臨床教學(xué)查房記錄(模板)【范本模板】

PAGE10PAGE10深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制臨床教學(xué)查房記錄承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科 時(shí)間:2015—1-19—10：00地點(diǎn)：產(chǎn)科病區(qū) 記錄人王秋萍教學(xué)對(duì)象：主管實(shí)習(xí)生（姓名及學(xué)校）：陳佳,韓小薇，贛南醫(yī)學(xué)院2010級(jí)其他實(shí)習(xí)生:2011主管住院醫(yī)師：駱淑娟主查醫(yī)師(姓名及職稱(chēng)）:梅蘇副主任醫(yī)師其他人員（姓名、職稱(chēng)、職務(wù)、科室）姓名：王秋萍職稱(chēng)：主治醫(yī)師職務(wù)：無(wú)科室：產(chǎn)科姓名：張煥勤職稱(chēng)：主治醫(yī)師職務(wù)：無(wú)科室：產(chǎn)科姓名:張金瑞職稱(chēng)：住院醫(yī)師職務(wù):無(wú)科室:產(chǎn)科姓名：李小容職稱(chēng):護(hù)士職務(wù)：無(wú)科室：產(chǎn)科教學(xué)查房題目：前置胎盤(pán)病例情況(學(xué)生匯報(bào)資料）：陳佳匯報(bào)病史姓名杜小蘭 年齡27;性別女 職:主訴：停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天：,孕1產(chǎn)LMP2014-01EDC2015-03-2，37天查尿HCG1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+,孕期不定期產(chǎn)前檢查5次,孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊(cè)。彩超提示前置胎盤(pán)狀態(tài)，.OGTT等檢查。行G6PD27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血".于昨日07:00無(wú)誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色,無(wú)下腹脹痛、腰酸,無(wú)陰道流水等不適,無(wú)同房:完全性前置胎盤(pán)，,30W30D.。完全".,10kg.入院情況診斷及治療方案：7℃P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg,,營(yíng)養(yǎng),7+.:宮140/1500g,,1)1030+1周ROA先兆早產(chǎn)2)完全性前置胎盤(pán)3）臍帶繞頸住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤(pán)完全性前置.入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前置胎盤(pán),待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過(guò)程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時(shí)切除子宮,胎兒可能出現(xiàn)胎兒,30+1周，孕周偏小，（駱淑娟住院醫(yī)師補(bǔ)充病史：患者第一次妊娠,孕前未做過(guò)婦科檢查及,27、病人問(wèn)什么時(shí)候出院？學(xué)生體格檢查情況記錄:測(cè)Bp117/70mmHg,7+25cm,腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g140次/規(guī)則。主查醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（觀(guān)察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，予以評(píng)價(jià)，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)、清楚.實(shí)習(xí)生發(fā)言:1、逐條歸納病例特點(diǎn)::130典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤(pán)下緣前置狀態(tài);3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；4、臥床休息及硫酸鎂使用.、孕30、無(wú)性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤(pán)早剝；4、無(wú)陰道壁及宮頸出血;5、體查.曾學(xué)健:同意兩位學(xué)姐總結(jié)的病歷特點(diǎn)，補(bǔ)充一條，出血不多，婦科檢查用擴(kuò)陰器打開(kāi)陰道見(jiàn)少量暗紅色血凝塊，無(wú)活動(dòng)性出血，宮口未開(kāi),所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點(diǎn)，治療原則。1030+1周ROA先兆早產(chǎn)完全性前置胎盤(pán)3）臍帶繞頸,診斷明確，診斷依據(jù)有：①已婚育齡女性,孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天"入院。②查體：宮高25cm,92cm,胎方位ROA140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見(jiàn)宮頸光滑，:B超1月17:,,ROABPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎42mm,支持點(diǎn):陰道流血病史；不支持點(diǎn)：孕婦無(wú)同房或外傷史，查體無(wú)強(qiáng)直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤(pán)早剝。結(jié)論：暫不考慮.治,止血，糾正貧血和預(yù)防感染。