入院記錄范文(精選十六篇)

入院記錄范文(精選十六篇)5入院記錄范文(篇一)第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。第四條住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條門 (急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單 (檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于小時內(nèi)完成。入院記錄范文(篇二)1、參加晨會，聽取夜班報告和參加危重病人床邊交班。2、進行晨間護理、危重病人的口腔及皮膚護理、各種管道護理、飲食護理及心理護理。3、巡視病房，嚴格觀察病情變化，了解治療反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常，須立即通知醫(yī)師，做好應(yīng)急搶救并進行詳細記錄。4、負責病人術(shù)前準備及術(shù)后護理工作。5、按規(guī)定測量并記錄病人體溫、脈搏、呼吸及血壓，記錄液體出入量。6、執(zhí)行醫(yī)囑中的臨床護理部分，指導護生與護理員的工作。7、督促病人遵守作息時間和有關(guān)制度，宣傳衛(wèi)生知識，保持病房的清潔、肅。8、負責熱情接待新入院病人，做好入院宣教、健康教育及出院病人的出院指9、指導陪探人員遵守陪探制度。10、及時完成護理記錄。11、認真和小夜班護士做好交接班工作。入院記錄范文(篇三)護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量、學術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據(jù)。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護理記錄的質(zhì)量不保證。下面筆者就有關(guān)護理記錄的研究資料總結(jié)如下，供同行們參考。1護理記錄書寫的意義護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現(xiàn)了護理工作的內(nèi)涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫(yī)護患關(guān)系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質(zhì)量。2護理記錄書寫的內(nèi)容入院評估表患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：(1)患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。(2)入院診斷，收集資料時間。(3)護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。(4)生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。(5)病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準確、實事求是，首頁應(yīng)當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。護理記錄單(PIO)PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem(問題)，I-intervention(措施)，O-outcome(結(jié)果)。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調(diào)把護理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：(1)護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認真如實地記錄。(2)記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。(4)強調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。(5)患者出院當日或前1日，應(yīng)寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。(6)手術(shù)患者前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準備，病情有無變化等；手術(shù)當日記錄要及時，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。錄出院當天記錄手術(shù)患者的術(shù)后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內(nèi)容等。3出院指導出院指導于患者出院前1天寫好，一式兩份(患者帶走一份)，針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識和有關(guān)注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。4書寫護理記錄相關(guān)的注意事項(1)書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。(2)護理病程記錄中，要避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現(xiàn)護理手段，而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。(3)護理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關(guān)患者的護理內(nèi)容準確記錄。(4)護理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待其原因。(5)護理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。(6)初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質(zhì)量。(7)危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。5護理記錄存在的問題及對策問題護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結(jié)性少。而目前護理記錄無。入院記錄范文(篇四)時限②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時內(nèi)。③、首次病程記錄：小時內(nèi)。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁：小時內(nèi)完成。2、手術(shù)記錄應(yīng)當由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應(yīng)有簽名。名3、病歷書寫的基本原則：?4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用劃在錯字上，并注明，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。