片類鎮(zhèn)痛藥物，或強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、芬太尼等。非甾體類抗炎藥，又稱解熱鎮(zhèn)痛藥，如阿斯匹林。

一些用于特定疼痛情況的藥物，如三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛使用卡馬西平（本身是抗癲癇藥物），偏頭痛時(shí)使用麥角胺。

局部麻醉藥，如普魯卡因、可卡因、利多卡因等。

主要作用于CNS，減輕或解除疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，劑量過(guò)大則昏睡。它是一類能產(chǎn)生嗎啡樣作用并能被拮抗劑納絡(luò)酮阻斷的藥物，除了阿片生物堿嗎啡及其衍生物外，也包括人工合成的代用品及神經(jīng)多肽，盡管它們的一些結(jié)構(gòu)可能跟嗎啡頗為不同，如芬太尼、美沙酮、杜冷丁。阿片類鎮(zhèn)痛藥物嗎啡morphineMorphine是德國(guó)藥師Serturner1806從opium中分離出來(lái)的；opium“漿汁”，Morphine“睡夢(mèng)之神”從opium又提取甲基嗎啡、罌粟堿1874年合成二乙酰嗎啡即海洛因，現(xiàn)成為當(dāng)今世界最主要的非法濫用品（drugabuse）1.體內(nèi)過(guò)程：

①口服,易吸收，但肝臟代謝的首次效應(yīng)明顯，生物利用度低故注射給藥更有效、更常用。主要在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失效，主要由尿中排出。嗎啡有小量經(jīng)乳汁排泄，也可通過(guò)胎盤進(jìn)入體內(nèi)。②反復(fù)的使用可產(chǎn)生脂肪高積蓄。③患有肝臟疾病者應(yīng)減少劑量。2.藥理作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

胃腸道

心血管

其它鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)

欣快感呼吸抑制鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)靜惡心和嘔吐縮瞳作用：阿片類藥物使瞳孔縮小，這一作用無(wú)耐受性。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)嗎啡可引起多處胃腸道平滑肌的張力增加而蠕動(dòng)減少，從而發(fā)生便秘。胃腸道膽內(nèi)壓力高，加重膽石癥等誘發(fā)的膽絞痛。增加輸尿管及膀胱肌張力而致尿潴留。9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:03PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

大多數(shù)阿片類藥對(duì)心血管無(wú)直接作用。但由于可降低交感神經(jīng)興奮性，并使組胺釋放，因而擴(kuò)張外周血管，在一些心血管處于應(yīng)激狀態(tài)的患者，可能產(chǎn)生體位性低血壓。心血管在注射的局部引起癢而致風(fēng)疹；抑制免疫系統(tǒng)。其它3.作用機(jī)制

機(jī)體內(nèi)有抗痛系統(tǒng)：腦啡肽神經(jīng)元、腦啡肽及阿片受體共同組成。與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，激動(dòng)阿片受體，激活機(jī)體抗痛系統(tǒng)，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。1962年，鄒剛發(fā)現(xiàn)嗎啡作用部位。1973年，提出并證實(shí)阿片受體。1975年,發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性配體.相繼發(fā)現(xiàn)了腦啡肽(1975年)、β內(nèi)啡肽(1976年)和強(qiáng)啡肽(1979年)。這三類內(nèi)源性阿片肽有一個(gè)共同的結(jié)構(gòu),即其N端的4個(gè)氨基酸殘基均為Tyr－Gly－Gly－Phe,特別是第1位酪氨酸殘基不能更換,否則即喪失其與阿片受體的結(jié)合能力。鎮(zhèn)痛研究簡(jiǎn)介－－*腦啡肽對(duì)δ受體有較強(qiáng)的選擇性,被認(rèn)為是δ受體的內(nèi)源性配體;強(qiáng)啡肽對(duì)κ受體選擇性強(qiáng),故認(rèn)為是κ受體的內(nèi)源性配體;*β－內(nèi)啡肽對(duì)μ受體和δ受體均有較強(qiáng)的結(jié)合力,因而不能認(rèn)為β內(nèi)啡肽為μ受體的專一性配體。*在自然界存在的化合物中,嗎啡是μ受體的選擇性配體。但這種生物堿在體內(nèi)含量極微,不可能發(fā)揮重要的生理作用。*1997年,Zadina等發(fā)現(xiàn)在腦內(nèi)存在著μ型阿片受體高選擇性的、強(qiáng)效的內(nèi)源性配體,該配體化學(xué)上屬于四肽,其性能類似嗎啡,被命名為endomorphin,內(nèi)嗎啡肽。嗎啡鎮(zhèn)痛作用的部位（腦內(nèi)）

