中國(guó)腦出血診治指南

中 國(guó) 腦 出 血 診 治 指 南腦出血(intracerebralhemorrhage)在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為(12～15)/10萬人年。在西方國(guó)家中，腦出血約占所有腦卒中的15％10％-30％18.8％-47.6％。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過70％的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，3個(gè)月內(nèi)的死亡率為20％-30％。腦出血也導(dǎo)致了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近年來院前處理中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推舉，D級(jí)證據(jù))。診斷與評(píng)估因分型等。一、病史與體征年齡及下述狀況：是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史、用藥史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物)、有無藥物濫用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病(如肝病等)。一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評(píng)估：首先對(duì)患者生命體征進(jìn)展評(píng)估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評(píng)估后，進(jìn)展一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生爭(zhēng)論院卒中(NIHSS)量表；(3)腦出血評(píng)重量表。二、影像學(xué)檢查CT檢查是診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)當(dāng)做影像學(xué)檢查以明確診斷和有助于了解病因。(1)CT平掃：CT平掃可快速、準(zhǔn)確地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及四周腦組織受損的狀況，是疑似卒中患者首選CT值為75～80Hu；在血腫×最大面積長(zhǎng)軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)，掃描層厚1cm]，但對(duì)于不規(guī)章血腫病灶，則欠準(zhǔn)確。(2)增加CT和灌注CT：需要時(shí)，可做此2項(xiàng)檢查。增加CT掃描覺察造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)。灌注CT能夠反映腦出血后腦組及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及覺察血管畸形方面優(yōu)于CT，在急性期腦出血診斷應(yīng)用(4)多模式MRI：多模式MRI包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像(SWI)對(duì)少或微量腦出血格外敏感。腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治(DSA)CTAMRATCD能清楚顯示腦血管各級(jí)分支及動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，了解血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療供給牢靠的病因病理解剖，仍是當(dāng)前血管病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。和MRA：兩者是快速、無創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)、外血管的牢靠方法，可用于篩查可能存在CTA上消滅的“斑點(diǎn)征”(thespotsign)是早期血腫擴(kuò)大的推測(cè)因子。假設(shè)血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)特別信號(hào)提示靜脈血栓形成，應(yīng)當(dāng)考慮行MRV或CTV檢查。三、試驗(yàn)室檢查外，應(yīng)依據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進(jìn)展必要的專科檢查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：(1)血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；(2)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；不需要做，由于無血性腦脊液不能排解腦出血。四、疾病診斷腦出血診斷可依據(jù)：(1)急性起?。?2)局灶神經(jīng)功能缺損病癥(少數(shù)為全面神經(jīng)功能頭顱CT或MRI(4)排解非血管性腦部病因。五、卒中單元腦出血早期進(jìn)展快速，簡(jiǎn)潔消滅神經(jīng)功能惡化，準(zhǔn)時(shí)的病情評(píng)估和診斷至關(guān)重要。的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(包括缺血性和出血性卒中共3570例)顯示，與一般病房相比，進(jìn)入卒中單元監(jiān)護(hù)治療可削減患者死亡及生活依靠；亞組分析說明，對(duì)腦出血患者效果同樣顯著。六、分型得到足夠重視。(2)丘腦出血。(3)(4)腦干出血：①腦橋出血；②中腦出血；③延髓出血。(5)垂體出血。(6)小腦出血。(7)腦室出血。病因分型：(1)原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血(占80％以上)，少數(shù)為(2)繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下緣由的腦出血，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。七、診斷流程行腦CT或MRIGCS或NIHSS量表評(píng)估。第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確定?；騇RI檢查以明確診斷(I級(jí)推舉，A級(jí)證據(jù))。(2)盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)展全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)試驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查(I級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù))。在病情和條(I級(jí)推舉，c級(jí)證據(jù))。(3)確診腦出血患者，在有(I級(jí)推舉，A級(jí)證據(jù))。(4)腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常消滅血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)親熱監(jiān)測(cè)(I級(jí)推舉，A級(jí)證據(jù))。CTA和增CT的“點(diǎn)樣征”(spotsign)有助于推測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估(Ⅱ級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù))。(5)如疑心血管病變(如血管畸形等)或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增加CT、增加MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷(Ⅱ級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù))。(6)可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)峻程度(Ⅱ級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù))。