5、主訴是指促使患者就診的字數(shù)不應(yīng)超過個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，天至少一次，記錄時光應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。1、主訴的寫作要求下列哪項不正確()A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準確2、病程記錄書寫下列哪項不正確()A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級醫(yī)師查房及會診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施3、有關(guān)病歷書寫不正確的是()A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需每一天或隨時記錄D。會診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見4、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是()A。指具有生病危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求()A。讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確6、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指()7、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于()A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少()天記錄一次病程A。3天B。1天C210、患者住院時光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師()作為病情及診療狀況總結(jié)。A。每月BC光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。3、現(xiàn)病史主要包括的資料？1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？?患者病情的告知?醫(yī)療措施及其理由的告知?醫(yī)療風險的告知?有無其他可替代的診療方法?相關(guān)診療費用?其他四、論述題;(20分)(初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題)1、上級醫(yī)師查房記錄的時限性。對主治醫(yī)師查房記錄的要求：(1)病危患者入院后當天要有主治醫(yī)師查房并做記錄(夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行)。72小時內(nèi)要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。(2)病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。(3)一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記。新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。2、上級醫(yī)師查房資料主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復(fù)查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復(fù)查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結(jié)果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學意識，查房時應(yīng)反映出國內(nèi)、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應(yīng)反映出三級醫(yī)師查房的特點。答案：一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，2、手術(shù)者，手術(shù)者3、客觀，真實，準確，及時，完整，規(guī)范4、雙橫線修改日期5、主要癥狀(或體征)及持續(xù)時光20二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號 5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。?4、患者病情的告知?醫(yī)療措施及其理由的告知?醫(yī)療風險的告知?有無其他可替代的診療方法?相關(guān)診療費用?其他四、1、對主治醫(yī)師查房記錄的要求：(1)病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄(夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行)。72小時內(nèi)要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。(2)病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。(3)一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。2、主治醫(yī)師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復(fù)查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。副主任醫(yī)師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復(fù)查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結(jié)果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學意識，查房時應(yīng)反映出國內(nèi)、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應(yīng)反映出三級醫(yī)師查房的特點。入院記錄范文(篇五)各科病歷書寫范文瘋狂的人----病案書寫病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。----第一節(jié)病案書寫的一般要求及注意點1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應(yīng)指導實習醫(yī)師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期(或年齡)及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉?！嘞氯娜朐河涗浄段?