登革熱輸入及傳播風(fēng)險(xiǎn)評估(教師版)

公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估省級培訓(xùn)教材2012年全國邊境地區(qū)突發(fā)急性傳染病應(yīng)急能力培訓(xùn)材料登革熱輸入及傳播風(fēng)險(xiǎn)評估教師版學(xué)習(xí)目的通過本案例的學(xué)習(xí)，學(xué)員應(yīng)能夠：□理解公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)概念；□熟悉公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估的組織與實(shí)施過程；□掌握快速風(fēng)險(xiǎn)評估工作思路以及適用工具開發(fā)要點(diǎn)；□建立蟲媒傳染病輸入、傳播風(fēng)險(xiǎn)評估正確思路，掌握評估考慮要素；□掌握重大活動(dòng)傳染病風(fēng)險(xiǎn)評估思路，拓寬風(fēng)險(xiǎn)評估工作視野。2012年，中國衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)推進(jìn)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估工作，將風(fēng)險(xiǎn)管理理念引入公共衛(wèi)生應(yīng)急工作，以促進(jìn)衛(wèi)生應(yīng)急工作效率。2013年，東南亞地區(qū)登革熱疫情肆虐，而江蘇省南京市將于本年度8月份舉辦亞洲青年運(yùn)動(dòng)會、于次年舉辦第二屆青年奧林匹克運(yùn)動(dòng)會；對于該類疾病輸入、暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防控制，有著迫切的現(xiàn)實(shí)需要。編寫：祖榮強(qiáng)吳寰宇黃永

登革病毒病毒感染，包括登革熱（Denguefever,DF）、登革出血熱（Denguehemorrhagicfever,DHF）及登革休克綜合征，是分布最廣、發(fā)病最多的蟲媒傳染病之一。登革熱是登革病毒感染后的主要表現(xiàn)形式，主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、疲乏、皮疹、淋巴結(jié)腫大及肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；登革出血熱主要發(fā)生于再感染登革病毒的病人中，以高熱、出血、血漿外滲，休克和高病死率為表現(xiàn)特征。登革熱流行于全球熱帶和亞熱帶氣候地區(qū)，近年亞洲、非洲和美洲地區(qū)登革熱發(fā)病呈上升趨勢，嚴(yán)重影響人類健康。登革熱由埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播，蚊子通常在吸食病人血液時(shí)獲得病毒，經(jīng)過4-10天潛伏期后，被感染的蚊子終生均能傳播病毒。目前沒有針對登革熱的特異治療方法，尚沒有預(yù)防登革熱的疫苗，控制或預(yù)防登革熱病毒傳播的唯一方法是控制蚊媒。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，每年世界上可能有5000萬至1億登革熱感染病例，25億人生活在登革熱地方性流行國家/地區(qū)。過去50年間，全球登革熱發(fā)病率增加30倍，近年全球報(bào)告病例數(shù)仍持續(xù)增長。2008年，美洲、東南亞和西太平洋區(qū)域報(bào)告約120多萬登革熱病例；2010年為230多萬（美洲約160萬），其中49000例重癥登革熱。2010年法國和克羅地亞首次報(bào)告登革熱地方傳播，另有三個(gè)歐洲國家發(fā)現(xiàn)了輸入性病例。2012年，在葡萄牙馬德拉島發(fā)生的登革熱疫情就有1800多例病例，除了葡萄牙大陸之外，還在歐洲其它五個(gè)國家發(fā)現(xiàn)了輸入病例。中國將登革熱列入乙類法定傳染病管理。1920-1940年，登革熱在上海、杭州、廣州、漢口流行；1978年后我國曾在海南、臺灣、廣東、廣西等地發(fā)生過大規(guī)模流行；近20年主要發(fā)生于廣東省，福建、浙江、江蘇等地也發(fā)生過暴發(fā)，另有多個(gè)省份時(shí)有輸入性病例報(bào)告；有些地區(qū)可能未識別到本地已有登革熱病例。2013年7月，我國廣東中山市黃圃鎮(zhèn)暴發(fā)聚集性登革熱疫情，至7月23日，由輸入性病例引發(fā)的本地感染病例已上升至63例，除此次聚集性疫情外，廣東省深圳、廣州和珠海等8個(gè)地市亦先后報(bào)告輸入性病例。2013年，中國鄰近部分東南亞國家登革熱疫情形勢嚴(yán)峻。據(jù)新發(fā)疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（ProMED）7月份發(fā)布的信息：新加坡發(fā)病12308例、死亡4人，為8年來最嚴(yán)重；老撾20367例、死亡64人，確診與死亡病例較去年同期有較大幅度增長；泰國59318例、死亡68人，較去年有所上升；越南14000余例、死亡10人。東南亞登革熱肆虐，為我國南方省份敲響了警鐘。2013年8月，江蘇省南京市將舉辦第2屆亞洲青年運(yùn)動(dòng)會，賽期8天。截止6月25日，除阿富汗、印度、東帝汶外的42個(gè)亞洲國家和地區(qū)約2391名運(yùn)動(dòng)員已經(jīng)完成報(bào)名注冊，還有1200多名教練員、官員參加本次賽會。南京亞青會共設(shè)15大類運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、118個(gè)小項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)員村及27個(gè)體育場館，大多鄰長江分布。為做好亞青會醫(yī)療衛(wèi)生保障工作，衛(wèi)生部門針對運(yùn)動(dòng)會期間可能發(fā)生的傳染病及其危害進(jìn)行了全面風(fēng)險(xiǎn)評估，登革熱是其中重點(diǎn)病種之一。此外，2014年南京市將舉辦第2屆夏季青年奧林匹克運(yùn)動(dòng)會，包括登革熱在內(nèi)的相關(guān)傳染病和公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)對賽事的公共衛(wèi)生安全保障要求提出更高要求。

第一部分風(fēng)險(xiǎn)評估準(zhǔn)備案例：2013年，江蘇、香港對于登革熱輸入性病例的不同做法。（1）2013年2月，江蘇省疾控中心接到省檢疫局通報(bào)：上海某旅游社組織出境游，目的地為菲律賓；南京市4名旅客自菲律賓旅游歸來后，3人診斷為登革熱；同行另有27位旅客，分布于浙江省不同地級市，結(jié)局未知；附旅游者名單及聯(lián)系方式。江蘇省疾控中心于當(dāng)日聯(lián)系浙江省疾控中心相關(guān)部門，告知事件概況并將名單傳真給對方；同時(shí)，通過省內(nèi)溝通機(jī)制，將該起事件概況通知各市疾控中心應(yīng)急辦，要求各市關(guān)注類似事件，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)正確、診斷。（2）2013年4月，香港某醫(yī)院診斷2例登革熱病人，病人近期有菲律賓旅游史，同行者3人。針對此起事件，香港衛(wèi)生防護(hù)中心的反應(yīng)包括：隔離治療病人；在病例居住區(qū)域開展監(jiān)測；發(fā)布警告信息。從上述案例來看，江蘇與香港對待輸入性登革熱病例的敏感性不同，主要基于對該病在本土傳播可能性及其危害預(yù)期不同。上述案例中應(yīng)對決策依據(jù)大致如下：①江蘇：2月份，不具備伊蚊活動(dòng)環(huán)境，人群危險(xiǎn)暴露基本不存在，本地傳播及地方流行的風(fēng)險(xiǎn)等級低。②香港：4月份，具備伊蚊活動(dòng)環(huán)境，存在人群危險(xiǎn)暴露可能性，且香港不存在登革熱地方性流行，人群普遍易感，輸入病例導(dǎo)致本地傳播以致地方性流行的風(fēng)險(xiǎn)較高。導(dǎo)致不同決策結(jié)果的專業(yè)研判過程，就是“風(fēng)險(xiǎn)評估”。什么是風(fēng)險(xiǎn)評估、公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估、快速風(fēng)險(xiǎn)評估及深入風(fēng)險(xiǎn)評估？參考答案：1、風(fēng)險(xiǎn)評估，是指為了決策需要，以科學(xué)為基礎(chǔ)，對具有不確定性的事件相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析與判斷，明確事件受到何種不確定因素的影響，并得出潛在風(fēng)險(xiǎn)等級與管理建議的過程；是一種結(jié)構(gòu)化的過程，包括風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)等步驟。2、公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估，指應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評估理念對公共衛(wèi)生事件發(fā)生的可能性、健康危害及社會影響等負(fù)面后果、事件控制能力等進(jìn)行評價(jià)，最終識別、分析與研判公共衛(wèi)生事件潛在風(fēng)險(xiǎn)的過程。公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估，是采取行動(dòng)以管理和減少公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)負(fù)面后果的基礎(chǔ)，是衛(wèi)生應(yīng)急管理的重要環(huán)節(jié)，對于有效防范和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有重要意義。3、快速風(fēng)險(xiǎn)評估，通常指在某一具有潛在公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的早期（24～48小時(shí)），利用有限的事件相關(guān)信息和已有的科學(xué)證據(jù)，采用簡便易行的評估方法對事件發(fā)生的可能性及其后果進(jìn)行快速研判，為進(jìn)一步采取風(fēng)險(xiǎn)管理措施提供依據(jù)的系統(tǒng)過程。