支氣管肺癌課件

支氣管肺癌

支氣管肺癌1講授目的和要求1.掌握本病的早期癥狀、早期診斷和治療原則。2.熟悉本病的病理特點。講授目的和要求1.掌握本病的早期癥狀、早期診斷和治療原則。2支氣管肺癌課件3支氣管肺癌課件4支氣管肺癌課件5支氣管肺癌課件6肺癌診斷肺癌診斷7肺癌當今世界上嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤發(fā)病率在多數(shù)國家呈明顯增高趨向近年來在我國許多大城市，占惡性腫瘤死亡率的第一位

肺癌當今世界上嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤8肺癌全世界每年有135萬左右新病人每年110萬人死于此病男性、女性死亡人數(shù)均位首例（腫瘤致死）至2025年，我國每年死于肺癌者達100萬人以上肺癌全世界每年有135萬左右新病人9肺癌的發(fā)病率ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.發(fā)病率指每100,000中的發(fā)病人數(shù)。男/女 54.8/8.1男/女

75.9/10.3

男/女 39.3/11.2

男/女 47.6/16.1

男/女 34.7/13.4

男/女 12.9/2.6

男/女 29.1/7.7

男/女

69.6/32.9

男/女 19.3/7.9

男/女

55.1/7.6東歐日本澳洲中國北非南非中美洲西歐北美溫帶南美肺癌的病因

肺癌的發(fā)病率ParkinDM,etal.CACan10

7%12%21%13%8%8%10%

20%14%東歐日本澳洲中國中東/北非中非/南非中美洲/加勒比西歐/北歐北美肺癌的5年生存率ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.東歐日本澳洲中國中東/北非中非/南非中美洲/加勒比西歐11中國肺癌流行病學回顧26.9%38.4%30.5%2000和2005年肺癌患者數(shù)Yangetal,2005患者數(shù)中國肺癌流行病學回顧26.9%38.4%30.5%2000和12中國肺癌流行病學回顧2000和2005年肺癌發(fā)病率14.0%19.9%Per100,000Yangetal,2005* ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation中國肺癌流行病學回顧2000和2005年肺癌發(fā)病率1413中國肺癌流行病學回顧2000和2005年癌癥發(fā)病率排名排位男性(ASR*)2000排位男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食道癌27.64食道癌24.05結(jié)直腸癌14.05結(jié)直腸癌15.0Yangetal,2005排位女性(ASR*)2000排位女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食道癌12.15食道癌9.7* ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)用世界標準人口計算的年齡標化發(fā)病率(每10萬人)中國肺癌流行病學回顧2000和2005年癌癥發(fā)病率排14中國肺癌流行病學回顧

胃積危險(75歲以下)：計算出的個人在沒有其他死亡原因時在75歲以下發(fā)生癌癥的凈風險(以百分比表示)肺癌成為累積危險性最高的癌癥男性累積危險2000男性累積危險20051肺癌5.11肺癌5.72胃癌4.92肝癌4.33肝癌4.22胃癌4.34食道癌3.34食道癌2.95結(jié)直腸癌1.65結(jié)直腸癌1.7女性累積危險2000女性累積危險20051胃癌2.31肺癌2.62肺癌2.22乳腺癌2.33乳腺癌1.93胃癌2.04肝癌1.64肝癌1.75食道癌1.45食道癌1.2Yangetal,2005中國肺癌流行病學回顧胃積危險(75歲以下)：計算15中國肺癌死亡率70年代~90年代上升111.85%癌癥中的死因由第四位攀升第一位中國肺癌死亡率70年代~90年代上升111.8516肺癌的病因吸煙大氣污染室內(nèi)微小環(huán)境的污染職業(yè)危害(石棉、氡、甲基乙醚、鉻、鎳、砷）慢性肺部疾病營養(yǎng)狀況遺傳因素

肺癌的病因吸煙17吸煙肺癌病人中3/4有重度吸煙吸煙者比不吸煙者發(fā)病高10～13倍19歲以下開始吸煙，死于肺癌機會更大吸煙與肺鱗癌、小細胞肺癌(SCLC)關(guān)系密切吸煙肺癌病人中3/4有重度吸煙18

吸煙肺癌發(fā)病與吸煙時間、每日吸煙量密切相關(guān)每日吸煙20支、持續(xù)40年（40年包）得肺癌的風險度非常高被動吸煙也是肺癌危險因素配偶吸煙的人群肺癌發(fā)病率高25%工作場所被動吸煙肺癌發(fā)病率高17%吸煙肺癌發(fā)病與吸煙時間、每日吸煙量19CancerFacts&Figures–1999.

DeVitaVT,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.7thed.2005;753-845.肺癌的危險因素—吸煙男性因肺癌死亡的80%歸因于吸煙女性因肺癌死亡的75%歸因于吸煙肺癌患者的17%為非吸煙人群所有腫瘤死亡人數(shù)的28%與吸煙有關(guān)35歲男性每天吸煙≥25支：75歲前死于肺癌的風險比例為13%死于冠心病的風險比例為10%死于吸煙相關(guān)疾病的風險比例為28%CancerFacts&Figures–1999.

20HumphreyEW,etal.TheAmericanCancerSocietyTextbookofClinicalOncology.1995;220-235.吸煙對肺癌危險度的影響74歲以上人群中，吸煙≥20支/日者肺癌的累積發(fā)生率為10-15%婦女吸煙1-20支/日者，肺癌的發(fā)病風險為未吸煙者的10.3倍吸煙20支/日者,發(fā)病風險為21.2倍HumphreyEW,etal.TheAmeric21被動吸煙和戒煙被動吸煙者的肺癌發(fā)生率增高30%戒煙后發(fā)生肺癌的風險下降，但仍高于從未吸煙者10年后的發(fā)病風險約為繼續(xù)吸煙者的50%戒煙≥16年后，既往吸煙1-20支/日者，肺癌的發(fā)病風險下降為未吸煙者的1.6倍,既往吸煙20支/日者,下降為4.0倍BlotWJ,etal.JNCI1986;77:993-1000HackshawAK,etal.BMJ1997;315:980-988被動吸煙和戒煙被動吸煙者的肺癌發(fā)生率增高30%BlotWJ22肺癌相關(guān)的遺傳學異常FiglinRA,etal.CancerTreatment.1995;385-413.