篇六)1護理記錄書寫的意義護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現(xiàn)了護理工作的內(nèi)涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫(yī)護患關(guān)系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質(zhì)量。2護理記錄書寫的內(nèi)容入院評估表患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：(1)患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。(2)入院診斷，收集資料時間。(3)護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。(4)生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。(5)病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準確、實事求是，首頁應(yīng)當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。入院記錄范文(篇七)ICU20日)病人入院護理評估單是對新入院患者進行綜合全面評估的過程。其質(zhì)量不僅關(guān)系到患者入院后能否得到及時有效的護理，而且還關(guān)系到如何避免醫(yī)療糾紛。其中評估內(nèi)容主要分為主觀內(nèi)容和客觀內(nèi)容，從人的思考角度出發(fā)，這就是主觀，往往摻雜了個人的經(jīng)驗，情緒，習慣；從事物的實際情況出發(fā)來思考，就是客觀，真實的存在，自然規(guī)律，都是客觀本評估單中：1、主觀內(nèi)容：食欲、咀嚼困難、吞咽困難、住院顧慮、視覺、聽覺、舒適程度為主觀內(nèi)容，需要患者的敘述，患者如昏迷無法敘述，則在評估單上記錄“無法了解”2、客觀內(nèi)容：過敏史、既往史、輔助睡眠、排泄、自理能力、活動障礙、吸煙、飲酒、子女、配偶、生命體征、體重、意識、瞳孔、光反應(yīng)、營養(yǎng)狀態(tài)、語言交流、皮膚情況為客觀內(nèi)容，通過詢問家屬或體檢可以獲知3、書寫方法：A、眉欄齊全，如患者姓名不確定，先用鉛筆填寫或暫緩填寫，入院及資料收集時間記錄到分鐘B、入院介紹可以針對家屬C、主訴與醫(yī)生同步，如醫(yī)生未寫，暫空著，等醫(yī)生寫好后及時補充D、過敏史、既往史可詢問患者或家屬，如有，食物、藥物過敏名稱用紅筆填寫，既往史要寫明具體疾病E、食欲、咀嚼困難、吞咽困難、需要詢問病人得出，昏迷者記錄“無法了解”，輔助睡眠如家屬知曉的話可以填寫“無”或有(具體藥名)，如不知則填“無法了解”F、排泄方面：昏迷病人入院時有尿失禁，則如實記錄；無尿失禁者記錄尿潴留；如家屬明確知道患者大便情況，則可如實記錄，如無法了解，則記錄為H、活動障礙：根據(jù)患者實際情況記錄，如患者鎮(zhèn)靜中，可記錄“無法了解”；患者非鎮(zhèn)靜狀態(tài)無反應(yīng)，可記錄“刺痛無反應(yīng)”I、吸煙、飲酒、子女、配偶情況可詢問家屬，無家屬則記錄為“無法了解”J、住院顧慮：需詢問患者后得知，如患者無法交流則記錄“無法了解”K、生命體征、意識、瞳孔、光反應(yīng)、營養(yǎng)狀態(tài)、語言交流、皮膚情況根據(jù)實際評估記錄L、視覺、聽覺、舒適程度需詢問患者后得知，患者無法交流記錄為“無法了解”注：多項“無法了解”的內(nèi)容不能打大括號，只能逐項填寫培訓后簽名：入院記錄范文(篇八)1、書寫整體護理病歷的意義2、整體護理病歷的內(nèi)容整體護理病歷包括三部分內(nèi)容；(1)入院病人評估表(即護理病歷首頁)這些資料主要包括：病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。入院診斷、收集資料時間護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態(tài)。生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。病史摘要：簡要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準確、實事求是，首頁應(yīng)當班完成，即哪一班來的病人。由當班責任護士完成。(2)護理記錄單(pio)書寫此護理記錄單應(yīng)該不難，但應(yīng)住意以下幾點：書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。護理病程記錄要避免反復(fù)多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質(zhì)量檢查等。有關(guān)病人的護理內(nèi)容要記錄。護理記錄單要前后呼應(yīng)即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待。出院前一天的護理記錄，簡要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護理手段使病人康復(fù)的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。護理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 (3)出院指導同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分(病人帶走一份)，針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識。3、書寫護理病歷相關(guān)注意事項(1)初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質(zhì)量。(2)危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。(3)書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復(fù)勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。(3)出院指導同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分(病人帶走一份)，針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。3、書寫護理病歷相關(guān)注意事項(1)初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質(zhì)量。(2)危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。(3)書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復(fù)勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。入院記錄范文(篇九)出院病歷的檢查一、查出院病歷首頁、病歷質(zhì)量評定表的簽名二、查出院病歷排序(一)查排序1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計劃6.完全病歷7.病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志(按日期先后排)8.