快速風(fēng)險(xiǎn)評估屬專題評估范疇，其結(jié)果將決定是否需要作出應(yīng)對、應(yīng)對級別、關(guān)鍵控制措施，以及是否需要其他部門共同參與等。4、深入風(fēng)險(xiǎn)評估，是指針對未來一段時(shí)間內(nèi)特定健康威脅所開展的專題風(fēng)險(xiǎn)評估，用來確定以應(yīng)急準(zhǔn)備為重點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)，為衛(wèi)生管理決策提供依據(jù)。該類評估一般采用結(jié)構(gòu)化的評估方法，需要提前設(shè)計(jì)嚴(yán)密、合理的評估框架，并對相關(guān)信息進(jìn)行詳盡的收集，通常所需要時(shí)間較長。深入風(fēng)險(xiǎn)評估過程中的風(fēng)險(xiǎn)識別、分析及評價(jià)的要點(diǎn)與快速風(fēng)險(xiǎn)評估相似。點(diǎn)評：在大多數(shù)情況下，針對某些常見疾病的暴發(fā)苗頭或暴發(fā)疫情，只能由少數(shù)專業(yè)工作者在其所掌握的專業(yè)知識基礎(chǔ)上，遵循一定的規(guī)則對其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研判，即開展快速風(fēng)險(xiǎn)評估。前述江蘇與香港案例中，應(yīng)對決策前的研判過程，均可定位于“快速風(fēng)險(xiǎn)評估”?？焖亠L(fēng)險(xiǎn)評估、深入風(fēng)險(xiǎn)評估，均屬于專題風(fēng)險(xiǎn)評估范疇。傳染病的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估有別于傳染病疫情分析與預(yù)測，不僅需要考慮疫情發(fā)生發(fā)展的可能性，還需要考慮特定背景下疫情發(fā)展趨勢可能造成的社會影響；因此，傳染病相關(guān)專題風(fēng)險(xiǎn)評估通常與特定的疫情態(tài)勢、突發(fā)事件、社會背景等相關(guān)，具有專業(yè)、社會、政治等多方面必要性。立足于本案例提供的背景資料，你認(rèn)為開展登革熱風(fēng)險(xiǎn)評估的必要性和目的如何？參考答案：1、在南京舉辦亞青會與青奧會期間，開展登革熱輸入與傳播的風(fēng)險(xiǎn)評估，有其切實(shí)必要性。理由如下：（1）全球范圍內(nèi)登革熱流行形勢嚴(yán)重。2013年，東南亞地區(qū)登革熱疫情大幅度增長。由于國際交往日益頻繁，登革熱輸入我國的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加。受全球氣候變暖影響，登革熱對我國的影響可能逐步向北方發(fā)展。（2）大型活動(dòng)公共衛(wèi)生安全保障的需要。2013年南京亞青會期間，東南亞國家入境人員大大增加，增加病例輸入風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，亞青會安全保障對于傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控提出更高要求。（3）8月份的江蘇，處于白紋伊蚊繁殖、活動(dòng)高峰期，具備登革熱輸入后在本土傳播的氣候、蟲媒條件。（4）傳染病輸入并引起本地暴發(fā)、流行的案例時(shí)有報(bào)道，如2010年廣東東莞發(fā)生基孔肯亞熱的輸入與暴發(fā)事件。在亞青會、青奧會特定背景下，風(fēng)險(xiǎn)意識必不可少。2、開展本次專題風(fēng)險(xiǎn)評估的目的如下：（1）評估亞青會期間，南京及周邊地區(qū)發(fā)生輸入性登革熱疫情的可能性；（2）評估亞青會期間，登革熱輸入后在本地傳播導(dǎo)致二代病例，以至發(fā)生暴發(fā)疫情、地方性流行的可能性；（3）評估亞青會特定背景下，登革熱輸入、傳播所產(chǎn)生的社會與國際影響；（4）明確亞青會期間南京地區(qū)應(yīng)對登革熱輸入疫情的能力，指導(dǎo)亞青會、青奧會衛(wèi)生保障工作的開展。選擇風(fēng)險(xiǎn)評估專家的原則有哪些？本次評估建議哪些人員參加？參考答案：1、選擇風(fēng)險(xiǎn)評估專家的原則：（1）根據(jù)評估目的、涉及領(lǐng)域和評估方法，確定參加評估人員的數(shù)量和要求：原則上應(yīng)來自議題相關(guān)的不同專業(yè)領(lǐng)域，在本專業(yè)領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性，必要時(shí)邀請衛(wèi)生系統(tǒng)外的相關(guān)專家參與，專家人數(shù)應(yīng)滿足所使用方法的要求。（2）具體專業(yè)包括：流行病學(xué)、免疫規(guī)劃專業(yè)技術(shù)和管理、實(shí)驗(yàn)室檢測專家、衛(wèi)生行政部門主管、檢疫檢驗(yàn)局傳染病防控處專家、外事部門東南亞事務(wù)專家等（3）專家會商法或風(fēng)險(xiǎn)矩陣法，要求專家人數(shù)10-30人不等；專家類別的全面性更重要。2、本次風(fēng)險(xiǎn)評估建議專家及其發(fā)揮作用。（1）流行病學(xué)專家：提供病例監(jiān)測與管理信息，從專業(yè)角度控制風(fēng)險(xiǎn)評估過程，提出并綜合風(fēng)險(xiǎn)管理建議。（2）實(shí)驗(yàn)檢測專家：是否具備登革熱檢測條件，是否滿足亞青會期間可能增加的檢測需求？（3）臨床專家：是否具備救治條件？是否需在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展登革熱相關(guān)宣傳？（4）蟲媒控制專家：介紹江蘇省、南京市登革熱傳播媒介監(jiān)測概況，提出防控相關(guān)建議。（5）行政管理人員（亞青會組委會官員和/或市衛(wèi)生局相關(guān)部門人員）：介紹亞青會期間，對于防止疾病輸入及流行所作的工作部署，評估是否具備早期發(fā)現(xiàn)、救治、控制的能力。（6）外事專家：介紹東南亞疫情重點(diǎn)國家相關(guān)情況，以及對入境人員、外籍病例進(jìn)行管理的特殊要求。亞青會衛(wèi)生保障工作由省會城市南京市負(fù)責(zé)，賽事影響不僅限于南京地區(qū)，故上述風(fēng)險(xiǎn)評估建議參加人員需兼顧南京市、江蘇省相關(guān)部門專業(yè)、管理人員。亞青會期間登革熱輸入與暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估，需準(zhǔn)備那些技術(shù)資料？參考答案：基于風(fēng)險(xiǎn)問題（登革熱輸入與傳播風(fēng)險(xiǎn)）來考慮收集相關(guān)的評估資料。包括：病原學(xué)；疾病臨床特征、救治能力、醫(yī)院感染控制；流行病學(xué)特征、控制能力、免疫策略及效果、人群脆弱性水平、監(jiān)測與發(fā)現(xiàn)能力等評估目標(biāo)疾病/事件相關(guān)的具體信息。本風(fēng)險(xiǎn)評估案例所需收集的資料包括：（1）登革熱基礎(chǔ)知識：病原學(xué)、臨床特征、流行病學(xué)、防控措施；（2）登革熱流行的國際、國內(nèi)形勢；（3）南京市、江蘇省登革熱近年發(fā)生情況；（4）南京市、江蘇省登革熱及其流行因素監(jiān)測情況；（5）亞青會相關(guān)資料：賽事背景（規(guī)模、舉辦時(shí)間、比賽項(xiàng)目、參加人員、參賽人員）、公共衛(wèi)生安全保障工作情況及要求（監(jiān)測、預(yù)防、診療）、疫情重點(diǎn)國家入境人員及其管理。參考：在本案例提供背景資料的基礎(chǔ)上，繼續(xù)收集資料如下。1、東南亞地區(qū)疫情概況2013年以來，東南亞地區(qū)登革熱疫情明顯上升。截至7月8日，泰國已報(bào)告登革熱病例近6萬例，死亡68人。泰國衛(wèi)生部預(yù)計(jì)今年該國登革熱病例將可能達(dá)到創(chuàng)歷史記錄的12萬例。截至6月14日，老撾報(bào)告登革熱病例10159例，是去年同期的8倍。截至6月15日，新加坡報(bào)告登革熱病例10108例，是去年同期的5.9倍。全球登革熱風(fēng)險(xiǎn)地圖及近期登革熱報(bào)道事件地理分布見圖1。圖1全球登革熱風(fēng)險(xiǎn)地圖及2013年4月9日-7月9日登革熱報(bào)道事件地理分布（顏色表示發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高低；圓點(diǎn)表示登革熱報(bào)道事件數(shù)）資料來源：/dengue2、我國疫情概況上世紀(jì)20年代和40年代，我國上海、杭州、廣州、漢口等地曾發(fā)生過登革熱大規(guī)模流行。1991～2012年，全國共報(bào)告病例16879例，死亡5人。通常每隔2～3年出現(xiàn)一次登革熱發(fā)病高峰。1995年、1999年、2002年和2006年，我國廣東、浙江、福建等地曾發(fā)生過較大規(guī)模的局部暴發(fā)疫情。近年來，我國登革熱疫情主要是境外輸入性病例及由其引起的局部暴發(fā)，發(fā)病高峰主要集中在9～11月份。輸入性病例的感染地多為東南亞、南亞地區(qū)和太平洋島國及非洲國家。2013年，我國報(bào)告的登革熱病例明顯增多。1～7月份的報(bào)告病例數(shù)是去年同期的2.4倍，除年初廣東的1例病例外，其他病例均為輸入性病例。病例的輸入地分別為安哥拉（27%）、泰國（23%）、老撾（11%）、印尼（8%）、新加坡（5%）、柬埔寨、馬來西亞、巴布亞新幾內(nèi)亞、菲律賓、馬爾代夫、緬甸、巴西、幾內(nèi)亞、斐濟(jì)、馬來西亞、沙特阿拉伯和印度等國。3、我國媒介伊蚊的分布情況埃及伊蚊是登革熱大部分流行地區(qū)的主要傳播媒介，該蚊分布于熱帶地區(qū)，在我國主要分布于臺灣南部、海南島，福建、廣東和廣西沿海地區(qū)呈零星點(diǎn)狀分布；白紋伊蚊是登革熱的次要傳播媒介，但其在我國包括江蘇在內(nèi)的諸多省份廣泛分布，覆蓋我國1/3面積，在局部地區(qū)登革熱流行中起主要媒介作用。