LassenU,etal.CancerTreatment.1995;414-420.*在腫瘤細胞系中;?非小細胞肺癌;?小細胞肺癌

遺傳學異常 NSCLC? SCLC?染色體3p缺失 X Xp53基因突變 X* XRb基因異常 X X*myc癌基因家族 X* XK-ras癌基因突變 X肺癌相關(guān)的遺傳學異常FiglinRA,etal.Ca23病理1999年世界衛(wèi)生組織對肺癌的分類作了進一步修改病理1999年世界衛(wèi)生組織對肺癌的分類作了進一步修改24病理學一.按解剖學部位分類1.中央型肺癌發(fā)生在段支氣管致主支氣管的癌腫,約占3/4,以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌多見.2.周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的癌腫,約占1/4,以腺癌較為多見.病理學一.按解剖學部位分類25

二.按組織病理學分類

(一)非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancle,NSCLC)

鱗狀細胞癌,腺癌,大細胞癌,鱗腺癌,類癌,支氣管腺體癌等(二)小細胞肺癌(smalllungcancer,SCLC)支氣管肺癌課件26肺癌主要組織學類型的發(fā)生率*因為診斷標準的差異，總和不等于100%。GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.30%鱗狀細胞癌18%小細胞肺癌40%腺癌15%大細胞癌肺癌主要組織學類型的發(fā)生率*因為診斷標準的差異，總和不等于27AdaptedfromRosenowandCarr.吸煙者(%) 非吸煙者(%)

男性 女性

3821172311056236522351327396810211吸煙者vs非吸煙者鱗狀細胞癌腺癌大細胞癌小細胞癌支氣管肺泡癌吸煙者(%) 非吸煙者(%)NSCLC的主要組織類型AdaptedfromRosenowandCarr.28小細胞肺癌（SCLC）多見于男性惡性度最高，對放、化療均敏感發(fā)病率有明顯增高趨勢，占肺癌25%多數(shù)起源于大的支氣管，為中心型早期侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)及血管，初次確診60～88％的病人已全身轉(zhuǎn)移典型燕麥細胞約二倍于淋巴細胞,胞漿稀少,核深染，分裂像多見,核仁不易觀察到小細胞肺癌（SCLC）多見于男性29支氣管肺癌課件30支氣管肺癌課件31鱗狀細胞癌男性多見，與吸煙密切相關(guān)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，手術(shù)切除療效較好對放、化療敏感性低于SCLC易引起阻塞性肺炎腫塊易發(fā)生中心壞死和形成空洞組織學特點：癌巢內(nèi)可見角化現(xiàn)象、有細胞間橋，分化好的癌細胞常有角化珠鱗狀細胞癌男性多見，與吸煙密切相關(guān)32支氣管肺癌課件33腺癌多見于女性，?為周邊型易侵犯胸膜，生長較慢，早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移主要來自支氣管腺體需與轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別易發(fā)生原先肺有損傷的區(qū)域，癌組織內(nèi)有明顯纖維化、瘢痕及炭末沉著，故稱瘢痕癌腺癌多見于女性，?為周邊型34支氣管肺癌課件35

細支氣管肺泡癌屬肺腺癌的一個亞群，占肺癌的2.8～4%均位于肺的周邊分為單個結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及彌漫型電鏡觀察肺泡癌主要發(fā)生于支氣管的Clara細胞、Ⅱ型肺泡細胞及粘液細胞細支氣管肺泡癌屬肺腺癌的一個亞群，占肺癌的2.8～4%36支氣管肺癌課件37大細胞癌高度惡性多發(fā)生于周邊在肺癌中占2.2%～8.6%瘤細胞大，形態(tài)多樣，核大，染色深，核仁顯著，胞漿豐富，有粘液形成大細胞癌高度惡性38支氣管肺癌課件39支氣管肺癌課件40腺鱗癌具有明確的腺癌、鱗癌的組織結(jié)構(gòu)電鏡觀察下，腺鱗癌高達49%腺鱗癌具有明確的腺癌、鱗癌的組織結(jié)構(gòu)4140302515154035351515咳嗽呼吸困難胸痛咯血肺炎體重減輕全身虛弱缺乏食欲發(fā)熱貧血發(fā)生頻率(%)NSCLC診斷時的體征和癥狀咳嗽40302515154035351515咳嗽呼吸困難胸痛咯血42臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛發(fā)熱臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀43臨床表現(xiàn)腫瘤胸內(nèi)蔓延胸痛呼吸困難聲嘶上腔靜脈阻塞膈肌麻痹臨床表現(xiàn)腫瘤胸內(nèi)蔓延44臨床表現(xiàn)賀納綜合征(Horner’ssyndrome)位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌(Pancost癌)，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。潘寇綜合征(Pancoast’ssyndrome)在賀納綜合征的基礎(chǔ)上腫瘤進一步破壞第1，2肋骨和臂叢神經(jīng)，造成以腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射的燒灼樣疼痛，在夜間尤甚。臨床表現(xiàn)賀納綜合征(Horner’ssyndrome)45臨床表現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移鎖骨上、頸部等淋巴結(jié)腫大中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊髓束受壓迫肝轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移46GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.腦(10-50%)引流淋巴結(jié)心包肺胸膜肝臟(~35%)腎上腺(10-35%)皮膚骨骼(30-40%)局部和遠處擴散GinsbergRJ,etal.Cancer:Pr47臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移的癥狀

一些少見癥狀或體征，該表現(xiàn)不是腫瘤直接作用或轉(zhuǎn)移引起的，它可出現(xiàn)于肺癌發(fā)現(xiàn)前、后，或同時發(fā)生這類癥狀和體征表現(xiàn)于胸部以外的臟器，稱肺癌的肺外表現(xiàn)

ParaneoplasticSyndromes臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移的癥狀48內(nèi)分泌異常抗利尿激素分泌失常(SIADH)異位ACTH分泌(cushing's綜合征)異位副甲狀腺素及高鈣血癥黑色素細胞刺激素絨毛膜促性激素生長激素胰島素原樣物質(zhì)內(nèi)分泌異?？估蚣に胤置谑С?SIADH)49神經(jīng)肌病肌無力綜合癥(Eaton-Lambert綜合征)多發(fā)性肌炎癌性神經(jīng)肌病神經(jīng)肌病肌無力綜合癥50神經(jīng)病變混合性感覺神經(jīng)病變感覺運動性神經(jīng)病變神經(jīng)病變混合性感覺神經(jīng)病變51腦病脊髓病栓塞性腦梗死癡呆精神病腦病脊髓病52皮膚病變色素沉著瘙癢掌趾皮膚過度角化癥多毛癥黑棘皮病微黑環(huán)形紅斑皮膚病變色素沉著53血管游走性血栓性靜脈炎無菌性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎動脈栓塞血管游走性血栓性靜脈炎54結(jié)締組織病杵狀指肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病厚皮骨膜病結(jié)締組織病杵狀指55免疫性疾病皮肌炎系統(tǒng)性硬化膜性腎球腎炎佝僂病腹膜后纖維化慢性甲狀腺炎免疫性疾病皮肌炎56血液貧血溶血性貧血紅細胞發(fā)育不全血小板減少性紫癜彌漫性血管內(nèi)凝血纖維蛋白原低下血癥嗜伊紅細胞增多癥血液貧血57支氣管肺癌課件58癥狀和體征凡40歲以上長期吸煙患有慢性呼吸道疾病具有腫瘤家族史致癌職業(yè)接觸史者的高危人群有下述臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮除外肺癌癥狀和體征凡40歲以上59癥狀和體征不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰原有慢性肺疾病，近期癥狀加重，持續(xù)２～３周不愈肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效、病灶有增大有非特異性全身性皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌表現(xiàn)體檢有單側(cè)局限性哮鳴音或濕羅音癥狀和體征不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰60/