手術(shù)病人記錄排序：(1)手術(shù)同意書(2)輸血同意書、輸血單(3)術(shù)前討論記錄(4)麻醉記錄(麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄) (5)手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視(6)產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.藥物記錄單12.三大常規(guī)報告單13.血液生化報告黏貼單(按先后順序排列呈疊瓦式黏貼)14.各種特殊檢查及報告單(X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等)15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護理記錄單、手術(shù)護理記錄單(接生敷料、器械清點單)23.長期醫(yī)囑單24.輸液卡黏貼單、執(zhí)行卡24.臨時醫(yī)囑單25.三測單26.嬰兒病歷()27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷…………余下全文入院記錄范文(篇十)規(guī)范入院性別、年齡、入院時間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、護理級別及注意事項、飲食、睡眠、入院指導、初步處臵出院出院時間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、手術(shù)名稱、拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續(xù)進行的護理和治療、復(fù)診時間、地點。預(yù)術(shù)預(yù)計手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準備(醫(yī)囑)、術(shù)前指導和訓練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術(shù)前指導和部分術(shù)后指導手術(shù)手術(shù)名稱、回房時間及生命體征、麻醉方式及護理、術(shù)中情況、是否清醒及時間、帶回液體、護理級別、飲食、體位、傷口情況(滲出及敷料固定情況)、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及處理(方法、時間、效果)、?？萍膊∽o理常規(guī)重點內(nèi)容、疾病觀察重點內(nèi)容和醫(yī)囑內(nèi)容、術(shù)后指導、其他要交代的事宜術(shù)后手術(shù)后日數(shù)、意識及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排泄、專科疾病及治療方面的主要觀察項目、主要醫(yī)囑、護理指導、其他?？撇∏樵瓌t：有明確的概念、客觀、真實的數(shù)值、參數(shù)和癥狀、體征描述或主訴，不作主觀推斷和判斷，體現(xiàn)?？萍膊『妥o理特點；與醫(yī)療一致；按“問題—處理—結(jié)果”三段式連續(xù)記錄檢查急查和重要檢查結(jié)果需及時記錄送檢回報時間和結(jié)果呼吸呼吸性質(zhì)—呼吸運動—呼吸頻率—伴隨癥狀(或與活動的關(guān)系)體溫記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法及效果脈搏記錄脈搏搏動的強、弱、節(jié)律、脈律血壓具體數(shù)值、波動幅度、脈壓數(shù)值，有無高血壓或血壓過低及處理意識精神深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識模糊、呼之能應(yīng)、對答自如/能應(yīng)、答非所問愉快、興奮、平靜、精神委靡、煩躁不安瞳孔大小(毫米)、形狀、對稱性、對光反應(yīng)面容表情淡漠、痛苦、疲憊、憂慮、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣腺功能亢進面容面色及皮膚蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜、灼熱或濕冷皮膚粘膜損傷性質(zhì)—部位—面積—程度—伴隨癥狀—評分—處理—效果血運：顏色—溫度—腫脹—彈性—毛細血管返流—感覺—活動活動體位半臥位、平臥位、交替臥位和時間、活動方式—次數(shù)—時間、自由體位、被動體位、強迫體位(坐、蹲、仰、俯、側(cè)等)姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、隨意運動、肌力、不隨意運動(抽搐+舞蹈樣運動、震顫)營養(yǎng)飲食食欲好/不振飲食種類、量排泄時間—次數(shù)—性質(zhì)(形狀、顏色)—數(shù)量—伴隨癥狀灌腸目的—類型—量和性質(zhì)—時間—效果睡眠入睡困難表現(xiàn)—原因—處理(用藥等)—效果咳嗽性質(zhì)、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時間、頻率出血部位、數(shù)量、性質(zhì)、來源、伴隨癥狀、生命體征改變(有無休克表現(xiàn))、病人情緒疼痛時間—性質(zhì)—部位—伴隨癥狀—持續(xù)時間—處理—效果水腫部位、范圍、程度、進展、體位、觸壓堅實、軟陷、周徑、皮紋、水泡抽搐全身、局部、兩側(cè)對稱、偏與一側(cè)、抽搐時間、持續(xù)性、間隔性其他不適時間—性質(zhì)—次數(shù)和量—處理—效果心理狀態(tài)對疾病的認識、心理反應(yīng)、個性心理特征醫(yī)囑執(zhí)行時間—問題—醫(yī)囑內(nèi)容—關(guān)鍵步驟及風險點要求描述—效果護理處臵要求、時間、方法、處臵前后情況描述，效果及風險要點吸氧用氧時間、吸氧方式、氧流量、用氧效果有條件時測量血氧飽和度引流名稱(部位作用)—通暢—性質(zhì)—量—部位—伴隨癥狀—注意事項—處理—效果如有沖洗需要另記錄：沖洗液及量—速度—方法—引流量、性質(zhì)—局部情況—伴隨癥狀—注意事項—處理—效果給藥藥物的給藥時間(必要時)劑量—方法—注意事項—風險步驟預(yù)防記錄—效果(作用與副作用)輸液過程的監(jiān)測與記錄呼吸衰竭可出現(xiàn)一系列心血管癥狀，故在輸液過程中要觀察記錄輸液速度與心功能變化。測量中心靜脈壓有助于監(jiān)測。如中心靜脈壓<5cmh2o,提示血容量不足，如>15cmH2O,提示心功能不全，應(yīng)減慢滴速。特殊藥物應(yīng)記錄滴數(shù)及調(diào)整依據(jù)。搶救病情變化時間—先兆表現(xiàn)—生命體征—告知—緊急處臵(具體)+人員、措施到位及效果與以前對比：能合理解釋變化因果關(guān)系，與醫(yī)療病歷一致自理完全不能自理部分不能自理者：具體描述不能自理范圍和程度：不能自行進食和洗漱、不能離床行走入院記錄范文(篇十一)1．口腔診療工作有一名分管院長分工負責領(lǐng)導門診工作，門診部主任全面負責管理口腔門診診療工作。各科主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導。2．嚴格遵守《醫(yī)院員工守則》；遵紀守法愛崗敬業(yè)，堅守服務(wù)承諾信條。3．科主任組織科室人員學習以提高業(yè)務(wù)水平；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；督促和指導各級專業(yè)技術(shù)人員學習、提高醫(yī)療工作質(zhì)量。4．嚴格遵守上下班時間,不遲到早退。