臨床藥師與合理用藥

臨床藥師與合理用藥目錄12合理用藥的概念臨床藥師與合理用藥的關(guān)系3臨床藥師促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐2WHO的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)（1987）開具處方的藥物應(yīng)適宜在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)正確地調(diào)劑處方以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥時(shí)間服用藥物確保藥物質(zhì)量安全有效3WHO和美國(guó)衛(wèi)生管理中心（MSH）提出合理用藥七項(xiàng)生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：（1997）藥物正確無(wú)誤用藥指征適宜藥物療效、安全性、使用及價(jià)格對(duì)病人適宜劑量、用法、療程妥當(dāng)用藥對(duì)象適宜、無(wú)禁忌證、不良反應(yīng)小藥品調(diào)配及提供給病人的藥品信息無(wú)誤病人遵醫(yī)囑情況4合理用藥

rationaluseofdrug

rationaladministrationofdrug合理用藥的概念是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病的措施。劑量，按合理的時(shí)間間隔完成正確的療程，達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。謝惠民主編，《合理用藥》，人民衛(wèi)生出版社，20075合理用藥的目標(biāo)和理想合理用藥的基本要素

有效性

經(jīng)濟(jì)性

安全性

6合理用藥的重要性世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國(guó)醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重。不合理用藥不僅對(duì)患者的身體健康構(gòu)成威脅，同時(shí)大大增加了患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的主要原因之一，成為群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。合理用藥問(wèn)題是這次新醫(yī)改的一個(gè)重要方面。7目錄123合理用藥的概念臨床藥師與合理用藥的關(guān)系臨床藥師促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐8臨床藥學(xué)含義臨床藥師含義臨床藥學(xué)服務(wù)含義臨床藥師因合理用藥需求而產(chǎn)生合理用藥9臨床藥學(xué)（ClinicPharmacy）是藥師利用藥學(xué)專業(yè)的知識(shí)、理論、技術(shù)、方法及儀器和藥師特有的專業(yè)思維、判斷能力，在藥物治療的各個(gè)環(huán)節(jié)為醫(yī)師、護(hù)師及病人提供幫助的綜合性應(yīng)用學(xué)科。病人用藥更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。10ACCP對(duì)臨床藥學(xué)的定義ACCP美國(guó)臨床藥學(xué)協(xié)會(huì)－AmericanCollegeofClinicalPharmacy