:,1)1030+1ROA先兆早產(chǎn)2）完全性前置胎盤(pán).3、學(xué)生向老師請(qǐng)教問(wèn)題：1:該病人需不需要使用止血藥？問(wèn)題234:使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？問(wèn)題5：什么時(shí)候終止妊娠？主管住院醫(yī)師生發(fā)言：1、針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的觀(guān)點(diǎn)及看法進(jìn)行初步評(píng)價(jià):同學(xué)們總結(jié)的非常到位,從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細(xì)致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。2、解答實(shí)習(xí)學(xué)生的提問(wèn)。1、該病人需不需要使用抗生素？回答是不需要的，因?yàn)椴∪顺鲅欢?，出血時(shí)間短,引起感染的機(jī)會(huì)很小，所以沒(méi)有必要使用，但是如果一直有出血,建議小劑量預(yù)防用藥。2、該病人需不需要使用止血藥？回答是不需要的,因?yàn)椴∪顺鲅欢?，出血時(shí)間短，孕婦本身是高凝血狀態(tài)，很容易止血的.3?24.4346mg。Q12小時(shí)停用。5、什么時(shí)候終止妊娠？前置胎盤(pán)終止妊娠的時(shí)機(jī)，分病情決定，3634-36周發(fā)現(xiàn);,如無(wú)腦兒，終止妊娠。3、向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問(wèn)和主查醫(yī)師請(qǐng)教問(wèn)題。提問(wèn)實(shí)習(xí)生:問(wèn)題1：前置胎盤(pán)的定義是什么?陳佳同學(xué)回答：前置胎盤(pán)的定義是：正常妊娠時(shí)胎盤(pán)附著于子宮,妊娠28,,稱(chēng)為前置胎盤(pán)。問(wèn)題2：前置胎盤(pán)的分類(lèi)？韓小薇答：根據(jù)胎盤(pán)下緣余宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3,胎盤(pán)。問(wèn)題3：前置胎盤(pán)的高危因素有哪些？陳子馨答：多次流產(chǎn)及刮宮，高齡產(chǎn)婦大于35歲,剖宮產(chǎn)史，曾學(xué)健補(bǔ)充：產(chǎn)褥感染，多次孕妊娠中期彩超提示前置胎盤(pán)等。123、病主查醫(yī)師梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：1并解答他們的提問(wèn)。首先點(diǎn)評(píng)陳佳實(shí)習(xí)醫(yī)生的病史回報(bào)非常細(xì)致，孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢情況對(duì)疾病的診斷非常重要，這一點(diǎn)大家都有詳細(xì)回報(bào)，診斷,診斷依,體格檢查及對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的問(wèn)題解答都非常到位準(zhǔn)確,關(guān)于你們的提問(wèn)我將一一解答.首先1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用的問(wèn)題，書(shū)上并沒(méi)有明確講到使用硫酸鎂的條件及應(yīng)用時(shí)間,因?yàn)榍爸锰ケP(pán)是無(wú)24小時(shí)后停藥。2、病人未做過(guò)糖尿病篩查，是否要做？這個(gè)問(wèn)題是肯24OGTT3、病人問(wèn)什么時(shí)候出院?建議是一直住院到胎兒足月或者因?yàn)樵俅纬鲅獌疵筒坏靡呀K止妊娠,因?yàn)檫@樣的病人很有可能隨時(shí)再次發(fā)生大出血，所以住院觀(guān)察最為安全。闡述查房疾病相關(guān)內(nèi)容（包括病因、分類(lèi)、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等）,向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問(wèn).現(xiàn)在問(wèn)同學(xué)們幾個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題1:這個(gè)病人的前置胎盤(pán)類(lèi)型是什:B超1月17日:,42mm,胎盤(pán)完全性前置。問(wèn)題2:有，孕早期近中期彩超提示胎盤(pán)前置。問(wèn)題3：檢查前置胎盤(pán)的病人最重要的細(xì)節(jié)是什么？陳佳答“陰道檢查時(shí)不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”推送"問(wèn)題4:該病人治療上要注意什么？陳佳答"韓小薇答：“注意胎動(dòng)及胎心情況”分類(lèi),高危因素，病因等給大家做個(gè)講解，前置胎盤(pán)的定義強(qiáng)調(diào)是孕28周以后，因?yàn)樵缙谥衅谔ケP(pán)占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤(pán)貼近1/3或者,大部分B超提示胎盤(pán)前置者,,胎盤(pán)下緣完全覆蓋的為性。高危因素很多，大家都總結(jié)到了，這個(gè)病人就只有一條,就是早2（鑒別診斷等）.向住院醫(yī)師提問(wèn)。針對(duì)病人情況請(qǐng)問(wèn)住院醫(yī)師幾個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題1：前置胎盤(pán)病因至,?,剖宮產(chǎn)，產(chǎn)褥感染使子宮內(nèi)膜受損再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤(pán)血供不足，為了,,,在者，胎盤(pán)異常，如雙胎，巨大胎但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩造成。