箭頭表示第三腦室（Ⅲ）尾端、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及第四腦室（Ⅳ）頭端。C：尾核；T：丘腦；P：殼核；GP：蒼白球激動(dòng)各型阿片受體時(shí)的效應(yīng)

受體類型激動(dòng)時(shí)的效應(yīng)μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上脊髓水平脊髓水平呼吸抑制+++++瞳孔縮小縮小-胃腸活動(dòng)減少減少-平滑肌痙攣++++-行為/精神活動(dòng)欣快++欣快++煩躁不安鎮(zhèn)靜++鎮(zhèn)靜++鎮(zhèn)靜+身體依賴+++++嗎啡++++++哌替啶++++

噴他佐辛++++

4.應(yīng)用

鎮(zhèn)痛心源性哮喘復(fù)合麻醉止瀉

阿片類對(duì)各種疼痛均有效。急性心肌梗塞的劇痛，若患者BP正常，可用嗎啡止痛。

鎮(zhèn)痛心源性哮喘利用其鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張外周血管、抑制呼吸中樞的作用，治療左心衰誘發(fā)的急性肺水腫。復(fù)合麻醉常作術(shù)前用藥，有時(shí)也在手術(shù)中配合其它麻醉藥，以提高麻醉效果。

5.不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)是呼吸抑制、嗜睡、便秘、惡心、嘔吐、癢、眩暈、排尿困難、膽絞痛等。耐受性耐受性對(duì)于鎮(zhèn)痛、欣快感、呼吸抑制、低血壓等作用較明顯，而對(duì)縮瞳、便秘等則無(wú)明顯影響。依賴性形成的原因是神經(jīng)組織對(duì)嗎啡的適應(yīng)。神經(jīng)毒性表現(xiàn)為譫妄、幻覺、肌陣攣、痛覺過(guò)敏。急性中毒急性中毒表現(xiàn)為昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制（三聯(lián)癥）、血壓下降甚至休克。搶救：人工呼吸、給氧、嗎啡拮抗劑納絡(luò)酮的使用。

注意：?jiǎn)岱冉糜诜置渲雇础⒉溉槠趮D女止痛、支氣管哮喘、肺心病、顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重肝病者。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)內(nèi)存在著獎(jiǎng)賞系統(tǒng)(rewardingsystem)：該系統(tǒng)主要涉及弓狀核、杏仁核、藍(lán)斑、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、腹側(cè)被蓋區(qū)(VTA)、伏膈核(NAc)等腦區(qū),其外延包括海馬、額葉皮層等與情緒、學(xué)習(xí)和記憶密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)。腦內(nèi)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)→引起NAc區(qū)多巴胺(DA)釋放量增多→獎(jiǎng)賞效應(yīng)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)中的VTA區(qū)和NAc區(qū)是成癮性藥物引起獎(jiǎng)賞效應(yīng)的最后通路。腦內(nèi)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)及阿片獎(jiǎng)賞效應(yīng)的形成阿片類藥物引起的強(qiáng)大的獎(jiǎng)賞效應(yīng)可能是其毒癮形成、維持、復(fù)發(fā)以及強(qiáng)迫性覓藥行為的基礎(chǔ)。正常情況下,VTA區(qū)的DA能神經(jīng)元的活動(dòng)受到GABA能神經(jīng)元的緊張性抑制,而GABA能神經(jīng)元上存在μ受體,當(dāng)其與μ受體激動(dòng)劑結(jié)合后,可抑制GABA能神經(jīng)元。減少GABA的釋放,取消對(duì)于DA能神經(jīng)元的緊張性抑制,使釋放到NAc區(qū)的多巴胺量增加,作用于D1受體從而完成阿片的獎(jiǎng)賞效應(yīng)。

