人感染HN禽流感采樣以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)

人感染H7N9禽流感

采樣以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)湖南省疾病預(yù)防控制中心微生物檢驗(yàn)科黃一偉第一頁(yè)，共26頁(yè)。流感病毒流行性感冒病毒〔簡(jiǎn)稱流感病毒〕：是一種造成人類及動(dòng)物患流行性感冒的RNA病毒，在分類學(xué)上，流感病毒屬于正黏液病毒科理化特性：對(duì)熱敏感,56℃30min可滅活；最適pH為～，＜和＞感染力很快被破壞；對(duì)紫外線敏感；對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。禽流感病毒滅活應(yīng)該是65°30min，或者煮沸100°2min。第二頁(yè)，共26頁(yè)。GaoRB,etal,NEJM,MorensDMetal,NEJM,Dliuetal.,Lancet,YiGuanetal,Nature,第三頁(yè)，共26頁(yè)。采樣人員負(fù)責(zé)人感染H7N9禽流感病毒檢測(cè)樣本采集的操作人員必須經(jīng)過(guò)生物平安培訓(xùn)合格，并具備相應(yīng)的操作技能。樣本采集過(guò)程中操作者要加強(qiáng)防護(hù)，應(yīng)穿戴防護(hù)服、眼罩、N95及以上程度的醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、雙層醫(yī)用乳膠手套、鞋套等個(gè)體防護(hù)裝備。第四頁(yè)，共26頁(yè)。標(biāo)本采集對(duì)象不明原因肺炎病例。同時(shí)具備以下4條的病例:1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致的肺炎。人感染H7N9禽流感疑似病例 第五頁(yè)，共26頁(yè)。◆上呼吸道標(biāo)本〔包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液〕；◆下呼吸道標(biāo)本〔如氣管汲取物、肺洗液、肺組織標(biāo)本〕；◆血清標(biāo)本；◆如病人死亡，應(yīng)當(dāng)盡可能說(shuō)服家屬同意尸檢，及時(shí)進(jìn)展尸體解剖，采集組織〔如肺組織、氣管、支氣管組織〕標(biāo)本；注：應(yīng)當(dāng)盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標(biāo)本〔尤其是下呼吸道標(biāo)本〕和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔2-4周的恢復(fù)期血清。要求呼吸道標(biāo)本：發(fā)病早期采樣，每份不少于3ml血清標(biāo)本每份分為2管，每管不少于樣本類型第六頁(yè)，共26頁(yè)。咽拭子：左手用壓舌板壓住患者舌頭，右手用2根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子同時(shí)檫拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，應(yīng)防止接觸舌頭，將拭子頭浸入含3ml采樣液的管中，棄去尾部，旋緊管蓋。樣本采集方法(1)第七頁(yè)，共26頁(yè)。樣本采集方法(2)鼻拭子：將1根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子輕輕插入鼻道內(nèi)鼻腭處〔通常5cm以上〕，停留片刻后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)退出；取另1根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子以同樣的方法采集另一側(cè)鼻孔；將上述2根拭子浸入同一含3ml采樣液的管中，棄去尾部，旋緊管蓋?；純焊┡P抬頭，采集者左手托住患兒的下頜部，右手持無(wú)菌拭子，將干拭子與上顎平行插入鼻孔〔不要向上〕直接與鼻咽后壁接觸，深度與到耳導(dǎo)管根本一致，輕輕旋轉(zhuǎn)5秒吸附分泌物，漸漸移出拭子，將拭子頭浸入采樣液中，棄去尾部。第八頁(yè)，共26頁(yè)。樣本采集方法(3)拭子的要求：標(biāo)本應(yīng)使用頭部為合成纖維的拭子〔例如，聚酯纖維〕鋁或塑料做柄，不推薦棉拭子和木柄標(biāo)本采集管應(yīng)包含3毫升病毒采樣液〔含有蛋白質(zhì)穩(wěn)定劑，阻止細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)的抗生素，緩沖液〕采樣液中不能參加血清作為蛋白保護(hù)劑，可以參加BSA作為蛋白保護(hù)劑，參加BSA的采樣液應(yīng)-20℃保存?zhèn)溆谩Ｒ部蓞⒓幽z〔gelatin〕作為蛋白保護(hù)劑。