住院醫(yī)師影像報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

住院醫(yī)師影像報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一、評(píng)估辦法1.住院醫(yī)師的報(bào)告質(zhì)量由指導(dǎo)醫(yī)師評(píng)估，在影像診斷報(bào)告書寫指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)過程中完成。2.指導(dǎo)醫(yī)師依據(jù)影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范，采用報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)表進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)逐項(xiàng)評(píng)估結(jié)果，最后評(píng)判報(bào)告等級(jí)，分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格（低于60分）4項(xiàng)，對(duì)于基本合格及不合格的報(bào)告需要注明主要問題。對(duì)報(bào)告的扣分項(xiàng)需逐一反饋給住院醫(yī)師，并給予指導(dǎo)。二、項(xiàng)目評(píng)分（一）一般項(xiàng)目根據(jù)重要程度分別賦予1~10分，指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師的完成質(zhì)量進(jìn)行打分。（二）一票否決項(xiàng)1.患者與圖像不對(duì)應(yīng)。2.病變定位嚴(yán)重錯(cuò)誤，如左右側(cè)位置錯(cuò)誤等。3.器官描述與性別不符，如男性患者描述子宮，女性患者描述前列腺等。4.報(bào)告未包括本次影像檢查的所有部位。5.漏診重要疾病。6.典型病變?cè)\斷錯(cuò)誤。7.已經(jīng)切除的器官且影像學(xué)表現(xiàn)明確，報(bào)告中按正常器官描述。8.與以往的檢查報(bào)告比較，出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤。三、報(bào)告等級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1.優(yōu)秀：得分為90分及以上。2.良好：得分為大于等于75，小于90分。3.合格：得分為大于等于60，小于75分。4.不合格：得分低于60分或出現(xiàn)一票否決項(xiàng)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)影像診斷報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)表（指導(dǎo)醫(yī)師/督導(dǎo)專家使用）影像號(hào)患者姓名檢查部位/項(xiàng)目檢查日期檢查類型檢查技術(shù)住院醫(yī)師□住培第一年□住培第二年□住培第三年報(bào)告整體評(píng)價(jià)優(yōu)秀良好基本合格不合格主要問題評(píng)價(jià)項(xiàng)目內(nèi)容要求滿分得分一般信息及報(bào)告及時(shí)性（14分）患者信息（姓名、年齡、性別、科別）2住院/門診號(hào)、檢查號(hào)、就診卡號(hào)、影像號(hào)正確1檢查時(shí)間正確，按規(guī)定時(shí)間完成報(bào)告1臨床主要信息及檢查目的10檢查技術(shù)（9分）檢查部位準(zhǔn)確3檢查類型準(zhǔn)確3檢查技術(shù)填寫規(guī)范3影像描述（34分）描述全面，條理清楚10描述疾病或器官順序適當(dāng)4病灶部位及累及范圍描述準(zhǔn)確4病灶數(shù)目、大小準(zhǔn)確測量并規(guī)范描述4病灶形態(tài)、邊界及特殊征象描述準(zhǔn)確4病灶密度/信號(hào)/回聲/攝取/強(qiáng)化程度準(zhǔn)確分度4重要陰性征象描述4影像診斷（38分）回答臨床問題10定位診斷準(zhǔn)確4典型病變明確診斷4不典型病變給出的可能診斷符合規(guī)范4腫瘤分期正確4疾病診斷遵循規(guī)范或指南4給臨床的建議明確4與以前檢查比較符合規(guī)范、準(zhǔn)確4文字描述（5分）無錯(cuò)別字，數(shù)據(jù)單位及標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用正確5總分100一票否決項(xiàng)（出現(xiàn)時(shí)請(qǐng)打勾）1.患者與圖像不對(duì)應(yīng)2.病變定位嚴(yán)重錯(cuò)誤3.器官描述與性別不符4.報(bào)告未包括本次影像檢查的所有部位5.漏診重要疾病6.典型病變?cè)\斷錯(cuò)誤7.已經(jīng)切除的器官按器官存在描述8.與以往的檢查報(bào)告比較，出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤評(píng)價(jià)人：評(píng)價(jià)日期：年月日

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)影像診斷報(bào)告書寫指導(dǎo)評(píng)分表（督導(dǎo)專家/同行評(píng)議使用）培訓(xùn)基地：專業(yè)基地/科室：指導(dǎo)醫(yī)師：□主任醫(yī)師□副主任醫(yī)師□主治醫(yī)師指導(dǎo)模式：□一對(duì)一模式□一對(duì)多模式住院醫(yī)師：□住培第一年□住培第二年□住培第三年評(píng)價(jià)項(xiàng)目滿分得分備注教學(xué)指導(dǎo)目標(biāo)明確、合理5指導(dǎo)準(zhǔn)備完善5了解住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平5指導(dǎo)臨床信息提取與分析合理10指導(dǎo)影像技術(shù)分析合理10指導(dǎo)影像征象提取與分析合理10指導(dǎo)影像診斷與鑒別診斷思路合理10指導(dǎo)影像診斷報(bào)告書寫合理10正確評(píng)價(jià)住院