做好班前準備，準時開診，工作時間不離崗,離開診室向科主任請假，對遲到早退人員按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。5．嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，嚴防發(fā)生差錯事故。6．嚴格遵守口腔科感染管理規(guī)章制度，避免交叉感染。7．認真學習各種儀器設(shè)備使用方法,合理使用,避免損壞。檢查并記錄醫(yī)療設(shè)備的使用和維修保養(yǎng)情況，發(fā)生故障及時報告科主任。8．保持診室環(huán)境衛(wèi)生干凈整潔，為病人提供一個舒適的就醫(yī)環(huán)境。9．關(guān)心體貼病人,態(tài)度和藹,解答問題耐心有禮貌。10．按規(guī)定認真書寫門診病歷，預(yù)約復(fù)診時間。11．按規(guī)定收取治療費用。12．按規(guī)定合理用藥。13．對疑難病例不能確定診斷時應(yīng)請上級醫(yī)生會診。14．患者就診當次未能確診,治療四次以上未能解決問題者，及時報告科主任。14．工作時衣帽整齊,禁止大聲喧嘩、聊天。15．同事間相互尊重、相互幫助、共同協(xié)作、共同提高。16．下班前要關(guān)電閘,水門，氣門,門窗，保證安全17．維護本院利益，維護科室利益，愛護公物，開源節(jié)流。18．時刻保持高昂的工作激情，有責任感，有愛心。二、科室員工溝通協(xié)調(diào)工作制度溝通協(xié)調(diào)形式1、科室每2月舉行一次員工意見溝通協(xié)調(diào)會議，讓科室領(lǐng)導與員工、員工之間進行廣泛地交流和溝通，以便協(xié)調(diào)工作，發(fā)現(xiàn)存在問題，及時作出整改。2、員工溝通協(xié)調(diào)會的開會時間，一般應(yīng)至少提前3小時通知員工，保證員工意見能及時在溝通協(xié)調(diào)會上反映。3、遇到有些問題在科室協(xié)調(diào)會上不能解決的，可咨詢醫(yī)院相關(guān)部門，將該職能部門意見在溝通協(xié)調(diào)會上通報。4、根據(jù)科室的實際情況，可利用科會或科室民主管理小組擴大會議進行溝通協(xié)5、科室設(shè)置員工意見本，員工可以隨時將問題和意見寫在意見本上。6、凡是員工意見經(jīng)采納后產(chǎn)生效果的，應(yīng)得到公開表揚。7、護士長每月征集科室員工意見和建議，及時處理意見，采納合理化建議。溝通協(xié)調(diào)內(nèi)容1、總結(jié)工作和討論工作計劃2、傳達和學習上級和醫(yī)院文件、會議精神，討論貫徹落實上級和醫(yī)院的決議及工作布署。3、通報科室民主管理小組會議的決議。4、需經(jīng)科室民主管理小組討論的重大事項，可事先在員工溝通協(xié)調(diào)會上征求員工意見。5、討論科室文化建設(shè)的實施。6、根據(jù)科室在醫(yī)德醫(yī)風方面存在的問題開展講評，分析存在的問題，并制定整改措施，加以解決。7、討論分析科室確因管理疏漏而引起的投訴，廣泛聽取員工意見，提出整改措施。8、通報科室落實醫(yī)院各項規(guī)章制度的情況。9、其它關(guān)系科室建設(shè)和職工利益的事宜。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與患者、社會以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范時知道醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療活動的思想和行為的準則。1.救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為患者著想，千方百計為患者解除病痛。2.尊重患者的人格與權(quán)利，對待患者，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財務(wù)狀況，都應(yīng)一視同仁。3.文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼患者。4.廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。5.為患者保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露患者隱私與私密。6.互學互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。7.嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。1、建立就診流程，針對口腔科患者不同人群需要，開辟綠色服務(wù)通道。2、設(shè)立口腔分診臺及候診室。3、提供電話、就醫(yī)咨詢、紙巾、TV候診、飲用水等，為病人提供優(yōu)雅、舒適、方便的就醫(yī)環(huán)境。4、從著裝、語言、行為、治療處置上予以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員，不能使用服務(wù)忌語，與顧客交談須站立回答，不能邊低頭做事邊回答病人等。5、為行動不便、年老體弱等患者交費取藥，陪同進行各種檢查。五、門診健康教育1、門診部主任必須重視并主管門診健康教育，在候診室醒目位置設(shè)立閉路電視和健康教育專欄，傳播各科常見病和季節(jié)性傳染病的預(yù)防、急救等知識，經(jīng)常更換宣傳內(nèi)容；督促醫(yī)護人員在門診過程中開展健康教育。2、門診醫(yī)護人員以口頭講解和健康教育處方等形式，對病人的行為和生活方式給予指導；及時向病人或其家屬發(fā)放健康教育宣傳品。六、口腔科綠色通道就診制度為了完善科室服務(wù)管理機制，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，現(xiàn)制定綠色通道就。綠色通道適用人群：1.持老年證者。2.體弱多病者。3.有肢體或智力殘疾者。綠色通道就診流程：1.醫(yī)護人員全程陪伴。2.在和其他患者有效溝通后優(yōu)先就診。3.提供專區(qū)候診，休息服務(wù)。腔醫(yī)患溝通工作制度1、科室設(shè)專人(護士長)負責醫(yī)患溝通工作，定期檢查考核工作并做好各項記。2、醫(yī)院在一樓候診廳，設(shè)立院長信箱，院辦負責每月中旬一次收集信函，及時交往主管院領(lǐng)導處理。3、在門診大廳公示醫(yī)院投訴電話：85128509，口腔醫(yī)患溝通熱線電話85128530，電話對外公示。4、設(shè)立顧客意見登記本、病人投訴記錄本及好人好事登記本。5、每月不定期發(fā)放顧客滿意度調(diào)查表。6、護士長負責每月一次的醫(yī)患溝通座談會與病人溝通，護士長指定人員做好現(xiàn)場記錄(記錄于工休會議記錄本)，并解答病人提出的問題，如不能現(xiàn)場解答的，應(yīng)請示科主任或主管院領(lǐng)導后，給予答復(fù)。7、科室醫(yī)患溝通工作領(lǐng)導小組定期集中，對家長反映的問題及時處理、整改、反饋，總結(jié)經(jīng)驗。八、口腔感染控制業(yè)務(wù)學習制度醫(yī)院感染控制管理是確保醫(yī)療安全的一個重要環(huán)節(jié)，根據(jù)相關(guān)感染控制規(guī)章制度制訂口腔科感染控制業(yè)務(wù)學習制度如下：1、組織全科職工有計劃自學相關(guān)條例、規(guī)范、制度，科內(nèi)定期檢查，醫(yī)務(wù)人員掌握基本消毒隔離知識。