谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁、亞胺培南對(duì)急性重癥胰腺炎患者腸黏膜屏障功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁、亞胺培南對(duì)急性重癥胰腺炎患者腸黏膜屏障功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響崔安寧;蘇建波;陳衛(wèi)芳;王宇;李建全【摘要】目的探討谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁、亞胺培南對(duì)急性重癥胰腺炎患者腸黏膜屏障功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響.方法選取2015年3月至2018年3月收治的急性重癥胰腺炎患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組40例.對(duì)照組給予烏司他丁、亞胺培南治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予谷氨酰胺治療，療程均為2周.觀察2組血清D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)、尿乳果糖/甘露醇(L/M)、血漿內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1a(6-keto-PGF1a)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)水平變化結(jié)果治療前2組血清D-乳酸、DAO、尿L/M、血漿ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a、MDA、SOD、ALB、TF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).治療后2組血清D-乳酸、DAO、尿L/M、血漿ET、NO、TXB2、MDA均顯著降低，血漿6-keto-PGF1a、SOD、ALB、TF均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且治療組D-乳酸、DAO、L/M、ET、NO、TXB2、MDA低于對(duì)照組,6-keto-PGF1a、SOD、ALB、丁「高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).結(jié)論谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁、亞胺培南治療急性重癥胰腺炎療效確切，能夠保護(hù)腸黏膜屏障功能，改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài).【期刊名稱】《河北醫(yī)藥》【年(卷)，期】2019(041)009【總頁(yè)數(shù)】5頁(yè)(P1295-1298,1303)【關(guān)鍵詞】谷氨酰胺;烏司他丁;亞胺培南;重癥胰腺炎,急性;腸黏膜屏障功能;營(yíng)養(yǎng)【作者】崔安寧;蘇建波;陳衛(wèi)芳;王宇;李建全【作者單位】062550河北省任丘市人民醫(yī)院普外科;062550河北省任丘市人民醫(yī)院普外科;華北油田管理局總醫(yī)院眼科;062550河北省任丘市人民醫(yī)院普外科;062550河北省任丘市人民醫(yī)院普外科【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R576.1急性重癥胰腺炎是外科常見(jiàn)急危重癥，具有起病急、病癥兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)［1,2］。有研究顯示，急性重癥胰腺炎發(fā)病過(guò)程中多種因素均可造成腸黏膜屏障功能受損及腸黏膜通透性增加，同時(shí)患者機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗過(guò)多，此時(shí)腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)容易誘發(fā)膿毒血癥及全身性炎性反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能衰竭［3,4］。因此，如何保護(hù)腸黏膜屏障功能，降低腸黏膜通透性和細(xì)菌移位，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是預(yù)防全身性炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭發(fā)生及改善預(yù)后的重要措施。本研究采用谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁、亞胺培南治療急性重癥胰腺炎，探討聯(lián)合用藥對(duì)患者腸黏膜屏障功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，結(jié)果報(bào)告如下。1資料與方法一般資料選取2015年3月至2018年3月任丘市人民醫(yī)院收治的急性重癥胰腺炎患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組40例。對(duì)照組：男22例，女18例;年齡25-77歲，平均年齡(49.65±6.43)歲;病程3-41h,平均(18.44±2.86)h。治療組：男24例，女16例年齡26-79歲，平均年齡(50.27±6.51)歲;病程4-44h,平均(17.97±2.59)h。2組年齡、性別比、病程、體重指數(shù)(BMI)和APACHEH評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。表12組一般資料比較n=40組別性別(例房/女)年齡(歲,x±s)病程(h,x±s)BMI(kg/m2,x±s)APACHEH評(píng)分(分,x±s)對(duì)照組22/1849.65±6.4318.44±2.8623.28±3.0216.38±1.82治療組24/1650.27±6.5117.97±2.5923.17±3.1015.98±1.591.2診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在明顯的腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失等癥狀體征，可并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙或出現(xiàn)胰腺膿腫、壞死、假性囊腫等局部并發(fā)癥，APACHEH評(píng)分＞8分，CT分級(jí)2H級(jí)。1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病時(shí)間＜48h;②患者均簽署知情同意書。1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染、夕隔、消化道出血者；②合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全或血液系統(tǒng)疾病患者；③妊娠或哺乳期女性；④藥物過(guò)敏者。1.4治療方法2組入院后給予吸氧、禁食水、糾正水電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓、抑酸等常規(guī)綜合治療。對(duì)照組給予亞胺培南和烏司他丁，亞胺培南1g/次，2次/d,靜脈滴注；烏司他丁20kU溶于10ml0.9%氯化鈉溶液，靜脈注射。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用谷氨酰胺，20g/次，1次/d，靜脈滴注。2周為1個(gè)療程。