《提高手術部位標識率》骨科品管圈成果匯報-pp課件

提高手術部位標識率骨科二病區(qū)PDCA提高手術部位標識率骨科二病區(qū)PDCAPLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標設定原因分析對策擬定PLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標設定原因分析對策擬定主題選定編號備選主題評價項目總計排序選定重要性迫切性圈能力得分1提高交班本書寫及時率4628501243

2降低圍術期深靜脈血栓發(fā)生率4442421282

3降低醫(yī)護人員職業(yè)暴露發(fā)生率5024321065

4提高科室無菌器械包正確使用率343226927

5提高手衛(wèi)生執(zhí)行率4628301046

6提高手術部位標識率5050321321

7提高醫(yī)療垃圾分類正確率4028421104

主題選定編號備選主題評價項目總計排序選定重要性迫切性圈能力得選題理由提高患者手術部位標示率，減少手術錯誤發(fā)生，降低醫(yī)患矛盾。有效控制患者手術安全隱患，健全手術部位標示規(guī)范，三級醫(yī)院創(chuàng)建嚴格要求項目。提高手術安全意識，防止手術病人、手術方式、手術部位錯誤的有效措施。選題理由提高患者手術部位標示率，減少手術錯誤發(fā)生，降低醫(yī)患矛一例患者由于術前已行患肢骨牽引處理，管床醫(yī)生自認為沒必要行術前手術部位標識。身邊的問題一例患者由于術前已行患肢骨牽引處理，管床醫(yī)生自認為沒必要行術一例術前已行患肢石膏外固定制動的患者，管床醫(yī)生在石膏繃帶表面行術前標識，未在皮膚表面行手術標識。身邊的問題一例術前已行患肢石膏外固定制動的患者，管床醫(yī)生在石膏繃帶表面手術室術前接送病人交接表上沒有手術標識檢查核對的項目。身邊的問題手術室術前接送病人交接表上沒有手術標識檢查核對的項目。身邊的做什么what時間起止whenwho

步驟5月6月7月8月誰負責W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11W12W13W14W15W16W17W185.15.85.155.225.296.56.126.196.267.37.107.177.247.318.78.148.218.28

組圈

陳士軍Plan主題選定

付艷超活動計劃擬定

陳芳現(xiàn)況把握

洪宇目標設定

陳士軍解析

陳士軍對策擬定

陳士軍Do對策實施

陳芳Check效果確認

嚴宏偉Act標準化

付艷超討論改善

陳士軍備注計劃線計劃擬定（甘特圖）實際線做什么what時間起止whenwho步驟5月6月7月8月誰科室討論并設計查檢表設計查檢表科室討論并設計查檢表設計查檢表設計查檢表設計檢表設計查檢表設計檢表相關定義及衡量指標為保證手術患者、手術部位、手術方式的正確，確保手術患者的安全。防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別錯誤,在病人被推上手術室前，經(jīng)治醫(yī)生在手術部位用專用筆畫上的標識。規(guī)范標記：有標示、使用規(guī)范標示筆、標示清晰、標記符號正確定義衡量指標手術部位標記人次實施手術的總人數(shù)100%相關定義及衡量指標為保證手術患者、手術部位、手術方式的正確，現(xiàn)況分析手術部位標示率調(diào)查時間：7.1-7.15總手術例數(shù)：15手術部位標示率為：66.67%標記例數(shù)：10現(xiàn)況分析手術部位標示率調(diào)查時間：7.1-7.15總手術數(shù)據(jù)收集表標本不合格項目7.1-7.15百分比手術患者總數(shù)15有標記例數(shù)1066.67%未標記例數(shù)5現(xiàn)狀把握調(diào)查對象：2017.7.1——7.15骨二病區(qū)所有進入手術室實施手術患者