2、組織學習醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)感染控制知識，消毒隔離制度和操作知識，并由科主任負責考核3、定期組織科內(nèi)感染控制知識、制度學習4、每年選派感染控制員外出參加學習，學習國內(nèi)外口腔感染控制的先進方法。九、醫(yī)院感染在職教育與培訓制度1.對醫(yī)院感染專業(yè)人員加強在職教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每月科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。2.對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓。由各臨床科室挑選有實際工作經(jīng)驗、有威信的醫(yī)師和護師擔任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染科對他們進行定期業(yè)務(wù)培訓。3.做好全員醫(yī)院感染知識再教育，每年對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識普及教育，強化醫(yī)院感染預(yù)防意識。培訓方式可采用學習醫(yī)院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫(yī)院感染控制教學錄像片，請專家作專題講座，舉辦學術(shù)報告，醫(yī)院感染知識考試等。4.新分配來院的醫(yī)護人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培訓，未經(jīng)培訓不得上崗。5.有針對性的開展各種專業(yè)培訓班，對其他人員進行培訓。如醫(yī)生抗生素學習班、護士消毒滅菌學習班、行政人員醫(yī)院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。十、患者知情同意告知制度1.患者知情同意即是患者對病情、診療(手術(shù))方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2.履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3.由患者本人或其監(jiān)護人、委托人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。續(xù)5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準。6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8.如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9.手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。十一、治療室工作制度1、經(jīng)常保持室內(nèi)整潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天紫外線消毒一次，除工作人員及治療患者外，其它人不得入內(nèi)。2、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。3、器械物品放在固定位置，及時清領(lǐng)、上報損耗，嚴格交接手續(xù)。4、毒、麻、限劇、貴重藥品應(yīng)加鎖保管，嚴格交接班。5、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服，戴口罩、帽子。6、無菌持物鉗干燥保存，每四小時更換一次。7、已用過的注射用具要隨手清理、毀形、浸泡、消毒，每日同供應(yīng)室對換。8、無菌物品須注明滅菌日期或失效期、責任者，超過一周應(yīng)重新滅菌。9、清潔、消毒物品與污染物品嚴格分開放置。(一)治療室醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作衣帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，必要時戴手套；嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。(二)執(zhí)行醫(yī)囑時要做到“三查”(擺藥前查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查)，“七對”(對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間和用法)。(三)治療室要保持整潔安靜，每天濕式清掃及通風，物體表面保持潔凈，堅持空氣清毒；治療用品、污物處理等應(yīng)按消毒管理辦法執(zhí)行。(四)室內(nèi)分清潔區(qū)、污染區(qū)；無菌與有菌物品、清潔物品與(五)凡需做過敏試驗的藥物，使用前必須詢問過敏史，做過敏試驗和治療時，要配備急救藥品，密切觀察反應(yīng)并做好應(yīng)急準備。(六)治療室應(yīng)配備《藥物配伍禁忌表》，聯(lián)合用藥時，應(yīng)科學合理，注意配伍禁忌。1、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。2、保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療病人外，不許在室內(nèi)逗留。3、器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。4、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。5、劇毒藥品與貴重藥品應(yīng)加鎖專人保管，嚴格交接班。6、各類器械用具，每周大消毒一次，無菌持物鉗浸泡液每周更換二次，接觸病人粘膜的各種導管需高壓消毒。7、已用過的注射用具要隨手清理，進行初步消毒后，再同供應(yīng)室對換。8、無菌物品須注明滅菌日期，超過1周重新滅菌。9、室內(nèi)每天消毒，每月采樣做空氣培養(yǎng)，結(jié)果要有記錄。10、清潔用具應(yīng)專用。11、該制度與上級文件有矛盾時，以上級文件為準。1、認真學習掌握本診所的消毒隔離制度并嚴格遵守，避免醫(yī)源性交叉感染。2、接診每一個患者時首先要說：“您請坐”引導患者在椅位上就坐，患者坐到不好?”或者“您有什么需要?”，患者在敘述病史時要看著患者耐心傾聽，并通過提問交流掌握患者的整個病程、患者的心理需求以及患者的期望。3、醫(yī)生在檢查、治療的過程中必須戴手套和口罩，檢查患者之前讓患者漱口(如果患者主訴冷水刺激痛需用溫水漱口)，檢查時最好交給患者一面小鏡子然后先檢查主訴牙齒，并告訴患者牙齒的病情，檢查完主訴區(qū)后要進行全面的檢查并告知患者其它牙齒的疾患。檢查的動作要輕柔，口鏡避免壓迫牙齦附著齦區(qū)引起患者不適。4、治療前要向患者介紹2-3種治療方案，并耐心介紹各種方案的治療的時間、次數(shù)、優(yōu)缺點以及大致的價格，在征得患者同意后再開始治療。(阻生齒拔除、小手術(shù)需要簽同意書)，必要時可以用收費手冊、模型和醫(yī)患交流系統(tǒng)詳細介紹該治療方案。5、治療中在進行每一步操作之前必須向患者事先提醒，在進針、磨牙、探診、叩診、沖洗、放藥等步驟之前都必須向患者提醒可能的癥狀和感覺，治療必須嚴格按照各項治療的操作標準和程序進行。6、治療中如果暫時離開椅位需要向患者說明情況，并注意關(guān)掉椅位的照明燈。