DeVitaVT,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.7thed.2005;753-845.肺癌的早期篩查痰細胞學檢查和胸部X片部分對照研究中提高診斷率和早期病例比例但疾病特異性死亡無差別對照組也接受了胸片檢查，并非空白對照低劑量CT檢出率較胸片高，多為IA期患者對生存率影響有待研究肺癌的篩查仍處于臨床研究階段http://www.cancernet.nci.nih.g61AdaptedfromDeVitaVT,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.7thed.2005;753-845.肺癌的診斷可疑肺癌的診斷X光胸片

CT掃描？PET周圍型腫瘤中央型腫瘤

未緩解的節(jié)段性肺炎

咯血備選方案

痰細胞學檢查

支氣管鏡

經(jīng)皮細針穿刺開胸手術(shù)備選方案

經(jīng)皮細針穿刺

支氣管鏡

電視輔助的胸腔鏡(楔形切除或針穿)

開胸手術(shù)AdaptedfromDeVitaVT,etal.62診斷方法熟悉本病各種臨床表現(xiàn)及時進行全面體檢Ｘ線痰細胞學支氣管鏡檢查約70～95%的肺癌病人可得到確診診斷方法熟悉本病各種臨床表現(xiàn)63胸部Ｘ線檢查

中心型肺癌直接Ｘ線征象支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄及終斷管內(nèi)可見腫物腫物邊緣有切跡、分葉及毛刺橫Ｓ型的Ｘ線征象（腫物與不張肺、阻塞性肺炎并存時）胸部Ｘ線檢查中心型肺癌直接Ｘ線征象64胸部Ｘ線檢查中心型肺癌間接征象氣管狹窄局限性肺氣腫肺不張阻塞性肺炎繼發(fā)性肺膿瘍胸部Ｘ線檢查中心型肺癌間接征象65胸部Ｘ線檢查周邊性肺癌發(fā)生于段和段以下支氣管早期直徑＜2cm呈結(jié)節(jié)狀、球型、淡片或網(wǎng)狀陰影結(jié)節(jié)內(nèi)常有小空泡征周邊有毛刺、切跡及分葉胸膜被牽曳（胸膜皺縮征）胸部Ｘ線檢查周邊性肺癌66胸部Ｘ線檢查周邊性肺癌動態(tài)觀察腫物逐漸增大有血管束集征引流的肺門淋巴結(jié)腫大肺段性阻塞性肺炎胸腔積液肋骨受侵

胸部Ｘ線檢查周邊性肺癌67圖1

右肺上葉肺癌合并肺不張下緣呈“S”形（a）肺癌中有壞死空洞（b）

圖2

周圍型肺癌有切跡（a）周圍有長短不等的毛刺（b）肺門淋巴結(jié)腫大（c）圖1

右肺上葉肺癌合并肺不張下緣呈“S”形（a）肺癌中有壞68胸部Ｘ線檢查細支氣管肺泡癌Ｘ線表現(xiàn)為孤立球形陰影、肺炎型、雙肺彌漫小結(jié)節(jié)型部分病灶發(fā)展緩慢，經(jīng)歷數(shù)年無變化易誤診為浸潤型及粟粒型肺結(jié)核、肺炎和肺間質(zhì)病變胸部Ｘ線檢查細支氣管肺泡癌69肺癌的X線胸片肺癌的X線胸片70胸部CT胸部CT分辨率高，可發(fā)現(xiàn)更小和特殊部位的病灶了解病灶對周圍臟器、組織侵犯程度顯示縱隔、肺門腫大的淋巴結(jié)，有利肺癌的臨床分期精確度50%胸部CT胸部CT分辨率高，可發(fā)現(xiàn)更小和特殊部位的病灶71肺癌的CT掃描圖像肺癌的CT掃描圖像72左上葉肺癌并左上葉不張左上葉肺癌并左上葉不張73左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎74MRI具有一定的分辨意義，對肺內(nèi)病灶分辨率不如CT高MRI具有一定的分辨意義，對75肺癌的核磁共振(MRI)掃描圖像肺癌的核磁共振(MRI)掃描圖像76螺旋式CT連續(xù)性掃描速度快可進行圖像三維重建顯示直徑小于5mm的小結(jié)節(jié)顯示中央氣管內(nèi)病變及第６～７級支氣管及小血管明確病灶與周圍氣道、血管關(guān)系螺旋式CT連續(xù)性掃描速度快77

低劑量螺旋

CT

Low-dosespiralCT，LDCT20—30秒內(nèi)通過一兩次屏氣掃描整個胸部消除呼吸相不一致的層面不連續(xù)，避免了漏診和重復(fù)掃描少心臟及大血管搏動產(chǎn)生的偽影能精確顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的細微結(jié)構(gòu)和邊緣特征采用30~50mA管電流，放射劑量小，僅是傳統(tǒng)CT的1/6初步認為LDCT對肺的檢出敏感性高于X線胸片及傳統(tǒng)CT，有利于發(fā)現(xiàn)早期肺癌低劑量螺旋CT

Low-dosespi78痰脫落細胞學檢查陽性率達80%中心型肺癌陽性率2/3，周邊型肺癌為1/3由氣管深處咳出的痰，標本新鮮，送檢應(yīng)達６次以上配合免疫組織化學陽性率可進一步提高已證明703D4抗體（hnRNPA2/B1單克抗體）檢測敏感性達74%，特異性達70~100%。且較臨床診斷早2年痰脫落細胞學檢查陽性率達80%79支氣管鏡經(jīng)活檢及刮片陽性率達80～90%經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)、肺泡灌洗1983年Wang等開展了經(jīng)支氣管針吸活檢(TransbronchialNeedleAspiralion，TBNA），可通過纖維支氣管鏡對隆突、縱隔及肺門區(qū)淋巴結(jié)或腫物進行穿刺活檢，有利于肺癌診斷及分期支氣管鏡經(jīng)活檢及刮片陽性率達80～90%80肺癌的氣管鏡所見肺癌的氣管鏡所見81

肺成像熒光內(nèi)窺鏡

Laser-inducedfluoreaceenceendoscope,LIFE原位癌和不典型增生的支氣管粘膜對氦-鎘激光(波長442mm)所激發(fā)的熒光強度顯著低于正常粘膜，這種差別可被多通道光學探頭測出分辨出支氣管粘膜內(nèi)的原位癌和癌前期病變，以便進行病變部位活檢，使原位癌的檢出率較傳統(tǒng)支鏡提高了50%有利于發(fā)現(xiàn)多個原位癌灶及肺癌浸潤部位，更好地選擇手術(shù)切除范圍肺成像熒光內(nèi)窺鏡