1.5觀察指標(biāo)觀察2組血清D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)、尿乳果糖/甘露醇(L/M)、血漿內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1a(6-keto-PGF1a)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)水平變化。1.6檢測(cè)方法1.6.1血清D-乳酸、DAO及尿L/M:采用分光光度法測(cè)定血清D-乳酸、DAO水。采用高效液相色譜法測(cè)定尿L/M水平。1.6.2血漿ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a:采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血漿ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a水平。1.6.3血漿MDA:采用硫代巴比妥酸法測(cè)定血漿MDA的水平。采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定血漿SOD的水平。1.6.4血漿ALB、TF:采用全自動(dòng)生化分析測(cè)定血漿ALB、TF水平。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2組血清D-乳酸、DAO及尿L/M比較治療前2組血清D-乳酸、DAO及尿L/M比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組血清D-乳酸、DAO及尿L/M均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組D-乳酸、DAO及尿L/M低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2,圖1。表22組血清D-乳酸、DAO及尿L/M比較組別D-乳酸(mg/L)DAO(U/L)L/M對(duì)照組治療前4.76±0.7116.73±2.530.410±0.060治療后3.02±0.42*6.63±0.98*0.231±0.031*治療組治療前4.81±0.7415.89±2.640.430±0.070治療后2.11±0.30*#3.23±0.47*#0.141±0.020*#注：與治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05圖1分光光度法、高效液相色譜法測(cè)定血清D-乳酸、DAO及尿L/M注：與治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.052組血漿ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a比較治療前2組血漿ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組血漿ET、NO、TXB2均顯著降低，6-keto-PGF1a均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組ET、NO、TXB2低于對(duì)照組，6-keto-PGF1a高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3,圖2。表32組血漿ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a比較組別ET(ng/L)NO(|jmol/L)TXB2(ng/L)6-keto-PGF1a(ng/L)對(duì)照組治療前100.52±13.66113.66±16.21342.76±42.6536.80±5.11治療后73.81±10.52*85.14±11.65*189.82±26.43*70.14±9.65*治療組治療前98.67±10.43109.84±14.72349.82±45.7635.79±5.12治療后49.56±7.44*#53.05±7.61*#80.59±11.44*#105.63±12.20*#注：與治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05圖2ELISA測(cè)定血漿ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a注：與治療前比較,#P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.052組血漿MDA、SOD比較治療前2組血漿MDA和SOD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組血漿MDA均顯著降低，SOD均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組血漿MDA低于對(duì)照組，SOD高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4,圖3。表42組血漿MDA、SOD比較組別MDA(pmol/L)SOD(U/ml)對(duì)照組治療前14.62±2.2158.80±8.34治療后8.34±1.14*99.56±9.06*治療組治療前13.87±2.0056.99±8.12治療后5.00±0.75*#188.00±13.58*#注：與治療前比較,#P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05圖3硫代巴比妥酸法、黃嘌呤氧化酶法測(cè)定血漿MDA、SOD水平注：與治療前比較,#P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.052組血漿ALB、TF比較治療前2組血漿ALB和TF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組血漿ALB、TF均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組血漿ALB和TF高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5,圖4。表52組血漿ALB、TF比較組別ALBTF對(duì)照組治療前28.77±4.211.99±0.25治療后44.80±6.78*3.68±0.59*治療組治療前30.02±4.331.96±0.23治療后52.69±7.25*#4.53±0.61*#注：與治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05圖4全自動(dòng)生化分析測(cè)定血漿ALB、TF注：與治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.053討論正常情況下腸黏膜存在機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障等多種屏障功能，能保護(hù)腸道抵御細(xì)菌、化學(xué)刺激等致病因素?fù)p傷和攻擊。然而，缺血-再灌注損傷、炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等多種原因均可造成腸黏膜屏障功能障礙和腸黏膜通透性增高，細(xì)菌或其他病原微生物及內(nèi)毒素可通過(guò)受損的腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重，從而使機(jī)體出現(xiàn)菌血癥、膿毒血癥、休克等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)全身性炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭。研究表明，腸黏膜屏障功能障礙在急性重癥胰腺炎發(fā)病中的作用得到廣泛關(guān)注［6-8］。因此，改善腸道微循環(huán)障礙、保護(hù)腸黏膜屏障功能對(duì)急性重癥胰腺炎的治療及并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。D-乳酸幾乎全部產(chǎn)自于腸道，DAO是一種細(xì)胞內(nèi)酶，主要存在于小腸黏膜絨毛上層內(nèi)，當(dāng)腸黏膜受損后通透性增加，導(dǎo)致D-乳酸、DAO進(jìn)入血液循環(huán)，夕卜周血D-乳酸、DAO水平變化能夠反映腸黏膜通透性及腸黏膜損傷情況；此外，腸黏膜緊密連接被破壞后乳果糖通過(guò)量增加，導(dǎo)致尿中L/M比值升高。