惡性淋巴瘤臨床診斷新進展

霍奇金淋巴瘤診斷與治療楊樹軍河南省腫瘤醫(yī)院〔鄭州450008)現(xiàn)代腫瘤治療的特點早期治療標準治療綜合治療循證醫(yī)學個體化治療循證醫(yī)學的定義1.負責、明確、明智地應用臨床證據(jù)為每一個病人制定臨床診療方案。2.代表了臨床醫(yī)生需要了解臨床工作的證據(jù)及其可信度這樣一種時代趨勢。來源于淋巴組織的惡性腫瘤ThomasHodgkin〔英國1798-1866〕，1832年，Thomas通過尸體解剖，首先報道了經(jīng)肉眼觀察到的7例以淋巴結(jié)和脾臟腫大為特征的病例，后人故將此類疾病命名為HD2001年，WHO分類將HD改名為霍奇金淋巴瘤〔HL〕2006年我國腫瘤發(fā)病率

性別第1~10位部位男性肺胃肝結(jié)/直腸食管膀胱胰白血病淋巴瘤腦腫瘤〔占86％〕女性乳腺肺結(jié)/直腸胃肝卵巢胰食管子宮癌腦腫瘤〔占82％〕

衛(wèi)生部腫瘤防治辦公室，2007.12發(fā)病率:男性為130.3/10萬人至305.4/10萬人女性為39.5/10萬人至248.7/10萬人

我國淋巴瘤的特點1.沿海地區(qū)和中部發(fā)病和死亡率高于內(nèi)地；2.發(fā)病年齡曲線頂峰在40歲左右,沒有歐美國家的雙峰曲線,與日本相似呈一單峰；3.HL所占的比例低于歐美國；4.在NHL中濾泡型所占比例很低,彌漫型占絕多大數(shù)；5.近十年的資料說明,我國的T細胞淋巴瘤占34％,與日本相似,遠多于歐美國家；6.近二十年的資料說明,NHL發(fā)病率在逐年上升，而HL那么明顯下降。

臨床分類霍奇金淋巴瘤〔HL)非霍奇金淋巴瘤〔NHL)HL與NHL特點比較工程HLNHL疾病單元單一疾病一組疾病瘤細胞R-S細胞，瘤細胞較少各類別、各階段淋巴細胞組織細胞、瘤細胞較多反響性成分在較大較少瘤組織中所占比例原發(fā)部位結(jié)內(nèi)常見結(jié)外占NHL1/3疾病范圍常局限于結(jié)內(nèi)常侵及結(jié)外播散方式鄰近淋巴結(jié)播散跳躍性播散病程進展較慢除低度惡性外，中高度惡性進展較快侵犯部位韋氏環(huán)少見多見縱隔常見，約占50％除成淋巴細胞性淋巴瘤外不常見HL與NHL特點比較工程HLNHL胃腸道罕見常見腹塊不常見常見腸系膜淋巴結(jié)不常見常見肝受累不常見常見脾受類常見不常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見可見骨髓或發(fā)生白血病少見可見皮膚受累罕見可見全身衰竭少見多見AIDS合并ML少見相對較多治療效果比較恒定由于惡性程度不同而差異較大預后較好已屬于可治療腫瘤因惡性程度不同而異正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)及功能濾過淋巴液，去除衰老死亡細胞去除流入的病菌及抗原等物質(zhì)，對病毒和癌細胞去除作用很差產(chǎn)生和貯存淋巴細胞進行免疫應答，抗原隨淋巴進入淋巴結(jié)后可引起免疫反響－免疫反響的場所淋巴瘤診斷要點

合理的取材。高質(zhì)量的切片。有經(jīng)驗，并具有批評眼光的病理學家。充滿合作愿望的，不輕信的臨床醫(yī)師。

—Lenner新的診斷技術免疫組化：免疫表型流式細胞儀：免疫表型PCR：基因重排，克隆性分析；融合基因原位雜交：染色體異位，病原體

造

血

干

細

胞

發(fā)

育干細胞前B細胞B1套細胞中心母細胞中心細胞邊緣帶細胞B2記憶細胞漿細胞免疫母細胞漿樣細胞骨髓淋巴結(jié)