Laser-82正常管腔的WLB(L)和LIFE(R)檢查WLB鏡下輕度炎性改變，LIFE顯示為彌散的紅棕色熒光區(qū)，活檢證實為重度不典型增生正常管腔的83病理學支氣管鏡直視下采取活檢經(jīng)皮肺活檢（PTNB）經(jīng)支鏡肺活檢（TBLB）經(jīng)縱隔鏡及電視胸腔鏡（VATS）活檢鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢超聲引導下行肺病灶或轉(zhuǎn)移灶針吸、活檢等剖胸探察病理學支氣管鏡直視下采取活檢84肺癌的放射性同位素骨顯像肺癌的放射性同位素骨顯像85正電子發(fā)射斷層顯像

positronemissiontomography,PET顯示被同位素標記的具有特殊功能的分子注入人體后，在體內(nèi)的生理和生化分布顯示人體內(nèi)部組織與器官的功能PET是生化顯像，更準確地反應(yīng)腫瘤的代謝出現(xiàn)于形態(tài)學改變之前，利于腫瘤早期診斷了解疾病的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)、分期及準確的療效評定符合生理的改變，可作定量分析正電子發(fā)射斷層顯像

positronemissionto86

正電子發(fā)射斷層顯像

positronemissiontomography，PET示蹤核素為天然代謝物的主要元素18F標記的脫氧葡萄糖（18-氟-2-脫氧D-葡萄糖，F(xiàn)DG）是目前最常用的放射性同位素標記物FDG在腫瘤細胞內(nèi)迅速積聚，因此FDG-PET可作為肺癌的定性診斷FDG的標準攝入比值SUV>2.5即為惡性病變PET為無創(chuàng)、安全的顯像技術(shù)正電子發(fā)射斷層顯像

positrone87

正電子發(fā)射斷層顯像

positronemissiontomography，PET放射劑量小于常規(guī)CT，一次性獲得三維的全身圖像>1.0cm的惡性腫瘤診斷敏感性為93.6%，特異性為80%，準確率為90%慢性炎性病變?nèi)缃Y(jié)核、肉芽腫、炎癥、曲霉菌病等可出現(xiàn)假陽性代謝相對較低的腫瘤，如類癌、肺泡細胞癌或直徑<5mm病灶易造成假陰性

正電子發(fā)射斷層顯像

positrone88左上肺癌，PET-CT同時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移肺癌的PET/CT左上肺癌，肺癌的PET/CT89左上肺癌，PET-CT同時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移左上肺癌，90左上肺癌，PET-CT同時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移左上肺癌，91癌標志物的檢測無可靠的血清癌標志物用于診斷或普查肺癌NSCLC：組織多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、鱗癌抗原(Scc-Ag)、CYFRA21-1有一定意義SCLC：神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、蛙皮素(BN)、肌酸磷酸同功酶BB(CPK-BB)、胃泌肽(GRPC)檢測外周血中腫瘤細胞異常DNA，即DNA微衛(wèi)星改變及基因的異常甲基化癌標志物的檢測無可靠的血清癌標志物用于診斷或普查肺癌92肺癌分期NSCLC肺癌的TNM分期標準(1997)SCLC美國退伍軍人醫(yī)院制定的

限局性(LD)和廣泛性(ED)兩期方法肺癌分期NSCLC肺癌的TNM分期標準(1997)93AJCC肺癌TNM分期第6版T：原發(fā)腫瘤

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

TX：僅痰癌細胞

T1：≤3cm，未累及主支氣管

T2：任何一條，>3cm、累及主支氣管但距隆突>2cm、累及臟層胸膜、擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎

T3：侵犯胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包、距隆突<2cm末累及隆突、全肺不張或阻塞性肺炎

T4：侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突、惡性胸水或惡性心包積液、同葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個衛(wèi)星結(jié)節(jié)N：淋巴結(jié)

NX：不能確定

N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：同側(cè)氣管旁和/或同側(cè)肺門

N2：同側(cè)縱隔和/或隆突下

N3：對側(cè)縱隔、肺門或同側(cè)、對側(cè)鎖上M：遠處轉(zhuǎn)移

MX：不能確定

M0：無遠處轉(zhuǎn)移

M1：有遠處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié))

AJCC肺癌TNM分期第6版T：原發(fā)腫瘤N：淋巴結(jié)94AJCC肺癌TNM分期第6版隱性癌TXN0M00TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT1N1M0IIBT2N1M0T3N0M0IIIAT1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB任何TN3M0T4任何NM0IV任何T任何NM1AJCC肺癌TNM分期第6版隱性癌TXN0M00Tis95

鑒別診斷1.肺結(jié)核結(jié)核球需與周圍性肺癌相鑒別；肺門淋巴結(jié)結(jié)核需與中央型肺癌鑒別；粟粒性肺結(jié)核需與彌漫性細支氣管肺泡癌鑒別。2.肺炎應(yīng)與癌性阻塞性肺炎相鑒別。3.肺部良性腫瘤如軟骨瘤，錯構(gòu)瘤和瘤樣改變的炎性假瘤，有時很難鑒別。4.肺膿腫應(yīng)與癌性空洞繼發(fā)的肺部感染相鑒別。5.縱隔腫瘤縱隔淋巴瘤應(yīng)與中央型肺癌鑒別。6.結(jié)核性滲出性胸膜炎

96結(jié)核球肺癌結(jié)核球肺癌97治療

肺癌的治療需依據(jù)病人的身體狀況,影像學分型,病理類型和TNM分期而做全面考慮,進行多學科的綜合治療.NSCLC采取以手術(shù)為主的綜合治療，SCLC則采取以化療、放療為主的綜合治療.治療98

一.外科治療1.手術(shù)適應(yīng)癥：臨床Ⅰ,Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1M0)的NSCLC；Ⅲa期肺癌經(jīng)新輔助治療后能切除者；局限型SCLC經(jīng)化療后取得緩解者。2.手術(shù)術(shù)式：以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為首選術(shù)式.其他術(shù)式包括全肺切除術(shù)，肺局部切除術(shù)，擴大性肺切除術(shù)，氣管支氣管或/和氣管成型肺切除術(shù)。各類術(shù)式選擇必須按照最大限度切除腫瘤,最大限度保留肺組織的原則，根據(jù)具體情況具體決定。3.手術(shù)禁忌癥：嚴重心、肺、肝、腎功能損害；嚴重糖尿病；有遠處轉(zhuǎn)移者。