因此，監(jiān)測(cè)血清D-乳酸、DAO及尿L/M水平是反映腸黏膜屏障功能的敏感指標(biāo)［9］。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血清D-乳酸、DAO及尿L/M均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組D-乳酸、DAO及尿L/M低于對(duì)照組(P<0.05)，提示谷氨酰胺對(duì)腸黏膜屏障功能有明顯保護(hù)作用，能夠有效降低腸黏膜通透性，抑制細(xì)菌移位及內(nèi)毒素釋放入血。急性重癥胰腺炎并發(fā)腸黏膜屏障功能障礙的確切原因不明，其與多種因素有關(guān)，其中腸道微循環(huán)障礙導(dǎo)致腸黏膜通透性增加是疾病發(fā)生發(fā)展的主要原因之一。急性重癥胰腺炎發(fā)生時(shí)大量體液滲出導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少、腸道組織缺血-再灌注損傷及腸黏膜上皮細(xì)胞壞死、絨毛剝落，同時(shí)炎性因子的大量釋放均導(dǎo)致腸黏膜屏障功能破壞［10］。ET、NO是發(fā)揮縮血管和舒血管作用的血管活性物質(zhì)，急性重癥胰腺炎患者血清ET、NO均升高，分別引起血管收縮和難治性血管擴(kuò)張，造成胰腺組織缺血加重和微循環(huán)障礙［11］。TXB2是促進(jìn)血管收縮、血小板聚集和血栓形成的重要因子，而6-keto-PGF1a作用相反，具有抑制血管收縮、血小板聚集和血栓形成的作用［12］。本研究證實(shí)谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁、亞胺培南可保護(hù)腸黏膜屏障功能的基礎(chǔ)上對(duì)急性重癥胰腺炎患者血漿ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1a進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)一步觀察聯(lián)合用藥對(duì)患者腸道微循環(huán)障礙的影響。結(jié)果顯示，治療后2組血漿ET、NO、TXB2均顯著降低，血漿6-keto-PGF1a均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組ET、NO、TXB2低于對(duì)照組，6-keto-PGF1a高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁、亞胺培南治療急性重癥胰腺炎通過(guò)調(diào)節(jié)縮血管和舒血管因子比例改善腸道微循環(huán)障礙，從而保護(hù)腸黏膜屏障功能。此外，腸道微循環(huán)障礙導(dǎo)致大量活性氧產(chǎn)生，進(jìn)一步造成腸黏膜缺血-再灌注損傷加重和腸黏膜通透性增加［13］。MDA、SOD是反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2組血漿MDA均顯著降低，SOD均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組血漿MDA低于對(duì)照組，SOD高于對(duì)照組(P<0.05)，提示谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁、亞胺培南治療急性重癥胰腺炎能夠明顯減輕患者機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，因此減輕了氧自由基對(duì)腸黏膜屏障的損傷。近年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性重癥胰腺炎的臨床治療中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用，能夠維持腸道黏膜完整性，并促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)。谷氨酰胺是人體骨骼肌合成和釋放的一種〃條件必須氨基酸”，也是胃腸道細(xì)胞重要的能量來(lái)源。在創(chuàng)傷、感染等高分解代謝狀態(tài)下，谷氨酰胺含量降低，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損，這是急性重癥胰腺炎發(fā)生發(fā)展的重要原因［14］。研究認(rèn)為，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用谷氨酰胺治療急性重癥胰腺炎能夠通過(guò)改善腸道免疫功能、促進(jìn)腸黏膜屏障的修復(fù)等作用抑制細(xì)菌移位，從而有效改善患者癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生［15,16］。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血漿ALB、TF均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組血漿ALB、TF高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁、亞胺培南治療急性重癥胰腺炎能夠明顯改善患者機(jī)體高分解代謝及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而減少感染發(fā)生。綜上所述，谷氨酰胺聯(lián)合烏司他丁、亞胺培南治療急性重癥胰腺炎療效顯著，能夠保護(hù)腸道黏膜屏障功能，減輕氧化應(yīng)激損傷，改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，效果優(yōu)于單純?yōu)跛舅　啺放嗄现委?，值得推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)【相關(guān)文獻(xiàn)】YiF,GeL,ZhaoJ.Meta-analysis:totalparenteralnutritionversustotalenteralnutritioninpredictedsevereacutepancreatitis.InternalMedicine,2012,51:523-530.AndersonE,AxelssonJ,EckerwaliG,etal.Tissuefactorinpredictedsevereacutepancreatitis.WorldJGastroenterol,2010,16:6128-6134.MerilinenS,MkelJ,SormunenR,etal.Effectofacutepancreatitisonporcineintestine:amorphologicalstudy.UltrastructPathol,2013,37:127-138.4李小彥，王小波，劉秀峰，等.重癥急性胰腺炎患者器官功能衰竭的患病率及其危險(xiǎn)因素分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011,20:156-159.5中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組急性胰腺炎診治指南（2013年）.中華肝膽外科雜志，2015,21:1-4.daSilvaS,RochaM,Pintode-SousaJ.Acutepancreatitisetiologyinvestigation:aworkupalgorithmproposal.GEPortJGastroenterol,2017,24:129-136.OlahA,RomicsLJr.Enteralnutritioninacutepancreatitis:areviewofthecurrentevidence.WorldJGastroenterol,2014,20:16123-16131.JiL,LvJC,SongZF,etal.Riskfactorsofinfectedpanc