使用商品化的無(wú)菌采樣液，在別離病毒時(shí)需補(bǔ)加抗生素。第九頁(yè)，共26頁(yè)。樣本采集方法(4)鼻洗液患者取坐姿，頭微后仰，用移液管將5ml生理鹽水注入一側(cè)鼻孔，囑患者同時(shí)發(fā)K音以關(guān)閉咽腔。然后讓患者低頭使生理鹽水流出，用平皿或燒杯搜集洗液。重復(fù)此過(guò)程洗兩側(cè)鼻孔漱口液用10ml生理鹽水漱喉。漱時(shí)讓患者頭部微后仰，發(fā)“噢〞聲，讓生理鹽水在咽部轉(zhuǎn)動(dòng)。然后，用50ml的無(wú)菌螺口塑料管搜集洗液。血清標(biāo)本用真空負(fù)壓采血管采集血液標(biāo)本5ml，室溫靜置30分鐘，1500～2000rpm離心10分鐘，搜集血清于2ml無(wú)菌螺口塑料管中。第十頁(yè)，共26頁(yè)。樣本采集方法(5)鼻咽抽取物或呼吸道抽取物：用與負(fù)壓泵相連的搜集器從鼻咽部抽取粘液或從氣管抽取呼吸道分泌物。先將搜集器頭部插入鼻腔或氣管，接通負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)搜集器頭部并緩慢退出；搜集抽取的粘液，并用采樣液3ml涮洗搜集器1次〔可用小孩導(dǎo)尿管接在50ml注射器上來(lái)代替搜集〕。呼吸道灌洗液：將搜集器頭部從鼻孔或氣管插口處插入氣管〔約30cm深處〕，注入5ml生理鹽水，接通負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)搜集器頭部并緩慢退出；搜集抽取的粘液，并用采樣液涮洗搜集器1次〔可用小孩導(dǎo)尿管接在50ml注射器上來(lái)代替搜集〕。第十一頁(yè)，共26頁(yè)。禽流感環(huán)境標(biāo)本采集采集糞便時(shí)一定要采集新穎的〔一般較潮濕〕糞便，太陳舊〔枯燥〕的糞便對(duì)我們的檢測(cè)意義不大；在養(yǎng)殖戶家中采集糞便標(biāo)本時(shí)，由于多雞鴨混養(yǎng)難以分辨鴨糞和雞糞，最好能找到鴨子剛排泄的新穎糞便；采樣液中最好已參加抗生素，否那么回實(shí)驗(yàn)室要先參加抗生素處理；第十二頁(yè)，共26頁(yè)。樣本的運(yùn)輸1、病毒培養(yǎng)物按照A類感染性物質(zhì)進(jìn)展包裝運(yùn)輸，其他感染性物質(zhì)按照B類感染性物質(zhì)進(jìn)展包裝運(yùn)輸。2、病例的臨床標(biāo)本采集后，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和病例收治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要親密配合，按照生物平安的相關(guān)規(guī)定進(jìn)展包裝，在24小時(shí)內(nèi)送到當(dāng)?shù)亓鞲斜O(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)展檢測(cè)。第十三頁(yè)，共26頁(yè)。樣本的分裝與保存樣本的分裝：采集的呼吸道標(biāo)本每份分為3管，每管不少于1ml。血清標(biāo)本每份分為2管，每管不少于。并填寫湖南省不明原因肺炎病例疑似人禽流感病例標(biāo)本送檢單。樣本的保存：所有呼吸道標(biāo)本應(yīng)保存在4℃，并盡快放置在‐70℃。假如沒有‐70℃度冰箱，標(biāo)本應(yīng)保存在4℃，但不超過(guò)24小時(shí)。切勿置于-20℃長(zhǎng)期保存。血清樣本應(yīng)置-20℃長(zhǎng)期保存。注：標(biāo)本運(yùn)送期間應(yīng)防止反復(fù)凍融。第十四頁(yè)，共26頁(yè)。病原學(xué)檢測(cè)〔1〕甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。〔2〕核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用realtimePCR〔或RT-PCR〕檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸?！?〕病毒別離。從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒?！?〕動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體程度呈4倍或以上升高。第十五頁(yè)，共26頁(yè)。檢測(cè)策略不明原因肺炎病例標(biāo)本檢測(cè)：建議各流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室收到不明原因肺炎標(biāo)本后，要在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)展標(biāo)本處理和核酸檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)展甲型/乙型通用引物，甲型H1N1流感，季節(jié)性H3N2流感，A〔H5〕、A(H7和N9)亞型流感病毒的檢測(cè)。