B細胞的發(fā)育轉(zhuǎn)化示意圖抗原刺激初級濾泡次級濾泡髓索髓竇WHO－新分類將淋巴瘤和白血病視為同一疾病的不同時相〔實體性或循環(huán)性〕發(fā)病形式分彌散性/白血病型原發(fā)于節(jié)外原發(fā)于淋巴結(jié)惡性淋巴瘤病理分類演變1966：Rappaport分類1975：Lukes-Collins分類1982：WorkingFormulation〔WF〕分類1992：Kiel分類1994：Real分類〔修訂歐美淋巴瘤分類〕2001：淋巴系腫瘤-WHO造血及淋巴組織腫瘤分類霍奇金淋巴瘤Hodgkin’slymphoma,HL1832年ThomasHodgkin首先描述1856年SamuelWilks命名為霍奇金病1898年和1902年，Sternberg和Reed分別描述腫瘤細胞為一種體積大、常為多核的巨細胞，現(xiàn)稱為R-S細胞研究說明，腫瘤細胞多起自生發(fā)中心B細胞及其衍生細胞霍奇金淋巴瘤病理特點：RS細胞〔李斯氏細胞，鏡影細胞〕；RS細胞98%來源于B淋巴細胞，2%來源于T淋巴細胞；RS細胞常常表達CD30,CD15,CD70，TARC等；其中CD15和CD30常常過渡表達。霍奇金淋巴瘤歐美國家多見我國發(fā)病率僅0.6/10萬多發(fā)于青少年和中年人結(jié)節(jié)硬化型多見于年輕女性主要原發(fā)于淋巴結(jié)和胸腺常表現(xiàn)為單個或一組淋巴結(jié)，尤其是頸部的淋巴結(jié)無痛性腫大，晚期可累及脾

多發(fā)于青少年和中年人JessicaH,etal,BJH,144:24-40,2021HL病理組織學分類〔1966，Rye會議〕

Lukes和Bulter提出，一直延用30年１淋巴細胞為主型：20％２結(jié)節(jié)硬化型：35％～40％３混合細胞型：25％～35％４淋巴細胞消減型：5％HL新分類(2001,WHO)-2大類

結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型經(jīng)典性霍奇金淋巴瘤１富于淋巴細胞型２結(jié)節(jié)硬化型３混合細胞型４淋巴細胞消減型

結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型單克隆B細胞性腫瘤多倍體型R-S細胞“爆米把戲〞干尸細胞蛻變衰亡HL細胞結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型以往稱為霍奇金副肉芽腫、淋巴細胞和〔或〕組織細胞為主型、淋巴細胞為主性霍奇金病較少見，占HL的5%發(fā)病頂峰為30～50歲，男性多見局限期存活期較長，晚期易復發(fā)，5%可伴有或進展為DLBCL經(jīng)典性霍奇金淋巴瘤

單克隆淋巴組織腫瘤，由單核霍奇金細胞和多核R-S及背景細胞組成１富于淋巴細胞型－多為男性２結(jié)節(jié)硬化型－多見于女性，占HL的60%,預后好３混合細胞型－多發(fā)于成人，占HL的25%,預后好４淋巴細胞消減型－最少見，不到5%，多見男性，預后差，近80%的患者于3年內(nèi)死亡年齡與發(fā)病類型JessicaH,etal,BJH,144:24-40,2021臨床分期的開展AnnArbor分期〔1971年，HL〕Cotswald分期〔1989年，修正為NHL〕NCI分期修改意見〔1989年，NHL〕HL的AnnArbor分期

I期累及單一淋巴結(jié)區(qū)域II期累及位于橫膈一側(cè)的2個以上的淋巴結(jié)區(qū)域III期累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域IV期

1個或1個以上的結(jié)外器官受累±相關的淋巴結(jié)或侵犯孤立性結(jié)外器官伴遠處淋巴結(jié)受累TheNon-Hodgkin’sLymphomaPathologicClassificationProject.Cancer.1982;49:2112.12345Cotswolds調(diào)整后AnnArbor分期