各地伊蚊密度具體數(shù)據(jù)不詳，但既往監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示夏秋季（8-10月）是我國媒介伊蚊密度的高峰季節(jié)，且南方地區(qū)的伊蚊密度高于北方。根據(jù)2006年開展的白紋伊蚊分布邊界調(diào)查，我國白紋伊蚊分布界線為:北至沈陽，西北至隴縣和寶雞，西南至西藏；分布線走向大致為，自沈陽向西南斜向河北宣化，經(jīng)山西、陜西的韓城、銅川、隴縣、寶雞和陽平關(guān)，四川的雅安、九龍、鹽邊，折向西，達(dá)西藏南部的察隅、墨脫，連到不丹、尼泊爾。根據(jù)伊蚊監(jiān)測調(diào)查結(jié)果和伊蚊生活環(huán)境適宜度數(shù)據(jù)構(gòu)建的我國伊蚊地理分布見圖2。圖2我國伊蚊地理分布（吳凡.中國白紋伊蚊的分布和影響因素及登革熱的風(fēng)險(xiǎn)評估研究[D].中國疾病預(yù)防控制中心,2009）4、預(yù)防及治療目前，尚無預(yù)防該病的疫苗可用，個(gè)人預(yù)防措施主要為防止蚊子叮咬。城市型登革熱的傳播媒介以埃及伊蚊為主，叢林型和農(nóng)村地區(qū)登革熱則以白紋伊蚊為主。伊蚊吸入帶病毒血液后，在氣溫22～30℃條件下，病毒唾腺和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，8～14日即有傳播能力，傳染期可長達(dá)174日。氣溫低于16℃時(shí)，病毒不能在蚊體內(nèi)繁殖；在非流行期，蚊可能是病毒的儲存宿主。疫情控制措施主要是在媒介伊蚊密度升高或發(fā)生病例的社區(qū)開展滅蚊運(yùn)動(dòng)，采用殺蟲劑滅殺環(huán)境中的伊蚊成蚊，動(dòng)員社區(qū)和居民家庭“翻盆倒罐”，清理可能孳生伊蚊的垃圾和容器，減少伊蚊孳生和幼蟲生長環(huán)境，降低媒介伊蚊密度。傳染源控制是預(yù)防疫情傳播的手段之一。病人和隱性感染者是主要的傳染源，尚未發(fā)現(xiàn)有病毒攜帶者。在城市型疫源地內(nèi)，病人是主要的傳染源，在其發(fā)病前1日至發(fā)病第3-5日內(nèi)傳染性最強(qiáng)，但病后9-20日仍可從病人血液中分離到病毒而起傳播作用。在流行期間，輕型病人和隱性感染者占大多數(shù)，也是重要傳染源。病例的主要治療手段為對癥和支持治療，無特異治療方法。5、江蘇省登革熱疫情報(bào)告及流行因素監(jiān)測江蘇省作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)沿海省份，出國旅游和務(wù)工人員較多，近10年來基本每年均有散發(fā)病例報(bào)告，以輸入型病例居多；2013年截止7月底共報(bào)告6例登革熱病例。白紋伊蚊作為江蘇主要蚊種之一，其7月份密度明顯升高，根據(jù)以往監(jiān)測信息，8、9月份江蘇各地白紋伊蚊密度仍然會比較高。亞青會期間，南京市衛(wèi)生局在指定醫(yī)療點(diǎn)、重點(diǎn)醫(yī)院開展了發(fā)熱、皮疹等癥狀監(jiān)測，完善可疑病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告機(jī)制。（表1、圖3）表1江蘇省近年輸入性登革熱報(bào)告情況（例）年份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計(jì)201011132011211420121111116圖3江蘇省近年白紋伊蚊密度季節(jié)消長情況6、江蘇省實(shí)驗(yàn)室檢測能力：目前，登革熱實(shí)驗(yàn)室診斷的主要方法為血清IgM抗體及病毒核酸檢測。江蘇省、南京市疾控中心具備上述實(shí)驗(yàn)檢測能力，滿足疫情應(yīng)對需求。本案例開展亞青會期間登革熱輸入與傳播風(fēng)險(xiǎn)評估，可以采用何種風(fēng)險(xiǎn)評估方法？如何推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評估工作的常態(tài)化開展，并確保評估結(jié)果的可信度？參考答案：1、本案例首選專家會商會開展風(fēng)險(xiǎn)評估。常用的風(fēng)險(xiǎn)評估方法，如專家會商法、德爾菲法、風(fēng)險(xiǎn)矩陣法、分析流程圖法，均可在特定條件下應(yīng)用于相同事件的風(fēng)險(xiǎn)評估。不同方法各具特點(diǎn)與優(yōu)勢，可根據(jù)本次風(fēng)險(xiǎn)評估的時(shí)間條件與專家資源選擇合適的方法與工具。德爾菲法較為耗時(shí)，必須在提前較長時(shí)間充分準(zhǔn)備的情況下才能實(shí)施。另一方面，登革熱并非江蘇省常見、多發(fā)傳染病，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)難以保證有多名專家從同一角度來理解登革熱相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，因此基于多名專家獨(dú)立意見的德爾菲法不一定適用于本次評估。專家會商法是突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估的常用形式。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容還沒有可依據(jù)的固定的評估工具或評估框架時(shí)，或受評估時(shí)間、評估證據(jù)等客觀因素的限制，無法進(jìn)行較為準(zhǔn)確的定性、定量評價(jià)時(shí)，專家會商法往往是突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估的首選甚至是唯一可行的方法。專家會商法是指通過專家集體討論的形式進(jìn)行評估。該評估方法依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估的基本理論和常用步驟，主要由參與會商的專家根據(jù)所評估的內(nèi)容及相關(guān)證據(jù)，結(jié)合自身的知識和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行充分討論，提出風(fēng)險(xiǎn)評估的相關(guān)意見和建議。會商組織者根據(jù)專家意見歸納整理，形成風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告。專家會商法是日常風(fēng)險(xiǎn)評估的常用形式，也經(jīng)常應(yīng)用于專題風(fēng)險(xiǎn)評估。2、可通過適宜的方法/工具，推動(dòng)登革熱風(fēng)險(xiǎn)評估工作的常態(tài)化開展，如風(fēng)險(xiǎn)矩陣法。欲推動(dòng)登革熱風(fēng)險(xiǎn)評估工作的常態(tài)化開展，有必要盡可能明確使風(fēng)險(xiǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)輔助工具，促使風(fēng)險(xiǎn)評估過程標(biāo)準(zhǔn)化；風(fēng)險(xiǎn)矩陣法不失為行之有效的手段。風(fēng)險(xiǎn)矩陣法是指由有經(jīng)驗(yàn)的專家對確定的風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重性進(jìn)行量化評分，將評分結(jié)果列入二維矩陣表中進(jìn)行計(jì)算，最終得出風(fēng)險(xiǎn)等級（表2）。表2風(fēng)險(xiǎn)評估矩陣分類表事故（事件）發(fā)生可能性事故（事件）發(fā)生后果嚴(yán)重性極高(5)高(4)中等(3)低(2)極低(1)極高(5)109876高(4)98765中等(3)87654低(2)76543極低(1)65432注：風(fēng)險(xiǎn)分值2-10，其中：低風(fēng)險(xiǎn)（2-4），中等風(fēng)險(xiǎn)（5-6），高風(fēng)險(xiǎn)（7-8），極高風(fēng)險(xiǎn)（9-10）。風(fēng)險(xiǎn)矩陣法以專家對確定的風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重性進(jìn)行量化評分為基礎(chǔ)，專家評分具有獨(dú)立性；綜合多名專家意見，以減少評估結(jié)果的偏性。為確保風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生可能性、后果嚴(yán)重性等要素的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、客觀，可事先設(shè)計(jì)普遍適用或具有針對性的“風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”定義，使不同專家的評估結(jié)果具有更好的可比性與可信度。如果在亞青會期間發(fā)現(xiàn)輸入性病例（甚至聚集性病例），推薦何種方法與工具對已發(fā)生的事件（疫情）開展進(jìn)一步評估？參考答案：如果在亞青會期間發(fā)現(xiàn)輸入性病例，進(jìn)一步評估的重點(diǎn)是該起事件（疫情）是否具有進(jìn)一步擴(kuò)大的可能性，即導(dǎo)致本土傳播的可能性。前一問題（問題5），主要是針對亞青會背景開展登革熱輸入與傳播風(fēng)險(xiǎn)評估，考慮因素立足于宏觀；而現(xiàn)有情況下（問題6），主要針對既有事件開展風(fēng)險(xiǎn)評估，考慮因素應(yīng)緊緊圍繞事件本身，強(qiáng)調(diào)針對性。評估時(shí)間需求較緊，在缺乏實(shí)用工具的情況下，仍可選擇專家會商法開展快速風(fēng)險(xiǎn)評估。另外，分析流程圖法是快速分險(xiǎn)評估的常用方法。某些具有普遍指導(dǎo)意義的分析流程圖，可應(yīng)用于不同事件、疫情的快速風(fēng)險(xiǎn)評估。下圖為世界衛(wèi)生組織西太區(qū)代表處設(shè)計(jì)試用的快速風(fēng)險(xiǎn)評估流程，主要考慮事件發(fā)生可能性、疾病/事件嚴(yán)重性、控制能力等幾方面要素，適用于多種疾病、事件的風(fēng)險(xiǎn)評估，可應(yīng)用于本次評估（圖4）。運(yùn)動(dòng)會期間，將對相關(guān)區(qū)域的蚊蟲孳生環(huán)境開展整治，對可能出現(xiàn)的病例實(shí)施嚴(yán)格管理；按照該分析流程圖，亞青會期間輸入性登革熱病例導(dǎo)致本土暴發(fā)疫情的風(fēng)險(xiǎn)大致為“低度”至“中度”。