7、治療的過程中必須要向患者介紹該疾病的一般常識并進行口腔衛(wèi)生保健知識的宣教。8、治療后必須清潔患者的口腔周圍血跡、唾液以及印模材料，用小鏡子介紹今天治療的效果，叮囑治療后的注意事項以及可能有的癥狀和處理辦法，作好預(yù)約并提醒患者留下電話一邊通知預(yù)約和取消預(yù)約，調(diào)整椅位使患者離開椅位。9、本診所診治的每一名患者必須填寫診所的病歷記錄，絕對不允許不寫病歷以及病歷記錄潦草、過于簡單。10、患者復(fù)診時要仔細詢問治療后的反應(yīng)并耐心的解釋相關(guān)的癥狀，說明下一步的治療方案。11、鼓勵對治療的患者進行隨訪(電話、郵件)。12、絕對不允許和患者發(fā)生爭吵。13、醫(yī)生必須遵守和患者約定的時間，絕對不允許預(yù)約的時間醫(yī)生不在位，如有特殊情況必須提前和患者取消預(yù)約。14、嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員職責和醫(yī)療工作制度，執(zhí)行醫(yī)療工作常規(guī)，嚴格防止發(fā)生醫(yī)療事故和差錯。15、加強業(yè)務(wù)學習，努力提高診療水平。16、樹立服務(wù)觀念，增強服務(wù)意識，提高服務(wù)技巧和水平。17、同事之間密切協(xié)作，互相學習，互相幫助共同提高，絕對不允許發(fā)生醫(yī)務(wù)人員之間的爭吵。吵18、執(zhí)行診室器械、藥品等管理規(guī)定，所有物品使用后必須放在固定位置。19、嚴格按照收費標準收費，不得隨意更改和減免收費20、不得以任何理由私自向其它單位介紹和轉(zhuǎn)診病人。十三、口腔診所護士一般職責：1、認真學習消毒隔離制度，避免交叉感染。3、開窗通風，開燈、開閘，保持診室內(nèi)整潔、安靜、空氣流通和光線充足，保持治療室整潔，打掃診室衛(wèi)生，整理臺面、桌面，候診雜志、期刊管理、清點。點4、做好開診前的準備工作：(1)消毒液擦洗臺面、桌面以及拖地(2)用75%酒精擦拭調(diào)藥臺，并更換玻璃板。(3)取出消毒的口鏡、玻璃板，擦干備用。(4)檢查補充各診桌上藥品(含氧化鋅、干尸、根管糊劑等)、消毒液、敷料等。(5)按時更換消毒液，及時補充藥品、棉球等。5、提前整理當天預(yù)約患者的資料，必要時打電話提醒和確定預(yù)約的時間。6、衣帽整齊、佩戴胸卡、精神飽滿、堅守崗位、熱情接待每一位患者，指導其舒適就座，調(diào)好椅位、燈光、系好胸巾、準備漱口杯及檢查器械。7、聽從治療醫(yī)生指揮，與其保持行動一致，，密切配合醫(yī)生的治療工作，主動看閱病歷，問病情，準備所需的物品和器械，及時遞送調(diào)好的材料和藥品。8、患者就診完畢，幫助取下胸巾，撤走漱口杯及檢查器械。9、維護診室就診秩序：安排陪同人員舒適就坐和閱讀報紙書刊。10、及時補充診室各種消耗物品，經(jīng)常整理醫(yī)生診桌、調(diào)藥臺、治療臺上物品，保持干凈、整齊，各物品歸位。11、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，凡口腔用物均應(yīng)消毒，避免交叉感染，在進行各種配合前均應(yīng)洗手、戴手套。12、揉搓銀汞時用絲布，嚴禁直接用手捻，銀汞槍每次用前須酒精消毒，汞應(yīng)擠入高鹽水瓶內(nèi)。13、負責診椅、痰盂的衛(wèi)生及保養(yǎng)，每一個患者治療完畢后刷洗痰盂，診椅每半天門診結(jié)束后清潔。14、熟練掌握本科常用器械、藥物、材料的作用、用法及常見病的診斷、治療和護理。15、每日清點并登記器械，每周檢查、保養(yǎng)器械，及時補充和報損。16、登記治療中需要購買的材料、器械，保管好藥品和其它物品，定期查對藥品及器械。17、負責下班時關(guān)好水、電、窗、鎖。18、配合醫(yī)生做好收費工作?？谇辉\所護士其它職責：1、學習口腔醫(yī)學知識，耐心、專業(yè)地解答患者提出的各種問題，做到不推、不頂、不冷、不硬，使用文明語言，如：您、請、對不起等。2、了解本診所各級醫(yī)師的特長和出診時間。3、醫(yī)生因故推遲就診患者(前一個患者還沒有治療完畢)，要向后面的患者做好解釋工作，“醫(yī)生會馬上給您治療”，4、配合醫(yī)生進行預(yù)約和改約工作。5、工作時間不談與工作無關(guān)事，不看與工作無關(guān)書報，如因工作需要離開分診臺時須請他人替崗。6、根據(jù)本診所特色做好疾病防治和口腔衛(wèi)生保健知識的宣傳。7、認真聽取患者和家屬的意見和要求，給予恰當?shù)奶幚怼?、負責管理診所調(diào)查表9、負責修復(fù)技加工的聯(lián)系、接收以及登記管理。10、一次物品用畢進行分揀，回收處理。11、仔細清洗各種污染器械，并及時高壓或浸泡消毒。12、每日按時消毒物品，并清點登記、注明消毒日期，保證門診所需的器械、敷料、手術(shù)包門診護士長工作職責：1.在護理部主任和科主任領(lǐng)導下進行工作。負責門診護理行政管理、制定工作計劃及護理人員的分工與排班。2.巡視檢查護理人員崗位職責完成情況。深人各科門診，貫徹“以病人為中心”的整體護理，改善就診環(huán)境。檢查護理質(zhì)量，改進服務(wù)態(tài)度。復(fù)雜的技術(shù)應(yīng)親自執(zhí)行或指導護士操作，做好傳、幫、帶，不斷提高技術(shù)水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。3.督促護理人員遵守職業(yè)道德規(guī)范，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。4.檢查指導護理人員做好開診前準備工作、健康宣教工作，巡視候診患者的病情變化，及時處理應(yīng)急情況。5.組織安排護理人員的業(yè)務(wù)學習，指導落實進修、實習護士的工作。開展護理科研，及時總結(jié)經(jīng)驗十四、醫(yī)療文書書寫制度病歷書寫的一般要求：(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。(三)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫(四)、簡化字應(yīng)按xxx公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。(五)度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。(六)日期和時間寫作舉例[SX(]20[]am[SX)]或5pm.(七)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。(八)中醫(yī)病歷應(yīng)按照xxx中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。門診病歷書寫要求：(一)要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。(三)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。(四)每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考(五)病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。(七)門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。