定義：關(guān)于合理用藥方面的科學(xué)研究與實(shí)踐的藥學(xué)領(lǐng)域/clinical_pharmacy.php11臨床藥師（ClinicPharmacist)臨床藥師的職業(yè)是運(yùn)用系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，直接參與臨床藥物治療和藥學(xué)指導(dǎo)與用藥教育等相關(guān)的藥學(xué)技術(shù)工作。與醫(yī)生、護(hù)士合作，共同發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題，促進(jìn)藥物的合理使用；與患者交流，盡力維護(hù)患者免受或減輕、減少與用藥有關(guān)的損害，維護(hù)患者公平、合理使用藥品權(quán)益，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。12ACCP對(duì)臨床藥師的定義在衛(wèi)生保健的體系中，臨床藥師是藥物治療專家。他們的日常工作是向病人和醫(yī)療工作者提供藥物治療評(píng)估和建議。在安全、合理和經(jīng)濟(jì)的藥物使用中，臨床藥師是科學(xué)有效的信息和建議的第一手資料的提供者。/clinical_pharmacy.php13臨床藥學(xué)服務(wù)（clinicalpharmacyservice,CPS）臨床藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)院藥師運(yùn)用系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)與技能，參與臨床藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)等相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或者實(shí)際存在的用藥問(wèn)題，優(yōu)化治療方案，保護(hù)患者免受或減少、減輕與用藥有關(guān)的傷害，維護(hù)患者合理用藥權(quán)益。14臨床藥師與合理用藥密切相關(guān)臨床藥師工作核心是促進(jìn)合理用藥合理用藥是臨床藥師核心價(jià)值的體現(xiàn)15不合理用藥的后果不良反應(yīng)增加醫(yī)療費(fèi)用上升醫(yī)療資源浪費(fèi)療效降低醫(yī)護(hù)工作量增加臨床藥師能否有做作為？16事實(shí)證明臨床藥師能夠促進(jìn)合理用藥有研究表明，臨床藥師能：①縮短平均住院日；②降低死亡率；③減少患者醫(yī)療費(fèi)用，④提高患者生命質(zhì)量；⑤降低藥品不良反應(yīng)及不良藥物相互作用發(fā)生比率；⑥減少藥物差錯(cuò)、事故。C.A.Bond.InterrelationshipsamongMortalityRates,DrugCosts,TotalCostofCare,andLengthofStayinUnitedStatesHospitals:SummaryandRecommendationsforClinicalPharmacyServicesandStaffing[J].Pharmacotherapy.2001;21(2):129-4117目錄123合理用藥的概念臨床藥師與合理用藥的關(guān)系臨床藥師促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐18不合理用藥的原因臨床信息的收集、分析和處理醫(yī)藥知識(shí)（尤其診治指南、循證醫(yī)學(xué)）人文背景臨床思維臨床經(jīng)驗(yàn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者意愿19不合理用藥的表現(xiàn)藥物治療的組成不當(dāng)藥物治療的安排不當(dāng)藥物治療的方案不當(dāng)執(zhí)行方案不當(dāng)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的三個(gè)環(huán)節(jié)藥物治療后藥物治療中藥物治療前發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題。如藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，用藥咨詢，特殊患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，輸液管理等解決實(shí)際發(fā)生的用藥問(wèn)題。如處方點(diǎn)評(píng)，患者用藥教育，金額和數(shù)量前100位的藥品的監(jiān)測(cè)和分析等。防止?jié)撛诘挠盟巻?wèn)題發(fā)生。如靜脈藥物配置中心審核醫(yī)囑，?？婆R床藥師查房提出用藥建議，抗菌藥物分級(jí)管理等21臨床藥師促進(jìn)合理用藥的三個(gè)對(duì)象醫(yī)護(hù)患處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物分級(jí)管理、?？婆R床藥師會(huì)診用藥教育，用藥咨詢輸液安全管理、ADR收集22臨床藥師促進(jìn)合理用藥考慮的六個(gè)方面藥物的選擇制劑的選擇劑量的選擇給藥途徑的選擇給藥時(shí)間間隔、用藥時(shí)間及療程的選擇影響藥物作用的機(jī)體因素合不合病之理合不合藥之理合不合人之理23臨床藥師促進(jìn)合理用藥的兩種模式針對(duì)疾病，藥物群體模式如靜脈藥物配置中心醫(yī)囑審核，圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理管理，處方點(diǎn)評(píng)等個(gè)體模式如?？婆R床藥師會(huì)診，為患者提供用藥教育，血藥濃度監(jiān)測(cè)等24群體模式與個(gè)體模式的關(guān)系有點(diǎn)有面，缺一不可合理用藥既是每一個(gè)患者的問(wèn)題，也是整個(gè)醫(yī)療體系的問(wèn)題點(diǎn)面結(jié)合，相互促進(jìn)