分析流程圖并非一成不變，針對特定的事件/疾病，專業(yè)人員可根據(jù)事件/疾病本身的特征，以及本地環(huán)境與氣候特征、公共衛(wèi)生應(yīng)對能力等要素，開發(fā)更具針對性的評估邏輯框架。圖4突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)分析流程圖第二部分風(fēng)險(xiǎn)分析與評價(jià)請結(jié)合你對公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估的理解，闡述風(fēng)險(xiǎn)分析重點(diǎn)要素，舉例說明。參考答案：公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估過程中，風(fēng)險(xiǎn)分析考慮重點(diǎn)要素包括事件發(fā)生的可能性、潛在的公共衛(wèi)生影響、風(fēng)險(xiǎn)承受與控制能力三方面。舉例闡述如下：1、事件發(fā)生的可能性。可參照以下要素進(jìn)行評估：（1）本地是否具備發(fā)生此類事件的條件及特定風(fēng)險(xiǎn)因素；（2）本地是否曾經(jīng)發(fā)生過此類事件；（3）周邊地區(qū)是否發(fā)生過此類事件，是否可能波及到本地區(qū)。2、潛在的公共衛(wèi)生影響?？蓞⒄找韵乱剡M(jìn)行評估：（1）風(fēng)險(xiǎn)影響的地理范圍、涉及人數(shù)；（2）造成的病例數(shù)和（或）死亡數(shù)；（3）事件不尋?；虺龊跻饬?，例如：事件由未知因素引起，或其來源、傳播途徑、控制措施不明確；事件發(fā)展比預(yù)期嚴(yán)重（包括致病率或病死率），或癥狀罕見；事件發(fā)生的地區(qū)、季節(jié)或人群異常；引起事件的疾病或因素已在我國消滅、根除，或以前從未報(bào)告、發(fā)生……（4）存在跨地區(qū)廣泛傳播的風(fēng)險(xiǎn)，例如：有證據(jù)表明該事件與其它地區(qū)的類似事件存在流行病學(xué)聯(lián)系；事件發(fā)生在大型集會地區(qū)，有可能引起跨地區(qū)傳播；指示病例在多個(gè)地區(qū)有旅行史；由環(huán)境污染等引起的事件，可能跨地區(qū)蔓延……（5）有可能產(chǎn)生重大的公共衛(wèi)生影響，例如：傳染性高、病死率高；沒有有效防控措施；發(fā)生于特殊人群，如兒童、老人、免疫力低下者、營養(yǎng)不良者等；發(fā)生于特殊時(shí)期，如重大活動(dòng)、重大自然災(zāi)害、事故災(zāi)難等；事件發(fā)生在人口稠密地區(qū)；有毒有害物質(zhì)大范圍播散，如市場化銷售被污染食品和飲用水、核事故……（6）有可能產(chǎn)生較大的社會影響，例如：事件已經(jīng)或可能引起政府有關(guān)部門關(guān)注；事件已經(jīng)或可能引起公眾關(guān)注；事件已經(jīng)或可能引起媒體關(guān)注……3、風(fēng)險(xiǎn)的承受能力和控制能力?？蓞⒄找韵乱剡M(jìn)行評估：（1）風(fēng)險(xiǎn)的承受能力，例如：人群的脆弱性（易感性）；政府、公眾可接受程度……（2）風(fēng)險(xiǎn)控制能力。例如：是否有處理類似事件或風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)；是否有診斷、治療手段，收治能力；是否具備有效防控手段，是否有足夠可利用資源，如人力、預(yù)防性藥物和疫苗等。根據(jù)對問題7的理解，開展登革熱輸入、傳播風(fēng)險(xiǎn)評估需要考慮哪些要素？參考答案：1、登革熱輸入風(fēng)險(xiǎn)評估考慮要素（1）登革熱流行態(tài)勢。①全球發(fā)病率、周邊國家發(fā)病率、我國現(xiàn)有流行區(qū)及其發(fā)病率；②周邊國家及我國流行區(qū)的流行季節(jié)與持續(xù)時(shí)間；③既往病例輸入情況。（2）流行區(qū)登革熱傳入可能性。①流行區(qū)對登革熱的關(guān)注程度及防控措施；②流行區(qū)與我國/本地交往密切程度；③傳染源檢獲能力，如衛(wèi)生檢疫等工作的開展。（3）輸入病例的處置：醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、治療能力。2、登革熱傳播風(fēng)險(xiǎn)評估考慮要素我國大部分地區(qū)只存在登革熱輸入風(fēng)險(xiǎn)。開展登革熱本土傳播以至暴發(fā)、流行風(fēng)險(xiǎn)評估，除考慮前述輸入風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)要素以外，尚需關(guān)注以下要素。（1）媒介因素：是否處于伊蚊活動(dòng)季節(jié)；伊蚊（成蚊、幼蟲）密度。（2）環(huán)境因素①伊蚊適生自然條件：平均最低溫度、降雨量、相對濕度；②農(nóng)村地區(qū)集體供水情況；③家庭用水、養(yǎng)花、魚池等因素。（3）人群易感性：我國大多數(shù)地區(qū)人群對登革熱普遍易感。（4）社會因素①流動(dòng)人口規(guī)模和來源；②當(dāng)?shù)胤揽?、?yīng)對能力：醫(yī)院機(jī)構(gòu)登革熱診療能力（早期發(fā)現(xiàn)、有效治療）、登革熱監(jiān)測系統(tǒng)能力、防制措施（蚊媒控制）及其效果、應(yīng)對保障能力等；③人群相關(guān)知識知曉程度、登革熱防控意識（公共衛(wèi)生專業(yè)人員、公眾）。一般而言，實(shí)施快速風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，很難有時(shí)間和精力考慮全部風(fēng)險(xiǎn)要素、收集所有相關(guān)信息。此時(shí)，關(guān)注重點(diǎn)要素、通過適用工具開展風(fēng)險(xiǎn)評估并得出“定性”結(jié)論（如風(fēng)險(xiǎn)級別），是現(xiàn)實(shí)可接受的結(jié)果。亞青會/青奧會期間登革熱相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估，具體如何考慮風(fēng)險(xiǎn)要素？詳細(xì)闡述。參考答案：1、事件發(fā)生可能性：（1）病例輸入可能性：參會國家名單及該國登革熱疫情；登革熱高流行國家組團(tuán)參賽人數(shù)；機(jī)場申報(bào)、檢疫措施。（2）本土傳播與暴發(fā)可能性：運(yùn)動(dòng)會期間溫度、濕度（7～9月份是江蘇省白紋伊蚊活動(dòng)高峰）；賽場、運(yùn)動(dòng)員村以至南京市的伊蚊密度；人群居住密集程度；人群易感性（本地人口普遍易感）；賽場監(jiān)測系統(tǒng)完整性；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病例的診斷、發(fā)現(xiàn)能力及治療水平等。2、潛在的公共衛(wèi)生影響（1）對病例健康、賽事的直接影響。登革熱的潛伏期為2～15天,平均6天左右，如果運(yùn)動(dòng)員在潛伏期內(nèi)入境，很可能在比賽期間發(fā)病，直接影響比賽。南京地區(qū)非登革熱疫區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該病的診療不是太熟悉，如果發(fā)病后處理不及時(shí)，可能產(chǎn)生負(fù)面的國際影響。（2）導(dǎo)致本土傳播、暴發(fā)，以及形成本土自然疫源的可能性。運(yùn)動(dòng)會期間正逢江蘇省白紋伊蚊活動(dòng)高峰，天氣炎熱，同時(shí)是多雨季節(jié)，因此一旦發(fā)生輸入性病例，可能引起本土傳播；比賽期間人員高度集中，如防控不及時(shí)，存在引起暴發(fā)的可能性。華東地區(qū)是成熟的旅游集散地，交通便利，運(yùn)動(dòng)會期間不可避免會有大量外籍人員至周邊城市觀光，因此疾病傳播的影響不僅僅局限于江蘇地區(qū)。（2）疫情經(jīng)新聞報(bào)道造成的國際影響；3、風(fēng)險(xiǎn)承受與控制能力（1）控制措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例診斷能力未經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)；運(yùn)動(dòng)員村位于長江邊，水體豐富，存在孳生蚊媒的環(huán)境；無特異性控制手段；（2）管理難度：人群高度集中；難以對國外參賽者實(shí)施不間斷監(jiān)測，不一定及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例；志愿者管理松散，難以杜絕帶病工作；境外人員至周邊旅游可能性大，難以控制疾病播散；（3）首次承擔(dān)國際賽事，公共衛(wèi)生應(yīng)急經(jīng)驗(yàn)欠缺。請嘗試選擇適用方法/工具，對南京亞青會期間的登革熱輸入、傳播風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。參考答案：1、運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評估矩陣分類表，對登革熱輸入、傳播風(fēng)險(xiǎn)分別開展評估。2、為確保評估結(jié)果的可信度，可事先通過專家討論制定統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，與風(fēng)險(xiǎn)矩陣結(jié)合應(yīng)用，如表3、表4。