99二.放射治療1.根治性放射治療以達到消滅原發(fā)性肺癌病灶及其區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，是患者恢復(fù)健康為目的的放射治療。放射劑量在60-66Gy之間。2.姑息性放射治療以抑制腫瘤生長，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量為目的的放射治療。主要用于上腔靜脈壓迫綜合征和骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。放射劑量在40Gy左右。3.綜合性放射治療分為術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后放射治療。二.放射治療100三.化學治療以聯(lián)合化療為主常用的化療藥有：VP-16、VM-26、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、DOC、MMC、VDS肺癌聯(lián)合化療方案:1.SCLC:EP方案,EC方案,CAV方案,ACE方案,VIP方案.2.NSCLC:EP方案,GP方案,NP方案,TP方案,MIC方案,

MVP方案,ICE方案.三.化學治療以聯(lián)合化療為主101

四、其他局部治療方法

近幾年來用許多局部治療方法來緩解病人的癥狀和控制腫瘤的發(fā)展。1.經(jīng)支氣管動脈和（或）肋間動脈灌注加栓塞治療。2.經(jīng)纖維支氣管鏡用電刀切割瘤體、激光燒灼及血卟啉衍生物（HPD）靜脈注射后，用Nd：YAG激光局部照射產(chǎn)生光動力反應(yīng)，使瘤體組織變性壞死。3.經(jīng)纖支鏡引導腔內(nèi)置入放療作近距離照射也取得較好的效果。四、其他局部治療方法102五.分子靶向治療

以其完全不同于細胞毒化學治療的藥理學機制而成為21世紀惡性腫瘤治療的一個重要方向。藥物有表皮生長因子受體酪氨酸激酶(EGFT-TK)抑制劑吉非替尼(gefitinib)和埃羅替尼(erlotinib)。此類藥物針對有特點的靶人群，如吉非替尼對女性不吸煙的肺腺癌有特別的效果。支氣管肺癌課件103六.其他治療

包括生物治療，基因治療，中醫(yī)中藥治療。祖國醫(yī)學有許多單方，配方在肺癌的治療中可以與西藥治療協(xié)同作用，減少病人對放療、化療的反應(yīng)，提高機體抗病能力，在鞏固療效，促進、恢復(fù)機體功能中起到輔助作用。六.其他治療104中央型肺癌中央型肺癌105中央型肺癌中央型肺癌106中央型肺癌中央型肺癌107中央型肺癌中央型肺癌108支氣管肺癌課件109周圍型肺癌周圍型肺癌110周圍型肺癌周圍型肺癌111周圍型肺癌周圍型肺癌112周圍型肺癌周圍型肺癌113肺癌肺癌114肺癌肺癌115肺癌肺癌116支氣管肺癌課件117支氣管肺癌課件118局限型細支氣管肺泡癌局限型細支氣管肺泡癌119支氣管肺癌課件120支氣管肺癌課件121支氣管肺癌課件122復(fù)習思考題1肺癌按解剖學部位可分為哪幾類？按組織病理學如何分類？2肺癌的臨床癥狀有哪些？3哪些輔助檢查有助于肺癌的診斷？4試述肺癌的治療原則。復(fù)習思考題1肺癌按解剖學部位可分為哪幾類？按組織病理學如何123謝謝謝謝124支氣管肺癌

支氣管肺癌125講授目的和要求1.掌握本病的早期癥狀、早期診斷和治療原則。2.熟悉本病的病理特點。講授目的和要求1.掌握本病的早期癥狀、早期診斷和治療原則。126支氣管肺癌課件127支氣管肺癌課件128支氣管肺癌課件129支氣管肺癌課件130肺癌診斷肺癌診斷131肺癌當今世界上嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤發(fā)病率在多數(shù)國家呈明顯增高趨向近年來在我國許多大城市，占惡性腫瘤死亡率的第一位

肺癌當今世界上嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤132肺癌全世界每年有135萬左右新病人每年110萬人死于此病男性、女性死亡人數(shù)均位首例（腫瘤致死）至2025年，我國每年死于肺癌者達100萬人以上肺癌全世界每年有135萬左右新病人133肺癌的發(fā)病率ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.發(fā)病率指每100,000中的發(fā)病人數(shù)。男/女 54.8/8.1男/女

75.9/10.3

男/女 39.3/11.2

男/女 47.6/16.1

男/女 34.7/13.4

男/女 12.9/2.6

男/女 29.1/7.7

男/女

69.6/32.9

男/女 19.3/7.9

男/女

55.1/7.6東歐日本澳洲中國北非南非中美洲西歐北美溫帶南美肺癌的病因

肺癌的發(fā)病率ParkinDM,etal.CACan134

7%12%21%13%8%8%10%

20%14%東歐日本澳洲中國中東/北非中非/南非中美洲/加勒比西歐/北歐北美肺癌的5年生存率ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.東歐日本澳洲中國中東/北非中非/南非中美洲/加勒比西歐135中國肺癌流行病學回顧26.9%38.4%30.5%2000和2005年肺癌患者數(shù)Yangetal,2005患者數(shù)中國肺癌流行病學回顧26.9%38.4%30.5%2000和136中國肺癌流行病學回顧2000和2005年肺癌發(fā)病率14.0%19.9%Per100,000Yangetal,2005* ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation中國肺癌流行病學回顧2000和2005年肺癌發(fā)病率14137中國肺癌流行病學回顧2000和2005年癌癥發(fā)病率排名排位男性(ASR*)2000排位男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食道癌27.64食道癌24.05結(jié)直腸癌14.05結(jié)直腸癌15.0Yangetal,2005排位女性(ASR*)2000排位女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食道癌12.15食道癌9.7* ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)用世界標準人口計算的年齡標化發(fā)病率(每10萬人)中國肺癌流行病學回顧2000和2005年癌癥發(fā)病率排138中國肺癌流行病學回顧

胃積危險(75歲以下)：計算出的個人在沒有其他死亡原因時在75歲以下發(fā)生癌癥的凈風險(以百分比表示)肺癌成為累積危險性最高的癌癥男性累積危險2000男性累積危險20051肺癌5.11肺癌5.72胃癌4.92肝癌4.33肝癌4.22胃癌4.34食道癌3.34食道癌2.95結(jié)直腸癌1.65結(jié)直腸癌1.7女性累積危險2000女性累積危險20051胃癌2.31肺癌2.62肺癌2.22乳腺癌2.33乳腺癌1.93胃癌2.04肝癌1.64肝癌1.75食道癌1.45食道癌1.2Yangetal,2005中國肺癌流行病學回顧胃積危險(75歲以下)：計算139中國肺癌死亡率70年代~90年代上升111.85%癌癥中的死因由第四位攀升第一位中國肺癌死亡率70年代~90年代上升111.85140肺癌的病因吸煙大氣污染室內(nèi)微小環(huán)境的污染職業(yè)危害(石棉、氡、甲基乙醚、鉻、鎳、砷）慢性肺部疾病營養(yǎng)狀況遺傳因素

肺癌的病因吸煙141吸煙肺癌病人中3/4有重度吸煙吸煙者比不吸煙者發(fā)病高10～13倍19歲以下開始吸煙，死于肺癌機會更大吸煙與肺鱗癌、小細胞肺癌(SCLC)關(guān)系密切吸煙肺癌病人中3/4有重度吸煙142

吸煙肺癌發(fā)病與吸煙時間、每日吸煙量密切相關(guān)每日吸煙20支、持續(xù)40年（40年包）得肺癌的風險度非常高被動吸煙也是肺癌危險因素配偶吸煙的人群肺癌發(fā)病率高25%工作場所被動吸煙肺癌發(fā)病率高17%吸煙肺癌發(fā)病與吸煙時間、每日吸煙量143CancerFacts&Figures–1999.