數(shù)據(jù)收集表標本不合格項目7.1-7.15百分比手術患者總數(shù)1手術患者都有標識目標設定標識正確手術部位標識率達到100%手術患者都有標識目標設定標識正確手術部位標識率達到100%原因分析制表目的：原因分析護士風險交接護工患者醫(yī)生時間料人環(huán)未接受標識培訓手術部位標識率低標識筆法制度不在病房未嚴格執(zhí)行術前標記制度未領標識筆重視不夠未認真對待未及時核對未嚴格要求洗澡將標記洗掉病歷病歷未及時打印巡回護士無法核對手術室把關不嚴手術室未核對未固定標識時間未培訓相關制度醫(yī)患溝通制度未落實對存在的風險不知曉無標識筆標識筆顏色易消除隱私部位標記不愿接受急診手術未標示原因分析制表目的：原因分析護士風險交接護工患者醫(yī)生時間料人環(huán)要因評價表說明：5=非常有影響,3=普通影響,1=沒什么影響）編號項目原因陳士軍陳芳韓業(yè)福嚴宏偉付艷超楊威洪宇羅先玲潘文賀姍姍合計總分選擇注記1醫(yī)生重視不夠553353535340

2未嚴格執(zhí)行術前標記制度535555533140

3未領標識筆111313111114

4不知曉正確標記時間335555555546

5護士查對制度落實不嚴格353533311330

6未認真對待113131511118

7病人、家屬隱私部位拒絕標識133111111114

8洗澡時標識褪掉333353533334

9未在病房331111311116

10標識筆無標識筆331113311118

11標識筆顏色易消除11111111111012制度未培訓相關制度331113131320

13

醫(yī)患溝通制度未落實333331111322

14風險對存在的風險不知曉55555333334015交接手術室把關不嚴553333553338

16手術室未核對11111113331617時間

未固定標識時間131111111112

急診手術未標示11111113331618病歷病歷未及時打印11111111111019巡回護士無法核對311111111112選擇項目之標準分數(shù)＝圈員數(shù)＊5分＊0.8(利用8020法則）要因評價表說明：5=非常有影響,3=普通影響,1=沒什么真因統(tǒng)計表——標記率真因選擇表（真因占率）+28原則標記率原因票數(shù)統(tǒng)計占率累計百分比

0%手術醫(yī)生不重視932.14%32.14%未嚴格執(zhí)行制度725%57.14%手術室把關不嚴621.4278.56%不知曉正確的標記時間414.2892.84%對存在的風險不知曉27.16%100.00%合計28

真因統(tǒng)計表——標記率真因選擇表（真因占率）+28原則真因統(tǒng)計表——標記率（柏拉圖）真因統(tǒng)計表——標記率（柏拉圖）對策擬定主題/原因?qū)Σ邤M定手術醫(yī)生不重視1、案例學習進行警示教育。2、標記筆人手一支，定期發(fā)放。3、向患者/家屬宣教手術標記的重要意義。未嚴格執(zhí)行制度1、加強醫(yī)生、護士、護工的培訓。2、組織學習手術部位標識制度、手術安全核查制度、手術查對制度。3、完善手術部位標識核對流程。手術室把關不嚴與手術室護士長溝通，嚴格把關，未做手術部位或標識錯誤不得入手術室。不知曉正確的標記時間規(guī)定手術部位標識執(zhí)行時間，術前1日病房內(nèi)或進入手術室前。對存在的風險不知曉各相關科室應增強風險意識。病區(qū)護士術前準備時也要核對手術部位標識，發(fā)現(xiàn)未做標識或標識錯誤及時提醒醫(yī)生做好標識。對策擬定主題/原因?qū)Σ邤M定手術醫(yī)生不重視1、案例學習進行警示DO第二部分對策實施DO第二部分對策實施對策實施：1、案例學習，進行警示教育2、標識筆人手一支3、加強查對制度的落實4、與患者/家屬共同參與手術部位標識，囑其術前清洗時不要將標識洗掉負責人：陳士軍實施時間：2017-6-19——2017-6-26加強考核，醫(yī)務科定期不定時抽查手術標記情況。改善前：手術醫(yī)師對手術部位標識不重視，自認為不標記也沒關系，未對所有手術患者進行術前標識。改善對象：手術醫(yī)師實施步驟：1、加強手術醫(yī)師標識意識2、加強醫(yī)患溝通，共同參與3、督查改進對策實施加強手術醫(yī)師對手術部位標識的意識對策一DOCHECKACTIONPLAN對策一對策處置經(jīng)效果確認，該對策為有效對策對策實施：加強考核，醫(yī)務科定期不定時抽查手術標記情況。改善前警示教育警示教育警示教育