無(wú)論是由點(diǎn)及面，還是由面及點(diǎn)，兩者都會(huì)相輔相成。根據(jù)具體情況有所側(cè)重25醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2011（一）負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)供應(yīng)、處方或者用藥醫(yī)囑審核、藥品調(diào)劑、靜脈用藥集中調(diào)配和醫(yī)院制劑配制，指導(dǎo)病房(區(qū))護(hù)士請(qǐng)領(lǐng)、使用與管理藥品；（二）參與臨床藥物治療，進(jìn)行個(gè)體化藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，開展藥學(xué)查房，為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)；（三）參加查房、會(huì)診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對(duì)臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對(duì)藥物治療負(fù)責(zé)；（四）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警，促進(jìn)藥物合理使用；26醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)（五）開展藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)，藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)和藥品損害的收集、整理、報(bào)告等工作；（六）掌握與臨床用藥相關(guān)的藥物信息，提供用藥信息與藥學(xué)咨詢服務(wù)，向公眾宣傳合理用藥知識(shí)；（七）結(jié)合臨床藥物治療實(shí)踐，進(jìn)行藥學(xué)臨床應(yīng)用研究；開展藥物利用評(píng)價(jià)和藥物臨床應(yīng)用研究；參與新藥臨床試驗(yàn)和新藥上市后安全性與有效性監(jiān)測(cè)；（八）其他與醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)的專業(yè)技術(shù)工作。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，201127實(shí)踐案例女性患者，72歲，因下肢靜脈血栓形成使用華法林2.5mgqdpo抗凝治療，同時(shí)給予復(fù)方維生素注射液（諾維）等支持治療。之后逐步增加華法林劑量5mg/d×3d、，7.5mg/d×4d，10mg/d×6d，監(jiān)測(cè)凝血功能，仍未達(dá)到治療目標(biāo)。用藥分析：華法林在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用，可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成從而發(fā)揮抗凝作用。每2ml復(fù)方維生素注射液（諾維）中含有2mgVitK1，VitK1與華法林存在藥理學(xué)的拮抗作用，造成華法林治療不達(dá)標(biāo)，建議停用諾維。知識(shí)點(diǎn)：藥理學(xué)28實(shí)踐案例靜脈藥物配置中心醫(yī)囑①NS250ml+阿莫西林克拉維酸鉀2.4g，bid，ivgtt②NS100ml+頭孢曲松鈉1.0g，bid，ivgtt用藥分析：①阿莫西林克拉維酸鉀為時(shí)間依賴型抗生素，t1/2約1小時(shí)，所以應(yīng)一日分3～4次給藥為妥；建議每次1.2g，加入50～100ml輸液中，滴注30min；②頭孢菌素類藥為時(shí)間依賴性藥物，多數(shù)藥物半衰期比較短，應(yīng)該分次給藥，少數(shù)藥物的半衰期長(zhǎng)，如頭孢曲松t1/2約6～8小時(shí)，可以每日集中給藥；建議改為NS100ml+頭孢曲松鈉2.0g，qd，ivgtt知識(shí)點(diǎn)：藥動(dòng)學(xué)29實(shí)踐案例男性患者，47歲，肝移植術(shù)后使用他克莫司抗排異?，F(xiàn)因發(fā)熱收治入院，腹腔引流管引流液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)煙曲酶+，凝固酶陰性葡萄球菌+++治療方案：伏立康唑片（威凡）口服（200mg,bid）抗真菌治療，同時(shí)給予替考拉寧治療。用藥分析：他克莫司主要經(jīng)CYP3A4代謝，伏立康唑可抑制CYP3A4，兩者合用時(shí)他克莫司的Cmax和AUCt分別增高117％和221％。建議他克莫司的劑量減至原來(lái)劑量的1/3，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度。他克莫司濃度增高可引起腎毒性。停用伏立康唑后仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)他克莫司的濃度，如有需要可增大他克莫司劑量。知識(shí)點(diǎn)：藥物代謝/相互作用30實(shí)踐案例女性患者，66歲，診斷：①出血性腦梗死，②高血壓。治療方案：拜新同30mg，每次1片，1次/日，鼻飼給藥洛汀新10mg，每次1片，1次/日，鼻飼給藥用藥分析：患者神志欠清，需鼻飼給藥，即藥物需研磨成粉才能給藥。拜新同為硝苯地平控釋片，藥物以零級(jí)速率釋放，給藥后血藥濃度按控制速率升高。如將拜新同研磨成粉則完全破壞其控釋效果。建議改用氨氯地平5mg，1次/日。氨氯地平為長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑，起效較慢，但降壓作用平穩(wěn)持久，即使研磨成粉，對(duì)其降壓效果亦不會(huì)有明顯影響。知識(shí)點(diǎn)：藥劑學(xué)/給藥方式31實(shí)踐案例男性患者，87歲，50kg。臨床診斷：尿路感染治療方案：左氧氟沙星400mg，ivgtt，qd。用藥第一天晚上無(wú)睡意，吵鬧不止。用藥分析：該患者出現(xiàn)的精神癥狀為左氧氟沙星導(dǎo)致的不良反應(yīng)。左氧氟沙星能夠穿越血腦屏障，可干擾中樞γ-氨基丁酸的功能，引起失眠或某些精神異?，F(xiàn)象。左氧氟沙星通過(guò)腎臟以原型排泄，高齡患者，常有生理性腎功能減退，可致其血藥濃度升高，更易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。建議停用左氧氟沙星，換用其他抗生素。知識(shí)點(diǎn)：藥品不良反應(yīng)/特殊人群32實(shí)踐案例男性患者，56歲，非小細(xì)胞肺癌，化療用藥：培美曲塞（力比泰）875mg，力比泰有兩種規(guī)格100mg和500mg，醫(yī)生選擇100mg×4支+500mg×1支，原因是比選擇500mg×2支丟棄藥物少（分別為25mg和125mg).用藥分析：力比泰500mg價(jià)格為11766.94元，100mg價(jià)格為3489元，按照原方案則總價(jià)為3489×4+11766.94=25722.94。而500mg×2支價(jià)格為23533.88元。如果選擇500mg×2支的方案則可以節(jié)約費(fèi)用2189.06元。知識(shí)點(diǎn)：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)/藥品信息33臨床藥師促進(jìn)合理用藥的難點(diǎn)臨床藥師的認(rèn)證與培養(yǎng)