表3登革熱輸入風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分級發(fā)生可能性后果嚴(yán)重性極高境外疫情嚴(yán)重，人員入境增多（++），常規(guī)狀態(tài)下病例輸入常見醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平低，無處理經(jīng)驗(yàn)（-）高境外疫情嚴(yán)重，入境人員增多（++）醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平中，處理經(jīng)驗(yàn)少（±）中等境外疫情嚴(yán)重，人員入境一般（+）；或境外疫情一般，人員入境增多（++）醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平較高，處理經(jīng)驗(yàn)一般（+）低境外疫情一般流行，人員入境少（±）醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平高，處理經(jīng)驗(yàn)豐富（++）；或處理經(jīng)驗(yàn)一般，但近期接受專門培訓(xùn)極低境外疫情散發(fā)，人員入境少（±）醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平高，處理經(jīng)驗(yàn)豐富（++），為特定目標(biāo)給予專門培訓(xùn)表4登革熱傳播風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分級發(fā)生可能性后果嚴(yán)重性極高伊蚊活動(dòng)高峰時(shí)段，傳染源多發(fā)（++）；環(huán)境適于伊蚊孳生無有效監(jiān)測系統(tǒng)；無控制措施；社會影響大高伊蚊活動(dòng)高峰時(shí)段，傳染源多發(fā)（++）監(jiān)測系統(tǒng)一般；控制效果未知；社會影響大中等伊蚊活動(dòng)季節(jié)，傳染源常見（+）監(jiān)測系統(tǒng)有效；控制措施落實(shí)；社會影響較大低伊蚊活動(dòng)季節(jié)，傳染源偶有報(bào)告（±）監(jiān)測系統(tǒng)完善；控制措施有效；社會影響中極低非伊蚊活動(dòng)季節(jié)，傳染源罕見（-）監(jiān)測系統(tǒng)完善；控制措施有效；社會影響小2、專家參考表2、表3判斷標(biāo)準(zhǔn)，按矩陣框架開展風(fēng)險(xiǎn)評估，結(jié)果如下：（1）登革熱輸入風(fēng)險(xiǎn)：由于東南亞大量人員入境，且正值流行高峰季節(jié)，故登革熱輸入可能性“高”。登革熱癥狀嚴(yán)重程度一般，亞青會期間對入境人員的監(jiān)測加強(qiáng)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例；相關(guān)單位作好檢測、診療準(zhǔn)備，可及時(shí)開展救治，病情延誤可能性小，故后果嚴(yán)重性“低”。綜合判斷為“中等風(fēng)險(xiǎn)”。事故（事件）發(fā)生可能性事故（事件）發(fā)生后果嚴(yán)重性極高(5)高(4)中等(3)低(2)極低(1)極高(5)109876高(4)98765中等(3)87654低(2)76543極低(1)65432注：風(fēng)險(xiǎn)分值2-10，其中：低風(fēng)險(xiǎn)（2-4），中等風(fēng)險(xiǎn)（5-6），高風(fēng)險(xiǎn)（7-8），極高風(fēng)險(xiǎn)（9-10）。（2）登革熱傳播風(fēng)險(xiǎn)：亞青會期間，有組織開展衛(wèi)生保障工作，加強(qiáng)了癥狀監(jiān)測工作，確?？杉皶r(shí)發(fā)現(xiàn)病例，及時(shí)隔離治療；運(yùn)動(dòng)員村內(nèi)加強(qiáng)了蚊媒控制，減少傳播機(jī)會；另外，全省近年未發(fā)生本土暴發(fā)疫情。故認(rèn)為，傳播以至本土暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為“低”；由于賽事具有國際影響，一旦有本土傳播以至暴發(fā)事件發(fā)生，其后果嚴(yán)重性為“中等”至“高”。綜合判斷為“中等風(fēng)險(xiǎn)”。事故（事件）發(fā)生可能性事故（事件）發(fā)生后果嚴(yán)重性極高(5)高(4)中等(3)低(2)極低(1)極高(5)109876高(4)98765中等(3)87654低(2)76543極低(1)65432注：風(fēng)險(xiǎn)分值2-10，其中：低風(fēng)險(xiǎn)（2-4），中等風(fēng)險(xiǎn)（5-6），高風(fēng)險(xiǎn)（7-8），極高風(fēng)險(xiǎn)（9-10）。請闡述風(fēng)險(xiǎn)評估及風(fēng)險(xiǎn)管理全過程，以及執(zhí)行每一步驟的工作要求。參考答案：1、風(fēng)險(xiǎn)識別：指發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)并描述風(fēng)險(xiǎn)要素的過程，是做好風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的基礎(chǔ)。不同類型風(fēng)險(xiǎn)評估的風(fēng)險(xiǎn)識別有所差異，情報(bào)篩檢評估和階段性趨勢評估的風(fēng)險(xiǎn)識別與評估議題的確定往往是結(jié)合在一起的，而快速風(fēng)險(xiǎn)評估和深入風(fēng)險(xiǎn)評估的風(fēng)險(xiǎn)識別側(cè)重于列舉和描述評估議題所涉及的風(fēng)險(xiǎn)要素。2、風(fēng)險(xiǎn)分析。風(fēng)險(xiǎn)分析是基于風(fēng)險(xiǎn)識別的結(jié)果，對事件發(fā)生的可能性和后果的嚴(yán)重性進(jìn)行分析，并同時(shí)考慮防控措施以及分析過程中的不確定性。主要工作包括：（1）收集背景信息、事件相關(guān)信息；（2）組織小型會議，確定事件風(fēng)險(xiǎn)，并明確社會、政治對該事件的看法或定位。3、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)是綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)分析過程所獲得的事件發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重性結(jié)論，通過規(guī)范思維邏輯的特定工具，確定潛在或事實(shí)存在的公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)等級，同時(shí)對不確定性因素進(jìn)行描述，并提出風(fēng)險(xiǎn)管理建議的過程。風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)論將指導(dǎo)開展風(fēng)險(xiǎn)溝通在內(nèi)的進(jìn)一步應(yīng)對行動(dòng)。4、風(fēng)險(xiǎn)管理。以風(fēng)險(xiǎn)分析與評價(jià)結(jié)論為依據(jù)，得出風(fēng)險(xiǎn)管理建議，包括：是否需要應(yīng)對、具體采用什么樣的應(yīng)對策略、采用哪些應(yīng)對措施及其優(yōu)先次序等。（1）確定應(yīng)對行動(dòng)措施，執(zhí)行應(yīng)對計(jì)劃。采取何種風(fēng)險(xiǎn)管理、控制措施，依賴于人群暴露程度、傳播可能性、疾病嚴(yán)重性、控制能力、已采取措施等多種因素。（2）向相關(guān)人群傳達(dá)評估結(jié)論與行動(dòng)措施。向衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部相關(guān)機(jī)構(gòu)單位、其它部門、公眾等傳達(dá)風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)論；向執(zhí)行或有利于執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理措施的部門、人群傳達(dá)即將采取的行動(dòng)，以促進(jìn)行動(dòng)效率。5、監(jiān)測與回顧。風(fēng)險(xiǎn)評估與應(yīng)對過程中，可能存在不同計(jì)劃或針對不同對象，亦可能產(chǎn)生新的有助于風(fēng)險(xiǎn)評估的信息，因此需要對風(fēng)險(xiǎn)評估與應(yīng)對過程進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測與評價(jià)，必要時(shí)及時(shí)開展新的風(fēng)險(xiǎn)評估并修正評估結(jié)論與行動(dòng)建議。點(diǎn)評：風(fēng)險(xiǎn)評估通過收集并分析可及信息資源，對疾病/事件發(fā)生的可能性及影響進(jìn)行評估，最終得出定性或半定量的評估結(jié)論。不同機(jī)構(gòu)/組織對于風(fēng)險(xiǎn)評估的理解與操作模式存在一定的區(qū)別，如WHO推薦風(fēng)險(xiǎn)評估步驟包括：建立評估小組，設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)問題，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估（危害評估、暴露評估、背景評估），風(fēng)險(xiǎn)定級與描述，風(fēng)險(xiǎn)評估可信度評估（WHO：Rapidriskassessmentofacutepublichealthevents）;歐盟CDC推薦風(fēng)險(xiǎn)評估步驟包括：準(zhǔn)備階段（人員、文獻(xiàn)檢索資源），收集事件信息，全面文獻(xiàn)檢索，系統(tǒng)收集(可能的)病原學(xué)信息，提煉相關(guān)證據(jù)，證據(jù)評價(jià)，風(fēng)險(xiǎn)評估（ECDC：Operationalguidanceonrapidriskassessmentmethodology）。但是，不管風(fēng)險(xiǎn)評估的程序如何定位，只要掌握了正確的風(fēng)險(xiǎn)評估原則與思路，最終評估結(jié)果就會具有可比性，并足以指導(dǎo)正確的決策過程。第三部分風(fēng)險(xiǎn)管理建議根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，如何提出科學(xué)、合理的風(fēng)險(xiǎn)管理建議？舉例說明。參考答案：1、風(fēng)險(xiǎn)管理建議考慮要素：以風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)論為基礎(chǔ)，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)問題（風(fēng)險(xiǎn)等級、可控性）、支持環(huán)境、承受能力等各方面要素，提出風(fēng)險(xiǎn)管理建議，制定風(fēng)險(xiǎn)管理措施。