-NHL分期分期累及部位Ⅰ單一淋巴結(jié)區(qū)或組織Ⅱ橫膈同側(cè)2個以上的淋巴結(jié)區(qū)或組織Ⅲ橫膈兩側(cè)2個以上的淋巴結(jié)區(qū)或組織Ⅳ疑侵犯多處淋巴結(jié)及結(jié)外病灶X包塊>10cmE結(jié)外播散或單發(fā)結(jié)外受侵A/BB病癥：體重喪失>10%，發(fā)熱，盜汗

JCO7(11):1630,1989-HL分期仍沿用1971年分期

什么是標準診斷模式？HLII-B〔B組病癥〕〔－分期〕侵及范圍〔如雙頸、縱隔…〕B細胞來源〔－分型〕結(jié)節(jié)硬化型〔有條件要做：基因表型染色體檢查……〕霍奇金淋巴瘤治療目前治療現(xiàn)狀

可治愈一類疾病

Ⅰ、Ⅱ期的5年生存率已高達85％~90％

Ⅲ、Ⅳ期病例，綜合治療完全緩解率為

80％~95％，

55%~65％的晚期病人可獲得長期緩解MassimoF,etal.JClinOncol,27:805-811,2021存在問題近期復發(fā)遠期的生活質(zhì)量和長期生存狀況遠期的第二腫瘤發(fā)生

HL遠期第二腫瘤發(fā)生

例數(shù)發(fā)生情況〔隨訪15年〕

12411第二腫瘤發(fā)生率11.5%，其中實體瘤7.5%，

急性白血病2.2%，非霍奇金淋巴瘤1.8%

治療方法

放療常見第二腫瘤：乳腺癌和肺癌，

還引起心、肺損害，身體發(fā)育不良，腦發(fā)育障礙

睪丸照射2Gy、

卵巢照射2~10Gy可引起不育。

曹世龍主編.腫瘤學新理論與新技術.上海科學教育出版社，1997.888-897.

Henry-AmarM.AnnOncol,1992,3Suppl4:117-128.HL遠期死亡率調(diào)查

例數(shù)〔Ferme〕發(fā)生情況〔隨訪15年〕

1400015年死亡率較普通人群高31.0%

死亡原因

第二腫瘤占38.0%

感染占21.0%

急性心肌梗死占13.0%

曹世龍主編.腫瘤學新理論與新技術.上海科學教育出版社，1997.888-897.

Henry-AmarM.AnnOncol,1992,3Suppl4:117-128.曹世龍主編.腫瘤學新理論與新技術.上海科學教育出版社，1997.888-897.Henry-AmarM..AnnOncol,1992,3Suppl4:117-128.

化療所致遠期并發(fā)癥MOPPAML10年發(fā)生率1.5%~3.0%，男性不育100.0%(10.0%可能恢復生育能力)，女性閉經(jīng)約50.0%。ABVD心力衰竭2.0%~18.0%，肺損害(主要為肺纖維化)1.0%~6.0%，心肌梗死較普通人群增加3倍。5年生存以上HL實體瘤發(fā)病情況〔N＝18862〕

特征病例數(shù)隨訪年人次實體瘤數(shù)男1061990367780

女824370387710

初治方案放療／無化療

646164094625化療／無放療

439828829235放療／化療

284720899174

其他

515646931456DavidC,JClinOncol,25:1489-1497,2007主要治療策略1.提高療效，降低近期復發(fā)率2.在療效和遠期毒性方面哪一種綜合治療方法最好3.聯(lián)合治療中，提高療效同時，降低不良反應及遠期第二腫瘤的發(fā)生率，改善遠期生活質(zhì)量早期HL治療中期HL治療晚期HL治療HL治療中幾個問題和熱點影響HL預后因素性別年齡B病癥臨床分期結(jié)外病變大縱隔或巨塊病變病理類型等TAndrewetal:JClinOncol,26:5144-5146,2021影響HL預后因素TAndrewetal:JClinOncol,26:5144-5146,2021EarlyclassicHLRiskFactorsandTreatmentGroupsoftheEORTC/GELA,GHSG,andNCCNRFEORTCGHSGNCCN