假如H5或H7/N9亞型檢測(cè)陽(yáng)性，在生物平安三級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)展流感病毒的別離鑒定，無(wú)病毒別離條件的實(shí)驗(yàn)室，將標(biāo)本在24小時(shí)內(nèi)送國(guó)家流感中心進(jìn)展復(fù)核鑒定和病毒別離。第十六頁(yè)，共26頁(yè)。樣品采集/接收對(duì)于人禽流感，咽拭子比鼻拭子檢出率高。病毒滴度：氣管汲取物>咽拭子>鼻拭子，糞便中可能可檢出。標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室后，立即進(jìn)展處理，防止反復(fù)凍融。將原始標(biāo)本分為三份，取一份進(jìn)展檢測(cè)，其余保存在－70℃或－70℃以下，短時(shí)間保存在4℃，不要保存在－20℃。在生物平安二級(jí)實(shí)驗(yàn)室從事相關(guān)實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)時(shí)，操作者應(yīng)穿戴眼罩、N95及以上程度的醫(yī)學(xué)防護(hù)口罩、防護(hù)服、帽子、雙層乳膠手套、鞋套等個(gè)體防護(hù)裝備；實(shí)驗(yàn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)有２名以上的工作人員共同進(jìn)展。第十七頁(yè)，共26頁(yè)。核酸檢測(cè)流程1、樣品采集/接收2、核酸提取3、反響體系配制4、熒光PCR擴(kuò)增5、結(jié)果判斷第十八頁(yè)，共26頁(yè)。結(jié)果判斷1.探針/引物的陰性對(duì)照反響中得到的熒光增長(zhǎng)曲線不應(yīng)該超過(guò)閾值線，應(yīng)無(wú)CT值或?yàn)镃T值為零。假如一個(gè)或者多個(gè)引物和探針的陰性反響出現(xiàn)了假陽(yáng)性，那么樣品可能已經(jīng)被污染。那么整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程是無(wú)效的，嚴(yán)格的按照步驟規(guī)那么重新實(shí)驗(yàn)。2.在40個(gè)循環(huán)之前，陽(yáng)性對(duì)照反響應(yīng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，且CT值在20–30之間。假如沒產(chǎn)生預(yù)期的陽(yáng)性結(jié)果那么視為無(wú)效，應(yīng)嚴(yán)格遵照操作程序進(jìn)展重復(fù)實(shí)驗(yàn)。確定PTC反響失敗原因，訂正并記錄錯(cuò)誤原因及更改方案。不再使用沒產(chǎn)生預(yù)期結(jié)果的PTC試劑。3.當(dāng)所有對(duì)照成立，檢測(cè)標(biāo)本在35個(gè)循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)熒光信號(hào)，那么相應(yīng)引物和探針陽(yáng)性；假設(shè)CT值在35–40間，應(yīng)重復(fù)確認(rèn)，如CT值還在40內(nèi)可判斷為陽(yáng)性；CT值超過(guò)40，視該樣本為陰性(A型引物探針以35為閾值，其他分亞型引物探針以38為閾值)。第十九頁(yè)，共26頁(yè)。結(jié)果判斷4.所有的臨床標(biāo)本RNA檢測(cè)都必須為陽(yáng)性，且CT值在35.0以內(nèi)才足可以證明樣品的質(zhì)量是可承受的。假如臨床標(biāo)本RNA檢測(cè)為陰性，那么可能是以下原因：4.1臨床樣本核酸提取不正確導(dǎo)致RNA的喪失或臨床標(biāo)本里存在大量的RT-PCR反響抑制劑。4.2樣品中人細(xì)胞成分太少，以致于不能檢測(cè)到。4.3反響液配制錯(cuò)誤或程序設(shè)置錯(cuò)誤。第二十頁(yè)，共26頁(yè)。實(shí)驗(yàn)操作本卷須知－防止污染應(yīng)特別注意假陽(yáng)性產(chǎn)生。推薦以下預(yù)防污染的方法：(a)實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備與核酸提取使用獨(dú)立區(qū)域；(b)實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備與核酸提取使用專用設(shè)備〔如移液器，微量離心機(jī)〕和耗材〔如微量離心管，吸頭〕；(c)實(shí)驗(yàn)開場(chǎng)后穿清潔工作服，并使用新的一次性無(wú)粉手套；(d)不同樣本操作之間，以及疑心可能污染的情況下均更換手套；(e)試劑和反響管的蓋子應(yīng)盡量關(guān)閉。