（1）風(fēng)險(xiǎn)問題。首先考慮風(fēng)險(xiǎn)等級，兼顧風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性、結(jié)果嚴(yán)重性兩方面要素。以風(fēng)險(xiǎn)等級為風(fēng)險(xiǎn)管理建議依據(jù)，應(yīng)區(qū)別對待風(fēng)險(xiǎn)可能性、嚴(yán)重性兩方面要素而確定適宜風(fēng)險(xiǎn)管理措施。根據(jù)本案例風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，登革熱輸入風(fēng)險(xiǎn)的控制應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注“可能性”，應(yīng)對措施重在病例的早期發(fā)現(xiàn)（健康申報(bào)、癥狀監(jiān)測、）；登革熱傳播風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)控制應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注“嚴(yán)重性”，應(yīng)對措施重在減小疫情傳播的賽事影響及國際影響，對于傳播風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對重在控制，而非預(yù)防。其次考慮風(fēng)險(xiǎn)可控性。多數(shù)情況下，難以杜絕突發(fā)事件/疫情的發(fā)生，但可以盡量減小其影響。本案例中，無法杜絕可能的登革熱感染者入境，但可通過監(jiān)測工作及早發(fā)現(xiàn)病例，減少傳播機(jī)會；一旦有暴發(fā)事件發(fā)生，難以控制媒體報(bào)道，但可以通過規(guī)范病例診療、事件處置，避免媒體報(bào)道過程中的負(fù)面內(nèi)容。（2）支持環(huán)境。在風(fēng)險(xiǎn)評估、控制過程中考慮風(fēng)險(xiǎn)管理支持環(huán)境，可發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，提高風(fēng)險(xiǎn)控制針對性。本案例中，由于亞青會賽場分散，環(huán)境治理工作難以面面俱到，傳播風(fēng)險(xiǎn)控制難免存在疏漏；為了做好亞青會衛(wèi)生保障，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門規(guī)范開展了風(fēng)險(xiǎn)評估、培訓(xùn)教育等工作，專業(yè)隊(duì)伍應(yīng)對傳染病突發(fā)事件的組織與專業(yè)保障不存在問題。一旦發(fā)現(xiàn)輸入性病例，在規(guī)范開展調(diào)查與救治的基礎(chǔ)上，需重點(diǎn)關(guān)注病例生活場所周邊可能存在的傳播風(fēng)險(xiǎn)，亦即關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)控制過程中的薄弱環(huán)節(jié)。（3）風(fēng)險(xiǎn)承受能力。公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)管理不是純粹的專業(yè)問題，需考慮應(yīng)對能力、可利用資源、社會影響等多方面因素，充分發(fā)揮不同部門的作用；權(quán)衡利弊，作出與現(xiàn)實(shí)情況相匹配的合理決策，爭取應(yīng)對效果、效益最大化。例如，在亞青會期間，病例管理涉及外事敏感性，應(yīng)盡量避免封閉式隔離、輿論控制等措施，在尊重既有事實(shí)的基礎(chǔ)上落實(shí)適宜的綜合防控措施。2、風(fēng)險(xiǎn)管理措施確定原則（1）有效性：風(fēng)險(xiǎn)管理措施符合疾?。ㄖ卸荆┦录卣?，為社會環(huán)境所支持。（2）可行性：風(fēng)險(xiǎn)管理措施不能拘泥于理論，需與現(xiàn)實(shí)環(huán)境相匹配。如控制學(xué)校腸道病毒感染暴發(fā)事件，考慮學(xué)生上課需求，學(xué)生病例癥狀恢復(fù)后可能攜帶病毒上課（有的病毒可能持續(xù)攜帶4-8星期），期間加強(qiáng)學(xué)校衛(wèi)生管理，而非簡單地長時(shí)間放假。（3）經(jīng)濟(jì)性：針對一些后果嚴(yán)重的新發(fā)傳染病，如SARS、人感染H7N9禽流感等，政府可能不惜代價(jià)推動(dòng)防控措施。常見疾病/公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對，則不可避免需考慮應(yīng)對措施的成本-效益。3、風(fēng)險(xiǎn)管理建議的目標(biāo)：“零風(fēng)險(xiǎn)”是違背科學(xué)原則、不現(xiàn)實(shí)的工作目標(biāo)；符合科學(xué)精神與現(xiàn)實(shí)要求的目標(biāo)為降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、減輕風(fēng)險(xiǎn)危害等。本案例中，風(fēng)險(xiǎn)管理的現(xiàn)實(shí)目標(biāo)是：①開展環(huán)境整治，減少蚊媒傳播機(jī)會；②強(qiáng)化早期監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與救治病例，避免嚴(yán)重后果，減少本地傳播。4、風(fēng)險(xiǎn)管理建議的內(nèi)容：圍繞事件的早期發(fā)現(xiàn)、有效應(yīng)對需求，提出風(fēng)險(xiǎn)管理建議；根據(jù)事件發(fā)展變化，隨時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)管理措施的重點(diǎn)。（1）監(jiān)測預(yù)警：建立疾病/事件監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，提高工作人員意識，早期發(fā)現(xiàn)病例/事件；完善信息報(bào)告、利用機(jī)制，及時(shí)提出預(yù)警（2）風(fēng)險(xiǎn)溝通：是風(fēng)險(xiǎn)管理過程中不可分割的一部分，也是促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果有效利用的客觀要求。包括以下兩個(gè)方面的溝通，一是業(yè)務(wù)溝通，指風(fēng)險(xiǎn)評估組與利益相關(guān)者為了達(dá)到工作目的和戰(zhàn)略目標(biāo)而采用的規(guī)范化溝通方式，主要協(xié)調(diào)系統(tǒng)/機(jī)構(gòu)內(nèi)外成員對某一風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識及其應(yīng)對策略與措施；二是公眾溝通：是指定期將風(fēng)險(xiǎn)評估的主要結(jié)論告知目標(biāo)公眾，保公眾了解風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度以及可采取的最佳預(yù)防控制措施。（3）控制措施：采取針對事件來源（傳染源、致病源）、傳播途徑（致病過程）、易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)的措施，預(yù)防事件發(fā)生或減少其機(jī)會，控制事件發(fā)展并減輕其危害。請?jiān)谏鲜龇治龌A(chǔ)上，提出亞青會登革熱風(fēng)險(xiǎn)評估的針對性風(fēng)險(xiǎn)管理建議。參考答案：1、開展機(jī)場檢疫、健康狀況申報(bào)，對可疑病例實(shí)施適當(dāng)?shù)淖粉櫣芾恚ㄓ捎诳赡苌婕懊舾袉栴}，該措施應(yīng)得到外事專家認(rèn)可）；2、在賽事醫(yī)療點(diǎn)及指定醫(yī)院開展癥狀監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例；3、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，保證早期診斷報(bào)告病例；4、加強(qiáng)環(huán)境整治，做好運(yùn)動(dòng)場館、運(yùn)動(dòng)員村及周邊區(qū)域的病媒昆蟲控制及評估，確保病媒密度穩(wěn)定控制在安全水平；5、加強(qiáng)健康教育工作，提高人們的防病意識；6、在全省衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，溝通風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，提高衛(wèi)生專業(yè)人員的敏感性。按照地理、氣候、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的不同，不同地區(qū)的登革熱風(fēng)險(xiǎn)有所差異。如何根據(jù)登革熱風(fēng)險(xiǎn)水平對我國不同地區(qū)進(jìn)行分類，并確定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施？參考答案：根據(jù)登針熱風(fēng)險(xiǎn)評估，不同地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)類型可能包括輸入、暴發(fā)、地方性流行三類，風(fēng)險(xiǎn)級別可以分為高度、中度、低度幾類。不同地區(qū)分類及風(fēng)險(xiǎn)管理措施如下：1、無登革熱暴發(fā)、流行風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：存在輸入病例風(fēng)險(xiǎn)，需維持法定傳染病監(jiān)測能力；醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期培訓(xùn)，可識別輸入性登革熱病例，并予以正確治療。