2003年12月，某市醫(yī)學院附屬醫(yī)院對兩個患兒做手術時，錯將患有心臟病需做心臟修補手術的4歲兒童徐某做了扁桃體摘除；而對扁桃體肥大需做摘除手術的5歲兒童劉某卻做了心臟修補手術。美國羅得艾蘭醫(yī)院一年之內(nèi)3次將腦科手術的患者的手術部位弄錯?；颊吆呈呛毕商疑澈?zhèn)群合村村民，2015年11月16日住進仙桃市第一人民醫(yī)院，被診斷為左側腹股溝疝氣，協(xié)議進行手術治療。18日上午，該院醫(yī)生對胡某進行了疝氣手術，由于麻醉原因，手術當天胡某未覺異常，次日早上，主刀醫(yī)生告知，她的右側腹股溝也有疝氣，這次手術做的不是左側而是右側。警示教育

2003年12月，某市醫(yī)學院附屬醫(yī)院對兩個患兒對策實施：1、加強醫(yī)生、護士、護工的培訓2、組織學習手術部位標識制度、手術安全核查制度、手術查對制度3、完善手術部位標識核對流程負責人：陳士軍、陳芳實施時間：2017-6-26——2017-7-3科主任抽查、醫(yī)生自查、考核，檢查培訓筆記改善前：科室醫(yī)生、護士及手術室護工未認真學習各項規(guī)章制度，未正規(guī)進行培訓。改善對象：手術醫(yī)師、護士、手術室護工實施步驟：1、進行規(guī)章制度的學習及培訓2、制作標準標示培訓手冊3、督查改進對策實施嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度對策二DOCHECKACTIONPLAN對策二對策處置經(jīng)效果確認，該對策為有效對策對策實施：科主任抽查、醫(yī)生自查、考核，檢查培訓筆記改善前：科對策實施：1、與手術室護士長溝通，嚴格把關，未做手術部位標識不得入手術室2、同時在手術病人交接登記表中加入手術部位標識核對的項目負責人：陳士軍、黃鸝鳴實施時間：2017-7-3——2017-7-10收集日常工作意見反饋改善前：手術室病人交接登記表中無手術標識核對項目，且未作標記的患者也未取消手術。改善對象：手術醫(yī)師、手術室護士、護工實施步驟：1、與手術室聯(lián)系、溝通2、改進手術病人交接登記表3、督查改進對策實施加強與手術室的溝通協(xié)作對策三DOCHECKACTIONPLAN對策三對策處置經(jīng)效果確認，該對策為有效對策對策實施：收集日常工作意見反饋改善前：手術室病人交接登記表中對策實施：規(guī)定手術部位標識執(zhí)行時間為手術當日早晨查房時或進入手術室前，并由管床醫(yī)生親自進行。負責人：陳士軍實施時間：2017-7-10——2017-7-17科室安全質(zhì)量管理小組檢查完成情況改善前：手術部位標識時間不統(tǒng)一，手術醫(yī)師標識隨心所欲。改善對象：手術醫(yī)師實施步驟：1、征求科室各醫(yī)師意見，擬定統(tǒng)一標準2、規(guī)范標識時間3、督查改進對策實施規(guī)定手術部位標識執(zhí)行時間對策四DOCHECKACTIONPLAN對策四對策處置經(jīng)效果確認，該對策為有效對策對策實施：科室安全質(zhì)量管理小組檢查完成情況改善前：手術部位標對策實施：1、組織科室所有護士進行學習，增強風險意識2、病區(qū)護士術前準備時需核對手術部位標識，發(fā)現(xiàn)未做標識或標識錯誤及時提醒醫(yī)生正確標識負責人：陳士軍、陳芳實施時間：2017-7-17——2017-7-24護士長檢查、督導完成情況改善前：科室護士對手術部位未標識的相關風險不知曉。改善對象：科室護士實施步驟：1、科內(nèi)組織相關知識學習2、增強醫(yī)護溝通、協(xié)作3、督查改進對策實施增強護士風險意識對策五DOCHECKACTIONPLAN對策五對策處置經(jīng)效果確認，該對策為有效對策對策實施：護士長檢查、督導完成情況改善前：科室護士對手術部位CHECK第三部分效果評價CHECK第三部分效果評價效果評價評價：2017.7.1——8.31骨二病區(qū)所有進入手術室實施手術患者數(shù)據(jù)收集表7.1-7.157.16-7.318.1-8.31手術患者數(shù)151053有標記例數(shù)10851未標記例數(shù)522標記率66.67%80%96.23%效果評價評價：2017.7.1——8.31骨二病區(qū)所有進效果評價（有形成果）效果評價（有形成果）效果評價（無形成果）評價項目活動前平均分活動后平均分正/負向1.