DeVitaVT,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.7thed.2005;753-845.肺癌的危險因素—吸煙男性因肺癌死亡的80%歸因于吸煙女性因肺癌死亡的75%歸因于吸煙肺癌患者的17%為非吸煙人群所有腫瘤死亡人數(shù)的28%與吸煙有關(guān)35歲男性每天吸煙≥25支：75歲前死于肺癌的風險比例為13%死于冠心病的風險比例為10%死于吸煙相關(guān)疾病的風險比例為28%CancerFacts&Figures–1999.

144HumphreyEW,etal.TheAmericanCancerSocietyTextbookofClinicalOncology.1995;220-235.吸煙對肺癌危險度的影響74歲以上人群中，吸煙≥20支/日者肺癌的累積發(fā)生率為10-15%婦女吸煙1-20支/日者，肺癌的發(fā)病風險為未吸煙者的10.3倍吸煙20支/日者,發(fā)病風險為21.2倍HumphreyEW,etal.TheAmeric145被動吸煙和戒煙被動吸煙者的肺癌發(fā)生率增高30%戒煙后發(fā)生肺癌的風險下降，但仍高于從未吸煙者10年后的發(fā)病風險約為繼續(xù)吸煙者的50%戒煙≥16年后，既往吸煙1-20支/日者，肺癌的發(fā)病風險下降為未吸煙者的1.6倍,既往吸煙20支/日者,下降為4.0倍BlotWJ,etal.JNCI1986;77:993-1000HackshawAK,etal.BMJ1997;315:980-988被動吸煙和戒煙被動吸煙者的肺癌發(fā)生率增高30%BlotWJ146肺癌相關(guān)的遺傳學異常FiglinRA,etal.CancerTreatment.1995;385-413.

LassenU,etal.CancerTreatment.1995;414-420.*在腫瘤細胞系中;?非小細胞肺癌;?小細胞肺癌

遺傳學異常 NSCLC? SCLC?染色體3p缺失 X Xp53基因突變 X* XRb基因異常 X X*myc癌基因家族 X* XK-ras癌基因突變 X肺癌相關(guān)的遺傳學異常FiglinRA,etal.Ca147病理1999年世界衛(wèi)生組織對肺癌的分類作了進一步修改病理1999年世界衛(wèi)生組織對肺癌的分類作了進一步修改148病理學一.按解剖學部位分類1.中央型肺癌發(fā)生在段支氣管致主支氣管的癌腫,約占3/4,以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌多見.2.周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的癌腫,約占1/4,以腺癌較為多見.病理學一.按解剖學部位分類149

二.按組織病理學分類

(一)非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancle,NSCLC)

鱗狀細胞癌,腺癌,大細胞癌,鱗腺癌,類癌,支氣管腺體癌等(二)小細胞肺癌(smalllungcancer,SCLC)支氣管肺癌課件150肺癌主要組織學類型的發(fā)生率*因為診斷標準的差異，總和不等于100%。GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.30%鱗狀細胞癌18%小細胞肺癌40%腺癌15%大細胞癌肺癌主要組織學類型的發(fā)生率*因為診斷標準的差異，總和不等于151AdaptedfromRosenowandCarr.吸煙者(%) 非吸煙者(%)

男性 女性

3821172311056236522351327396810211吸煙者vs非吸煙者鱗狀細胞癌腺癌大細胞癌小細胞癌支氣管肺泡癌吸煙者(%) 非吸煙者(%)NSCLC的主要組織類型AdaptedfromRosenowandCarr.152小細胞肺癌（SCLC）多見于男性惡性度最高，對放、化療均敏感發(fā)病率有明顯增高趨勢，占肺癌25%多數(shù)起源于大的支氣管，為中心型早期侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)及血管，初次確診60～88％的病人已全身轉(zhuǎn)移典型燕麥細胞約二倍于淋巴細胞,胞漿稀少,核深染，分裂像多見,核仁不易觀察到小細胞肺癌（SCLC）多見于男性153支氣管肺癌課件154支氣管肺癌課件155鱗狀細胞癌男性多見，與吸煙密切相關(guān)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，手術(shù)切除療效較好對放、化療敏感性低于SCLC易引起阻塞性肺炎腫塊易發(fā)生中心壞死和形成空洞組織學特點：癌巢內(nèi)可見角化現(xiàn)象、有細胞間橋，分化好的癌細胞常有角化珠鱗狀細胞癌男性多見，與吸煙密切相關(guān)156支氣管肺癌課件157腺癌多見于女性，?為周邊型易侵犯胸膜，生長較慢，早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移主要來自支氣管腺體需與轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別易發(fā)生原先肺有損傷的區(qū)域，癌組織內(nèi)有明顯纖維化、瘢痕及炭末沉著，故稱瘢痕癌腺癌多見于女性，?為周邊型158支氣管肺癌課件159

細支氣管肺泡癌屬肺腺癌的一個亞群，占肺癌的2.8～4%均位于肺的周邊分為單個結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及彌漫型電鏡觀察肺泡癌主要發(fā)生于支氣管的Clara細胞、Ⅱ型肺泡細胞及粘液細胞細支氣管肺泡癌屬肺腺癌的一個亞群，占肺癌的2.8～4%160支氣管肺癌課件161大細胞癌高度惡性多發(fā)生于周邊在肺癌中占2.2%～8.6%瘤細胞大，形態(tài)多樣，核大，染色深，核仁顯著，胞漿豐富，有粘液形成大細胞癌高度惡性162支氣管肺癌課件163支氣管肺癌課件164腺鱗癌具有明確的腺癌、鱗癌的組織結(jié)構(gòu)電鏡觀察下，腺鱗癌高達49%腺鱗癌具有明確的腺癌、鱗癌的組織結(jié)構(gòu)16540302515154035351515咳嗽呼吸困難胸痛咯血肺炎體重減輕全身虛弱缺乏食欲發(fā)熱貧血發(fā)生頻率(%)NSCLC診斷時的體征和癥狀咳嗽40302515154035351515咳嗽呼吸困難胸痛咯血166臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛發(fā)熱臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀167臨床表現(xiàn)腫瘤胸內(nèi)蔓延胸痛呼吸困難聲嘶上腔靜脈阻塞膈肌麻痹臨床表現(xiàn)腫瘤胸內(nèi)蔓延168臨床表現(xiàn)賀納綜合征(Horner’ssyndrome)位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌(Pancost癌)，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。潘寇綜合征(Pancoast’ssyndrome)在賀納綜合征的基礎(chǔ)上腫瘤進一步破壞第1，2肋骨和臂叢神經(jīng)，造成以腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射的燒灼樣疼痛，在夜間尤甚。臨床表現(xiàn)賀納綜合征(Horner’ssyndrome)169臨床表現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移鎖骨上、頸部等淋巴結(jié)腫大中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊髓束受壓迫肝轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移170GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.腦(10-50%)引流淋巴結(jié)心包肺胸膜肝臟(~35%)腎上腺(10-35%)皮膚骨骼(30-40%)局部和遠處擴散GinsbergRJ,etal.Cancer:Pr171臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移的癥狀