(八)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：(一)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容(四)對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。住院病歷(完整病歷)書寫要求：(一)住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。(三)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。(四)實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導下進行。(五)住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。入院記錄書寫要求：(一)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。(二)入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完(三)、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：(一)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。(二)因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。(三)書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略。但如有新情況，應(yīng)加以補充。(四)病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后(五)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記。表格式病歷的書寫要求與格式：(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。(二)實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。病歷中其它記錄的書寫要求：(一)病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每l~2天記錄一次。慢性患者可3天記錄一次。重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。(二)手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批。(五)院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。十五、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度1、對就診病人全部實行電腦管理，每位病人一個ID號，認真記錄病史，安順序就診。2、工作人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩，無關(guān)人員不得進入治療室。3、對所有用于口腔內(nèi)或接觸患部的器械(包括牙鉆、機頭、托盤等)均嚴格消4、進行各項口腔治療手術(shù)前，應(yīng)用肥皂、流水洗手或用過氧乙酸等消毒液浸泡1-2分鐘55，必要時加戴無菌手套或指套。手術(shù)時必須戴無菌手套。6、進行各項治療操作時，必須思想集中，嚴肅認真，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。7、治療室內(nèi)的各項物品，均應(yīng)有固定的放置地點，專人保管，逐日檢查，隨時補充，及時更換。8、門診所有設(shè)備、器械，須經(jīng)常檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點，防止損壞或遺失。9、經(jīng)常保持室內(nèi)整潔，每日治療室通風30分鐘以上，紫外線空氣消毒，清潔10、整頓應(yīng)在治療前、后進行，治療中不得進行，清潔地面時應(yīng)先拖后掃。11、注射麻醉劑前應(yīng)首先詢問病人有無過敏史，并按常規(guī)要求作過敏實驗。12、治療室內(nèi)應(yīng)備有常規(guī)急救藥品，并專人負責，每日檢查。13、下班前應(yīng)檢查各診室及技術(shù)室，并切斷水、電總開關(guān)，防止發(fā)生意外。制度(一)本口腔診所實行主任負責制，診所所有工作人員接受主任的管理，診所人員的工作分配方案等診所主任決定。(二)診所工作人員必須遵守法紀、法規(guī)、院紀、院規(guī)及診所的各項規(guī)章制度、崗位職責。(三)工作人員日常工作必須服從診所主任的安排。(四)工作人員不得遲到、早退，有事、有病必須事先請假。(五)工作人員必須維護診所的形象和利益，不得有任何有損于診所形象和利益的言行。(六)醫(yī)生、護士的班前準備及班后檢查工作要細致、及時。工作人員要堅守崗位，嚴格遵守崗位責任制及各項操作規(guī)程，保質(zhì)保量完成本職工作。(七)對待病員及家屬要和藹、耐心，任何人不得以任何理由推諉病人，決不與病人發(fā)生爭吵，對待特殊病人應(yīng)適當予以照顧。(八)任何人不得以任何理由私自向其它單位介紹和轉(zhuǎn)診病人，違者將嚴肅處(九)樹立良好的職業(yè)道德，診所人員不得以醫(yī)謀私，堅決杜絕任何自行向患者或家屬收受或索取錢物的行為。(十)工作時間不得到其它人的工作間聊天，以免影響他人工作。(十一)工作人員有責任保持診所的清潔衛(wèi)生及安靜的工作環(huán)境，做到三輕(即說話輕、走路輕、動作輕)，不得大聲喧嘩。(十二)愛護診所設(shè)備和設(shè)施，定期保養(yǎng)，遵守操作規(guī)程，如違反規(guī)程或人為造成設(shè)備和設(shè)施損壞者，依損失情況酌情賠償。(十三)厲行節(jié)約，避免浪費各種材料，減少支出，提高經(jīng)濟效益。診所主任職責：1、全面負責并主持診所的日常工作，負責制定和執(zhí)行診所的業(yè)務(wù)工作計劃，監(jiān)督檢查本診所各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況。嚴格控制勞動成本，確保經(jīng)濟指標的完成。2、組織診所業(yè)務(wù)人員學習、培訓，提高業(yè)務(wù)水平，開展新技術(shù)、新療法，督促和指導各級專業(yè)技術(shù)人員學習、提高醫(yī)療工作質(zhì)量。。3、負責診所的日常管理監(jiān)督和財務(wù)監(jiān)督工作，負責診所的財務(wù)統(tǒng)籌，購買計劃、獎金、加班費分配4、督促檢查診所工作人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，嚴防發(fā)生差錯、事故。5、督促檢查診所各工作設(shè)備間物品井然不亂，各設(shè)備運行情況，經(jīng)常檢查和登記機器的用管理和維修情況。入院記錄范文(篇十二)急會診制度(一)：1、凡需其他科室診治的危重病人，由所在科室醫(yī)務(wù)人員電話通知相關(guān)科室急會診，并在會診登記本上寫明通知會診時間，具體到分鐘。院內(nèi)急會診需10分鐘內(nèi)到場。2、急會診可以由受邀科室值班醫(yī)師負責，并及時請示二線醫(yī)師，必要時請二線醫(yī)師到場。3、會診時，主管醫(yī)生介紹病情，提供必要的臨床資料并協(xié)助會診工作的展開。4.受邀醫(yī)師會診后在會診登記本上簽名