工作積極性313.1474.7↑2.團隊凝聚力343.4464.6↑3.改善工作理念303.0454.5↑4.解決問題的思緒323.2454.5↑5.團隊協(xié)作精神383.8494.9↑6.交流溝通能力353.5474.7↑7.工作成就感333.3464.6↑8.PDCA管理工具運用262.6434.3↑效果評價（無形成果）評價項目活動前平均分活動后平均分正/負向ACTION第四部分標準化長效推行機制持續(xù)改進ACTION第四部分標準化長效推行機制持續(xù)改進標準化（流程圖）確定手術患者、家屬與經(jīng)治醫(yī)生共同參與部位標示病房護士核對確認標示手術室工作人員核對確認標示手術室護士核對確認標示醫(yī)生、手術室護士、麻醉醫(yī)生共同核對確認標示麻醉，開始手術正確是錯誤否手術部位標識核對流程標準化確定手術患者、家屬與經(jīng)治醫(yī)生共同參與部位標示病房護士核標準化（工作流程）手術部位規(guī)范標示工作流程公安縣人民醫(yī)院骨科制定日：2017.8.15流程責任崗位工作要求確定手術經(jīng)管醫(yī)生簽署手術同意書后,到病房.行手術部位標示經(jīng)管醫(yī)生、患者及家屬經(jīng)管醫(yī)生與患者及家屬共同參與手術部位標示核對確認病房護士術前準備時核對確認經(jīng)管醫(yī)生是否對患者行手術部位標示，如未標示聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)生行手術部位標示。核對確認手術室工作人員手術室工作人員于術日持手術通知單到病房與病房護士共同核對手術部位標示。如未標示聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)生行手術部位標示。核對確認手術護士患者入手術室后，手術室護士持手術同意書進行手術部位標示核對確認。如未規(guī)范標示聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)生行規(guī)范標示。核對確認手術室護士、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)生三方共同核對確認手術部位標示，開始手術。標準化（工作流程）手術部位規(guī)范標示工作流程公安縣人民醫(yī)院骨科持續(xù)改進下一階段持續(xù)改進重點：手術部位標識規(guī)范率活動項目優(yōu)點今后努力方向主題選定積極思考，發(fā)現(xiàn)問題多，能選出較為重要的需要改善的主題以后挑戰(zhàn)更具意義的主題，如提高患者、醫(yī)生滿意率為基礎的主題，提升整個團隊形象，現(xiàn)狀把握制作查檢表，收集客觀真實的數(shù)據(jù)加以分析，把握改善重點在制作查檢表各個因素考慮要更加全面和深入目標設定目標設定明確，發(fā)揮集體智慧，努力達到相信自己，相信團隊的力量，繼續(xù)保持解析能對問題找出真因，要因，把握重點解析更加深入和全面對策實施頭腦風暴，集思廣益，能以最經(jīng)濟、簡單的方法解決問題，達成良好的效果。保證各項對策的實施，保證對策的持續(xù)有效效果確認能以數(shù)據(jù)來證明存在問題的改善效果確保改善效果的持續(xù)性標準化簡易可行，并將日常工作標準化將改善對策有效落實持續(xù)改進下一階段持續(xù)改進重點：手術部位標識規(guī)范率活動項目優(yōu)點《提高手術部位標識率》骨科品管圈成果匯報--pp課件感謝聆聽骨科二病區(qū)感謝聆聽骨科二病區(qū)提高手術部位標識率骨科二病區(qū)PDCA提高手術部位標識率骨科二病區(qū)PDCAPLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標設定原因分析對策擬定PLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標設定原因分析對策擬定主題選定編號備選主題評價項目總計排序選定重要性迫切性圈能力得分1提高交班本書寫及時率4628501243