A.largeMMA.largeMMA.largeMM/any>10cmB.age≥50yearsB.extranodaldiseaseB.BsymptomsorESR≥50C.BsymptomsorESR≥50C.BsymptomsorESR≥50C.≥4involvedsitesD.≥4involvedsitesD.≥3involvedsitesTreatmentGroupsEarly-stagefavorableCSⅠ-ⅡwithnoRFCSⅠ-ⅡwithnoRFEarly-stageunfavorableCSⅠ-ⅡwithanyRFCSⅠ,CSⅡAwithanyRF;CSⅡBwithC/DbutwithoutA/BAdvancedstageCSⅢ-ⅣCSⅡBwithA/B;CSⅢ-Ⅳ

ASCO,2004,EducationalBook:369早期HD預后風險指數(shù)〔RF〕V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007RF早期HD預后因素EORTC確定：預后很好CSⅠA和女性,年齡<50歲,LP或NS組織學和MT比例<0.35預后好兩者之間預后差MT≥0.35或ESR升高或≥4個淋巴〔中期〕結(jié)區(qū)受侵,或年齡≥50歲〔≥1RF〕CS：臨床分期；LP：淋巴細胞增多；NS：淋巴結(jié)壞死；MT：縱隔腫瘤早期HL定義

Ⅰ、Ⅱ期具備EORTC確定：預后很好CSⅠA和女性,年齡<50歲,LP或NS組織學和MT比例<0.35預后好兩者之間預后差MT≥0.35或ESR升高或≥4個淋巴〔中期〕結(jié)區(qū)受侵,或年齡≥50歲〔≥1RF〕CS：臨床分期；LP：淋巴細胞增多；NS：淋巴結(jié)壞死；MT：縱隔腫瘤晚期預后早期、中期預后單獨放療與聯(lián)合治療對早期預后好患者

的療效比較〔早期〕

FFTForRFSOSStudyTreatmentRegimens(%)(%)YearsGHSGHD7EF75945(617pts)ABVD(2)+EF9194p<.0001NSSWOG#9133STLI81963(326pts)AV(3)+STLI9498p<.001NSEORTC/GELAH7FSTLI81955(333pts)EBVP(6)+IFRT9098p<.0001NSEORTC/GELAH8FSTLI80954(534pts)MOPP/ABV(3)+IFRT9999p<.0001p<.0186

V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-273MOPP-ABV+IFRT﹥STNI目前正在進行的早期治療研究

試驗治療方案患者例數(shù)結(jié)果Stanford-VStanfordVfor8weeks+modified65medianFU=16monthsIFRT(30GY)3-year-FFP=94.6%SV=96.6%EORTCA:6EBVP+IFRT(36GY)158FFTFoverall79%H9FB:6EBVP+IFRT(20GY)147C:6EBVP(noRT)129ArmC:ClosedbecauseofhighrelapserateGHSHA:2ABVD+IFRT(30GY)204FFTFoverall(24-month)97%HD10B:2ABVD+IFRT(20GY)210(1998~2003)C:4ABVD+IFRT(30GY)218SVoverall(24-month)99%D:4ABVD+IFRT(20GY)215MilanFFP(5y)1990~1997A:4ABVD+STLI6596%B:4ABVD+IFRT6893%GHSGA:2ABVD+IFRT(30GY)Open

HD13B:2ABV+IFRT(30GY)2003-ongoingC:2AVD+IFRT(30GY)D:2AV+IFRT(30GY)V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021

對早期HD的推薦治療

分組分期推薦治療

預后好的CSⅠ-ⅡA/B無RFEFRT(30~36GY)

2~4周期化療＋IRFT(20~36GY)

CS：臨床分期；EFRT：廣泛野照射；IFRT：受侵野照；RF：危險因素STLI：次全淋巴結(jié)照射化療方案：ABVDMOPP現(xiàn)少用,單純化療是不可取的早期HL治療中期HL治療晚期HL治療HL治療中幾個問題和熱點中期HL定義

Ⅰ、Ⅱ期具備EORTC確定：預后差MT≥0.35或ESR升高或≥4個淋巴結(jié)區(qū)受侵或年齡≥50歲〔≥1RF〕MT：縱隔腫瘤RF：風險指標中期HL治療問題