VTA區(qū)的DA能神經(jīng)元支配NAc區(qū)人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、鎮(zhèn)痛新等哌替啶pethidine,dolantin,meperidine藥理作用與嗎啡相似但弱（鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10，作用時(shí)間僅2-4h。呼吸抑制和成癮也較嗎啡弱）。臨床應(yīng)用（1）鎮(zhèn)痛替代嗎啡（2）麻醉前給藥和人工冬眠（異丙嗪、氯丙嗪）（3）心源性哮喘（4）不用于止咳、止瀉。阿法羅定（alphaprodine,anadol）短效，皮下注射10~20，5分鐘起效，維持0.5~1小時(shí)，常用于小手術(shù)。芬太尼（fentanyl）鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的100倍，臨床常與氟哌利多用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)。美沙酮methadone口服與注射同樣有效；作用與嗎啡相似，主要是μ受體激動(dòng)藥，臨床可用于鎮(zhèn)痛；其耐受性、依賴性產(chǎn)生較慢且易于治療，故臨床常用于脫毒。美沙酮為較好的脫癮藥物口服有效,起效慢,作用時(shí)間可維持24h,耐受性和依賴性發(fā)生較慢,戒斷癥狀較輕。美沙酮常采用2～3wk遞減法,多數(shù)治療者采用先快后慢的藥物遞減幅度,以后每天逐漸減量20%左右,直至停藥。國(guó)外廣泛應(yīng)用,療效較好。但大多學(xué)者認(rèn)為阿片類任何脫癮藥物的治療,時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),以免以癮代癮。二氫埃托啡鎮(zhèn)痛：為我國(guó)首先生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥；用于慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛；首過(guò)效應(yīng)明顯，采用舌下含化或注射給藥。適用于哌替啶、嗎啡等療效不佳之慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛。成癮：有較強(qiáng)的精神依賴性。衛(wèi)生部規(guī)定本品不得用于戒毒治療。噴他佐辛pentazocine，鎮(zhèn)痛新κ受體激動(dòng)劑，μ受體部分激動(dòng)劑，不易產(chǎn)生藥物依賴性；藥理作用與嗎啡相似而較弱；對(duì)心血管作用與嗎啡不同，大劑量可使心率加快，血壓升高。嗎啡受體拮抗藥——

納洛酮naloxone納曲酮natrexone對(duì)三種阿片受體均有拮抗作用，本身無(wú)明顯藥理作用及毒性；臨床用于阿片類藥物急性中毒，可迅速改善癥狀，但應(yīng)注意其作用時(shí)間短，可小劑量重復(fù)用藥，納曲酮作用時(shí)間較長(zhǎng)；臨床還用于工具藥（納洛酮催促試驗(yàn)）、休克、酒精中毒等。

癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法癌痛治療三階梯方法就是對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)癌癥病人疼痛程度和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。

輕度疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓劑等）

中度疼痛弱阿片類（可待因、曲馬多等）

重度疼痛強(qiáng)阿片類（嗎啡、二氫埃托啡、度冷丁等）在用藥過(guò)程中盡量選擇口服給藥途徑；有規(guī)律按時(shí)給藥而不是按需（只在痛時(shí)）給藥，劑量個(gè)體化，需要時(shí)可加輔助藥物，如解痙藥、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥），還可采用針灸止痛，嚴(yán)重骨腫瘤疼痛尚可采用放射治療。2021/4/26399、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:03PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別