2降低圍術期深靜脈血栓發(fā)生率4442421282

3降低醫(yī)護人員職業(yè)暴露發(fā)生率5024321065

4提高科室無菌器械包正確使用率343226927

5提高手衛(wèi)生執(zhí)行率4628301046

6提高手術部位標識率5050321321

7提高醫(yī)療垃圾分類正確率4028421104

主題選定編號備選主題評價項目總計排序選定重要性迫切性圈能力得選題理由提高患者手術部位標示率，減少手術錯誤發(fā)生，降低醫(yī)患矛盾。有效控制患者手術安全隱患，健全手術部位標示規(guī)范，三級醫(yī)院創(chuàng)建嚴格要求項目。提高手術安全意識，防止手術病人、手術方式、手術部位錯誤的有效措施。選題理由提高患者手術部位標示率，減少手術錯誤發(fā)生，降低醫(yī)患矛一例患者由于術前已行患肢骨牽引處理，管床醫(yī)生自認為沒必要行術前手術部位標識。身邊的問題一例患者由于術前已行患肢骨牽引處理，管床醫(yī)生自認為沒必要行術一例術前已行患肢石膏外固定制動的患者，管床醫(yī)生在石膏繃帶表面行術前標識，未在皮膚表面行手術標識。身邊的問題一例術前已行患肢石膏外固定制動的患者，管床醫(yī)生在石膏繃帶表面手術室術前接送病人交接表上沒有手術標識檢查核對的項目。身邊的問題手術室術前接送病人交接表上沒有手術標識檢查核對的項目。身邊的做什么what時間起止whenwho

步驟5月6月7月8月誰負責W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11W12W13W14W15W16W17W185.15.85.155.225.296.56.126.196.267.37.107.177.247.318.78.148.218.28

組圈

陳士軍Plan主題選定

付艷超活動計劃擬定

陳芳現(xiàn)況把握

洪宇目標設定

陳士軍解析

陳士軍對策擬定

陳士軍Do對策實施

陳芳Check效果確認

嚴宏偉Act標準化

付艷超討論改善

陳士軍備注計劃線計劃擬定（甘特圖）實際線做什么what時間起止whenwho步驟5月6月7月8月誰科室討論并設計查檢表設計查檢表科室討論并設計查檢表設計查檢表設計查檢表設計檢表設計查檢表設計檢表相關定義及衡量指標為保證手術患者、手術部位、手術方式的正確，確保手術患者的安全。防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別錯誤,在病人被推上手術室前，經(jīng)治醫(yī)生在手術部位用專用筆畫上的標識。規(guī)范標記：有標示、使用規(guī)范標示筆、標示清晰、標記符號正確定義衡量指標手術部位標記人次實施手術的總人數(shù)100%相關定義及衡量指標為保證手術患者、手術部位、手術方式的正確，現(xiàn)況分析手術部位標示率調(diào)查時間：7.1-7.15總手術例數(shù)：15手術部位標示率為：66.67%標記例數(shù)：10現(xiàn)況分析手術部位標示率調(diào)查時間：7.1-7.15總手術數(shù)據(jù)收集表標本不合格項目7.1-7.15百分比手術患者總數(shù)15有標記例數(shù)1066.67%未標記例數(shù)5現(xiàn)狀把握調(diào)查對象：2017.7.1——7.15骨二病區(qū)所有進入手術室實施手術患者

數(shù)據(jù)收集表標本不合格項目7.1-7.15百分比手術患者總數(shù)1手術患者都有標識目標設定標識正確手術部位標識率達到100%手術患者都有標識目標設定標識正確手術部位標識率達到100%原因分析制表目的：原因分析護士風險交接護工患者醫(yī)生時間料人環(huán)未接受標識培訓手術部位標識率低標識筆法制度不在病房未嚴格執(zhí)行術前標記制度未領標識筆重視不夠未認真對待未及時核對未嚴格要求洗澡將標記洗掉病歷病歷未及時打印巡回護士無法核對手術室把關不嚴手術室未核對未固定標識時間未培訓相關制度醫(yī)患溝通制度未落實對存在的風險不知曉無標識筆標識筆顏色易消除隱私部位標記不愿接受急診手術未標示原因分析制表目的：原因分析護士風險交接護工患者醫(yī)生時間料人環(huán)要因評價表說明：5=非常有影響,3=普通影響,1=沒什么影響）編號項目原因陳士軍陳芳韓業(yè)福嚴宏偉付艷超楊威洪宇羅先玲潘文賀姍姍合計總分選擇注記1醫(yī)生重視不夠553353535340