4~6周期化療聯(lián)合放療化療方案周期數(shù)放射野劑量中期HL治療問題

化療方案周期數(shù)ABVDMOPP/ABVBEACOPP2~44~6中期化療方案比較

試驗治療方案例數(shù)結(jié)果EORTCH6UFFTFSV(10y)1982-1988A:3MOPP+Mantle+3MOPP16568%87%B:3ABVD+Mantle+3ABVD15190%87%

P﹤0.0001P=0.52EORTCH7UEFSSV(6y)1988-1992A:6EBVP+IFRT(36Gy)16068%82%B:6MOPP/ABV+IFRT15690%89%

P﹤0.0001P=0.18GHSGHD11A:4ABVD+IFRT(30Gy)26424-month-FFTF=90%1998-2003B:4ABVD+IFRT(20Gy)25724-monthOS=97%

C:4BEACOPP+IFRT(30Gy)262D:4BEACOPP+IFRT(20Gy)268After4ABVD:FFTF=89%,SV=98%

After4BEACOPPbaseline:FFTF=91%,SV=97%After30Gy:FFTF=93%,SV=98%After20Gy:FFTF=91%,SV=99%V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007中期HL治療

化療方案BEACOPP≈ABVD≈MOPP/ABV＞MOPP化療多少周期？H8-U試驗研究〔EORTC-GELAH8Trial〕結(jié)果治療方案MOPP-ABV×6+IFRTMOPP-ABV×4+IFRTMOPP-ABV×4+STLIP化療結(jié)束療效例數(shù)N=295N=299N=281CR〔％〕115〔39〕110〔37〕90〔32〕0.38CRu〔％〕88〔30〕82〔27〕90〔32〕化/放療結(jié)束療效例數(shù)N=306N=304N=296CR〔％〕161〔53〕168〔55〕144〔49〕0.43CRu〔％〕92〔30〕91〔30〕110〔37〕ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-27H8-U試驗研究〔EORTC-GELAH8Trial〕結(jié)果治療方案MOPP-ABV×6+IFRTMOPP-ABV×4+IFRTMOPP-ABV×4+STLIP復發(fā)或進展淋巴結(jié)放射野內(nèi)〔％〕4〔10〕8〔26〕3〔10〕進展130復發(fā)353放射野外〔％〕19〔46〕11〔35〕8〔26〕進展1246復發(fā)772OS－％5y8993920.9310y888584ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-27ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-27化療周期數(shù)

2~44~64≈6中期HL治療問題

放射野劑量EFRTIFRT20GY30GY36GYStudiesComparingInvolved-FieldRadiationwithExtendedRadiationinCombined-ModalityProgramsforFavorableandUnfavorableEarly-StageHL

FFTForRFSOSStudyTreatmentRegimens(%)(%)YearsMilanABVD(4)+STLI97935(133pts)ABVD(4)+IFRT9494NSNSGHSGHD8COPP/ABVD(4)+EFRT86915(1064pts)COPP/ABVD(4)+IFRT8492NSNSEORTC/GELAMOPP/ABV(6)+IFRT94904H8UMOPP/ABV(4)+IFRT9595(995pts)MOPP/ABV(4)+STLI9693NSNS

ASCO,2004,EducationalBook:370中期HL治療

放射野EFRT＝IFRT放療劑量？V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021

20Gy=30Gy=36Gy中期HL治療劑量20GY30GY36GY√

目前對中期HD的推薦治療分期推薦治療

CSⅠ－ⅡA/B伴RF4～6周期化療＋

IFRT(20～36GY)CS臨床分期IFRT受侵野照RF危險因素NCCN推薦：36GY早期HL治療中期HL治療晚期HL治療HL治療中幾個問題和熱點晚期HL定義EORTCGHSG