2、可發(fā)生登革熱暴發(fā)，但不會地方性流行的地區(qū)：（1）風(fēng)險(xiǎn)低：維持法定傳染病監(jiān)測能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有診斷登革熱能力。（2）風(fēng)險(xiǎn)中：流行季節(jié)加強(qiáng)登革熱病例主動(dòng)監(jiān)測；（3）風(fēng)險(xiǎn)高：流行季節(jié)加強(qiáng)登革熱病例主動(dòng)監(jiān)測，必要時(shí)設(shè)置/強(qiáng)化蚊媒監(jiān)測點(diǎn)；3、可發(fā)生登革熱地方性流行的地區(qū)：（1）風(fēng)險(xiǎn)低：開展人間病例監(jiān)測報(bào)告。（2）風(fēng)險(xiǎn)中：開展人間病例監(jiān)測報(bào)告，加強(qiáng)宣傳與督導(dǎo)；設(shè)置蚊媒監(jiān)測點(diǎn)，開展媒介生物日常監(jiān)測工作；常規(guī)開展群眾防蚊宣傳教育；（3）風(fēng)險(xiǎn)高：強(qiáng)化人間病例監(jiān)測、蚊媒監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常事件時(shí)加強(qiáng)群眾防蚊宣傳教育、開展環(huán)境整治運(yùn)動(dòng)；4、有登革熱地方性流行的地區(qū)：強(qiáng)化人間病例監(jiān)測和蚊媒監(jiān)測；定期開展群眾防蚊宣傳教育、開展環(huán)境整治運(yùn)動(dòng)。點(diǎn)評：我國幅員廣闊、氣候多樣，不同地區(qū)登革熱防控策略應(yīng)區(qū)別對待。南方地區(qū)可能存在地方性流行的省份，應(yīng)根據(jù)周邊形勢及本地自然因素，評估發(fā)生暴發(fā)、地方性流行的可能性，在重點(diǎn)疫區(qū)開展綜合防制工作。中部偏南地區(qū)，加強(qiáng)輸入性病例及其所引起的暴發(fā)疫情監(jiān)測，及時(shí)處置，密切關(guān)注是否可能在本地形成自然疫源地。北方地區(qū)，本地暴發(fā)可能性極小，防控策略以輸入性病例的發(fā)現(xiàn)與治療為主。國內(nèi)不同地區(qū)登革熱發(fā)病趨勢存在不確定性，有必要加強(qiáng)對于該病輸入、傳播的風(fēng)險(xiǎn)評估；在深入分析、科學(xué)研判的基礎(chǔ)上，合理定位登革熱防控策略框架。南方地區(qū)，重點(diǎn)評估該病在特定年份的流行風(fēng)險(xiǎn)；中部偏南地區(qū)，重點(diǎn)評估該病輸入性病例在當(dāng)?shù)匾饌鞑サ娘L(fēng)險(xiǎn)，以及形成穩(wěn)定自然疫源地的可能性；北方地區(qū)，則考慮國內(nèi)外疫情形勢、國際交流等情況，重點(diǎn)評估病例輸入及因未能及時(shí)診療而致病情延誤的風(fēng)險(xiǎn)。按問題14，江蘇省屬于“可發(fā)生登革熱暴發(fā)，但不會地方性流行的地區(qū)”，正常情況下暴發(fā)、流行風(fēng)險(xiǎn)等級為“低”，風(fēng)險(xiǎn)管理建議為“維持法定傳染病監(jiān)測能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有診斷登革熱能力”；亞青會期間，可能因?yàn)榈歉餆彷斎搿鞑?dǎo)致賽事與國際影響，評估風(fēng)險(xiǎn)等級上升為“中”，風(fēng)險(xiǎn)管理建議為“加強(qiáng)登革熱病例主動(dòng)監(jiān)測”，并加強(qiáng)其它防控工作。近年國內(nèi)大型國際活動(dòng)頻繁，考慮到登革熱國際流行形勢，有必要將該病納入大型活動(dòng)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容。第四部分風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告嘗試對亞青會期間登革熱輸入、傳播風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行快速評估，以體現(xiàn)完整的風(fēng)險(xiǎn)評估要素為原則，簡要撰寫風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告。參考答案：1、評估緣由：服務(wù)于南京2013年亞青會/2014年青奧會衛(wèi)生保障需要。2、評估目的：明確南京2013年亞青會/2014年青奧會期間登革熱病例輸入、傳播以至形成暴發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此確定登革熱相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理策略，制定針對性應(yīng)對措施。3、評估方法：專家會商法、分析流程圖法。4、背景信息（1）登革熱相關(guān)知識：臨床特征、流行病學(xué)、媒介生態(tài)學(xué)、防控措施；（2）疫情形勢及危險(xiǎn)因素：全球登革熱流行態(tài)勢，參加運(yùn)動(dòng)會的國家登革熱流行情況，江蘇省、南京市近年登革熱疫情概況，歷年白紋伊蚊監(jiān)測情況等；（3）賽事情況：登革熱流行國家派出運(yùn)動(dòng)員參會情況；（4）保障工作：運(yùn)動(dòng)會衛(wèi)生保障計(jì)劃及措施落實(shí)情況。①運(yùn)動(dòng)會期間，機(jī)場檢疫有效發(fā)現(xiàn)癥狀病例；賽區(qū)癥狀監(jiān)測，可有效發(fā)現(xiàn)早期病例；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，可有效確認(rèn)、控制傳染源。②賽場工作人員管理措施，可確保早期發(fā)現(xiàn)其中可能的二代病例。③缺乏針對性預(yù)防手段；執(zhí)行媒介控制措施，可起到一定預(yù)防效果。5、評估結(jié)果及依據(jù)（1）風(fēng)險(xiǎn)識別：登革熱輸入、傳播，以致形成本土暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（2）風(fēng)險(xiǎn)分析①發(fā)生可能性：登革熱輸入可能性“高”；暴發(fā)可能性“較低/一般”；地方性流行可能性“低”。依據(jù)：大量疫區(qū)國家運(yùn)動(dòng)員入境，極可能存在潛伏期感染者，南京2月份3例菲律賓入境感染者案例可強(qiáng)化此判斷。運(yùn)動(dòng)會期間加強(qiáng)媒介控制，開展病例早期監(jiān)測，可有效防止暴發(fā)事件發(fā)生。江蘇地區(qū)白紋伊蚊活動(dòng)季節(jié)較短，不具備形成地方性流行的條件。②后果嚴(yán)重性：疫情輸入的后果“低”，疫情傳播/暴發(fā)的后果“中等”。依據(jù)：登革熱大多癥狀較輕，病死率不高，健康影響較??；但可能導(dǎo)致對賽事的影響。本土傳播可能性“一般”，則公眾及社會影響亦為“一般”。作為國際賽事，需考慮國際政治影響。（3）評估結(jié)論：比賽期間登革熱公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)“低”～“中”。（4）不確定因素：參賽人員入境后，行動(dòng)難以控制，可能有病例流動(dòng)到別的城市。6、風(fēng)險(xiǎn)管理建議（如問題14）（1）開展機(jī)場檢疫、健康狀況申報(bào)，對可疑病例實(shí)施適當(dāng)?shù)淖粉櫣芾恚ㄓ捎诳赡苌婕懊舾袉栴}，該措施應(yīng)得到外事專家認(rèn)可）；（2）在賽事醫(yī)療點(diǎn)及指定醫(yī)院開展癥狀監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例；（3）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，保證早期診斷報(bào)告病例；（4）加強(qiáng)環(huán)境整治，做好運(yùn)動(dòng)場館、運(yùn)動(dòng)員村及周邊區(qū)域的病媒昆蟲控制及評估，確保病媒密度穩(wěn)定控制在安全水平；（5）加強(qiáng)健康教育工作，提高人們的防病意識；（6）在全省衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，溝通風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，提高衛(wèi)生專業(yè)人員的敏感性。7、評估人員名單（略）。評點(diǎn)：專題風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告的內(nèi)容主要包括評估緣由、評估目的、評估方法、評估依據(jù)、評估結(jié)論、風(fēng)險(xiǎn)管理建議等幾個(gè)部分?？稍谡暮蟾缴显u估人員名單。完成風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告后，應(yīng)如何溝通及利用？參考答案：1、上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)部門：省衛(wèi)生廳，市衛(wèi)生局，亞青會組委會、上級疾控中心。2、向相關(guān)單位/部門傳達(dá)：省、市檢疫部門，省、市疾控中心相關(guān)部門，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，制定相應(yīng)的登革熱輸入疫情防控實(shí)施方案。4、通過媒體向公眾傳達(dá)，使公眾了解相關(guān)部門針對某風(fēng)險(xiǎn)事件所做的工作，并爭取公眾在風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、控制過程中的支持。5、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，制作宣傳資料，在特定場所（亞青會賽場）及人群（運(yùn)動(dòng)員、亞青會組織管理人員）開展相關(guān)知識的宣傳普及。結(jié)語：突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估，是指導(dǎo)衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備、支持衛(wèi)生應(yīng)急決策的重要專業(yè)活動(dòng)，是做好大型活動(dòng)衛(wèi)生保障的重要舉措。