一些少見癥狀或體征，該表現(xiàn)不是腫瘤直接作用或轉(zhuǎn)移引起的，它可出現(xiàn)于肺癌發(fā)現(xiàn)前、后，或同時發(fā)生這類癥狀和體征表現(xiàn)于胸部以外的臟器，稱肺癌的肺外表現(xiàn)

ParaneoplasticSyndromes臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移的癥狀172內(nèi)分泌異?？估蚣に胤置谑С?SIADH)異位ACTH分泌(cushing's綜合征)異位副甲狀腺素及高鈣血癥黑色素細胞刺激素絨毛膜促性激素生長激素胰島素原樣物質(zhì)內(nèi)分泌異?？估蚣に胤置谑С?SIADH)173神經(jīng)肌病肌無力綜合癥(Eaton-Lambert綜合征)多發(fā)性肌炎癌性神經(jīng)肌病神經(jīng)肌病肌無力綜合癥174神經(jīng)病變混合性感覺神經(jīng)病變感覺運動性神經(jīng)病變神經(jīng)病變混合性感覺神經(jīng)病變175腦病脊髓病栓塞性腦梗死癡呆精神病腦病脊髓病176皮膚病變色素沉著瘙癢掌趾皮膚過度角化癥多毛癥黑棘皮病微黑環(huán)形紅斑皮膚病變色素沉著177血管游走性血栓性靜脈炎無菌性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎動脈栓塞血管游走性血栓性靜脈炎178結(jié)締組織病杵狀指肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病厚皮骨膜病結(jié)締組織病杵狀指179免疫性疾病皮肌炎系統(tǒng)性硬化膜性腎球腎炎佝僂病腹膜后纖維化慢性甲狀腺炎免疫性疾病皮肌炎180血液貧血溶血性貧血紅細胞發(fā)育不全血小板減少性紫癜彌漫性血管內(nèi)凝血纖維蛋白原低下血癥嗜伊紅細胞增多癥血液貧血181支氣管肺癌課件182癥狀和體征凡40歲以上長期吸煙患有慢性呼吸道疾病具有腫瘤家族史致癌職業(yè)接觸史者的高危人群有下述臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮除外肺癌癥狀和體征凡40歲以上183癥狀和體征不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰原有慢性肺疾病，近期癥狀加重，持續(xù)２～３周不愈肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效、病灶有增大有非特異性全身性皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌表現(xiàn)體檢有單側(cè)局限性哮鳴音或濕羅音癥狀和體征不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰184/

DeVitaVT,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.7thed.2005;753-845.肺癌的早期篩查痰細胞學檢查和胸部X片部分對照研究中提高診斷率和早期病例比例但疾病特異性死亡無差別對照組也接受了胸片檢查，并非空白對照低劑量CT檢出率較胸片高，多為IA期患者對生存率影響有待研究肺癌的篩查仍處于臨床研究階段http://www.cancernet.nci.nih.g185AdaptedfromDeVitaVT,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.7thed.2005;753-845.肺癌的診斷可疑肺癌的診斷X光胸片

CT掃描？PET周圍型腫瘤中央型腫瘤

未緩解的節(jié)段性肺炎

咯血備選方案

痰細胞學檢查

支氣管鏡

經(jīng)皮細針穿刺開胸手術(shù)備選方案

經(jīng)皮細針穿刺

支氣管鏡

電視輔助的胸腔鏡(楔形切除或針穿)

開胸手術(shù)AdaptedfromDeVitaVT,etal.186診斷方法熟悉本病各種臨床表現(xiàn)及時進行全面體檢Ｘ線痰細胞學支氣管鏡檢查約70～95%的肺癌病人可得到確診診斷方法熟悉本病各種臨床表現(xiàn)187胸部Ｘ線檢查

中心型肺癌直接Ｘ線征象支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄及終斷管內(nèi)可見腫物腫物邊緣有切跡、分葉及毛刺橫Ｓ型的Ｘ線征象（腫物與不張肺、阻塞性肺炎并存時）胸部Ｘ線檢查中心型肺癌直接Ｘ線征象188胸部Ｘ線檢查中心型肺癌間接征象氣管狹窄局限性肺氣腫肺不張阻塞性肺炎繼發(fā)性肺膿瘍胸部Ｘ線檢查中心型肺癌間接征象189胸部Ｘ線檢查周邊性肺癌發(fā)生于段和段以下支氣管早期直徑＜2cm呈結(jié)節(jié)狀、球型、淡片或網(wǎng)狀陰影結(jié)節(jié)內(nèi)常有小空泡征周邊有毛刺、切跡及分葉胸膜被牽曳（胸膜皺縮征）胸部Ｘ線檢查周邊性肺癌190胸部Ｘ線檢查周邊性肺癌動態(tài)觀察腫物逐漸增大有血管束集征引流的肺門淋巴結(jié)腫大肺段性阻塞性肺炎胸腔積液肋骨受侵

胸部Ｘ線檢查周邊性肺癌191圖1

右肺上葉肺癌合并肺不張下緣呈“S”形（a）肺癌中有壞死空洞（b）

圖2

周圍型肺癌有切跡（a）周圍有長短不等的毛刺（b）肺門淋巴結(jié)腫大（c）圖1

右肺上葉肺癌合并肺不張下緣呈“S”形（a）肺癌中有壞192胸部Ｘ線檢查細支氣管肺泡癌Ｘ線表現(xiàn)為孤立球形陰影、肺炎型、雙肺彌漫小結(jié)節(jié)型部分病灶發(fā)展緩慢，經(jīng)歷數(shù)年無變化易誤診為浸潤型及粟粒型肺結(jié)核、肺炎和肺間質(zhì)病變胸部Ｘ線檢查細支氣管肺泡癌193肺癌的X線胸片肺癌的X線胸片194胸部CT胸部CT分辨率高，可發(fā)現(xiàn)更小和特殊部位的病灶了解病灶對周圍臟器、組織侵犯程度顯示縱隔、肺門腫大的淋巴結(jié)，有利肺癌的臨床分期精確度50%胸部CT胸部CT分辨率高，可發(fā)現(xiàn)更小和特殊部位的病灶195肺癌的CT掃描圖像肺癌的CT掃描圖像196左上葉肺癌并左上葉不張左上葉肺癌并左上葉不張197左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎198MRI具有一定的分辨意義，對肺內(nèi)病灶分辨率不如CT高MRI具有一定的分辨意義，對199肺癌的核磁共振(MRI)掃描圖像肺癌的核磁共振(MRI)掃描圖像200螺旋式CT連續(xù)性掃描速度快可進行圖像三維重建顯示直徑小于5mm的小結(jié)節(jié)顯示中央氣管內(nèi)病變及第６～７級支氣管及小血管明確病灶與周圍氣道、血管關(guān)系螺旋式CT連續(xù)性掃描速度快201