腦出血的治療危重或覺察有繼發(fā)緣由，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)展外科治療。血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理，原則同《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2023》。(二)血壓治理腫四周水腫擴(kuò)大以及再出血，會(huì)造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良。打算是否進(jìn)展降壓治療(I級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù))。(2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)樂觀使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù))。早期樂觀降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)鐘進(jìn)展1次血壓監(jiān)測(cè)(I級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù))。(三)血糖治理良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)增高。測(cè)，盡早覺察，準(zhǔn)時(shí)訂正。(1)血糖超過10mmol/L時(shí)可賜予胰島素治療；(2)血糖低于3.3mmol/L10％-20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達(dá)正常血糖水平。(四)體溫治理人院72h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為樂觀治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常供給了理論依據(jù)。需留意的是，發(fā)病3d后，可因感染等緣由引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)當(dāng)針對(duì)病因治療。險(xiǎn)，不推舉常規(guī)使用(I級(jí)推舉，A級(jí)證據(jù))。2.其他藥物：一步證明(Ⅱ級(jí)推舉，c級(jí)證據(jù))。(六)病因治療(OACs)相關(guān)腦出血：肝素相關(guān)腦出血：溶栓治療相關(guān)的腦出血：抗血小板藥物相關(guān)腦出血：推舉意見：(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)馬上停藥(I級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù))。(2)血漿和PCC(Ⅱ級(jí)推舉，B(3)不推舉rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV級(jí)推舉，D級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)一般肝素相關(guān)腦出血，推舉使用硫酸魚精蛋白治療(Ⅲ級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體狀況打算(Ⅱ級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù))。(七)其他推舉，c級(jí)證據(jù))。(八)并發(fā)癥治療顱內(nèi)壓增高的處理：(I級(jí)推舉，C(I級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù))。同時(shí)，留意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)狀況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù))。癇性發(fā)作：推舉意見：(1)有癲癇發(fā)作者應(yīng)賜予抗癲癇藥物治療(I級(jí)推舉，A級(jí)證據(jù))。(2)疑似為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推舉，B(3B級(jí)證據(jù))。(4)腦卒中后2～3個(gè)月再次消滅癇性發(fā)作的患者應(yīng)承受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(Ⅳ級(jí)推舉，D級(jí)證據(jù))。(DVT)和肺栓塞的防治：推舉意見：(1)臥床患者應(yīng)留意預(yù)防深靜脈血栓形成(I級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù))。如疑似患腿抬高；盡可能避開下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(1V級(jí)推舉，D級(jí)證據(jù))。(3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞大事(Ⅱ級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?排解凝血功能障礙所致的腦出血患者)，證明出血停頓后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或一般肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)留意出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù))。二、外科治療(一)腦實(shí)質(zhì)出血治療的重要方法。開顱血腫去除術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)(minimalinvasivesurgery，MIS)：3.去骨瓣減壓術(shù)：推舉意見：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不單純腦室引流而不進(jìn)展血腫去除(11級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)外表1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)去除幕上血腫(Ⅱ級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù))或微創(chuàng)手術(shù)去除血腫(Ⅱ級(jí)推舉，D級(jí)證據(jù))。(3)發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCS>9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)，B級(jí)證據(jù))。(4)40ml以上重癥腦出血患者由于病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查(CTA／MRA／DSA)排解血管病變，躲避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推舉，D級(jí)證據(jù))。(二)腦室出血/溶栓藥物：推舉意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推舉治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室rt-PA治療方法的有效性有待進(jìn)一步爭(zhēng)論(Ⅱ級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù))。(三)腦積水對(duì)GCS評(píng)分≤8分、在臨床上有小腦幕切跡疝的證據(jù)或伴有嚴(yán)峻腦室出血或腦積水的腦出血患者，應(yīng)考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和治療。推舉意見：對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高(1I級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù))。預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)親熱相關(guān)的危急因素包括：高血壓、腦葉出血(提示腦淀粉樣血管病可能性大)、高齡、飲酒、承受抗凝治療、載脂蛋白Eε2或ε4