風(fēng)險(xiǎn)評估的過程不但要體現(xiàn)管理需求，還要體現(xiàn)專業(yè)要求，這也正是公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估案例教學(xué)設(shè)計(jì)中各要素考慮的出發(fā)點(diǎn)。開展突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估，必須同時(shí)考慮其必要性與可操作性。本案例以一次大型國際運(yùn)動(dòng)會的召開為背景，以登革熱輸入、傳播風(fēng)險(xiǎn)為例，引出公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估各要素相關(guān)問題，包括目的意義、規(guī)范流程、專業(yè)理念等各方面，通過一系列相關(guān)聯(lián)的提問，最終理清思路、得出結(jié)論，產(chǎn)出完整的風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告。需要說明的是，公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估的程序規(guī)范但不僵化，要求明確而非局限，評估過程中所采用的方法與技能，并非唯一而不可替代；執(zhí)行評估者可在充分理解風(fēng)險(xiǎn)評估要求的基礎(chǔ)上，根據(jù)評估內(nèi)容與背景深入思考，在數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)評估方法、流程圖邏輯框架等方面進(jìn)行專門設(shè)計(jì)。本風(fēng)險(xiǎn)評估案例，為了體現(xiàn)教學(xué)要求，針對登革熱輸入、傳播不同風(fēng)險(xiǎn)分別選擇了專家會商法、風(fēng)險(xiǎn)矩陣法、分析流程圖法進(jìn)行評估；實(shí)際操作過程中，可針對輸入、流行風(fēng)險(xiǎn)一次性開展評估，考慮當(dāng)時(shí)工作背景，單獨(dú)或聯(lián)合采用幾種方法開展評估。另一方面，評估背景、評估專家的不同，也會導(dǎo)致評估結(jié)果與結(jié)論的變化，但這并不能否定風(fēng)險(xiǎn)評估的價(jià)值與意義。可以這樣理解，風(fēng)險(xiǎn)評估的方法、過程與結(jié)論并非唯一而不可變，但不同評估過程所產(chǎn)出的結(jié)論應(yīng)該具有可比性，評估結(jié)論的方向與趨勢定位必須科學(xué)、客觀；風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)論為重要的決策依據(jù)，而不是最終決策結(jié)果，因此也決定了對風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)論的認(rèn)可與接受具有一定寬容性。登革熱是一種生物媒介傳播的自然疫源性疾病，評估過程必須充分考慮環(huán)境與媒介因素；希望本案例也能為其它生物媒介與自然疫源傳染病的風(fēng)險(xiǎn)評估提供借鑒。附：江蘇省登革熱輸入及傳播風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告（供參考）

江蘇省登革熱輸入及傳播風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告一、評估緣由服務(wù)于南京2013年亞青會、2014年青奧會衛(wèi)生保障需要。二、評估目的明確南京2013年亞青會、2014年青奧會期間登革熱病例輸入、暴發(fā)以至造成地方性流行的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此確定登革熱相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理策略，制定針對性應(yīng)對措施。三、評估方法在信息收集的基礎(chǔ)上采用專家會商法，同時(shí)輔以風(fēng)險(xiǎn)矩陣法。評估資料和信息來源：中國疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)；《中國重點(diǎn)傳染病和病媒生物監(jiān)測報(bào)告》；WHO網(wǎng)站；PubMed數(shù)據(jù)庫相關(guān)科技文獻(xiàn)等。本次參會的專家包括：流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)檢測、臨床救治、蟲媒控制專家、行政管理人員等。四、背景信息（一）登革熱一般知識登革病毒感染，包括登革熱（Denguefever,DF）、登革出血熱（Denguehemorrhagicfever,DHF）及登革休克綜合征，是分布最廣、發(fā)病最多的蟲媒傳染病之一。登革熱是登革病毒感染后的主要表現(xiàn)形式，主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、疲乏、皮疹、淋巴結(jié)腫大及肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；登革出血熱主要發(fā)生于再感染登革病毒的病人中，以高熱、出血、血漿外滲，休克和高病死率為表現(xiàn)特征。登革熱流行于全球熱帶和亞熱帶氣候地區(qū)，近年亞洲、非洲和美洲地區(qū)登革熱發(fā)病呈上升趨勢，嚴(yán)重影響人類健康。登革熱由埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播，蚊子通常在吸食病人血液時(shí)獲得病毒，經(jīng)過4-10天潛伏期后，被感染的蚊子終生均能傳播病毒；。目前沒有針對登革熱的特異治療方法，尚沒有預(yù)防登革熱的疫苗，控制或預(yù)防登革熱病毒傳播的唯一方法是控制蚊媒。目前，尚無預(yù)防該病的疫苗可用，個(gè)人預(yù)防措施主要為防止蚊子叮咬。城市型登革熱的傳播媒介以埃及伊蚊為主，叢林型和農(nóng)村地區(qū)登革熱則以白紋伊蚊為主。伊蚊吸入帶病毒血液后，在氣溫22～30℃條件下，病毒唾腺和神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，8～14日即有傳播能力，傳染期可長達(dá)174日。氣溫低于16℃時(shí)，病毒不能在蚊體內(nèi)繁殖；在非流行期，蚊可能是病毒的儲存宿主。疫情控制措施主要是在媒介伊蚊密度升高或發(fā)生病例的社區(qū)開展滅蚊運(yùn)動(dòng)，采用殺蟲劑滅殺環(huán)境中的伊蚊成蚊，動(dòng)員社區(qū)和居民家庭“翻盆倒罐”，清理可能孳生伊蚊的垃圾和容器，減少伊蚊孳生和幼蟲生長環(huán)境，降低媒介伊蚊密度。傳染源控制是預(yù)防疫情傳播的手段之一。病人和隱性感染者是主要的傳染源，尚未發(fā)現(xiàn)有病毒攜帶者。在城市型疫源地內(nèi)，病人是主要的傳染源，在其發(fā)病前1日至發(fā)病第3-5日內(nèi)傳染性最強(qiáng)，但病后9-20日仍可從病人血液中分離到病毒而起傳播作用。在流行期間，輕型病人和隱性感染者占大多數(shù)，也是重要傳染源。病例的主要治療手段為對癥和支持治療，無特異治療方法。（二）全球流行情況世界衛(wèi)生組織估計(jì)，每年世界上可能有5000萬至1億登革熱感染病例，25億人生活在登革熱地方性流行國家/地區(qū)。過去50年間，全球登革熱發(fā)病率增加30倍，近年全球報(bào)告病例數(shù)仍持續(xù)增長。2008年，美洲、東南亞和西太平洋區(qū)域報(bào)告約120多萬登革熱病例；2010年為230多萬（美洲約160萬），其中49000例重癥登革熱。2010年法國和克羅地亞首次報(bào)告登革熱地方傳播，另有三個(gè)歐洲國家發(fā)現(xiàn)了輸入性病例。2012年，在葡萄牙馬德拉島發(fā)生的登革熱疫情就有1800多例病例，除了葡萄牙大陸之外，還在歐洲其它五個(gè)國家發(fā)現(xiàn)了輸入病例。全球登革熱風(fēng)險(xiǎn)地圖及近期登革熱報(bào)道事件地理分布見圖1。圖1全球登革熱風(fēng)險(xiǎn)地圖及2013年4月9日-7月9日登革熱報(bào)道事件地理分布*顏色表示發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高低；圓點(diǎn)表示登革熱報(bào)道事件數(shù)。資料來源：/dengue。（三）東南亞流行情況2013年，中國鄰近部分東南亞國家登革熱疫情形勢嚴(yán)峻。據(jù)新發(fā)疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（ProMED）7月份發(fā)布的信息：新加坡發(fā)病12308例、死亡4人，為8年來最嚴(yán)重；老撾20367例、死亡64人，確診與死亡病例較去年同期有較大幅度增長；泰國59318例、死亡68人，較去年有所上升；越南14000余例、死亡10人。（四）我國流行情況在傳播登革熱病毒的兩種主要伊蚊中，埃及伊蚊傳播病毒的能力強(qiáng)于白紋伊蚊。我國埃及伊蚊的地理分布主要為北緯22°以南的沿海地區(qū)，包括海南、廣西欽州地區(qū)和潿洲島、廣東湛江地區(qū)等。此外，在云南瑞麗、芒市等地區(qū)也發(fā)現(xiàn)了埃及伊蚊。根據(jù)2006年開展的白紋伊蚊分布邊界調(diào)查，我國白紋伊蚊分布界線為:北至沈陽，西北至隴縣和寶雞，西南至西藏；分布線走向大致為，自沈陽向西南斜向河北宣化，經(jīng)山西、陜西的韓城、銅川、隴縣、寶雞和陽平關(guān)，四川的雅安、九龍、鹽邊，折向西，達(dá)西藏南部的察隅、墨脫，連到不丹、尼泊爾。各地伊蚊密度具體數(shù)據(jù)不詳，但既往監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示夏秋季（8-10月）是我國媒介伊蚊密度的高峰季節(jié)，且南方地區(qū)的伊蚊密度高于北方。根據(jù)伊蚊監(jiān)測調(diào)查結(jié)果和伊蚊生活環(huán)境適宜度數(shù)據(jù)構(gòu)建的我國伊蚊地理分布見圖2。圖2我國伊蚊地理分布*吳凡.中國白紋伊蚊的分布和影響因素及登革熱的風(fēng)險(xiǎn)評估研究【D】.中