中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)術(shù)實踐活動情況表_第1頁
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中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)術(shù)實踐活動情況表（適用于多年實踐人員所從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動在2017年7月1日后的部分）指導(dǎo)醫(yī)師基本情況姓名性別身份證號聯(lián)系電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)所在科室申報人基本情況姓名性別身份證號聯(lián)系電話申報的醫(yī)術(shù)專長指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動的機構(gòu)名稱指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動的地址市縣（市/區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（路）號指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動的時間年月至年月指導(dǎo)醫(yī)師意見（介紹申報人的臨床實踐職業(yè)道德情況，中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本技能掌握程度，申報專長特點、安全性、療效等）指導(dǎo)醫(yī)師承諾本人已閱讀《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法》《XX壯族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則》《XX壯族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則補充規(guī)定》對指導(dǎo)醫(yī)師的要求，本人符合指導(dǎo)醫(yī)師條件。本人承諾，以上情況屬實，如有虛假或違反相關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)由此造成的不良后果。同時，承諾配合審核部門的調(diào)查核實工作。指導(dǎo)醫(yī)師簽名并按手印：年月日說明：多年實踐人員所從事的中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動在《中醫(yī)藥法》實施（即2017年7月1

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