CSⅢ~ⅣCSⅡBwithA/BCSⅢ~ⅣCS臨床分期IPS〔晚期患者國際預后因子〕血清白蛋白＜40g/l血紅蛋白＜105g/l性別男年齡≥45歲臨床分期Ⅳ期白細胞＞15000/mm3淋巴細胞計數(shù)＜600/mm3和／或＜8％VDiehl&M.Fuchs,AnnOncol,2007,18ix71-79MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021晚期HL治療問題Ⅲ～Ⅳ期的晚期患者采取以聯(lián)合化療為主的綜合治療，必要時加用局部放療脾受侵并經(jīng)化療、放療效果不佳，或有脾功亢進者，可行脾切除問題

化療方案的選擇？劑量強度與劑量密度？

如何選用放療？晚期HL的化療方案ABVDStanfordⅤChIVPP／EVABEACOPP〔標準〕BEACOPP〔遞增劑量〕BEACOPP-14ABVD〔Bonadonna，1975〕ABVD×6＋EFMOPP×6＋EFFFS：81％FFS：63％BonadonnaG,Cancer1975,36:252-259

ABVD＞MOPP交替方案／雜交方案ABVD交替

MOPP

MOPP/ABV

ⅢB和Ⅳ期患者5年OS無差異不良反響增大

JonesSE,Cancer,1983,51:1339-1347;VivianiS,JClinOncol,1996;14:1421-1430

交替≈雜交

新方案〔StanfordⅤ－7藥聯(lián)合〕Ⅱ期142例StanfordⅤABVDMOPPEBVCAD5年FFP89％OS96％

RRPFS76％73％

89％85％94％94％HorningDB,JClinOncol2002,20:630-637;GobbiPG,JClinOncol,2005;23:9198-9207BEACOPP與COPP-ABVD的老年研究

〔HD9〕方案〔N=75〕治療方法結(jié)果〔5年〕〔年齡66－75歲〕初治CR死亡COPP/ABVD8周期＋RT77％54％N=26BEACOPP〔標準〕8周期＋RT76％55％N=42注：大腫塊和殘留腫塊RTV.ballova,AnnOncol2005;16:124-131BEACOPP與COPP-ABVD的老年研究

〔HD9〕V.ballova,AnnOncol2005;16:124-1315yearFFTF74%55%P=0.13

老年：BEACOPP≈COPP-ABVD

非老年？

AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021BEACOPPBEACOPPMOPP/ABVDABVD（遞增）（標準）（交替）ABVD與BEACOPP與CEC比較

-HD2000GIISLT(n=307)MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021ABVD與BEACOPP與CEC比較

-HD2000GIISLT(n=307)MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021ABVD與BEACOPP與CEC比較

-HD2000GIISLT(n=307)MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021

5年FFSPFSBEACOPP＞ABVD（P＜0.05）增加劑量強度〔HD9〕方案〔N=1201〕治療方法結(jié)果〔5年〕FFTF初治PDOSCOPP/ABVD8周期＋RT69％12％83％BEACOPP〔標準〕8周期＋RT76％8％88％BEACOPP〔劑量遞增〕8周期＋RT87％2％91％〔VP16100200)P＜0.001P＜0.002(ADM2535)(CTX6501250)注：(mg/m2)大腫塊先RT30GY，殘留腫塊RT40GYDiehlV,NEnglMed2003;348:2386-2395增加劑量強度－遠期毒性〔HD9〕方案〔N=1201〕結(jié)果〔5年〕第二腫瘤死亡率COPP/ABVD4.2％18.8％BEACOPP〔標準〕13％BEACOPP〔劑量遞增〕3.4％8.6％〔VP16100200)(ADM2535)(CTX6501250)注：(mg/m2)大腫塊先RT30GY，殘留腫塊RT40GYDiehlV,NEnglMed2003;348:2386-2395增加劑量強度(HD9,HD12)方案〔N=1186〕結(jié)果〔7年〕FFTF初治PDOSCOPP/ABVD67％25％79％BEACOPP〔標準〕75％12％84％BEACOPP〔劑量遞增〕85％4％90％〔VP16100200)P＜0.002(ADM2535)(CTX6501250)注：(mg/m2)

DiehlV,Blood2004;104:307a增加劑量強度(HD12)