低劑量螺旋

CT

Low-dosespiralCT，LDCT20—30秒內(nèi)通過一兩次屏氣掃描整個胸部消除呼吸相不一致的層面不連續(xù)，避免了漏診和重復(fù)掃描少心臟及大血管搏動產(chǎn)生的偽影能精確顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的細微結(jié)構(gòu)和邊緣特征采用30~50mA管電流，放射劑量小，僅是傳統(tǒng)CT的1/6初步認為LDCT對肺的檢出敏感性高于X線胸片及傳統(tǒng)CT，有利于發(fā)現(xiàn)早期肺癌低劑量螺旋CT

Low-dosespi202痰脫落細胞學檢查陽性率達80%中心型肺癌陽性率2/3，周邊型肺癌為1/3由氣管深處咳出的痰，標本新鮮，送檢應(yīng)達６次以上配合免疫組織化學陽性率可進一步提高已證明703D4抗體（hnRNPA2/B1單克抗體）檢測敏感性達74%，特異性達70~100%。且較臨床診斷早2年痰脫落細胞學檢查陽性率達80%203支氣管鏡經(jīng)活檢及刮片陽性率達80～90%經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)、肺泡灌洗1983年Wang等開展了經(jīng)支氣管針吸活檢(TransbronchialNeedleAspiralion，TBNA），可通過纖維支氣管鏡對隆突、縱隔及肺門區(qū)淋巴結(jié)或腫物進行穿刺活檢，有利于肺癌診斷及分期支氣管鏡經(jīng)活檢及刮片陽性率達80～90%204肺癌的氣管鏡所見肺癌的氣管鏡所見205

肺成像熒光內(nèi)窺鏡

Laser-inducedfluoreaceenceendoscope,LIFE原位癌和不典型增生的支氣管粘膜對氦-鎘激光(波長442mm)所激發(fā)的熒光強度顯著低于正常粘膜，這種差別可被多通道光學探頭測出分辨出支氣管粘膜內(nèi)的原位癌和癌前期病變，以便進行病變部位活檢，使原位癌的檢出率較傳統(tǒng)支鏡提高了50%有利于發(fā)現(xiàn)多個原位癌灶及肺癌浸潤部位，更好地選擇手術(shù)切除范圍肺成像熒光內(nèi)窺鏡

Laser-206正常管腔的WLB(L)和LIFE(R)檢查WLB鏡下輕度炎性改變，LIFE顯示為彌散的紅棕色熒光區(qū)，活檢證實為重度不典型增生正常管腔的207病理學支氣管鏡直視下采取活檢經(jīng)皮肺活檢（PTNB）經(jīng)支鏡肺活檢（TBLB）經(jīng)縱隔鏡及電視胸腔鏡（VATS）活檢鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢超聲引導下行肺病灶或轉(zhuǎn)移灶針吸、活檢等剖胸探察病理學支氣管鏡直視下采取活檢208肺癌的放射性同位素骨顯像肺癌的放射性同位素骨顯像209正電子發(fā)射斷層顯像

positronemissiontomography,PET顯示被同位素標記的具有特殊功能的分子注入人體后，在體內(nèi)的生理和生化分布顯示人體內(nèi)部組織與器官的功能PET是生化顯像，更準確地反應(yīng)腫瘤的代謝出現(xiàn)于形態(tài)學改變之前，利于腫瘤早期診斷了解疾病的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)、分期及準確的療效評定符合生理的改變，可作定量分析正電子發(fā)射斷層顯像

positronemissionto210

正電子發(fā)射斷層顯像

positronemissiontomography，PET示蹤核素為天然代謝物的主要元素18F標記的脫氧葡萄糖（18-氟-2-脫氧D-葡萄糖，F(xiàn)DG）是目前最常用的放射性同位素標記物FDG在腫瘤細胞內(nèi)迅速積聚，因此FDG-PET可作為肺癌的定性診斷FDG的標準攝入比值SUV>2.5即為惡性病變PET為無創(chuàng)、安全的顯像技術(shù)正電子發(fā)射斷層顯像

positrone211

正電子發(fā)射斷層顯像

positronemissiontomography，PET放射劑量小于常規(guī)CT，一次性獲得三維的全身圖像>1.0cm的惡性腫瘤診斷敏感性為93.6%，特異性為80%，準確率為90%慢性炎性病變?nèi)缃Y(jié)核、肉芽腫、炎癥、曲霉菌病等可出現(xiàn)假陽性代謝相對較低的腫瘤，如類癌、肺泡細胞癌或直徑<5mm病灶易造成假陰性

正電子發(fā)射斷層顯像

positrone212左上肺癌，PET-CT同時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移肺癌的PET/CT左上肺癌，肺癌的PET/CT213左上肺癌，PET-CT同時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移左上肺癌，214左上肺癌，PET-CT同時發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移左上肺癌，215癌標志物的檢測無可靠的血清癌標志物用于診斷或普查肺癌NSCLC：組織多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、鱗癌抗原(Scc-Ag)、CYFRA21-1有一定意義SCLC：神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、蛙皮素(BN)、肌酸磷酸同功酶BB(CPK-BB)、胃泌肽(GRPC)檢測外周血中腫瘤細胞異常DNA，即DNA微衛(wèi)星改變及基因的異常甲基化癌標志物的檢測無可靠的血清癌標志物用于診斷或普查肺癌216肺癌分期NSCLC肺癌的TNM分期標準(1997)SCLC美國退伍軍人醫(yī)院制定的

限局性(LD)和廣泛性(ED)兩期方法肺癌分期NSCLC肺癌的TNM分期標準(1997)217AJCC肺癌TNM分期第6版T：原發(fā)腫瘤

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

TX：僅痰癌細胞

T1：≤3cm，未累及主支氣管

T2：任何一條，>3cm、累及主支氣管但距隆突>2cm、累及臟層胸膜、擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎

T3：侵犯胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包、距隆突<2cm末累及隆突、全肺不張或阻塞性肺炎