2未嚴格執(zhí)行術前標記制度535555533140

3未領標識筆111313111114

4不知曉正確標記時間335555555546

5護士查對制度落實不嚴格353533311330

6未認真對待113131511118

7病人、家屬隱私部位拒絕標識133111111114

8洗澡時標識褪掉333353533334

9未在病房331111311116

10標識筆無標識筆331113311118

11標識筆顏色易消除11111111111012制度未培訓相關制度331113131320

13

醫(yī)患溝通制度未落實333331111322

14風險對存在的風險不知曉55555333334015交接手術室把關不嚴553333553338

16手術室未核對11111113331617時間

未固定標識時間131111111112

急診手術未標示11111113331618病歷病歷未及時打印11111111111019巡回護士無法核對311111111112選擇項目之標準分數(shù)＝圈員數(shù)＊5分＊0.8(利用8020法則）要因評價表說明：5=非常有影響,3=普通影響,1=沒什么真因統(tǒng)計表——標記率真因選擇表（真因占率）+28原則標記率原因票數(shù)統(tǒng)計占率累計百分比

0%手術醫(yī)生不重視932.14%32.14%未嚴格執(zhí)行制度725%57.14%手術室把關不嚴621.4278.56%不知曉正確的標記時間414.2892.84%對存在的風險不知曉27.16%100.00%合計28

真因統(tǒng)計表——標記率真因選擇表（真因占率）+28原則真因統(tǒng)計表——標記率（柏拉圖）真因統(tǒng)計表——標記率（柏拉圖）對策擬定主題/原因?qū)Σ邤M定手術醫(yī)生不重視1、案例學習進行警示教育。2、標記筆人手一支，定期發(fā)放。3、向患者/家屬宣教手術標記的重要意義。未嚴格執(zhí)行制度1、加強醫(yī)生、護士、護工的培訓。2、組織學習手術部位標識制度、手術安全核查制度、手術查對制度。3、完善手術部位標識核對流程。手術室把關不嚴與手術室護士長溝通，嚴格把關，未做手術部位或標識錯誤不得入手術室。不知曉正確的標記時間規(guī)定手術部位標識執(zhí)行時間，術前1日病房內(nèi)或進入手術室前。對存在的風險不知曉各相關科室應增強風險意識。病區(qū)護士術前準備時也要核對手術部位標識，發(fā)現(xiàn)未做標識或標識錯誤及時提醒醫(yī)生做好標識。對策擬定主題/原因?qū)Σ邤M定手術醫(yī)生不重視1、案例學習進行警示DO第二部分對策實施DO第二部分對策實施對策實施：1、案例學習，進行警示教育2、標識筆人手一支3、加強查對制度的落實4、與患者/家屬共同參與手術部位標識，囑其術前清洗時不要將標識洗掉負責人：陳士軍實施時間：2017-6-19——2017-6-26加強考核，醫(yī)務科定期不定時抽查手術標記情況。改善前：手術醫(yī)師對手術部位標識不重視，自認為不標記也沒關系，未對所有手術患者進行術前標識。改善對象：手術醫(yī)師實施步驟：1、加強手術醫(yī)師標識意識2、加強醫(yī)患溝通，共同參與3、督查改進對策實施加強手術醫(yī)師對手術部位標識的意識對策一DOCHECKACTIONPLAN對策一對策處置經(jīng)效果確認，該對策為有效對策對策實施：加強考核，醫(yī)務科定期不定時抽查手術標記情況。改善前警示教育警示教育警示教育