BEACOPP

劑量遞增

×8BEACOPP

劑量遞增

×4隨后

BEACOPP

標準劑量

×4隨機初始大腫塊或殘留

RT30Gy不治療N=908中位隨訪30月

FFTFOS總88％94％遞增90％96％混合88％94％

P無差異DiehlV,Blood2004;104:307a增加劑量密度方案〔N=94〕治療方法結(jié)果〔34月〕FFTFOS

BEACOPP-218周期＋RT(94%按方案完成〕BEACOPP-148周期＋RT90％94％(77%按方案完成〕SieberM,JClinOncol2003;21:1734-1739Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制75％更好的療效帶來更大風險晚期HL的化療方案ABVDStanfordⅤChIVPP／EVABEACOPP（標

準）BEACOPP（遞

增劑量）BEACOPP-14近期療效近期毒性遠期生存

BEACOPP遞增×4標準×4（混合）晚期HL治療1：以聯(lián)合化療為主的綜合治療，必要時加用局部放療〔PET-CT＋〕；兒童應注意放療的遠期不良反響2：淋巴瘤是治療劑量依賴性腫瘤，足量、足療程是保證患者獲得長期緩解的關鍵3：一般化療3～4周期可達完全緩解，在穩(wěn)固治療2個周期，總數(shù)要到達6～8周期4：增加劑量強度和劑量密度可提高療效，尤其適應于高?；颊撸蛔鼍S持治療早期HL治療中期HL治療晚期HL治療HL治療中幾個問題和熱點PET-CT的地位PET-CT的地位修訂分期早期評價治療后評價決定是否放療PET-CT早期療效評價〔earlyPET-CT)2周期化療后PET-CT＋／－EFSOSA:IPI1～2B：IPI3～5CorinneH，Blood，2005；106：1376-1382PET-CT治療結(jié)束后評價RanjanaA,JCliniOncol,2007;25:3902-3907－＋PET-CT優(yōu)于CT〔判斷預后〕MartinH，Blood，2006；107:52-59PET-CT:

-減少了穩(wěn)固放療，使放療更具有針對性HD965％〔1993~1998〕HD1235％〔1999~PET-CT：6~8周期后，陽性腫塊＞2.5cm，IF-RT(30Gy)＜20％（患者）HD13VDiehl&M.Fuchs,AnnOncol,2007,18ix71-79HD15研究-評估PET-CT

(8周期BEACOPP一線治療后，n=817)CarstenK，etal:Blood,16(3):3989-3994,20218周期后PET-CT檢查：殘留腫塊≥2.5cm（陽性放療，陰性隨訪）CarstenK，etal:Blood,16(3):3989-3994,2021結(jié)論：1.一線化療后殘留腫塊≥2.5cm，PET-CT陰性隨訪，

不增加PS，化療CR患者，不增加早期復發(fā)率2.1年隨訪顯示，化療后強化/鞏固放療對于PET-CT

陰性或化療后CR患者不做推薦放療的作用－殘留病灶(PET-CT+)報告者病例方法結(jié)果GHSH288CRIF-RT20Gy2周期穩(wěn)固化療FFPOS無差異HD12908RTNORTFFTFOS無差異EORTC739CR／PRIF-RT5年EFS79％OS85％PR后RT5年EFS79％OS87％#20884NO5年EFS84％OS91％HD15PET-CT(+)ongoing5年隨訪未到，12個月隨訪不推薦VDiehl&M.Fuchs,AnnOncol,2007,18ix71-79HD12和HD15研究

-陽性病灶殘留患者可能受益AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021挽救治療原發(fā)進展：誘導治療進展患者治療結(jié)束90天內(nèi)進展患者二線化療DFS0～10％

ASCTDFS31％～42％復發(fā)患者

40％的晚期患者出現(xiàn)復發(fā)AndreasJ,Blood2000,96:1280-1286;A.Josting,AnnOncol2005,16:116-123原發(fā)進展患者治療(N=206)一線化療例數(shù)COPP/ABVD111〔54％〕COPP/ABV/IMEP57〔28％〕BEACOPP〔標準計量〕31〔15％〕BEACOPP〔遞增計量〕7〔3％〕初始放療77〔37％〕

挽救治療化療153〔74％〕