問(wèn)題2::,,血氧供應(yīng)，要病人自數(shù)胎動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)師。問(wèn)題3：前置胎盤(pán)的分娩方式怎么選擇？這個(gè)病人的終止妊娠方式？答:根據(jù)前置胎盤(pán)類(lèi)型及產(chǎn)時(shí)情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)適用于邊緣性的，枕顯露,陰道出血不多，無(wú)頭盆不稱(chēng)和胎位異常的。問(wèn)題4：如何預(yù)防該病的發(fā)生？答：采取有效的避孕措施,避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預(yù)防感染，計(jì)劃妊娠的婦女戒煙戒毒，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和正確的孕期指導(dǎo)，早期診斷前置胎盤(pán)，及時(shí)正確處理。以問(wèn)題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：駱醫(yī)師的回答非常準(zhǔn)確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤(pán)異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān).因?yàn)?輔,,術(shù)前備,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入必要時(shí)切除子宮。4、闡述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)(講透講明）梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點(diǎn)是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮,止血,糾正貧血，預(yù)防感染。實(shí)際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時(shí)間，包括用藥止血及預(yù)防感染，每個(gè)病人的情況不同，要根據(jù)病1深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制1深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制情變化隨時(shí)調(diào)整。該病重點(diǎn)是疾病的分類(lèi)和診斷，因?yàn)椴煌?lèi)型的前置，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。所以一定要掌握。5［①內(nèi)科患者:根據(jù)具體病情對(duì)臟器的功能狀態(tài)、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性(患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)］向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師提問(wèn)。下面就終止妊娠討論幾個(gè)問(wèn)題：?jiǎn)栴}1：該病人什么時(shí)候終止妊娠？答:無(wú)陰道流血,無(wú)宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。問(wèn)題2：術(shù)前要做什么準(zhǔn)備?答：術(shù)前討論，備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù).問(wèn)題3：術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些?答:注意子宮收縮及陰道出血情況，避免產(chǎn)褥感染。以問(wèn)題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：前置胎盤(pán)的處理方式前面已經(jīng)講的很清楚胎盤(pán)，肯定是手術(shù)結(jié)束妊娠，只要不在繼續(xù)出現(xiàn)陰道流血情況,待產(chǎn),胎肺成熟后手術(shù)分娩,術(shù)前備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況，避免產(chǎn)褥感染,術(shù)中出血多及時(shí)輸血治療，72,,.6、介紹新進(jìn)展（/和治療：PAGE13PAGE13深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制前置胎盤(pán)在診斷及處理原則上沒(méi)有更新的內(nèi)容，只有在治療36367、指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說(shuō)明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對(duì)患者的損傷及風(fēng)險(xiǎn)等:下來(lái)要注意觀(guān)察的是有無(wú)陰道出血及胎心的情況，36周后可復(fù)查彩時(shí)手術(shù)。8、確定下一步的治療方案，根據(jù)患者情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)（①近期治療方案:治療/：主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對(duì)此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處。總結(jié)要點(diǎn)：①通過(guò)本病例實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師掌