2003年12月，某市醫(yī)學院附屬醫(yī)院對兩個患兒做手術時，錯將患有心臟病需做心臟修補手術的4歲兒童徐某做了扁桃體摘除；而對扁桃體肥大需做摘除手術的5歲兒童劉某卻做了心臟修補手術。美國羅得艾蘭醫(yī)院一年之內(nèi)3次將腦科手術的患者的手術部位弄錯?；颊吆呈呛毕商疑澈?zhèn)群合村村民，2015年11月16日住進仙桃市第一人民醫(yī)院，被診斷為左側腹股溝疝氣，協(xié)議進行手術治療。18日上午，該院醫(yī)生對胡某進行了疝氣手術，由于麻醉原因，手術當天胡某未覺異常，次日早上，主刀醫(yī)生告知，她的右側腹股溝也有疝氣，這次手術做的不是左側而是右側。警示教育

2003年12月，某市醫(yī)學院附屬醫(yī)院對兩個患兒對策實施：1、加強醫(yī)生、護士、護工的培訓2、組織學習手術部位標識制度、手術安全核查制度、手術查對制度3、完善手術部位標識核對流程負責人：陳士軍、陳芳實施時間：2017-6-26——2017-7-3科主任抽查、醫(yī)生自查、考核，檢查培訓筆記改善前：科室醫(yī)生、護士及手術室護工未認真學習各項規(guī)章制度，未正規(guī)進行培訓。改善對象：手術醫(yī)師、護士、手術室護工實施步驟：1、進行規(guī)章制度的學習及培訓2、制作標準標示培訓手冊3、督查改進對策實施嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度對策二DOCHECKACTIONPLAN對策二對策處置經(jīng)效果確認，該對策為有效對策對策實施：科主任抽查、醫(yī)生自查、考核，檢查培訓筆記改善前：科對策實施：1、與手術室護士長溝通，嚴格把關，未做手術部位標識不得入手術室2、同時在手術病人交接登記表中加入手術部位標識核對的項目負責人：陳士軍、黃鸝鳴實施時間：2017-7-3——2017-7-10收集日常工作意見反饋改善前：手術室病人交接登記表中無手術標識核對項目，且未作標記的患者也未取消手術。改善對象：手術醫(yī)師、手術室護士、護工實施步驟：1、與手術室聯(lián)系、溝通2、改進手術病人交接登記表3、督查改進對策實施加強與手術室的溝通協(xié)作對策三DOCHECKACTIONPLAN對策三對策處置經(jīng)效果確認，該對策為有效對策對策實施：收集日常工作意見反饋改善前：手術室病人交接登記表中對策實施：規(guī)定手術部位標識執(zhí)行時間為手術當日早晨查房時或進入手術室前，并由管床醫(yī)生親自進行。負責人：陳士軍實施時間：2017-7-10——2017-7-17科室安全質(zhì)量管理小組檢查完成情況改善前：手術部位標識時間不統(tǒng)一，手術醫(yī)師標識隨心所欲。改善對象：手術醫(yī)師實施步驟：1、征求科室各醫(yī)師意見，擬定統(tǒng)一標準2、規(guī)范標識時間3、督查改進對策實施規(guī)定手術部位標識執(zhí)行時間對策四DOCHECKACTIONPLAN對策四對策處置經(jīng)效果確認，該對策為有效對策對策實施：科室安全質(zhì)量管理小組檢查完成情況改善前：手術部位標對策實施：1、組織科室所有護士進行學習，增強風險意識2、病區(qū)護士術前準備時需核對手術部位標識，發(fā)現(xiàn)未做標識或標識錯誤及時提醒醫(yī)生正確標識負責人：陳士軍、陳芳實施時間：2017-7-17——2017-7-24護士長檢查、督導完成情況改善前：科室護士對手術部位未標識的相關風險不知曉。改善對象：科室護士實施步驟：1、科內(nèi)組織相關知識學習2、增強醫(yī)護溝通、協(xié)作3、督查改進對策實施增強護士風險意識對策五DOCHECKACTIONPLAN對策五對策處置經(jīng)效果確認，該對策為有效對策對策實施：護士長檢查、督導完成情況改善前：科室護士對手術部位CHECK第三部分效果評價CHECK第三部分效果評價效果評價評價：2017