第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。陽(yáng)性標(biāo)本送檢要求假設(shè)當(dāng)?shù)亓鞲斜O(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果為H7亞型禽流感病毒核酸陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)當(dāng)于48小時(shí)內(nèi)將其中2管呼吸道相關(guān)原始標(biāo)本送省級(jí)疾控中心網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室。省級(jí)疾控中心網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室在接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本省網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室送檢的H7和H5亞型陽(yáng)性的呼吸道標(biāo)本時(shí)，未能開展病毒別離的省級(jí)疾控中心網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室將陽(yáng)性病例的原始標(biāo)本48小時(shí)內(nèi)送國(guó)家流感中心開展病毒別離。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集的雙份血清標(biāo)本48小時(shí)內(nèi)送當(dāng)?shù)亓鞲斜O(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，由當(dāng)?shù)鼐W(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室48小時(shí)內(nèi)將血清標(biāo)本分別送省級(jí)疾控中心和國(guó)家流感中心開展相關(guān)抗體檢測(cè)，進(jìn)展病例診斷。對(duì)于甲型通用引物陽(yáng)性而不能區(qū)分型別或亞型的毒株和陽(yáng)性標(biāo)本要求在48小時(shí)內(nèi)送至國(guó)家流感中心。第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。環(huán)境標(biāo)本檢測(cè)送檢要求對(duì)人感染H7N9禽流感確診病例可能暴露的禽類飼養(yǎng)或交易等場(chǎng)所，采集禽類糞便、籠具涂拭標(biāo)本和環(huán)境污水等標(biāo)本2周內(nèi)開展甲型流感通用引物、H5、H7和H9亞型檢測(cè)。沒有條件開展病毒別離的實(shí)驗(yàn)室在2周內(nèi)將陽(yáng)性標(biāo)本送國(guó)家流感中心。詳細(xì)技術(shù)要求可參考?職業(yè)暴露人群血清學(xué)和環(huán)境高致病性禽流感監(jiān)測(cè)方案〔年版〕?。第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。H7N9禽流感病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)策略流程圖

甲通陽(yáng)性H7/H5陰性2周內(nèi)完成血清標(biāo)本及醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)H7陽(yáng)性標(biāo)本血清標(biāo)本省級(jí)CDC實(shí)驗(yàn)室國(guó)家流感中心2周內(nèi)完成檢測(cè)48h內(nèi)具備條件開展病毒分離毒株陽(yáng)性未能開展病毒分離48h內(nèi)毒株和標(biāo)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑似病例雙份血清樣本呼吸道標(biāo)本無(wú)條件開展檢測(cè)或甲型抗原檢測(cè)陽(yáng)性24h內(nèi)

核酸檢測(cè)H7陽(yáng)性，48h內(nèi)送當(dāng)?shù)谻DC網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)一步送省CDC甲型快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性的標(biāo)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)未進(jìn)行過(guò)檢測(cè)的疑似病例標(biāo)本強(qiáng)化監(jiān)測(cè)采集的ILI和SARI病例標(biāo)本H5，H7H5/H7陽(yáng)性陰性檢測(cè)結(jié)束停止甲、乙型